胎盤早剝的高危因素及圍產兒結局

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　　【摘要】 目的探討胎盤早剝的誘因、圍產兒結局及早期診治與預防。 方法本院1995年1月—2010年12月共收治孕婦分娩17726例，其中發生胎盤早剝125例，探討各型胎盤早剝對圍產兒的影響。結果妊娠期高血壓疾病是導致胎盤早剝的主要誘因，占33.6%，與其他誘因比較，差異有顯著性(P<0.05)。Ⅲ度胎盤早剝患者發生新生兒窒息25例，死胎6例，新生兒死亡3例，圍產兒病死率占25%，與Ⅰ度及Ⅱ度胎盤早剝患者比較，差異有顯著性(P<0.05)。 結論胎盤早剝的主要誘因是妊娠期高血壓疾病，它對母嬰危害極大，特別是重度胎盤早剝，應盡早診斷，盡快處理，以降低孕產婦的并發癥及圍產兒病死率。

　　【關鍵詞】 胎盤早剝;新生兒窒息;新生兒死亡

　　胎盤早剝是妊娠晚期的嚴重并發癥，具有起病急、發展快的特點，若處理不及時可威脅母兒生命，胎盤早剝的并發癥及圍生兒病死率隨著病情加重而明顯增加。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料自1995年1月—2010年12月，共收治孕婦分娩17726例，其中發生胎盤早剝125例，發生率0.7%，初產婦91例，經產婦34例;孕婦年齡20~43歲;孕28周~36+6周40例，孕37周~42周85例。

　　1.2診斷及分類標準胎盤早剝的診斷及分類標準[1]：產前依據發病誘因、臨床表現和超聲診斷結果確診，產后依據母體面發現血凝塊及壓跡等確診。Ⅰ度：多見于分娩期,胎盤早剝面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。Ⅱ度：胎盤剝離面為胎盤面積的1/3左右，持續性腹痛、腰酸或腰背痛，無陰道流血或流血量不多。Ⅲ度：胎盤剝離面積超過胎盤面積1/2左右，患者出現惡心、面色蒼白、嘔吐、脈搏細數、四肢濕冷和血壓下降等臨床癥狀。若患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。

　　1.3統計學處理采用SPSS10.0統計學軟件，計數資料用卡方檢驗，以P<0.05為差異有顯著性。

　　2結果

　　2.1胎盤早剝與誘因見表1。由表1 中可以看出，妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝發生的主要原因，占33.6%，與其他誘因比較，差異有顯著性(P<0.05)。其次是各種引產，創傷占第三位。

　　2.2胎盤早剝產前B超診斷情況見表2。患者產前B超檢查提示胎盤早剝72例，診斷陽性率為57.6%(72/125)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝產前B超診斷陽性率比較差異有顯著性(F=1.28，P<0.05)。

　　2.3胎盤早剝與圍產兒結局見表3。根據胎盤早剝面積分類，比較圍產兒病死率，胎盤早剝Ⅲ度圍產兒病死率明顯高于Ⅰ度、Ⅱ度胎盤早剝，三者差異有顯著性(F=1.162， P<0.05)。表1125例胎盤早剝患者發病誘因調查結果表2125例胎盤早剝患者產前B超陽性診斷率的比較表3不同程度胎盤早剝與圍產兒結局

　　3討論

　　3.1胎盤早剝的病因近年來，胎盤早剝發生率國內平均為0.46%~2.1%[1]，國外報道為1%~2%[2]，可導致20%~60%圍產兒死亡[3]，本組研究中胎盤早剝發生率占0.7%，圍生兒死亡率為9.6%，與國內外文獻報道相符。該病病因尚未闡明，可能病因包括孕婦血管病變、機械因素、宮內壓力驟減和子宮動脈壓突然升高等，迄今有遺傳、易感、免疫反應不良、胎盤缺血、氧化應激等學說[4]。對該病比較公認的兩種機制，一種是急性過程，因機械性因素[5],本文有38例外傷或羊水過多孕婦破膜時羊水流出過快，使宮內壓驟減、子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離;另一種機制由慢性病變導致，如妊娠期高血壓疾病時子宮血管發生痙攣，子宮蛻膜和子宮肌層血管發生急性動脈粥樣硬化，管腔變窄，導致子宮螺旋小動脈、遠端毛細血管缺血缺氧而發生梗死。在痙攣暫時松弛時。毛細血管又驟然充血導致底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，引起胎盤早剝發生。本組由妊娠期高血壓疾病導致的胎盤早剝占首位。妊娠期血管病變，必須警惕胎盤早剝[6]。

　　3.2胎盤早剝的早期診斷 早期診斷胎盤早剝是改善母嬰預后的關鍵，胎盤早剝的典型癥狀和體征是持續腹痛及陰道流血，腹肌緊張或板狀腹，宮縮無間歇，子宮壓痛明顯。若癥狀典型臨床診斷不難，但對無明顯誘因及癥狀者卻容易漏診。本文無誘因、無癥狀的胎盤早剝57例，為自然分娩后或剖宮產術中檢查胎盤時才發現的，胎盤剝離面全部<1/3。另一原因就是胎盤附著于子宮后壁，剝離面小，使得癥狀不典型。B超檢查是診斷胎盤早剝的有效方法之一，但也存在一定的局限性[7]。本文125例行B超檢查，僅72例提示胎盤早剝，漏診率42.4%(53/125)。因此，不能過分依賴B超檢查，還應結合臨床及胎心監護。動態觀察血紅蛋白，持續胎心監護，可發現易漏診的后壁大面積胎盤早剝。本文有68例胎盤早剝在胎心監護中發現胎心基線上升，較平直，無加速，甚至有晚期減速。

　　3.3胎盤早剝與圍產兒結局本組資料中新生兒早產40例(32%)，新生兒窒息59例(47.2%)，死胎7例(5.6%)，新生兒死亡5例(4%)，圍產兒病死率占9.6%。上述指標均顯著高于同期住院分娩的發病率，且胎盤早剝時間越長、面積越大，圍產兒結局越差，本資料顯示胎盤早剝Ⅲ度圍產兒病死率達25.0%，明顯高于Ⅰ度、Ⅱ度胎盤早剝。及時正確處理胎盤早剝對改善圍產兒結局至關重要。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續剝離，難以控制出血，持續時間越長病情越嚴重，并發凝血功能障礙等合并癥的可能性越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。(1)有胎兒宮內窘迫征象，需搶救胎兒者;(2)胎兒已死，產婦病情惡化，不能立即分娩者;(3)特別對Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝，估計不能在短時間內結束分娩者。均需立即行剖宮產結束分娩。

　　3.4胎盤早剝的預防定期正規產前檢查是預防胎盤早剝的重要手段之一，存在高危因素的孕婦應及時治療，必要時提前入院待產，嚴密觀察產程與持續胎心監護，掌握縮宮素的使用指征，減少醫源性胎盤早剝的發生，及時診治重癥胎盤早剝患者，以減少母兒死亡率，減少新生兒的嚴重后遺癥。

　　【參考文獻】

　　1樂杰.婦產科學.北京：人民衛生出版社，2008：114-116.

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