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高容量血液濾過在重癥急性胰腺炎治療的應用
重癥急性胰腺炎又稱出血壞死性胰腺炎，是一種病情險惡、并發癥多、病死率高的嚴重急腹癥，具有危害性大和復雜多變的特點。
高容量血液濾過在重癥急性胰腺炎治療的應用【1】
【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎;血液濾過
重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)又稱出血壞死性胰腺炎，是一種病情險惡、并發癥多、病死率高的嚴重急腹癥，具有危害性大和復雜多變的特點。
長期以來，許多學者都在不斷探索新的、有效的治療方法。
由于血液凈化在免疫調控、水電解質及酸堿平衡紊亂的治療和器官功能支持等多方面有著令人矚目的效果，因而被引入SAP的治療。
1998年我國開始采用血液濾過的方法治療SAP[1]，目前已有較多單位對血液濾過治療SAP的療效進行了研究。
本文就高容量血液濾過(high-volume hemofiltration，HVHF)技術在SAP治療中的應用綜述如下。
1SAP的發病機制
SAP是胰腺自身消化啟動的嚴重全身炎癥反應性疾病,炎癥細胞被激活并釋放大量細胞因子,在并發嚴重細菌感染、內毒素血癥加劇時,已處于激發狀態的免疫內皮細胞系統會發生更加劇烈的反應,導致炎癥失控、免疫異常，出現全身炎癥反應綜合征(SIRS),繼而導致多器官功能障礙綜合征(MODS)。
MODS是導致SAP死亡的主要原因，早期病死率高達22.7%[2]。
2HVHF治療SAP的機制
2.1HVHF的定義HVHF是在常規血液濾過和連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療基礎上衍生出的一種大劑量治療模式，即每日完成超濾量為100～144 L。
為完成該治療劑量，需要選用高通透性、生物相容性好、吸附能力強的血液濾過器，面積一般為1.8～2.2 m2，血管通路的血流量應達到250～300 ml/min。
通常有2種治療方式，一種方式是將超濾率定為6 L/h，連續治療24 h，超濾量達到144 L/d;另一種方式是將日間超濾率定為6～9 L/h，連續治療12 h，或者將夜間超濾率定為2～3 L/h，和日間的超濾量累計，總量達到100 L/d以上[3]。
所謂高容量是相對于常規量的血液濾過而言的，目前尚無統一標準，大多數學者認為置換量超過3 L/h即可認定為高容量[4] ;也有學者認為置換量>2 L/h的血液濾過即為HVHF，而置換量≤2 L/h則為CVVH[5];另有專家認為HVHF置換量為4～6 L/h,而CVVH則為2 L/h[6]。
可以說HVHF與CVVH的差別就在于置換液的量,但在部分文獻中采用高置換量治療仍稱為CVVH。
2.2HVHF的治療機制HVHF具有強大的對流、吸附作用。
研究認為，HVHF用于治療SAP能緩慢、連續、漸進地清除體內過多的液體，持續、穩定地調控水、電解質、酸堿平衡，維持機體內環境的穩定;采用高置換量、高通量、大面積、生物兼容性好的濾膜，能有效清除循環中的炎性介質，下調炎癥反應;通過體溫調節，可降低體溫，使代謝率降低，氧耗減少，為營養支持治療創造了條件[7]。
3HVHF治療的指征、時機選擇
3.1治療指征李維勤等[8]認為SAP早期床旁HVHF的指征是：在SAP的急性反應期，伴SIRS;急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分>10分，且符合以下條件之一：①伴2個以上器官功能障礙;②嚴重酸堿平衡紊亂;③持續高熱;④全身水腫、心力衰竭、肺水腫。
另有研究認為腹部CT提示有胰腺壞死，APACHE Ⅱ評分≥8分是行HVHF治療的指征[9]。
而趙靈等[10]采用SAP發病72 h內APACHE Ⅱ評分中單項生理指標≥6 分，心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，作為HVHF的適應證。
有學者認為確認患者存在SIRS且APACHE Ⅱ評分大于17分時就應實施預防性血液凈化治療[11]。
3.2治療時機我國較早期的研究顯示從SAP發病到開始HVHF治療的時間為(6.0±6.1)天，最短1天，最長30天，收到良好療效[12]。
后有研究認為：只要SAP診斷成立, 又無嚴重低血壓、重度出血傾向等禁忌證, 宜早期采用HVHF[13]。
燕曉雯等[14]認為SAP早期給予高流量CVVH(即HVHF)可清除過度釋放的炎癥介質,使感染機會大大降低,而感染發生時間延遲則提示機體免疫功能上調。
這與有關學者認為血液凈化作為預防性的干預手段是值得推薦的、在時機選擇上則更可提前(4 h內) 的觀點是一致的[11]。
而有專家指出，SAP發病高峰在72 h，所以血液濾過治療的開始時間必須控制在發病后72 h內[15];相關研究也證明了SAP發病后72 h內治療利于肺功能恢復且節約醫療費用[16]，可顯著提高生存率[17]。
近期研究亦認為治療越早越好，如SAP診斷成立,符合SIRS標準, 應爭取在48 h內施行HVHF治療,以遏止炎癥反應，改善病情,糾正、防止器官功能障礙,提高搶救成功率， 減少并發癥[18]。
4治療劑量及參數設置
4.1血管通路及血流量文獻顯示大部分治療是采用Seldinger技術行中心靜脈置管或股靜脈置管，建立血管通路。
HVHF是通過加大置換液量的方法來增強細胞因子和炎癥介質的清除，它較常規劑量的血液濾過需要更大的血流量，而多數研究主張血流量在200～300 ml/min 。
4.2濾器選擇及更換時間
4.2.1濾器選擇血液濾過器是決定血液濾過治療效果的關鍵，對濾過膜的要求與透析器的要求不同，血液濾過膜應有大孔徑、高通量、具有很高的超濾系數和水滲透性。
這種膜一般都是經改良的纖維素膜，常見的血液濾過膜有聚丙烯腈(PAN)膜、聚砜(PS)膜、聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)膜、聚碳酸酯(PC)膜、聚酰胺(PA)膜等，可去除許多相對分子質量小于50 000的炎癥介質，并具有生物相容性好、無毒性、不易吸附蛋白質及理化性質穩定等特點[19]。
4.2.2濾器更換時間HVHF對溶質的清除主要靠濾器強大的吸附作用,但這種作用不隨時間的延長而增強，濾器的吸附作用飽和時清除能力下降,因此,頻繁更換濾器可增加細胞因子的清除。
有研究主張每24 h更換1次濾器[4，7-8，12-14，16]。
而另有研究表明,CVVH至4 h時,內毒素的清除已不再增加,說明濾器的吸附功能在較短時間內就達到飽和狀態,每6～8 h更換新的濾器,可加大對內毒素的清除,從而提高存活率[20]。
姚欣敏等[21]研究認為應2～6 h更換1次濾器，如合并高脂血癥者，則應1～2 h更換1次。
Jiang等[22]的研究提示，超濾率為1～4 L/h的條件下，濾膜吸附作用的飽和時間為120～180 min，故在治療SAP合并MODS時，每2～3 h需要更換濾器。
4.3抗凝方式根據患者的病情采用枸櫞酸或低分子肝素、普通肝素抗凝。
若患者已存在出血，可采用無肝素血液濾過，定時用生理鹽水沖洗。
注意觀察靜脈壓、血液濾過器情況，防止出現凝血。
4.4置換液配方、量及補充方式文獻顯示HVHF多采用的置換液配方為Port配方、改良Port配方、南京南京總醫院配方、重慶醫科大學附屬第二醫院配方等，亦可用自制配方或使用在線式(on-line)即時生成;可結合患者的具體情況適當調整電解質成分，使置換液成分個體化，更符合治療的需要。
一般不采用低滲透壓配方改善高滲狀態，以防止溶血,鈣離子需經另外靜脈持續輸注[17]。
濾過流量分常規流量〔20～40 ml/(h·kg)〕和超大流量〔60 ml/(h·kg)以上〕，一定范圍內流量越高，對血液中溶質的清除能力越強[23],甚至可每日完成超濾量100～144 L[3]。
置換液的補充方式臨床上更為推薦使用前稀釋方式輸入[23]，這種方式使用置換液多，濾過溶質濃度低，但超濾量大，濾器不容易凝血，具有使用肝素量小、濾器使用時間長等優點;也有置換液以后稀釋方式輸入[18]。
輸入方式的選擇取決于病情需要和醫師的習慣。
4.5治療時間我國早期研究將持續HVHF用于治療合并MODS的SAP患者，連續24 h不間斷，治療時間為(4.04±3.99)天,最短3天，最長24天,明顯改善患者的體溫、心率、呼吸頻率、APACHE Ⅱ評分和動脈血氧分壓，血流動力學穩定，作者認為HVHF有望成為SAP伴MODS重要的輔助治療措施[12]。
近期的研究認為[21]HVHF持續時間應根據APACHE Ⅱ評分決定， APACHE Ⅱ評分是SAP病情評估的最佳指標和臨床對比研究的“試金石”;主張單次血液濾過最長不超過12 h，每24 h重復1次。
治療后患者的生命體征、實驗室指標均明顯改善，癥狀提前緩解，SIRS得到控制，APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分(Balthazar 胰腺炎CT形態計分、增強壞死計分和嚴重指數計分)及MODS發生率、病死率均明顯低于對照組。
另有報道持續時間≥6 h/d、 治療時間3～7天的HVHF治療效果顯著[18];而每日8 h HVHF與每日更長時間的HVHF治療結果差異無統計學意義，有利于節約醫療費用[10]。
毛恩強等[15]研究顯示血液濾過治療持續時間與療效存在密切的關系，4 h的血液濾過即可阻斷胰腺的壞死，產生良好的療效，并且SAP患者的血液濾過治療持續時間宜控制在24 h內。
因此，SAP患者應采取早期短時血液濾過而不是早期持續血液濾過。
因為隨著血液濾過持續時間的延長，SAP組患者存活率降低，血液濾過超過24 h的患者存活率顯著低于血液濾過24 h以內患者的存活率;如果持續24 h血液濾過仍未達到停止指標，可暫停血液濾過治療以觀察SIRS狀態[17]。
Pupelis等[24]的研究提示，血液濾過持續時間與胰腺及胰周壞死的范圍與程度相關，血液濾過持續時間應個體化。
4.6超濾量可根據全天治療量和患者容量負荷情況及腎功能、液體治療的需要調整超濾量[23];也可根據漂浮導管監測的容量指標肺毛細血管楔壓(PCWP)進行調整，若PCWP>15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則超濾量為5～10 ml/min[13]。
超濾體液可顯著降低腹部疼痛和腹內壓，對預防和治療腹腔間隔室綜合征具有積極意義[17]。
需要注意的是，超濾的體液是第3間隙過多的體液，并不是超濾有效循環血容量，只不過血液循環是達到這個目的的橋梁;如果第3間隙的體液尚沒有轉運回血液循環即開始超濾體液，勢必加重有效血容量的缺乏，此時機體可以出現休克代償期的表現，如心率加快、血壓升高等[25]。
5停濾指征
終止血液濾過應有相對明確的臨床標準，這個標準應當包含原發病因是否去除或緩解、全身炎性反應是否緩解、內環境是否相對穩定和器官功能評價等指標[26]。
SIRS的臨床表現改善，腹痛、腹脹體征消失，心率下降至<90次/min，呼吸頻率下降至20次/min時，可以停濾[21];另據研究，HVHF停止指標為腹部癥狀、體征消失,心率下降至100次/min以下,呼吸頻率25次/min以下,腎功能恢復[18]。
當心率<90次/min和呼吸頻率<20次/min時必須停止血液濾過;而當血液濾過持續時間超過12 h以上仍然不能達到上述2個指標，但腹痛、腹脹癥狀和(或)體征顯著改善，或當體溫降至38℃時，可暫停血液濾過，密切觀察患者的全身炎癥反應狀態;若停止血液濾過后迅速出現炎癥反應的惡化，需再次進行血液濾過[25]。
6療效研究
6.1動物實驗研究研究顯示不同流量的CVVH 〔低流量20 ml/(kg·h)和高流量100 ml/(kg·h)〕均能延長SAP實驗動物的存活時間，高流量組更為明顯;高流量較低流量具有更明顯的減輕全身炎癥反應的作用,能明顯糾正胰腺炎引起的低血壓;同時出現的高排低阻型循環障礙也得到改善，表現在限制心排血量的過分增高、減少全身血管阻力的下降以及氧攝取率的提高;CVVH能夠阻斷急性胰腺炎引起的心血管應激反應，并且提高了組織氧攝取。
高流量效果要明顯優于低流量[27]。
燕曉雯等[14]報道高流量(100 ml/kg·h) CVVH組TNF-α、IL- 6和IL-10含量從開始至終末期均顯著低于低流量(20 ml/kg·h )CVVH組;高流量早期CVVH能改善SAP豬過度的炎癥反應,明顯延長生存時間,改善預后,表明高流量CVVH的效果明顯優于低流量。
張震環等[4]研究發現，持續性血液濾過雖然不能減輕SAP豬胰腺本身的病理損害，但早期行HVHF能有效地減輕SAP豬肝細胞的變性、肺透明膜和微血栓的形成以及腎小管的損傷，延長生存時間。
另外，早期高容量短時血液濾過(EHSVVH) 可有效降低SAP犬血漿中的促炎因子TNF-α、IL-6的水平、升高抗炎因子IL-10，從而糾正促炎因子和抗炎因子失衡,有望成為臨床早期治療及預防SAP合并MODS的有效方法[28]。
6.2臨床研究研究表明CVVH (置換液4 L/h)治療對早期SIRS患者療效顯著，確實部分改善了SIRS組患者的內皮細胞功能，但對膿毒血癥組患者益處并不大，尚不足以改善重癥膿毒血癥的內皮功能及預后[29]。
傳統CVVH≤2 L/h的置換量對炎性介質無明顯清除作用，但HVHF對炎性介質有明顯的清除作用[5]。
連續性高容量血液濾過(CHVHF)清除了血清中單核細胞的活化因子,抑制了細胞膜表面的膜蛋白Toll樣受體(TLR)介導的單核細胞激活,可降低SAP患者單核細胞中IL-1受體相關激酶(IRAK-4)的mRNA與蛋白水平及血清中TNF-α含量, 顯著改善臨床癥狀及預后[9]。
如在重癥急性胰腺炎早期進行單次高流量持續血液濾過可以有效改善臨床癥狀，預防SIRS和MODS，縮短平均住院時間，降低中轉手術率和病死率[23]。
運用床旁高容量CVVH治療過程中，患者血壓波動減小，血流動力學穩定，治療8 h后血液TNF-α、IL-1、IL-6濃度達最低點[10]。
有研究表明血液濾過持續時間與療效存在密切的關系，4 h的血液濾過即可阻斷胰腺的壞死，產生良好的療效;因此，SAP患者應采取早期(72 h內)短時血液濾過而不是早期持續血液濾過，以避免持續長時間血液濾過引起IL-10的釋放而造成免疫的過度抑制，增加感染概率[15]。
毛恩強等[17]研究表明血液濾過通過清除炎性介質，尤其是IL-6以及超濾體液而顯著降低腹部疼痛和腹內壓，對預防和治療腹腔間隔室綜合征具有積極意義，在發病72 h內，適合非手術治療的SAP接受短時高流量血液濾過可顯著提高生存率。
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重癥急性胰腺炎血液濾過治療臨床應用【2】
【摘要】目的：探討血液濾過治療重癥急性胰腺炎的實際療效分析。
方法：通過對臨床統計的38例重癥急性胰腺炎患者進行血液濾過治療，在重癥急性胰腺炎患者的頸部置管(1.5F)，讓重癥急性胰腺炎患者的血液由一側動脈端通過泵壓力引流出，經過血濾器然后靜脈回輸。
其流量在120~150ml/min，持續時間6至8小時。
結果：通過血液濾過的治療，臨床統計的38例重癥急性胰腺炎患者血壓恢復正常，心率下降，病癥得到控制并明顯好轉的有33例，治愈率為86.84%，死亡率在13%左右。
結論：血液濾過是治療重癥急性胰腺炎的有效方法，能讓重癥急性胰腺炎患者平穩度過急性期，療效顯著。
【關鍵詞】重癥急性 胰腺炎 血液濾過臨床應用 心率下降
重癥急性胰腺炎是胰腺自身消化啟動的全身性并發炎癥反應性疾病，是出現并發率和死亡率很高的一個急腹病。
在二十世界七八十年代，一般都是采用手術治療，但是治療效果并不明顯，其死亡率在30%左右。
隨著今年來血液濾過治療重癥急性胰腺炎的不斷發展，時至今日血液濾過治療重癥急性胰腺炎已經成為了一種非常有效的方法，它可以幫助重癥急性胰腺炎患者平穩度過急性期，有效控制患者的并發癥，大大降低了重癥急性胰腺炎對患者造成的死亡率。
現就對重癥急性胰腺炎血液濾過在臨床治療中的應用作一個簡要的分析和探討，以便大家能更好的進行重癥急性胰腺炎的治療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料：臨床統計的38例重癥急性胰腺炎患者，男21例，女17例。
年齡在15~78之間，平均年齡為53歲。
38例患者中，患膽源性胰腺炎19例，酒精性胰腺炎17例，其他2例。
38例重癥急性胰腺炎患者均呼吸窘迫，出虛汗，胸悶發慌，血壓小于60mmHg。
其中2例較嚴重的合并休克，皮膚呈花斑狀改變，血壓下降，心率增快。
經血液濾過治療，5例重癥急性胰腺炎患者無效死亡，死亡患者多伴有全身性的并發癥，多肝器官衰竭壞死。
1.2 治療方法：在臨床的治療中，對重癥急性胰腺炎患者進行11.5F頸部置管，然后重癥急性胰腺炎患者的血液在泵的作用下由一側引流出，進入血液濾過器。
在血液濾過器中，通過濾膜跨膜運動，濾出液排出，其他的血液細胞與置換液混合后通過靜脈端回輸。
流量為120ml至150ml，濾出液30ml/min，持續循環6~8小時。
為了避免寒戰，置換血液還需要進行水浴箱加溫，一般溫度保持37°C左右。
1.3 療效判定：經過血液濾過治療，重癥急性胰腺炎患者血壓下降，心率恢復正常，并發癥得到控制，可以平臥，呼吸改善，排氣排便恢復，痊愈出院。
少數重癥急性胰腺炎患者由于并發炎癥嚴重，多器官衰竭至壞死，經過血液濾過治療仍然無效死亡。
2 結果
2.1 臨床患者治療效果統計：經過臨床血液濾出治療，統計的38例重癥急性胰腺炎患者大部分癥狀得到控制，療效顯著。
38例中有33例通過血液濾過的治療，其血壓都降低，呼吸得到改善，心率恢復正常，痊愈出院。
有5例重癥急性胰腺炎患者通過血液濾過治療仍然無法控制全身性的并發癥，以及多器官的衰竭而死亡。
2.2 血液濾過治療重癥急性胰腺炎的療效分析：在醫學水平不斷發展的今天，對重癥急性胰腺炎的治療取得了長足的進步，從手術治療到血液濾過治療，大大提高了患者的痊愈、生存率，死亡率也從原來的30%左右下降到了13%左右。
其治療不僅有顯著療效的特點，還具有治療方便，能更好的被大眾所接受，更廣泛的應用于臨床治療的優勢。
在臨床上的應用逐漸成為主流，成為臨床醫護人員進行治療的首選方法，并且在臨床的治療中也取得了顯著的療效。
3 討論
血液濾過是治療重癥急性胰腺炎的重要手段，能幫助患者平穩度過急性期，能有效降低患者的死亡率。
但是由于在臨床上有費用高、具有出血傾向等不利因素。
長期臥床治療，也會加劇并發癥的出現，影響患者的實際治療效果。
所以，在臨床治療的過程中，需要嚴格把握適應癥以及禁忌癥，做到切實合理的治療。
由于重癥急性胰腺炎是急腹重癥，其造成的死亡率很高。
臨床醫護人員要充分認識到這一點，并且做好相應的搶救準備。
對患者，更多的注重他們心理的疏導，幫助他們樹立戰勝疾病的信心，以一個平和的心態對待疾病。
在臨床的治療中，醫護人員還應該密切觀察患者的各方面體征，及時判斷療效以及病變情況，及時的做出調整和補救。
總之，重癥急性胰腺炎是個高死亡率的急性腹腔重癥，在臨床的治療中，血液濾過是一個重要的輔助治療手段。
在臨床中，血液濾過也能起到大大降低患者死亡率的作用，對大多數患者的`癥狀也能得到控制和治愈出院的效果。
并且對大多數的患者，通過血液濾過的治療，能平臥床上，降低血壓，恢復排氣排便。
但是重癥急性胰腺炎由于并發癥多，時常伴有多器官衰竭，所以在臨床治療中的死亡率一般都很高。
同時，血液濾過治療重癥急性胰腺炎還有費用高，出血傾向等不利因素，對實際臨床效果和血液濾過治療重癥急性胰腺炎的發展也是一個不小的影響。
作為醫學工作、研究者，應該再接再厲，更細更深的研究重癥急性胰腺炎的臨床應用技術，更加充分的探討血液濾過治療的臨床療效，使廣大患者都有一個方便高效的治療途徑。
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連續性高容量血液濾過治療急性重癥胰腺炎的護理體會【3】
摘要：目的：總結連續性高容量血液濾過技術治療急性重癥胰腺炎的效果及安全護理對其預后的影響。
方法：回顧性分析2005年7月至2006年12月間入信我院ICU病房的重癥胰腺炎患者共23例，病人在常規治療基礎上行連續性高容量血液濾過(HVHF)治療。
結果：患者成活率?78.26%?，28天存活率86.96%。
CRRT治療前、后的APCHE評分、體溫、血肌酐、剩余堿、血清鈣離子嘗試有顯著性差異(p<0.05)。
結論：在常規治療基礎上進行連續性高容量血液濾過能改善臟器功能，降低SAP患者死亡率，在治療期間密切觀察病情變化，做好病人的心理護理，血管通路的護理，正確進行液體管理，CBP機器的操作是保證連續性高容量血液濾過治療能順利進行的重要原因。
關鍵詞：急性重癥胰腺炎連續性高容量血液濾過預后護理
急性重癥胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)是臨床常見的危重癥。
SAP起病急，進展快，容易導致多臟器功能障礙，嚴重威脅患者生命1。
隨著對發病機制研究的進展，人們認識到膿毒癥是SAP的本質。
近年來，連續性血液凈化技術(continuous renal replacement therapy，CRRT)在危重癥是嚴重膿毒癥患者的救治領域取得了顯著療效，已成為ICU病房不可缺少的支持治療手段，對SAP患者的預后改善也起到了重要作用，而這些與安全、有效的護理是密不可分的。
本研究回顧性分析了入住我院ICU病房的急性重癥胰腺炎患者的臨床資料，探討SAP患者接受連續性高容量血液濾過治療的效果和對預后的影響。
1對象與方法
1.1病例資料。
2005年1月至2006年12月入住浙江大學醫學院附屬第一醫院重癥監護室(ICU)的急性重癥胰腺炎患者作為研究對象。
急性重癥胰腺炎的診斷符合中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組的臨床診斷及分組標準2。
排除惡性腫瘤患者，尿毒癥腎透析狀態患者，起病后已在其他醫院進行過血液凈化治療的SAP患者以及在本院接受連續性血液凈化治療但持續時間不足72小時者。
篩選后共得到23例病例進行分析。
23例患者，其中男性16例，女性7例，年齡23-82歲，平均51.1±15.0歲。
均接受持續72小時以上的高容量連續性血液凈化治療。
1.2治療方案。
在常規治療的基礎上加行高容量血液濾過(HVHF)。
采用股靜脈或頸內靜脈臨時黑管建立血管通路，百特ACCURA機器，AV600聚砜膜濾器，血透機聯機生產置換液。
置換液50-80ml/gk.h，血流量250-350ml/h。
低分子肝素抗凝或無肝素。
每12小時更換中空一次，持續72小時以上。
1.3觀察指標。
患者入ICU時的一般情況，使用升壓藥，機械通氣，出現急性腎功能衰竭的比例，患者在ICU的住院時間，出ICU時臟器功能恢復情況及患者預后。
治療前、治療24小時、48小時及結束治療時患者的血常規，血氣，血肌酐，血鈣、體溫等指標，及APACHEⅡ評分。
1.4統計方法。
使用SPSS15.0統計軟件包，結果用X±S表示，計量資料用t檢驗，計數資料用X?2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1治療效果。
該組病人入ICU時有5例(21.7%)患者使用阿拉明、多巴胺，去甲腎上腺素等升壓藥，其中4例治療后逐漸減量至停用。
14例(56.5%)使用氣管切開或氣管插管機械通氣，11例治療后改用面罩或鼻導管吸氧，1例因嚴重肺部感染，潲衰竭而從面罩吸氧改為氣管切開機械通氣。
急性腎功能衰竭9例(43.5%)，其中6例治療后腎功能恢復。
23例患者開始HVHF時APACHEⅡ評分平均為15.82，治療24小時后為13.56，48小時后為13.5，治療結束時為13.39，治療前后相比有顯著性差異(P=0.039)。
治療24小時與治療結束后比無顯著性差異(?P=?0.392)。
體溫、氧分壓、剩余堿、血小板計數、血清肌酐、血尿素氮及尿量的變化詳見表1。
2.2臨床轉歸。
患者ICU住院時間6-100天，中位數18天。
CVVH時間3-33天，中位數8天。
該組患者28天存活率86.96%。
最終18例(78.26%)，死亡5例。
其中4例并發嚴重肺部感染，呼吸衰竭，腎功能衰竭，循環衰竭而死亡。
1例死于肺部感染，消化道大出血。
3護理體會
3.1心理支持。
胰腺炎是臨床常見的急腹癥，其中急性重癥胰腺炎占20%-30%1。
盡管醫療技術水平已有了很大的提高，SAP患者的死亡率卻依然居高不下，且治療費用昂貴，患者及家屬容易產生緊張、焦慮、絕望的心理。
對此，我們應耐心做好安慰、解釋工作，詳細介紹高容量血液濾過治療的目的、方法、操作過程等，給予必要的心理支持，得到患者和家屬的理解及配合，盡早接受治療，贏得搶救時機。
3.2血管通路的建立與護理。
合適的血管通路是決定治療效果的重要因素。
為保證足夠的血流量，我們采用股靜脈臨時置管，置管選用內徑為13.5Fr的高通時置管，保證血流量250—350ml/min，嚴格無菌操作，每天按照操作規范消毒導管周圍皮膚，及時更換下敷料。
同時注意導管位置的調整及固定，以避免導管扭曲、貼壁甚至滑出，對煩燥不安的患者可適當使用鎮靜劑。
3.3病人評估。
了解病情，疾病診斷包括原發病和并發癥的診斷以及既往病史，了解患者中樞神經系統受損情況，完成Glassgow評分，內容包括：睜眼反應，運動反應和神志;評估和記錄患者生命體征和CVP，以及呼吸情況包括通氣方式，氧嘗試，氣道壓力等以及有無出血、肢體浮腫情況。
若病情危重、血流動力學不穩定的患者，一定要向醫生匯報后再上機。
3.4生命體征監護與液體管理。
病人治療時予以心電監護儀監測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者的神志、意識的變化，當顯示的發生變化時中，應立即將患者進行重新評估，并及時通知醫生調整治療方案。
根據患者的病情(如血壓、尿量、有否心衰、干體重、肢體浮腫程度、CVP、補液量、置換液量等)確定脫水量，勻速脫水。
血流動力學不穩定的患者切忌在單位時間內脫水過多，必要時可在上機前給予血漿或白蛋白等膠體溶液時行預沖，保持患者的容量平衡。
3.5對CBP機器報警及參數變化的處理。
首先必須分辨報警的真假，其次要分析引起報警的原因，再次是解除故障。
若機器報警僅引起液體泵的停止而血泵繼續運轉，則會導致治療中斷，若機器報警引起血泵及液體泵的停止，則會導致體外循環的中斷，因此必須及時處理報警，否則會加重體外循環的凝血。
有的報警為機器故障，需及時請專業維修人員處理。
3.6嚴格掌握抗凝劑用量，防止出血。
為保證治療能夠順利進行，必須在體外循環中采用足夠有效的抗凝劑。
體外循環中抗凝劑的使用可增加出血危險性，尤其是高危出血的患者在使用抗凝劑時，更應嚴密監測活化凝血時間(ACT)，及時評價抗凝效果和時行安全監測。
嚴密觀察患者的各種引流液、大小便的顏色、傷口滲血等情況，及早發現出血并發癥，及時調整抗凝劑的用量或改用其它抗凝方法，避免發生嚴重出血并發癥。
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