杭州市企業在職人員門診醫療費社會統籌暫行辦法

時間：2024-09-03 02:06:15 辦法我要投稿

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　　導語：為完善我市城鎮基本醫療保險體系，保障在職人員的門診醫療，制定本辦法。下面是小編收集的杭州市企業在職人員門診醫療費社會統籌暫行辦法，歡迎閱讀。

杭州市企業在職人員門診醫療費社會統籌暫行辦法

　　一、參保范圍和時間

　　(一)杭州市區范圍內參加城鎮基本醫療保險的各類企業、民辦非企業單位和其他參照企業參保的'用人單位(以下統稱參保單位)及其在職職工，以及靈活就業人員和協繳人員(以下統稱在職人員)均應參加企業在職人員門診醫療費社會統籌(以下簡稱在職門診統籌)。

　　(二)參保單位和在職人員應在參加城鎮基本醫療保險的同時，參加在職門診統籌。已參加杭州市城鎮基本醫療保險的參保單位和在職人員，從本辦法實施之月起，自動納入在職門診統籌，并從當月起享受在職門診統籌待遇。

　　(三)新參加城鎮基本醫療保險的用人單位和在職人員，應在辦理基本醫療保險參保繳費手續的同時辦理在職門診統籌參保繳費手續，并從次月起享受在職門診統籌待遇。

　　二、基金籌集和管理

　　(四)在職門診統籌費由參保單位和在職人員共同繳納，并由地方稅務機關在征收基本醫療保險費時一并征收;政府根據本市經濟發展和政策運行情況予以適當補貼。

　　(五)參保單位按照基本醫療保險的繳費基數，按月繳納2.5%的在職門診統籌費(含《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》中規定提取的職工工資總額的`0.5%)。

　　在職職工以本人上年度月平均工資為基數，按月繳納2%，由參保單位代扣代繳。

　　靈活就業人員按照基本醫療保險的繳費基數，按月繳納1.5%。

　　協繳人員在參保單位重新就業后，應按照在職職工的繳費標準繳納在職門診統籌費(含個人賬戶資金部分，下同);未就業的，不繳納在職門診統籌費，并由同級財政按本統籌地區上年職工平均工資2%的標準予以補貼。

　　六級及以上殘疾軍人(原二等乙級及以上革命傷殘軍人)個人的2%部分不繳納。

　　(六)參保單位繳納的在職門診統籌費，在“勞動保險費”或“事業支出(經營支出)─對個人和家庭的補助支出─醫療費”科目中列支。

　　(七)在職門診統籌基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨核算，專款專用。市財政部門根據市醫保經辦機構的用款計劃，審核后按月撥付。

　　(八)在職門診統籌基金用于建立在職人員個人賬戶，并支付符合基本醫療保險開支范圍、應由在職門診統籌基金負擔部分的普通門(急)診醫療費(以下簡稱門診醫療費)。

　　三、個人賬戶建立和管理

　　(九)在職職工和協繳人員的個人賬戶由市醫保經辦機構負責統一建立和管理，其個人賬戶資金按月劃入。靈活就業人員在退休前暫不建立個人賬戶。

　　(十)在職職工的個人賬戶資金由兩部分組成：一部分為個人繳納的2%部分;另一部分由市醫保經辦機構根據不同年齡段，按其繳費基數的一定比例，從在職門診統籌基金中劃入其個人賬戶。具體劃入比例為：

　　1.35周歲以下的'劃入0.4%;

　　2.35周歲至45周歲以下的劃入0.7%;

　　3.45周歲至退休前的劃入1%。

　　在職職工自滿35周歲、45周歲的次月起調整個人賬戶劃入比例，其當年產生的差額部分在次年的個人賬戶當年資金中調整。

　　(十一)未重新就業的協繳人員，到達法定退休年齡前的個人賬戶資金，按《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》有關規定執行;已在參保單位重新就業的協繳人員，其個人賬戶資金按在職職工劃賬標準和原協繳期間的劃賬標準合并計算確定。

　　(十二)在職人員個人賬戶當年資金用于支付符合基本醫療保險開支范圍的普通門診醫療費，個人賬戶歷年資金用于支付符合基本醫療保險開支范圍的普通門診、規定病種門診和住院中按規定應由個人負擔部分的醫療費(含起付標準部分)。

　　(十三)在職人員終止本市基本醫療保險關系后，不屬本統籌地區參保對象的，憑有關證明到市醫保經辦機構辦理個人賬戶實際結余資金的轉移或清算手續。

　　在職人員死亡后，由其繼承人或受遺贈人憑有關證明到市醫保經辦機構辦理個人賬戶實際結余資金的領取手續。

　　四、門診醫療管理

　　(十四)根據方便就診、合理布局和積極發展社區衛生服務的原則，市勞動保障部門在基本醫療保險定點醫療機構和其他有條件的單位內設醫療服務機構范圍內選擇確定在職人員門診約定醫療機構，并予以公布。市醫保經辦機構應與門診約定醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務。

　　(十五)在職人員門診醫療實行定點管理。在職人員可在門診約定醫療機構中，選擇1-2家作為本人的門診約定醫療機構。如選擇2家，其中1家必須是社區衛生服務機構(含單位內設醫療服務機構，下同)，并可根據本人意愿按月調整。

　　(十六)在職人員應在門診約定醫療機構就診，因病情需要可轉至本市相應的定點醫療機構診治。

　　(十七)在職人員在外地工作3個月以上的，經醫保經辦機構登記核準后，可在當地本人選擇的2家住院定點醫療機構中選擇1家作為本人的門診約定醫療機構。

　　(十八)經登記備案后在外地發生的門診醫療費，在辦理報銷手續時，按其就診醫療機構的等級標準承擔應由個人承擔的醫療費部分。不能提供就診醫療機構等級證明的`，按三級醫療機構的標準報銷。

　　(十九)在一個自然年度內，在職職工符合基本醫療保險開支范圍的門診醫療費，先由其個人賬戶當年資金支付，不足支付時，由個人承擔1000元的門診醫療費起付標準，超過起付標準以上部分的醫療費由在職門診統籌基金和個人分別承擔。靈活就業人員和協繳人員符合基本醫療保險開支范圍的門診醫療費，先由個人承擔1000元的門診醫療費起付標準，超過起付標準以上部分的醫療費由在職門診統籌基金和個人分別承擔。

　　超過起付標準以上部分的醫療費個人承擔的比例分別為：在三級及相應醫療機構就診的，個人承擔比例為24%;在二級及相應醫療機構就診的，個人承擔比例為20%;在其他醫療機構就診的，個人承擔比例為16%，其中在社區衛生服務機構就診的，個人承擔比例為14%。

　　在定點藥店購藥和急救車內發生的醫療費用，個人承擔的比例按二級醫療機構的標準執行。

　　(二十)在職人員退休的當年，其門診醫療費起付標準根據退休前后的實際月份確定。