不良事件報告制度（精選25篇）

　　在現實社會中，制度使用的情況越來越多，制度具有使我們知道，應該做什么，不應該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。擬定制度需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家收集的不良事件報告制度，歡迎閱讀與收藏。

　　不良事件報告制度 1

　　為了增強護理人員的風險管理意識，減少護理缺陷的發生，持續改進護理質量，特制定護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。

　　一、不良事件定義

　　指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵，減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。

　　二、上報范圍

　　1.可疑即報：只要護士不能排除事件的發生和護理行為無關就報。

　　2.瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據護理人員的經驗認為，再次發生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

　　三、上報程序

　　1.一般不良事件：當事人應立即口頭報告科護士或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當事者24小時內填報《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部。

　　2.嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領導、醫務處、護理部等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在6小時內填報《護理不良事件上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。

　　3.護理不良事件發生后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

　　四、結果分析

　　不良事件上報后，由護理部組織多科室、多專業護理人員每月對上報的`資料進行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。

　　五、免罰及獎勵

　　1.對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據給患者造成的后果，經護理部討論減輕或免于處罰。

　　2.對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

　　3.對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

　　4.發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，按情節嚴重程度給予處理。

　　5.護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

　　護理安全（不良）事件處理流程

　　護理不良事件上報表

　　日期： 科室： 報告人：

　　不良事件報告制度 2

　　醫療安全（不良）事件與隱患缺陷報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為實現衛計委提出的患者安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

　　一、目的

　　規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析、反饋并從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

　　二、適用范圍

　　適用于醫院內及院前急救過程中發生的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報。

　　三、醫療安全（不良）事件的定義和等級劃分

　　（一）定義

　　醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

　　（二）等級劃分

　　醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

　　Ⅰ級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。有過錯事實并且造成后果，如果兩者有因果關系，根據后果的嚴重程度構成“醫療事故”或“醫療差錯”，在不良事件中級別應屬最高。

　　Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。無過錯事實但造成后果的事件：醫療行為無過錯，主要由藥物、醫療器械、植入物等造成的醫療意外，或不可避免的醫療并發癥和疾病的自然轉歸，其后果可能比較嚴重，但一般不構成“醫療事故”或“醫療差錯”。

　　Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。有過錯事實但未造成后果的事件：雖然發生的錯誤事實（指錯誤的行為已實施在患者身上），但未給病人機體與功能造成任何損害或有輕微后果，不需任何處理可完全康復。

　　Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發現錯誤，但未形成事實。無過錯事實也未造成后果的事件：由于及時發現錯誤，未形成醫療行為的過錯事實，其級別最低。

　　四、醫療安全（不良）事件報告的原則：

　　（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇。

　　（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

　　1、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

　　2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、電話、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　　3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　　4、公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　五、職責

　　（一）醫務人員和相關科室：

　　1、識別與報告各類醫療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。

　　2、相關科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措施的實施。

　　（二）質控科：

　　1、指派專人負責收集有關診療的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行登記，然后轉發至各個相關職能科室。

　　2、每月對全院不良事件進行匯總，每個季度進行分析，對發生頻率較高的醫療安全（不良）事件提出改進措施，提交相關職能部門或科室討論，必要時上報醫療質量管理委員會討論，通過后責成相關部門或科室落實整改，對落實整改情況進行評價。

　　3、負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告知識培訓。

　　（三）醫療質量管理委員會

　　1、每季度討論質量控制科提交的醫療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續改進措施或建議。

　　2、根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

　　六、報告制度

　　為了更好的掌握和解決醫療糾紛，特制定了有關醫務人員主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷制度，有利于醫院醫療安全的管理，及早發現問題，及早解決，避免矛盾擴大，確保患者得到及時治療。全體醫務人員有責任主動報告醫療安全（不良）事件。

　　（一）、科室內每月設立科主任接待日，收集科室內患者的意見和建議。

　　（二）、床位醫生及護士每日為患者治療時多與患者溝通，掌握其思想動態，了解患者的需要，有利于發現醫療安全（不良）事件及隱患的苗頭。

　　（三）、各科護理每月召開護理安全會議，總結一個月的護理安全問題及不能處理的糾紛。

　　（四）、當發生醫療安全（不良）事件時，應先安撫患者及家屬情緒，立即向科主任匯報，科主任同患者溝通，妥善處理，并向醫務科、護理部匯報，必要時報醫患辦，避免矛盾激化。

　　（五）、當科主任不在或無法聯系時，當事醫生或護士有責任主動向醫務科或護理部報告醫療安全（不良）事件，掌握主動，有利于醫療安全（不良）事件的妥善解決。

　　（六）、醫生和護士在工作中，自行發現在診療行為中有違反醫療常規及醫療制度，有責任向醫務科、護理部或質控科報告，及時堵住漏洞，排除隱患，避免矛盾。

　　（七）、發現醫療安全（不良）事件及隱患缺陷時可填寫醫療安全(不良)事件及隱患缺陷報告單，以書面形式報告到質控科，如遇突發事件，可以電話形式向質控科報告。

　　（八）、對于主動報告醫療安全不良事件和隱患缺陷的醫務人員根據醫療安全（不良）事件的性質及結果，按照我院的`獎懲條例進行獎勵。

　　七、醫療安全（不良）事件的上報

　　（一）報告形式

　　不良事件應早發現早報告，當發生不良事件后，當事人或當事科室要求積極、主動進行不良事件報告。

　　1、書面報告，不良事件須填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容；其中一般不良事件要求24-48小時內報告，藥品不良反應填寫《藥品不良反應/事件報告表》，醫療器械不良事件填寫《可疑醫療器械不良事件報告表》。

　　2、緊急電話報告，不良事件可能迅速引發嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。

　　3、網絡報告，用醫院OA系統

　　（二）報告部門

　　報告部門：發現不良事件，相關科室、人員按照不良事件報告原則、不良事件報告類別及報告形式，及時上報質控科，其中發生藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案在報質控科的同時還需要報告相關部門或科室（藥劑科、設備科、輸血科及院感科）。

　　發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向主管部門或醫患辦、質量控制科報告。

　　（三）醫療安全（不良）事件與隱患缺陷報告流程

　　填寫《醫療安全（不良）事件報告表》

　　↓

　　上報質控科

　　對事件進行匯總、統計和分析

　　重大事件

　　轉發至各相關職能部門，處理后將處理結果

　　分管領導

　　組織相關安全委員會討論提出重大實施意見

　　召開院務會（決定實施意見）

　　院領導

　　八、獎懲

　　（一）以下所有獎懲意見，經醫療質量管理委員會討論，形成建議，并報院務會通過。

　　（二）對于主動報告醫療安全（不良）事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量提高或有重大改進，給予相應的獎勵。

　　（三）每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。評定標準：

　　1、主動報告醫療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現流程再造達到3項以上的科室；

　　2、發生嚴重醫療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。

　　（四）當事人或科室在醫療安全（不良）事件發生后未及時上報導致事件進一步發展的；質量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經濟負擔的予當事人或科室相應的處理。

　　（五）已構成醫療事故和差錯的醫療安全（不良）事件，按《醫療事故和差錯處罰規定》執行。

　　（六）對于已經進行醫療安全（不良）事件報告的醫療缺陷，醫療質量管理委員會將根據情況酌情減免處罰。

　　不良事件報告制度 3

　　醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過錯中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為打到衛生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）時間與隱患缺陷的要求，制定本制度。

　　一、目的

　　規范醫療（不良）時間的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系、允許機制與規章制度上記性又針對性的持續改進。

　　二、原則

　　建立不良事件報告制度監測行業性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。

　　1、行業性：僅限于醫院內與患者安全有關的部門，如臨床醫技、護理、后勤等。

　　2、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與的權利，提高信息報告人的自愿行為，保證信息的'可靠性。

　　3、保密性：該制度對報告人醫技報告中設計的其他人和部門的信息完全保密，報告人科通過網絡、新建等多種形式具名或匿名報告，醫務處等專人專職受理部門和管理人員將嚴格保密。

　　4、非處罰性：本制度不具有處罰權，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的一句，也不作為對設涉及人員和部門的處罰一句，不涉及人員的晉升、評比、獎懲。

　　5、公開性：醫療安全信息在院內醫療相關部門和公式，通過申請向自愿參加的可是開放分享醫療安全信息及其結果分享，用于醫院和科室的質量持續改進，公開的內容僅限于事例的本身信息，不需經認定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　三、醫療不良事件報告制度性質

　　1、是對國家強制性“重大醫療過失和醫療試過報告系統”的補充性質的醫療安全信息。

　　2、是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫療不良事件信息報告系統。

　　3、它是手機強制性的醫療事故報告等信息系統收集不到的有關醫療安全信息及內容。

　　4、是對《醫師定期考核辦法》的獎懲補充。

　　四、處理程序

　　當發生不良事件后，報告人科采取多種形式，如填寫書面《醫療不良事件報告表》或電話報告給相關部門，報告事件發生的具體事件、地點、過程、采取的措施等相關內容，一般不良事件要求24-48小時內報告，重大事件、緊急情況者應在處理的同時口頭上報告給相關上級部門，只能部門接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等

　　各個緩解緩解并制定改進措施。針對可是報告的不良事件，相關職能部門組織相關人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。

　　五、獎勵機制

　　1、以下所有獎懲意見，經醫療質量管理委員會討論，形成建議，并以院長書脊回憶決議為準。

　　2、對于主動報告醫療安全（不良）事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。

　　3、每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。

　　不良事件報告制度 4

　　一、各護理單元應建立護理不良大事記下本，一旦發生應準時報告護士長，科室在24小時內匯報護理部，若發生嚴峻事故應立刻上報護理部及醫務科。

　　二、發生護理不良大事后應樂觀實行補救措施，以削減或消退對病人造成不良后果。

　　三、發生護理不良大事后，護士長應組織本病房、本科或院內有關人員舉行研究，分析緣由，提升熟悉，提出防范措施，并將事情經過及研究結果具體填寫在記下表中準時報護理部。

　　四、與護理不良大事有關的各種文書資料、藥品、器械等均應妥當保管，不得擅自涂改、銷毀。

　　五、護理部定期組織護理不良大事分析，確定性質，提出處理看法及防范措施。

　　六、鼓舞護理人員主動呈報護理不良大事，如發覺有隱瞞不報則從嚴處理。

　　不良事件報告制度 5

　　一、藥品不良反應(ADR)，主要是指合格藥品在正常用法用量情況下出現與用藥目的無關的或意外的有害反應。為促進合理用藥，提高藥品質量和藥物治療水平，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《藥品不良反應報告與監測管理辦法》等有關法律法規，特制定本規定。

　　二、藥品不良反應、醫療器械不良事件的報告范圍;

　　1.上市5年以內的藥品、醫療器械和列入國家重點監測的藥品、醫療器械，引起的所有不良反應(事件)。

　　2.上市5年以內的藥品、醫療器械，引起的嚴重、罕見的或新的不良反應。

　　三、藥品不良反應主要包括藥品已知和未知作用引起的.副作用、毒性反應及過敏反應等。嚴重的藥品不良反應主要有下列情形之一者：引起死亡;致畸、致癌或缺陷;對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘;對器官功能產生永久損傷;導致住院或住院時間延長。

　　四、一經發現可疑藥品不良反應需詳細記錄、調查，按規定要求對典型病例詳細填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并按規定報告。

　　五、應定期收集、匯總、分析藥品不良反應信息，每季度直接向當地藥品不良反應監測中心報告，嚴重、罕見的或新的藥品、醫療器械(事件)不良反應病例，最遲不超過15個工作日。

　　醫療機構各科室、藥房工作人員應注意收集、分析、整理、上報本單位臨床用藥過程中出現的不良反應情況。

　　患者使用本醫療機構藥品出現不良反應情況，經核實后，應按規定及時報告，并上報區食品藥品監督管理部門。

　　藥房工作人員發藥時，應注意詢問患者有無藥品不良反應史，講清必須嚴格按藥品說明書服用，如用藥后有異常反應，要及時停止用藥并向醫生咨詢。

　　六、防疫藥品、普查普治用藥、預防用生物制品出現的不良反應群體和個體病例，須隨時向所在地衛生局、區食品藥品監督管理局、不良反應監測中心報告。

　　不良事件報告制度 6

　　一、護理不良事件是指不符合常規護理和治療，預期結果之外所發生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。

　　二、不良事件分級

　　（一）警告事件——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

　　（二）不良事件——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

　　（三）未造成后果事件——雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　　（四）隱患事件——由于及時發現錯誤，未形成事實。

　　三、護理不良事件報告流程

　　（一）發生護理不良事件后應在第一時間通知主管醫師，配合醫師及時采取相應處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關病情變化、處理及護理措施。

　　（二）護士長應及時了解情況，于24小時內電話上報護理部并及時在科室內通報，以引起每位護理人員的重視。護士長一周內組織全體護理人員進行討論，確定不良事件級別，分析事件發生的原因，對立即采取的措施、事件處理結果進行評價，同時制定整改措施，通過不良事件上報系統及時上報。

　　（三）各護理單元要有防范處理護理不良事件的預案，定期演練；建立登記本，及時據實登記。

　　（四）發生不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改銷毀。

　　（五）護理部每月匯總工作中護士發生的各類風險事件，包括護理風險、醫技、信息、藥劑、檢驗、后勤等系統造成的風險事件，及時與相關部門溝通改進，避免和減少其它部門給護理工作增加的'風險系數。

　　（六）護理部對嚴重不良事件組織護理質量管理委員會進行根因分析，尋找事件發生的根本原因，有針對性地制定防范措施，修訂相關制度、流程，防范類似事件再次發生。對造成的不良影響做好有關善后工作。

　　四、管理

　　加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學習醫療衛生管理法律、法規、規章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。

　　（一）對于主動上報不良事件的當事人或病區，應采取必要的保密措施。

　　（二）對于主動上報他人發生的不良事件的護理人員，應采取必要的保密措施，并給予適當經濟獎勵。

　　（三）如發生護理不良事件后，相關人員不按規定及時上報或不釆取積極有效措施減少護理不良事件的后果，醫院將視情節嚴重程度對責任人處以經濟處罰或待崗、免職等處罰。

　　不良事件報告制度 7

　　一、報告范圍：

　　1、可能導致病人殘疾或死亡的事件。

　　2、各類可能引發醫療糾紛的醫療事件。

　　3、不符合臨床診療規范的操作。

　　4、有助于預防嚴重醫療差錯的發生的事件。

　　5、其他可能導致不良后果的隱患。

　　二、接收報告單位：

　　（一）醫療不良事件上報醫務科。

　　（二）護理不良事件上報護理部。

　　（三）感染相關不良事件上報感染管理科。

　　（四）藥品不良事件上報藥劑科。

　　（五）器械不良事件上報器械科。

　　（六）設施不良事件上報后勤。

　　（七）服務及風紀不良事件上報內審科。

　　（八）安全不良事件上報保衛科。

　　三、報告形式

　　（一）書面報告。

　　（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況使用。

　　四、報告內容：

　　不良事件報告人員須認真填寫《興安盟人民醫院不良事件報告表》，應詳實說明如下內容：

　　（一）不良事件受累及患者身份資料；

　　（二）不良事件發生時段；

　　（三）報告事件類型（藥物、跌倒、手術、輸血、醫療作業、公共意外、治安、其它意外事件）；

　　（四）患者目前狀態；

　　五、分析、反饋、制定整改措施。

　　職能科室在接到報告后應及時組織對不良事件的調查和核實工作，并將核實結果上報分管院領導。根據分管領導的指示，積極制定整改措施，督促相關科室限期整改，消除隱患。

　　六、獎勵

　　（一）定期對收集到的.不良報告進行分析，對阻止重大安全事故發生的優秀報告者予以200元現金獎勵。

　　（二）對提供不良報告較多的科室給予200元現金獎勵。

　　（三）對個人報告者予以口頭表揚并在評優晉升時同等條件下予以優先考慮。

　　不良事件報告制度 8

　　護理不良事件：是指在護理過程中，對患者及家屬造成或可能造成人身損害或經濟負擔增加等不良后果的異常事件。

　　（指醫院對住院病人、搶救病人等由于護理不周，造成或可能造成直接或間接導致病人受傷、昏迷、甚至于死亡等事件。）

　　1.在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

　　2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。

　　3.各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

　　4.發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，24小時內如實上報護理部，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

　　5.發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

　　6.發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、病區護士長、科護士長和科領導，由病區護士長24小時內報科護士長，科護士長報護理部，并交書面護理不良事件報告表和護理討論分析處理記錄。

　　7.各科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由護士長登記發生不良事件的經過、分析原因、后果及當事人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內連報表報送護理部。

　　8.對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

　　9.發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

　　10.發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度（不良事件獎罰方案）給予處理。

　　11.護理事故的.管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

　　護理不良事件及護理缺陷的預防措施

　　1）加強責任心，培養嚴肅認真的工作作風。事實證明，有相當數量的護理差錯事故是由于責任心不強造成的，做為管理人員要對護理人員加強責任心教育，使之認識到自己的職責。

　　2）管理人員要注重調查研究，了解護理人員的思想狀況，有的放矢的進行幫助和教育，把預防差錯事故的思想工作落到實處。

　　3）落實護理各項規章制度和操作流程，使各項工作規范化，操作程序化。

　　4）抓好易發生護理不良事件及護理缺陷的關鍵環節，預防為主。 易發生護理不良事件及護理缺陷的薄弱點主要有以下幾方面：

　　①人員方面：新護士；有思想問題未得到解決的人員；基礎訓練不夠、技術不熟練的人員，平時工作自侍資歷老、對年輕管理者的管理軟抵觸的人員、責任心不強的人員。

　　②時間方面：護士人手少時；快下班時；節假日；病人數多，特別是重病人多時；搶救工作緊張時；護士長不在班時；新護士或實習護士多時；人員不團結時等等。護士長要根據實際情況及時提醒或采取必要措施，以防止護理不良事件及護理缺陷的發生。

　　5）加強領導，發揮科室、護理部、院級管理的職能作用。醫院領導必須把預防護理不良事件及護理缺陷的工作列入議事日程，要深入實際，切實把關。

　　不良事件報告制度 9

　　為及時發現醫療過程中存在的安全隱患，降低醫療風險，防范醫療事故，持續改進醫療質量，保障患者安全，更好地落實患者安全目標，結合我院實際情況，特制定本制度。

　　（一）目的

　　規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析、反饋，并從醫院管理體系，運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

　　（二）適用范圍

　　全院各科室及所有員工。

　　（三）依據

　　依據國家衛健委《醫療質量管理辦法》、《三級醫院評審標準（20xx年版)》、《20xx年國家醫療質量十大安全改進目標》以及中國醫院協會《患者十大安全目標（20xx年版）》的相關規定，結合國家級評審專家的指導意見制定。

　　（四）醫療安全（不良）事件的定義醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果，增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

　　（五）醫療安全（不良）事件等級劃分1.醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級I級事件（警告事件）－－非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 II級事件（不良后果事件）－－在疾病醫療過程中，因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；或在工作中造成醫務人員機體與功能損害。 III級事件（未造成后果事件）－－雖然發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復；或對醫務人員有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　　IV級事件（隱患事件）－－及時發現錯誤，未形成事實；有不良事件發生的隱患。

　　2.醫療安全（不良）事件嚴重度評估本方法采用國際SAC分級統計法則，按照發生頻率和嚴重程度將不良事件分為4級：1=Extreme Risk（Ⅰ級）；2=High Risk（Ⅱ級）；3=Medium Risk（Ⅲ級）；4=Low Risk事件的嚴重程度，可從以下兩張表的結果中查出：以臨床結果判斷的嚴重程度

　　A級：客觀環境或條件可能引發不良事件隱患（Ⅳ級事件）

　　B級：不良事件發生但未累及患者（Ⅲ級事件）

　　C級：不良事件累及到患者但沒有造成傷害（Ⅲ級事件）

　　D級：不良事件累及到患者需要進行監測以確保患者不被傷害，或需通過干預阻止傷害發生（Ⅲ級事件）

　　E級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要進行治療或干預（Ⅱ級事件）

　　F級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住院時間（Ⅱ級事件）

　　G級：不良事件造成患者永久性傷害（Ⅱ級事件）H級：不良事件發生并導致患者需要持續治療挽救生命（Ⅱ級事件）

　　I級：不良事件發生導致患者死亡（Ⅰ級事件）

　　（七）不良事件類別與主要內容1.醫療相關不良事件

　　1）醫療處置事件：診斷、治療、技術操作不當等引起的醫療不良事件和醫療隱患；

　　2）病歷與其他診療記錄文件書寫與使用錯誤（診療記錄丟失，應記錄而未記錄，記錄內容失實或涂改，無資質人員書寫記錄等；知情告知不準確，未行知情告知，未告知先簽字同意，告知與書面記錄不一致，未行簽字同意等）；

　　3）非預期事件：非預期重返手術室、住院、ICU或者超長住院（住院天數超過平均住院日三倍）；

　　4）手術相關不良事件：術前診斷和術后診斷之間的存在重大差異（疾病部位、性質、病理）、各類手術并發癥、手術部位錯誤、手術患者錯誤、手術類型錯誤、異物遺留在患者體內等事件；

　　5）麻醉鎮靜相關事件：麻醉和中深度鎮靜過程中的不良事件（麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉機回路故障，靜脈通路連接異常脫落，氧合不當，喉痙攣等）；

　　6）燒燙傷事件：治療或者手術后發生燒燙傷；

　　2.護理相關不良事件各種護理缺陷及其他護理相關不良事件（護理基礎操作錯誤、管路滑脫、自拔、液體外滲、墜床、跌倒、壓瘡，住院患者未經同意擅自外出、失蹤、住院患者自殺、新生兒抱錯等）；

　　3.醫技檢查不良事件檢查部位錯誤、檢查患者錯誤、標本丟失或弄錯標本，配錯血；結果漏報、錯報、遲報等引起的醫療糾紛；

　　4.用血不良事件

　　輸血不良反應；輸血相關事件（因醫囑開立、備血、儲存、傳輸不當引起的輸血相關事件、輸血錯誤等）；

　　5.藥品不良事件

　　1）醫囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏等相關的不良事件

　　2）用藥差錯和臨界差錯：指藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在的或直接的損害。

　　3）藥品質量問題：如藥品破損、包裝標識模糊不清、內有異物等；

　　6.院內感染不良事件

　　1）院內感染事件：可疑感染性爆發；醫源性感染（如皮膚感染、破潰、壓瘡；肺部感染、顱內感染、腸道感染、術后切口感染、器械感染相關等不良事件和醫療隱患）；

　　2）職業暴露事件：醫務人員銳器傷事件；感染風險高醫務人員接觸傳染源等；

　　7.行政后勤總務事件

　　1）治安事件：患者和工作人員遭到外來人騷擾、襲擊；患者和醫院財產被偷竊和被損壞；工作人員、患者、家屬及來訪者等之間產生矛盾導致言語沖突、身體攻擊、自傷；交通事故等。

　　2）自然災害與技術性事件：臺風、洪水、強雷暴事故；電力故障、供水故障、信息系統故障、電梯故障、內部火災、食品中毒、危險物品泄漏事件、輻射源泄漏、醫用氣體事故、壓力容器事故等；

　　3）物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規格錯誤等。

　　4）設施異常事件：醫院建筑、通道、水電暖等異常事件；

　　8.醫療設備、器械、信息系統不良事件醫療器械、設備在正常使用情況下發生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫療器械預期效果無關的有害事件;設備及信息系統故障，設置或使用不當導致的不良事件和醫療隱患缺陷；

　　9.其他不良事件：其他未歸類事件。

　　（八）報告的原則

　　1.I級和II級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》，衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》執行。

　　2.III、IV級事件報告體現自愿性、保密性、非處罰性和公開性的原則進行上報和處理。

　　⑴自愿性：醫院倡導各科室、部門和個人自愿參與，鼓勵主動上報不良事件。

　　⑵保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　　⑶非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　　⑷公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　（九）職責

　　1.全院人員和相關科室

　　1）任何科室或個人：

　　(1)發生或發現醫療安全（不良）事件時，皆有權利和義務通過不良事件系統主動上報。

　　(2)發生的醫療安全（不良）事件急需相關主管部門進行處置的，同時上報有關主管部門進行應急處置。如：發現火災同時報告保衛科，停電同時報告總務科，設備故障同時報告設備科，職業暴露事件同時上報杏林院感實時監測系統等。

　　2）當事科室：

　　(1)發生醫療安全（不良）事件時，按照事件屬性分別上報至相應職能部門，不得瞞報、漏報、遲報。

　　(2)在上報至相應職能部門的同時，積極采取補救措施，特別是Ⅰ、Ⅱ級事件，要及時報告科室領導處理，盡量減少損失。

　　(3)若發生的醫療安全（不良）事件急需相關主管部門進行處置的，同時上報有關主管部門進行應急處置。當主管領導或專業人員進入現場時，要服從指揮，積極配合。 (4)當事科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措施的實施。Ⅰ、Ⅱ級事件要組織開展RCA。對頻發、重要的III 、IV級醫療安全（不良）事件，組織開展PDCA改進。

　　2.醫務部

　　1）指派專人負責收集醫療方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總，統計和分析。

　　2）對有關診療的醫療（不良）事件進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫療質量與安全管理委員會（或醫院辦公會）討論。

　　4）負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告知識培訓。

　　3.護理部

　　1）指派專人負責收集護理方面的'《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有護理安全（不良）事件匯總分析后報質控科。

　　2）對全院上報的護理醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。

　　4.藥學部

　　1）指派專人負責收集藥劑方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有藥劑方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的藥劑方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行藥劑方面不良事件報告知識培訓。

　　5.感控科

　　1）指派專人負責收集醫院感染方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度匯總分析所有院感方面安全（不良）事件匯總后交質控科。

　　2）對全院上報的院感方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行院感方面不良事件報告知識培訓。

　　6.設備科

　　1）指派專人負責收集醫療設備器械方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有設備，器械方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的設備，器械方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行設備器械方面不良事件報告知識培訓。

　　7.輸血科

　　1）指派專人負責收集臨床用血方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有臨床用血方面安全（不良）事件匯總后交質控科。

　　2）對全院上報的臨床用血方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行臨床用血方面不良事件報告知識培訓。

　　8.后勤部

　　1）指派專人負責收集行政后勤總務方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對行政后勤總務方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的行政后勤總務方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院工作人員進行行政后勤總務方面不良事件報告知識培訓。

　　9.后勤部保衛科

　　1）指派專人負責收集治安管理方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有治安管理方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的治安管理方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院工作人員進行行政后勤總務方面不良事件報告知識培訓。

　　10.質控科

　　1）醫療安全不良事件由質控科歸口統一管理，各職能部門每季度將上報到本部門的醫療不良事件進行統計分析，并于次月10號前報質控科匯總。

　　2）質控科針對全院上報的醫療不良事件進行統計分析，定期組織相關質量管理委員會專家討論，制定相關事件的質量持續改進措施或建議，并上報院領導提供決定實施意見。

　　3）醫院根據事件的性質，是否主動報告，報告的先后順序以及是否得到持續質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

　　（十）上報流程：

　　1.發生或發現醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向科室負責人報告。同時利用我院OA平臺“醫院不良事件系統”進行網絡直報。

　　警告事件（Ⅰ級）、不良后果事件（Ⅱ級）發生后24小時內完成事件上報，未造成不良后果事件（Ⅲ級）、隱患事件（Ⅳ級）發生后72小時內完成事件上報。重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭和電話上報相關部門。

　　2.接受報告部門：醫療安全不良事件按照事件屬性分別上報至相應職能部門。醫療相關不良事件上報醫務部；護理相關不良事件上報護理部；藥品相關不良事件上報藥學部；輸血相關不良事件上報輸血科；感染相關不良事件上報感染管理科；后勤相關不良事件上報后勤部；治安相關不良事件上報保衛科；設備相關不良事件上報設備科；食品安全相關不良事件上報營養科；職能科室歸屬不明的事件上報質控科。

　　（十一）獎懲

　　1.主動報告醫療安全不良事件的個人，由分管部門根據事件促進質量改進價值進行審核，報質控科制作獎勵報表。

　　經審核合格，每起不良事件獎勵上報人10元。

　　2.醫療安全不良事件上報率，納入科室質管員評價及年底科室質量評分范疇。

　　3.每年度以科室為單元，運用PDCA管理工具對不良事件實現流程再造，經評定有效，參照海醫二院[20xx]95號文給予獎勵。

　　4.科室定期對收集到的不良事件報告進行總結分析，認真落實醫療不良事件的改進措施，納入科室質管員評價加分范疇。

　　5.Ⅰ、Ⅱ級醫療安全不良事件屬于必報事件，如發現漏報、瞞報，按照醫院《獎懲管理辦法》對責任人及責任科室做相應處罰。

　　6.已構醫療事故和差錯的醫療安全不良事件，按《醫療糾紛（事故）處理辦法》執行。

　　不良事件報告制度 10

　　為了積極倡導、鼓勵醫護人員主動報告不良事件，通過了解錯誤，提高對錯誤的識別能力和免疫能力，避免同樣的錯誤反復發生于不同的部門或個人，我院采取集中培訓與書面考試相結合的方式，對全體醫務人員進行了“醫療安全不良事件報告制度”培訓。通過不良事件無責上報，發現錯誤、分析錯誤本質的原因，進而建立預防錯誤發生的機制，鼓勵異常事件通報，改變面對錯誤的態度，輔以系統性分析，有效改善作為，達到建立安全醫療環境的`目的。

　　本次培訓重點強調了各臨床、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，建立健全醫療規章制度，規范醫療行為。并從強化醫院、科室管理入手，通過大量具體的案例及本院近期發生的醫療不良事件的現狀和產生原因分析，醫療不良事件的發生，雖有一部分原因來自個人的疏忽或技術不良,但更大部分原因來自長期潛在于整個系統中的失誤，是因為系統、程序、工作環境的疏失。因此，安全醫療環境的建立應該擯棄苛責個人，而致力于改善系統。

　　通過這次培訓，提高了全院職工特別是醫護人員的醫療安全不良事件無責上報制度的認知，消除了職工對醫療不良事件上報的顧慮，提高了大家對不良事件上報的積極性。

　　不良事件報告制度 11

　　1. 加強教導，加深護士對醫療銳器和職業裸露的認可，把握標準預防的概念和措施，并予以重視。

　　1) 標準預防的概念：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有顯然的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必需實行防護措施。

　　2) 標準預防的.措施：

　　①洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物極其污染物品，不論其是否戴手套，都必需洗手。遇有下述狀況必需立刻洗手：摘除手套后、接觸病人前后、可能污染環境或傳染其他人時。

　　②戴手套：接觸病人的上述物質及其污染物品時；接觸病人黏膜和非完整皮膚均應戴手套；對病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時應更換手套；在任何狀況下處理深層體液時必需戴手套，完成工作后應盡快脫去被血液、體液污染的手套。

　　③上述物質時可能發生噴濺時，應戴眼罩、口罩，并穿防護衣，以防醫護人員皮膚、黏膜和衣服受到污染。

　　④被上述物質污染的醫療用品和儀器設備應準時處理，重復使用的醫療儀器設備應舉行清潔和適當。

　　⑤準時處理污染的床單，防止接觸病人的皮膚和黏膜，以防污染衣物及微生物傳揚。

　　⑥鋒利器具和針頭應當心安放，準時置于固定的容器內，以防刺傷。

　　⑦醫護人員舉行各項醫療操作前后，在清潔及環境表面消毒時，應嚴格遵守各項操作規程。

　　⑧可能污染環境或不能保持環境衛生的病

　　人應予隔離。

　　2. 教導并訂正護士的不規范操作。不規范操作主要有：將用過的銳器或注射器舉行分別、浸泡、清洗；將用過的針帽套回針頭；將血液或體液從一個容器轉到另一個容器；將針頭遺落在不耐刺的容器中；不準時處理用過的利器等。

　　3. 在舉行侵襲性護理操作過程中，要保證有充沛的光芒，并特殊注重防止被針頭、縫合針、刀片等利器刺傷或者劃傷。

　　4. 把握醫療銳器的處理原則及辦法，削減污染物和工作人員的二次污染。處理原則是：銳器使用后立刻放入固定的堅硬的利器盒里；對重復使用的注射器和其他醫療器具舉行嚴格的滅菌處理；禁止徒手接觸污染的利器，手術中利器應用傳遞容器傳遞。

　　5.意外裸露后的處理：

　　1)皮膚意外接觸到血液或體液，立刻用肥皂和流淌水沖洗；

　　2)血液或體液意外進入眼睛、口腔等，立刻用大量生理鹽水沖洗；

　　3)被污染的針頭刺傷后，應立刻擠出傷口血液，然后用肥皂和清水沖洗，再用碘伏和乙醇消毒。須要時舉行傷口處理。

　　4)意外裸露后必需在24小時內報告護士長，并同時填寫利器傷記下表，由所在科室主任或護士長確認后上報院感辦。

　　5)院感辦舉行記下備案，并會同感染科專家舉行危急評估。盡可能追尋利器源，按照利器源狀況確定跟蹤檢查項目及觀看時光。由感染科專家按照傷情制定預防用藥計劃。

　　①利器源為乙肝病人時，應查肝功能及二對半，注射高價免疫球蛋白，若hbsag陰性者則接種乙肝疫苗。

　　②利器源為丙肝病人時，應查肝功能及抗-hcv。

　　③利器源為hiv病人，則根據hiv職業裸露處理。

　　6)跟蹤期間，特殊是最初的0~12周內，不應獻血和母乳喂養，性生活時戴安全套。

　　不良事件報告制度 12

　　一、不良事件的定義

　　護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃內的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

　　二、不良事件報告的意義

　　通過報告不良事件，及時發現潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛的發生，保障病人安全。不良事件的全面報告，有利于發現醫院安全系統存在的不足，提高醫院系統安全水平，促進醫院及時發現事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍。

　　三、護理不良事件的范圍

　　1、患者在住院期間發生壓瘡、跌倒、墜床、導管滑脫、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的護理意外；

　　2、因護理操作失誤導致患者出現嚴重并發癥、住院時間延長或住院費用增加等；

　　3、嚴重藥物不良反應或輸血不良反應；

　　4、嚴重院內感染。

　　四、不良事件報告的`原則

　　非懲罰性、主動報告的原則。

　　護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴格保密。

　　五、上報內容

　　包括患者一般資料、不良事件發生的時間地點、不良事件項目分類、發生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。

　　六、報告形式

　　1、口頭報告：發生嚴重護理不良事件時，護理人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。

　　2、書面報告：護理人員書面填寫《護理不良事件報告單》

　　3、網絡報告：護理人員登陸內網，填寫《護理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。

　　七、激勵機制

　　1、鼓勵志愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的意愿對報告人給予保密。

　　2、對主動上報不良事件的非責任護士獎勵人民幣50元—100元。

　　3、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人獎勵人民幣50元—100元。

　　4、不良事件發生后，不及時報告，雖然未形成醫療糾紛，但被職能部門檢查發現的，給予處罰人民幣300元—500元。

　　5、對主動上報不良事件的非責任護士獎勵人民幣50元—100元。

　　不良事件報告制度 13

　　醫療安全不良事件主動報告制度及流程

　　一、醫療安全（不良）事件的定義

　　本制度所稱醫療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫藥運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫生人員人身安全的因素和事件。

　　二、醫療安全（不良）事件的類別

　　根據醫療安全（不良）事件所屬類別不同，我院劃分為7類

　　1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏洞、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

　　2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

　　3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等

　　4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、堅持過程中出現嚴重并發癥等。

　　5、手術相關問題：手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同義手術的再次感染、麻醉相關事件。

　　6、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

　　7、其他非上列導致不良后果的事件。

　　三、凡出現以上情況，科室及醫護人員必須主動向以下職能部門報告，各部門及時報告醫務科、分管院長。

　　1、醫療安全（不良）事件尚未發生或已有糾紛苗頭的上報醫務處。

　　2、護理安全（不良）事件上報護理部。

　　3、感染相關安全（不良）事件上報醫院感染管理科。

　　4、藥品安全（不良）事件上報藥劑科。

　　5、器械安全（不良）事件醫療設備處。

　　6、設施安全（不良）事件總務處。

　　7、服務及行風安全（不良）事件上報黨委辦公室。

　　8、人身安全（不良）事件保衛處

　　四、報告形式：

　　（一）書面報告。

　　（二）緊急電話報告，僅僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。

　　五、醫療安全（不良）事件主動報告、處理流程

　　醫療安全（不良）事件報告、處理流程

　　說明：

　　1、當發生不良事件后，當事人記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求12~24小時內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話上報職能科室，由其核實結果后再上報分管院領導；

　　2、職能處室接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態；

　　3、涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的'實行雙重填報、

　　六、獎罰機制

　　1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發生的報告者予以1000~5000元現金獎勵，根據情節輕重必要時行政主罰。

　　2、隱瞞不報的經查實，視情節輕重給予5000~10000元的處罰；由此引發糾紛或事故的按本院醫療糾紛

　　處置相關規定處罰。

　　3、各職能科室每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公式處理結果，跟蹤處理，整改意見的落實情況。

　　4、醫院每年對不良事件報告中表現突出的個人和集體予以適當獎勵。全年無醫療安全不良事件發生，年中給予一次獎勵。

　　不良事件報告制度 14

　　醫療安全(不良)事件報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為達到國家衛生計委提出的病人安全目標,落實建立與完善主動報告醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的要求,鼓勵全中心各科室、每位職工能夠及時、主動、方便地報告影響病人安全的不良事件或潛在風險,結合衛生部評審標準要求,特制定本制度。

　　一、目的

　　規范醫療安全(不良)事件的主動報告,對不良事件進行全面報告,可增強全中心職工風險防范意識,及時發現不良事件和安全隱患,及時并有效避免醫療差錯與糾紛,保障病人安全;通過將獲取的醫療安全信息、不良事件進行分析,有利于發現存在的不足,提出改進措施,從中心管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進;提高對錯誤的識別能力,不斷吸取經驗教訓,避免此類事件的再次發生。

　　二、適用范圍

　　適用于在中心發生的與患者安全相關的不良事件與隱患、缺陷、凡中心內與患者安全相關的部門、科室、人員均適用。中心鼓勵醫務人員主動、自愿報告不良事件。

　　三、醫療安全(不良)事件的定義和等級劃分

　　(一)定義

　　不良事件是指臨床診療活動中以及中心運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故,以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

　　(二)等級劃分

　　醫療安全(不良)事件按事件的嚴重程度分4個等級:

　　Ⅰ級事件(警告事件)——非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

　　Ⅱ級事件(不良后果事件)——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

　　Ⅲ級事件(未造成后果事件)——雖然發生了錯誤事實,但未給病人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　　Ⅳ級事件(隱患事件)——由于及時發現錯誤,但未形成事實。

　　四、醫療安全(不良)事件報告的原則:

　　(一) Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇,報告原則應遵照國務中心《醫療事故處理條例》、

　　衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》以及我中心相關規定執行。

　　(二) Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報告系統范圍,是強制報告系統的補充,具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

　　1、自愿性:中心各科室、部門和個人有自愿參與的權利,提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。

　　2、保密性:該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過不良事件報告表、網絡、信件等多種形式具名或匿名報告,相關職能部門將嚴格保密。

　　3、非處罰性:報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據,也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　　4、公開性:對醫療安全信息及其結果進行分析,用于中心、部門和科室的質量持續改進,但對報告人和被報告人的`個人信息參照保密性原則給予保密。

　　五、醫療安全(不良)事件的報告內容

　　(一)報告事件資料(事件發生時間、地點、受影響的對象、相關人員、事件發生后的不良后果) 。

　　(二)報告事件類別(如治療、護理、藥物、跌倒、手術、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等) 。

　　(三)事件發生后立即采取的處理措施。

　　(四)上報相關部門立即處置。

　　六、醫療安全(不良)事件的上報

　　(一)報告形式

　　不良事件應早發現早報告,當發生不良事件后,當事人或當事科室要積極、主動進行不良事件報告。

　　1、書面報告,不良事件須填寫《醫療安全(不良)事件報告表》 ,記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容報告相關職能部門;其中兩類不良事件須填報特定報表:藥品不良反應填寫《藥品不良反應/事件報告表》 ,醫療器械不良事件填寫《可疑醫療器械不良事件報告表》 。

　　2、緊急電話報告,不良事件可能迅速引發嚴重后果的(如意外墜樓、術中死亡、住中心期間意外死亡等)緊急情況使用。

　　(二)報告部門

　　報告部門:發現不良事件,相關科室、人員按照不良事件報告原則、不良事件報告類別及報告形式,及時向相關職能部門主動報告進行處置。

　　1、醫療護理感染門診相關不良事件:報告質量與安全管理科

　　2、藥品相關不良事件、藥品不良反應、器械相關不良事件:報告藥劑科

　　3、后勤服務相關不良事件、治安相關不良事件、投訴相關不良事件:辦公室(三)報告程序

　　1、Ⅰ、Ⅱ級不良事件報告流程

　　主管醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅰ、Ⅱ級嚴重不良事件或情況緊急事件時,應在處理事件的同時先電話上報相關職能部門進行處置,同時按中心相關部門對差錯、事故報告處理制度的程序進行上報;當事科室需在24小時內填寫《醫療安全(不良)事件報告表》并提交。

　　2、Ⅲ、Ⅳ級不良事件報告流程

　　報告人在24— 72小時內填報《醫療安全(不良)事件報告表》 ,并提交相關職能部門。

　　3、如發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全(不良)事件時,醫務人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應立即向所在科室負責人報告,科室負責人應及時電話向醫務科、辦公室或護理部等相關職能部門報告,按中心《醫療糾紛(事故)處理辦法》相關規定程序處理。

　　七、職責

　　(一)醫務人員和相關科室:

　　1、識別并主動報告各類醫療(安全)不良事件。

　　2、提出初步的改進建議。

　　3、相關科室負責落實醫療不良事件的改進措施。

　　(二)各職能部門

　　1、指派專人負責收集《醫療(安全)不良事件報告表》 。

　　2、接到報告后立即進行協調和處理,向主管中心領導匯報,并調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節,制定對策及整改措施,督促相關科室限期整改,及時消除不良事件造成的影響。

　　3、負責對不良事件進行整理分析,向相關質量管理委員會報告,提出系統改進辦法,在一定范圍內開展相關教育培訓,減少或避免類似事件再次發生。

　　(三)質量管理部門:

　　1、指派專人負責匯總各部門、科室報送的《醫療(安全)不良事件匯總表》 。

　　2、對全中心醫療不良事件進行匯總和分析。

　　3、對發生頻率較高的或重大的醫療(安全)不良事件組織相關職能部門專題討論,并提出改進建議,必要時上報中心質量與安全管理委員會加以研究。

　　4、負責組織對全中心醫務人員進行醫療不良事件報告知識的相關培訓。

　　八、獎罰機制

　　由各職能部門提出,對主動、及時上報不良事件的人員和科室,將根據不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理;凡發生嚴重不良事件但隱瞞不報的科室和個人,一經查實,根據事件具體情況給予當事科室和個人相應的行政和經濟處罰。

　　(一)鼓勵自愿報告,對主動報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件且積極整改者,可免于處罰,對阻止重大安全事故發生的報告者予以200~500元現金獎勵,給予相應科室年終中心長責任目標每件次0.2分的獎勵。

　　(二)對于主動報告Ⅰ、Ⅱ級不良事件者,中心將根據事件處理結果酌情減輕或免于處罰。

　　(三)對于隱瞞不報經查實,視情節輕重給予200-2000元的處罰,同時發生嚴重醫療不良事件未主動報告的科室將取消年終評先評優資格;由此引發糾紛或事故的另按中心《醫療糾紛(事故)處理辦法》進行處罰。

　　(四)每年由中心質量與安全管理委員會對不良事件報告中的表現突出的個人和集體提出獎勵建議,并報請中心批準后給予獎勵。

　　不良事件報告制度及流程

　　一.醫療安全不良事件的定義:本制度所稱醫療安全不良事件指在臨床診療活動中以及醫藥運行過程中,任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故,以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。二.醫療安全不良事件的類別

　　1.病房診治問題:包括錯誤診斷、嚴重漏洞、錯誤治療、治療不及時等。

　　2.不良治療:包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

　　3.意外事件:包括跌倒、墜床、燙傷、自殘自殺、失蹤、猝死等。

　　4.輔助診查問題:包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥。

　　5.手術相關問題:手術患者、部位、術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥等。

　　6.醫患溝通:包括醫患溝通不良、醫患語言沖突或行為沖突等。

　　7.其他非上述導致不良后果的事件。

　　三.凡出現上述情況,科室及醫務人員需主動向以下職能部門報告。

　　1.醫療安全(不良)事件尚未發生或已有糾紛苗頭的上報醫務科。

　　2.護理安全(不良)事件上報護理部。

　　3.感染相關安全(不良)事件上報感控科。

　　4.藥品安全(不良)事件上報醫務科或藥劑科。

　　5.設施安全(不良)事件上報總務科或醫務科。

　　6.服務及行風安全(不良)事件上報醫務科或院辦室。

　　7.人身安全(不良)事件上報醫務科及院辦室、保衛科。

　　四.報告形式

　　1.書面報告,填寫不良事件上報表。

　　2.緊急電話報告,僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的(如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等)緊急情況使用。

　　3.當不良事件發生后,當事人記錄事件發生的具體事件、地點、過程、采取的措施等內容,一般不良事件要求12-24小時上報,重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話上報職能科室,由其核實后逐級上報院領導。

　　不良事件報告制度 15

　　1)在護理活動中必需嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政規矩，部門規則和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

　　2)各護理單元有防范處理護理不良大事的預案，預防其發生。

　　3)各護理單元應建立護理不良大事記下本，準時據實記下。

　　4)發生護理不良大事后，要準時評估大事發生后的影響，照實上報，并樂觀實行拯救或救護措施，盡量削減或消退不良后果。

　　5)發生護理不良大事后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥當保管，不得擅自涂改、銷毀。

　　6)發生護理不良大事后的報告時光:當事人應立刻報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導。由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

　　7)各科室應仔細填寫“護理不良大事報告單”，由本人記下發生不良大事的經過、分析緣由、后果，及本人對不良大事的熟悉和建議。護士長應負責組織對缺陷、大事發生的過程準時調查討論，組織科內研究，對發生缺陷舉行調查，分析囫圇管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定大事的真切緣由并提出改進看法或計劃。護土長將研究結果和改進看法或計劃呈交科護士長，科護士長要將處理看法或計劃提出建設性看法，并在1周內連報表報送護理部。

　　不論是院外帶入壓瘡或院內發生壓瘡，一旦發覺，均需填寫《壓瘡報告單》。

　　8)對發生的'護理不良大事，組織護理質量管理委員會對大事舉行研究，提交處理看法；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

　　9)發生不良大事后，護士長對發生的緣由、影響因素及管理等各個環節應作仔細的分析，確定根本緣由，準時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實狀況，定期對病區的護理平安狀況分析研討，對工作中的薄弱環節制定相關的防范措施。

　　10)發生護理不良大事的科室或個人，如不按規定報告，故意隱瞞，事后經領導或他人發覺，須按情節嚴峻程度賦予處理。

　　11)護理事故的管理參照《醫療事故處理條例》執行。

　　不良事件報告制度 16

　　1)在護理活動中必需嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政規矩，部門規則和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

　　2)各護理單元有防范處理護理不良大事的預案，預防其發生。

　　3)各護理單元應建立護理不良大事記下本，準時據實記下。

　　4)發生護理不良大事后，要準時評估大事發生后的影響，照實上報，并樂觀實行拯救或救護措施，盡量削減或消退不良后果。

　　5)發生護理不良大事后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥當保管，不得擅自涂改、銷毀。

　　6)發生護理不良大事后的報告時光:當事人應立刻報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導。由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

　　7)各科室應仔細填寫“護理不良大事報告單”，由本人記下發生不良大事的經過、分析緣由、后果，及本人對不良大事的熟悉和建議。護士長應負責組織對缺陷、大事發生的過程準時調查討論，組織科內研究，對發生缺陷舉行調查，分析囫圇管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定大事的真切緣由并提出改進看法或計劃。護土長將研究結果和改進看法或計劃呈交科護士長，科護士長要將處理看法或計劃提出建設性看法，并在1周內連報表報送護理部。

　　不論是院外帶入壓瘡或院內發生壓瘡，一旦發覺，均需填寫《壓瘡報告單》。

　　8)對發生的護理不良大事，組織護理質量管理委員會對大事舉行研究，提交處理看法；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

　　9)發生不良大事后，護士長對發生的緣由、影響因素及管理等各個環節應作仔細的'分析，確定根本緣由，準時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實狀況，定期對病區的護理平安狀況分析研討，對工作中的薄弱環節制定相關的防范措施。

　　10)發生護理不良大事的科室或個人，如不按規定報告，故意隱瞞，事后經領導或他人發覺，須按情節嚴峻程度賦予處理。

　　11)護理事故的管理參照《醫療事故處理條例》執行。

　　不良事件報告制度 17

　　一、醫療器械不良大事是指獲準上市的、合格的醫療器械在正常使用狀況下，發生的或可能發生的任何與醫療器械預期使用效果無關的有害大事。

　　二、醫療器械不良大事主要包括醫療器械已知和未知作用引起的副作用、不良反應及過敏反應等。副作用是指治療使用的醫療器械所產生的與疾病防治目的無關的作用。

　　三、醫務人員如發覺可能與醫療器械有關的不良大事時，應準時報告不良大事專管員及科室負責人。

　　四、科室負責人發覺或接到醫療器械不良大事報告后，應準時到現場察看，幫助調查，并填寫《醫療器械不良大事報告表》，核實后，提交醫務部、護理部、院感科和設備科。特別狀況下，可先口頭報告再補報書面材料。《醫療器械不良大事報告表》應包括患者狀況、不良大事狀況、醫療器械狀況、初步處理狀況等內容。

　　五、醫務部、護理部、院感科和設備科接到醫療器械不良大事報告后，應聯合組織調查，了解大事經過和相關狀況，分析緣由。同時，幫助科室樂觀實行補救措施，盡最大可能削減大事引起的不良后果。

　　六、醫院在調查了解并樂觀處理大事的同時，由設備科準時通知醫療器械生產或經營企業，催促其幫助醫院做好大事處理工作。

　　七、醫務部、護理部、院感科和設備科應常常了解全院醫療器械使用狀況，注重收集、分析、收拾臨床使用過程中發生的醫療器械不良大事信息，組織對收集的.《醫療器械不良大事報告表》舉行初步審核后，由設備科按規定上報藥監部門或有關行政部門。

　　八、醫務人員在醫療器械使用過程中，如發覺嚴峻罕見或新的不良大事，應立刻報告，須要時可越級上報。醫院接到報告后，在樂觀處置的同時，按有關部門規定準時上報。

　　九、醫院在使用醫療器械過程中，如遇不良大事的發生，應組織分析緣由，警惕同類產品類似大事的再次發生，警惕事態可能的進一步進展和可能發生的危害結果，樂觀實行防范措施。

　　不良事件報告制度 18

　　一、不良事件的定義

　　護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃內的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

　　二、不良事件報告的原則

　　非懲罰性、主動報告的原則：護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的'或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部根據意愿將嚴格保密。

　　三、上報內容

　　包括患者一般資料、不良事件發生的時間地點、不良事件類型、發生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。

　　四、報告形式

　　（一）口頭報告：一般護理差錯24小時內匯報，發生嚴重護理差錯事故時，立即報告護理部事件情況。

　　（二）院內網報告：一般護理差錯事件72小時內，嚴重護理差錯事故12小時內在護理安全（不良）事件報告系統填寫上報。

　　五、獎懲規定：

　　（一）鼓勵志愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的意愿對報告人給予保密。

　　（二）發現護理不良事件后，及時查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內有推廣價值的，經通過護理質量安全持續改進小組研究、調查、分析評定，予團隊或個人獎勵。

　　（三）發生護理不良事件隱瞞不報、未在規定時間內報告及累犯的當事人或護士長處罰人民幣200元，并予部門內通報批評。

　　（四）若發生嚴重護理差錯或事故給醫院造成損失，按醫院規定處理。

　　不良事件報告制度 19

　　為加強醫療安全管理，預防和減少醫療糾紛的發生，不斷提升醫療質量和管理的水平，增強醫務人員的風險防范意識，鼓勵醫院全體員工參與病人的安全管理，根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》等政策法規要求，特制定此制度。

　　第一條本制度所稱醫療不良事件指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的`痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

　　第二條根據醫療不良事件所屬類別不同，可劃分為7類：

　　1、醫療不良診治：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

　　2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

　　3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

　　4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

　　5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。

　　6、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

　　7、其他導致醫療不良后果的事件。

　　第三條醫療不良事件上報醫患溝通辦公室，醫患溝通辦公室根據所屬類別通知相關職能部門。

　　第四條發現或發生不良事件后，當事人填寫《醫療不良事件報告表》（見附件），記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，上報醫患關系辦公室，醫患關系辦公室24小時內分類通知相關職能部門。

　　第五條一般不良事件要求24小時內報告；遇到各種意外事件造成患者嚴重傷害、死亡的緊急情況（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等），立即電話報告醫務科、醫患關系辦公室及主管院長；節假日期間應立即先報醫療總值班。

　　第六條相關職能部門接到通知后，立即調查分析，采取措施，防止事件的擴大，最大限度的降低受害人的損失。認真查找事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改。

　　第七條發生或發現重大醫療不良事件后，醫院啟動《重大醫療不良事件和醫療過失行為應急處理預案》。

　　第八條職能部門處理后，將《醫療不良事件報告表》（見附件）反饋至醫患關系辦公室，由醫患關系辦公室統一備案。

　　第九條醫患關系辦公室要根據事件的嚴重程度，適時參與、關注事件的處理。

　　第十條醫患關系辦公室每季度對收集到的不良事件報告進行分析、匯總，在全院進行公示。定期不定期組織醫療服務質量監督委員會跟蹤不良事件的整改效果。

　　第十一條醫務人員應主動報告醫療不良事件，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發生者予以500～2000元獎勵。

　　第十二條凡對醫療不良事件隱瞞不報者，一經查實，視情節輕重給予500～2000元的處罰，科室主任負連帶責任；由此引發糾紛或事故的按《醫院醫療糾紛處理暫行規定》進行處罰。

　　第十三條本規定由醫患溝通辦公室負責解釋。第十四條本制度自發布之日起實施。

　　醫療不良事件報告表

　　科室：填表人：報告日期：20xx年xx月xx日

　　不良事件報告制度 20

　　1、護理單元均應建立護理不良事件（缺陷）上報登記本，對事件發生原因、經過、結果及討論均應詳細記錄，每月底上交護理部。

　　2、發生護理不良事件（缺陷）后，應立即向護士長報告，嚴重者立即匯報護理部，護理部現場了解事件發生經過及處理情況，向分管院長匯報。科室應積極組織搶救以減輕或消除由于不良事件造成的不良后果，同時保管好原始資料，嚴禁隱匿事實，涂改病歷和銷毀證據。

　　3、凡發生不良事件（缺陷）的'當事人應及時寫出書面經過及認識，待后處理。

　　4、護理不良事件（缺陷）發生后三天內所在科室護士長組織討論，有原因分析及處理意見，并有整改措施。

　　5、護理部每季對全院護理不良事件（缺陷）進行匯總、分析，有整改措施。

　　6、有嚴格的獎懲制度，參照醫院《員工手冊》執行。

　　不良事件報告制度 21

　　一、各護理單元應建立護理不良大事記下本，一旦發生應準時報告護士長，科室在24小時內匯報護理部，若發生嚴峻事故應立刻上報護理部及醫務科。

　　二、發生護理不良大事后應樂觀實行補救措施，以削減或消退對病人造成不良后果。

　　三、發生護理不良大事后，護士長應組織本病房、本科或院內有關人員舉行研究，分析緣由，提升熟悉，提出防范措施，并將事情經過及研究結果具體填寫在記下表中準時報護理部。

　　四、與護理不良大事有關的各種文書資料、藥品、器械等均應妥當保管，不得擅自涂改、銷毀。

　　五、護理部定期組織護理不良大事分析，確定性質，提出處理看法及防范措施。

　　六、鼓舞護理人員主動呈報護理不良大事，如發覺有隱瞞不報則從嚴處理。

　　不良事件報告制度 22

　　1.護理不良大事分為護理差錯、護理事故、在院跌倒、護理并發癥護理投訴及其他意外或突發大事。

　　2.護理部及各科室具備防范、處理護理不良大事的預案，并不斷修改完美。

　　3.發生護理不良大事后，當班護士要立刻向護士長和當班醫生匯報，本著病人平安第一的原則，快速實行補救措施，盡量避開或減輕對病人健康的傷害，或將傷害降到最低程度。

　　4.護士長要逐級上報不良大事的緣由、經過、后果，并按規定填寫對應的記下表.情節嚴峻的差錯、投訴或病人自殺等突發大事半小時內上報護理部，其他不良大事12小時內上報護理部，護理部準時了解狀況，賦予處理看法，盡量降低對病人的.傷害.

　　5.發生護理不良大事的各種有關記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應妥當保管，不得擅自涂改、銷毀，須要時封存，以備鑒定。

　　6.護理部制定護理投訴和糾紛的接待流程，熱烈接待、仔細調查、敬重事實、耐心交流、端正處理態度，5個工作日內賦予答復.重大護理投訴，上報醫院備案、研究。

　　7.護理不良大事發生后，病區和科室要組織護士舉行研究，分析緣由，提升熟悉、吸取教訓、改進工作。

　　8.執行非懲處護理不良大事報告制度，并鼓舞樂觀上報未造成不良后果但存在隱患的大事以及有效杜絕差錯的事例.如不按規定報告、故意隱瞞已發生的護理不良大事，一經查實，視情節輕重賦予處理。

　　9.各科室和護理部照實記下各類護理不良大事。

　　10.醫院成立護理質量管理委員會和護理技術管理委員會，對上述大事每月匯總舉行研究，從制度合理性、制度執行、環節管理、工作流程、職業道德、主觀態度等方面綜合分析，按照大事的情節及對病人的影響，確定性質，提出獎懲看法和改進措施，在全院護士長會上傳達，分享閱歷教訓，不斷提升護理工作質量。

　　不良事件報告制度 23

　　第一條 總則

　　1、為了正確防范與處理醫療不良事件，保護患者、醫院、醫療機構工作人員的合法權益，維護醫療秩序，保障醫療安全，促進醫學科學的發展，特制定本制度。

　　2、本制度所稱醫療不良事件，是指醫療機構工作人員在工作中，因工作行為、服務態度及患方因素造成的患者或患者家屬不滿導致的事件。

　　第二條 防范

　　1、加強醫德教育和自我修養，做到一切從病人利益出發，改善服務態度，建立良好醫患關系，減少醫療不良事件發生。

　　2、醫療機構醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

　　3、醫務人員必須嚴格執行病歷書寫、保管的有關規定。如有發生不良事件跡象，應及時向所在科室領導及上級主管部門報告。

　　4、在醫療活動中，醫務人員應當將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但應當避免對患者產生不利后果。

　　5、發生醫療不良事件后，醫務人員必須本著人道主義的原則，對病人進行正常的診療。

　　6、醫療機構非醫務工作人員在工作中，必須嚴格遵守法律法規和各項規章制度，恪守服務職業道德。

　　7、發生醫療不良事件后，工作人員應當遵照應急預案立即進行處理。

　　第三條 醫療不良事件處理應急預案

　　1、醫療投訴發生后，科室應立即向主管部門及醫療糾紛管理委員會報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。

　　2、由醫療問題所致的醫療不良事件，科室應先調查，迅速采取有效的處理措施，控制事態，爭取科室內解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。非醫療體系的不良事件由其主管職能部門組織相關部門進行調查。

　　3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應積極向當事科室了解情況，與科主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

　　4、主管部門參與協商解決的，如患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后找有關責任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，向分管副院長匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

　　5、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫療不良事件，建議患者或家屬按法定程序進行醫學鑒定或者向法院起訴。

　　6、當事科室指定專人和律師代表出席醫療事故鑒定會及庭審，必要時職能部門陪同。當事科室在一周內備齊所需病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。

　　7、主管部門及醫療糾紛管理委員會在解決過程中，組織本院醫療事故鑒定成員按照程序對事件情況做出鑒定。

　　8、醫療主管部門及醫療不良事件管理委員會根據醫療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見，并提請院辦工會決定。

　　9、啟動程序

　　做好全院的安全管理-走訪調查-發現群體性突發事件-上報保衛科或總值班-控制事件范圍-做好說服、疏導工作-防止突發事件的升級-無法控制撥打“110”。

　　（1）職能科室接到報告電話或其他方式的通知后，首先了解事件發生的科室、時間、地點、大概人員數量，做好詳細記錄

　　（2）及時向總值班、醫務科、護理部報告；

　　夜間及節假日向總值班報告。詳細匯報記錄內容。

　　（3）必要時打110電話報警。

　　（4）通知有關科室準備好搶救藥品、器材、做好院內院外的應急準備工作，醫院及時向有關上級領導匯報。

　　（5）各科室要堅守崗位，在科人員要隨叫隨到，通過通訊工具與搶救小組保持聯系。

　　10、信息報告與情況反饋程序：

　　立即向院總值班和院領導匯報大致情況，醫院按照不良事件事件信息報告和信息發布的原則、程序和時限要求，立即向上級有關部門將事件發生的時間、地點、大致發生的原因等情況反饋給各有關部門。

　　第四條 醫療不良事件處理原則和方法

　　1、發現醫療糾紛苗頭，要及時溝通，善于疏導，盡量做到事不出科，避免事態擴大。

　　2、依法處理：對已發生的醫療不良事件，動員患方按照《醫療事故處理條例》進行處理；對不聽勸解、故意鬧事者，及時報告保衛科和公安機關，必要時直接撥打110報警，由警方介入處理。

　　3、保護自身安全，不與患方發生正面沖突，如遇人身攻擊，必須在有理的條件下實施正當防衛；實施正當防衛要有對已有利的證據，注意方式、方法，要有理有利有節，不能超過必要的限度。

　　4、對于惡意鬧事者，要保護現場，及時收集、固定證據：

　　（1）遇打砸醫院設施、設備，侵害人身的保護好現場，應當主動利用攝像、攝影、錄音收集、固定證據。

　　（2）注意收集現場的證人證言。

　　（3）報告公安機關時要作好電話記錄。

　　（4）不能因保護現場拖延對受傷人員的救治。

　　5、醫院內設置的保衛科。要主動配合警方確保醫護人員的人身安全。

　　6、必要時邀請人大代表、媒體監督處理。

　　第五條 調查處理

　　1、醫療不良事件發生后，當事科室和當事人必須在24小時內就事實經過寫書面報告，同時提出初步處理意見，上報主管領導或主管職能部門。

　　2、醫療體系的不良事件由醫務科及醫療不良事件管理機構適時組織本院相關專家，按照《醫療事件處理條例》的相關規定進行調查，根據調查結果對糾紛原因作出初步鑒定。

　　3、非醫療體系的不良事件由其主管職能部門組織相關部門進行處理。

　　4、醫院根據本院初步鑒定對醫療不良事件、當事科室和當事人進行處理。

　　5、患方、當事科室或當事人對本院初步鑒定有異議的，可申請進行醫學鑒定或司法鑒定，醫院根據鑒定結果進行處理。

　　6、當事科室和當事人必須配合完成醫院或鑒定機構的調查處理。

　　第六條 獎則

　　1、設立年度安全獎：在年終評選出年度安全先進臨床科室進行獎勵。

　　2、設立安全協調獎：對存在嚴重違反操作規程或因服務態度惡劣引發的醫療不良事件，或經醫學鑒定、司法鑒定構成醫療事故的，但經非當事科室或當事人積極協調沒有給醫院造成經濟損失的，對協調人進行獎勵。

　　第七條 罰則

　　1、對發生不良事件的科室，根據醫院初步鑒定結果，對存在違反操作規程或因服務態度引發的醫療不良事件，對當事科室和當事人給予處罰。

　　2、經醫院初步鑒定，醫療機構工作人員對醫療不良事件的發生負有一定責任的，當事科室和當事人各負擔部分經濟損失。

　　3、經醫院初步鑒定，對醫療機構工作人員在工作中存在嚴重違反操作規程、或因服務態度惡劣引發的醫療不良事件，或經醫學鑒定、司法鑒定構成醫療事故的`，當事人按一定比例負擔部分經濟損失。

　　4、情節嚴重的，根據有關法律法規進行處罰。

　　第八條 附則

　　1、以下情況當事科室和當事人免于負擔經濟損失：

　　（1）經報醫院同意的科研性項目或創新性項目，不存在人為責任的。

　　（2）在緊急情況下為搶救患者生命，報院領導或主管職能部門批準的采取緊急醫療措施引發的。

　　（3）在現有的醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的醫療意外的。

　　（4）經醫院初步鑒定，當事科室或當事人沒有責任的。

　　（5）經醫學鑒定、司法鑒定機構鑒定不承擔責任的。

　　（6）因不可抗力造成的。

　　（7）對存在嚴重違反操作規程或因服務態度惡劣引發的醫療不良事件，或經醫學鑒定、司法鑒定構成醫療事故的，但經當事科室或當事人積極協調沒有給醫院造成經濟損失的。

　　2、醫療不良事件調查、處罰、落實，由各體系主管部門實施。

　　3、本制度自公布之日起施行，適用于施行后發生的醫療不良事件。

　　4、本制度規定以外的，比照相關法律執行。

　　不良事件報告制度 24

　　護理安全（不良）事件是指治療護理過程中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的治療護理效果，增加患者的痛苦和負擔，并可能引發護理糾紛或護理事故，以及影響護理工作的正常運行和護理人員人身安全的因素和事件。

　　1、各級護理人員要按規定的報告時限主動上報護理安全（不良）事件。對警訊事件，護理部要及時向全院科室發出預警信息。逾期未報者，按隱匿不報處理，按照醫院管理規定給予處罰，與評優評先掛鉤。

　　2、科室定期組織召開護理安全（不良）事件分析會，制定整改措施，必要時請護理部參加。

　　3、護理部接到科室上報的不良事件，調查核實，協助解決，并跟蹤證。

　　4、護理安全（不良）事件需其他部門協助解決的，護理部及時溝通解決。

　　5、護理部實行全院護理安全（不良）事件監控，定期進行匯總，并組織召開護理安全（不良）事件討論會，分析事件原因，尋求解決辦法，制定改進措施，并進行追蹤評價。

　　6、護理部對于主動報告護理不良事件的科室，給予鼓勵和表揚。對于未增加患者痛苦、未影響患者治療與預后的、不可預防所致的護理不良事件，將不影響個人、集體的評功評獎、晉職、晉級。根據上報事件的種類，對首先報告的科室于季度考核中加0.5分。

　　7、護理質量與安全管理委員會及科室存檔。

　　附：報告的范圍

　　1、患者在住院期間發生跌倒、墜床、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、導管滑落、燙傷及其他與患者安全相關的護理意外。

　　2、護理差錯或護理事故導致患者出現嚴重并發癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件。

　　3、嚴重藥物不良反應或輸血不良反應。

　　4、因醫療器械或醫療設備的原因給患者或醫務人員帶來的損害。

　　5、因陪護人員的原因給患者帶來的損害。

　　6、嚴重院內感染。

　　7、門急診、保衛、信息等其他相關不良事件。

　　不良事件等級劃分及報告時限

　　I級事件（警訊事件）—非預期的'死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。護理部對發生的警訊事件，應主動及時向醫院相關職能部門報告。

　　II級事件（不良后果事件）—在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的永久患者機體與功能喪失。在采取積極措施的同時，當事人需立即通知護士長、上級醫生和科主任，同時報告護理部、醫務科（總值班），事后在24—48小時內上報《護理不良事件報告表》

　　III級事件（未造成后果事件）—雖然發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。當事人應立即報告護士長，護士長在了解情況后，1周內及時填寫《護理不良事件報告表》上報護理部。

　　IV級事件（隱患事件）—由于發現及時，錯誤在對患者實施之前被發現并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫療護理服務。鼓勵護理人員主動上報，護士長每月進行記錄并審核，對共性問題及時向護理部報告。

　　不良事件報告制度 25

　　1.各科室均應建立差錯事故記下報告本，準時查清大事發生的緣由、經過及后果，具體記錄并準時上報護理部。

　　2.發生不良大事應樂觀實行補救措施，以削減或消退因為大事造成的不良后果。指定認識全面狀況的專人負責與家屬做好思想工作。

　　3.發生不良大事時，責任者應立刻向護士長報告，并且照實寫出書面檢查材料，待后處理。護士長應在24小時內口頭或電話報護理部，重事件故要立刻報告科主任、護理部、醫教科。

　　4.發生不良大事時，護士長應負責將各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等妥當保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的'標本，以備鑒定討論之用。

　　5.發生不良大事時，護士長應按性質、情節輕重，準時組織全科有關人員舉行研究、總結，提出防范措施，以提升熟悉。吸取教訓，改進工作，并將研究結果和初步處理看法報護理部、醫務科。

　　6.發生不良大事的科室或個人，如不按規定報告，故意隱瞞事實，一經發覺，按請節輕重予以處分。

　　7.為了弄清事實真相，應注重聆聽當事人的看法，研究時汲取當事人參與，允許個人發表看法，打算處分時，領導應舉行思想教導工作，以達到教導目的。

　　8.護理部質控小組應定期對所發生的不良大事舉行性質評定，并提出防范措施。每年向全院護理人員舉行總結，分析報告一次。如有重大不良護理大事，應準時向全院護理人員舉行總結、分析。

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