事故調查報告15篇
隨著社會不斷地進步，報告對我們來說并不陌生，要注意報告在寫作時具有一定的格式。你知道怎樣寫報告才能寫的好嗎？以下是小編為大家收集的事故調查報告，歡迎大家分享。
事故調查報告1
工程事故調查報告
關于760主平硐砼支護拱頂坍塌事故的調查報告
一、施工單位：福建成森建設集團有限公司駐安石坑礦區項目部
二、時間：20xx年12月25日13時30分
三、地點：760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護工作面
四、設計斷面：凈斷面4.4×4.5、砼支護（C20 墻、帽厚度250cm）
五、作業工序：拆模施工
六、參加調查人員：陳琴明、蘇文進、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲
七、調查結果：屬爆破振動及養護時間不夠（應12小時以上）造成
八、事發經過：
24日23時該隊隊長李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進行砼支護，至凌晨三時半施工結束。25日13時30分安排王建安等四人去拆模（在此段時間中，隔巷有一掘進班組早班五時左右進行爆破一次）在拆模過程中，砼支護拱頂突然坍塌，造成作業人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。
事故發生后，我礦山部及監理單位有關人員在第一時間內趕到現場，組織人員進行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫院進行救治。
九、防范措施：
1、加強施工單位監管力度，督促檢查，嚴格按照各項作業規格認真施工，技術把關、安全把關、確保施工全過程安全和技術；
2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進施工單位加強全體員工安全教育“三級教育”，提高員工個人安全意識及自我防范能力，防止人為事故的'發生；
3、加強現場日常巡檢工作，發現問題、安全隱患及時排查消除，重視安全生產，糾正麻痹大意的思想，促進安全工作的發展。
福建海峽水泥股份有限公司
安石坑礦區礦山工程部
20xx年12月26日
事故調查報告2
xxxx縣位于xxxx省西北部，屬于xxxx山東麓至xxxx平原的過渡地帶。全縣水域面積3832平方公里，大小水庫138座，大小河流187條。學生們在往返學校的路上經常靠近水源，學生們經常因為游泳而溺水。因此，我們聯合教育部進行了一項調查，現將調查情況報告如下：
一、溺水事故的主要原因
一是學生在上下學的路上，在河塘里私游，在水里玩耍；第二，學生假期未經允許在不安全的水域游泳。第三，學生在河流或池塘附近追逐、打架、落水。第四，未經允許在河流、池塘、水庫中捕撈、觸摸蝦，撿拾落水物品。第五，河道疏浚造成水坑、池塘不填埋處理，無人看管或不設警示標志，學生玩的時候誤淹死。
從上述溺水事故的主要原因來看，一方面是河流、水庫、池塘多。夏天雨量充沛的時候，這些地方沒有安全防范措施，學生在這些無人看管的地方玩耍玩耍，容易發生溺水事故。另一方面，家庭、學校和社會對中小學生的安全教育和管理需要不斷加強。
二、現有的薄弱環節
中小學生夏季溺水事故的主要原因是以下薄弱環節：
第一，中小學生預防溺水事故的安全防范意識薄弱。老師經常講假期安全教育，但很多學生“就是聽”。第二，農村沒有普及溺水兒童急救知識的機構，學生對自救知識知之甚少，缺乏溺水自救互救的意識和能力。第三，農村留守兒童多，父母外出打工，監護人多為爺爺奶奶。相關的安全教育不夠，對孩子擅自在這些危險的地方玩水、游泳的潛在危險不夠重視。四是家庭、學校、相關部門和社會聯動不夠，安全檢查和特殊護理措施落實不夠。
三、溺水事故的預防和應對
1、加強安全宣傳，夯實工作基礎。一、xxxx縣教育部門規定每學期第一周為“安全教育宣傳周”，各鎮（區）所有學校做好安全教育教案，上好安全教育課。二是通過留守兒童和家長學校的“愛心服務站”，不斷對學生和家長進行安全教育，反復強調擅自玩水的危害，讓學生了解在沒有安全保障的水域玩水的危害。并提醒家長認真履行職責，切實做好孩子離校后的監督教育工作。第三，暑假前，當地所有學校都集中對師生進行了全面的預防溺水安全教育，并向每一位家長分發了《學生家長信》，要求家長給予書面反饋，進一步明確監護責任。四是暑假期間，通過“課后走訪千家萬戶”活動，將校外防溺水教育滲透到千家萬戶，做到不漏一戶，不漏一輩子，為全縣中小學生建立立體防溺水“防護網”。
2。加強教育和演練，提高學生防范能力。各地學校定期通過廣播、櫥窗展示、報紙等載體宣傳介紹預防溺水安全知識，重點開展“一課一會、五不離、一幫一學”活動，即組織學生開設預防溺水專題教育課；開班會，強化安全意識；明確警告學生不要在沒有家長或老師指導的情況下在水中游泳；不要擅自和同學一起游泳；切勿在不安全的水域游泳；千萬不要在不熟悉的水域游泳；上學放學路上千萬不要在江（河）塘玩耍；教育學生下雨天落水過橋要互相幫助；組織安全演練，讓學生學會基本的.自救和自救方法。
3。加強部門聯動，齊心協力防止溺水。建立了中小學生預防溺水事故的聯動機制，推動家庭、學校和社區建立和完善各有關部門共同管理預防溺水的模式。
第一，全面排查隱患。xxxx縣公安局制定了“護校護園”行動方案，組織全縣警力，對學校內外的河流、溝渠、水池等隱患進行排查，徹底消除校內外隱患。二是提高救援能力。縣公安局組織全體警務人員開展溺水急救安全知識培訓，提高警務人員救援能力；第三，加強巡邏防范。從夏初開始，縣公安局就把河流、池塘等地方列為巡邏重點，加大了巡邏和防衛力度。第四，加強宣傳教育。學校聘請的法制副校長在暑假前開展以“預防溺水事故”為主題的宣傳教育活動。第五，水利部門在河流、水庫等危險水域設置警示標志。
4、強化責任感，嚴格責任追究。明確各責任區安全工作第一責任人，完善安全工作責任制，細化相關部門和人員的職責，制定嚴格的檢查和落實措施。建立安全工作責任追究制度，一旦發生事故，嚴格追究相關領導和直接責任人的責任，確保學生安全健康地度過假期。
事故調查報告3
隨著社會的不斷進步，人們生活水平的大幅度提高，我國的經濟越來越發達，交通是越來越便利，撇開飛機、火車、輪船不說，就單單公路交通的發展已經讓人大為吃驚，短短的改革開放30年讓中國現在的交通地圖上布滿了穿越南北，橫七豎八的公路，就像蜘蛛結的網似的，從高速、省道、鄉村大大小小的公路讓人看的眼花繚亂。
本來，看到國家日新月異，飛速發展是值得每個人高興和驕傲的，但其中又隱藏著一些隱患，這又不免讓人有些擔憂。去過幾次大城市，堵車現象很常見，在這幾次的回家過程中，也發現我們那種小地方，小市區、小縣城的堵車現象也很頻繁。以前覺得小轎車只有城里人開得起，如今的農民也開上了各種各樣的小轎車，隨著交通的便利，車輛的增多，交通事故也隨之越來越多，我們不可能為了避免事故的發生而去控制車輛的生產，然而我們只能盡量的避免事故的發生。雖然國家制訂了相關的管理措施和法律，但交通事故的發生仍是很常見。所以我和我的小組針對相關問題做了這次調查，我們希望每個人都能看到自己的親人高高興興出去，平平安安歸來。
預防措施：
國家應當加大交通管理力度，把事故防范工作切實列入政府工作的議事日程，形成對策研究，措施制定，部署實施，監督評估等完整的事故防范工作運行機制；同時政府要健全和完善交通安全責任管理體系，把交通安全作為重中之重。
利用各種宣傳教育渠道，提高國民的道德素質和交通事故的自我防范能力。學校、家庭、社會、交警要堅持交通安全從娃娃抓起的戰略方針政策，定期對中小學生進行交通安全常識和法制教育，要把主干線公路沿線的鄉、鎮、村莊和中小學校全部建成交通安全村和小交警學校，采取群眾喜聞樂見、通俗易懂的形式進行宣傳教育的增強，不斷提高受教育者的思想道德和科學文化素質。
深入調查研究，加強對轄區內事故多發路段和危險路段的治理，完善路面交通設施。在目前道路不堪入流、車流重負，呈超飽和狀態的條件下，強化路面治理，完善路面交通設施建設，充分利用現有路面狀況進行交通渠化，是解決人、車、路矛盾的應急方法，也是向交通設施要警力，提高道路通行能力，緩解目前警力嚴重不足的一個重要舉措。
狠抓源頭管理，加大專業運輸單位和個體的'整治力度強化內部安全管理機制。國家頒布政策，回收那些廢舊的，不安全不經濟排污超標的車輛，確保車輛性能更新，結構優化。要通過放開汽車注冊、登記優先公共交通、擴大機動車專用道等政策，有計劃地限制非機動車、二輪摩托車保有量的膨脹；要大力發展和推廣有利于提高汽車安全性能的產業和技術，使車輛防御交通事故傷害的能力不斷增強。對個體車輛，關鍵是要把分散的個體車主、駕駛員組織起來，加強管成立駕協工作站領導下的安全管理聯合組織，明確管理制度、章程職責權限，經費收支，切實加強對個體車主和駕駛員的管理教育，落實各項安全管理制度。
進一步改革勤務制度，落實領導安全目標責任制和路段承包責任制，加大路面執法力度，提高管理覆蓋面。針對市場經濟條件下，傳統的靜態交通管理已不適應的現狀，必須推行勤務制度改革，合理調配警力向一線傾斜，把早高峰到晚高峰工作制擴展為多次高峰，實行錯時上崗和彈性工作制，對重點路段、高峰時間、主干線，實行定人員、定路段、定職責、定獎懲、包安全暢通的勤務制度，全天候管理；有條件的地方，要把警力從崗臺指揮中解放出來，用于路面巡邏，加大動態違章的查糾力度，機動靈活，減少管理盲區，形成點、線、面為一體的區域化管理。對無牌無證，農用車、三輪車載人，報廢車上路行駛，明顯三超車輛以及酒后駕駛、疲勞駕駛、超速行駛、強超強會等嚴重違章行為要嚴格重罰，決不能姑息遷就。另外，根據季節的不同和一個時期的交通形勢，采取相應的專項治理措施和城區交通秩序整頓活動，也是壓事故、保暢通的一個重要舉措。尤其對交通肇事犯罪要加大打擊力度，凡發生特大事故要堅持按照三不放過（即事故原因分析不清不放過，事故責任者和群眾沒有受到教育不放過，沒有防范措施不放過）的原則，認真追究有關人員的責任；對構成交通肇事罪的，要嚴格依法追究刑事責任。
結語：
我們認為交通法是生命之友，如果你無視交通法，把它視為兒戲，你就隨時可能遇到危險，如果你能時時處處嚴格遵守交通法，你的安全系數將大大提高。所以我國迫在眉睫的事情應該還是在全國范圍內盡的努力去普及《交通法》，只有懂法、守法才能減少事故的發生。
在此，我衷心的祝愿國家繁榮富強，飛速發展。也同樣希望每位駕駛員能平平安安，免于車禍。
事故調查報告4
公司領導：
近期，寧夏市場反饋XXXX的禮盒有褶皺現象（見附圖一），
質量部得到信息后，對相關環節進行了調查，現匯報如下：
一、產品情況
1、發生禮盒褶皺的產品批號為：XXXXX，該批號共計生產了XXXXX件；
2、禮盒供方為XXX有限公司（下稱XXXX）；
3、寧夏客戶該批次共進貨XXXXX件，從市場上回收XXXX件產品，其中有XXX件全部起泡有褶皺，還有XX件沒抽樣；
4、XX件產品由XX公司市場督察員配合回收；
5、目前其它市場暫無此質量問題反饋；
6、該批產品無庫存。
二、市場抽查情況
1、市場人員從經銷商庫房中抽查了批號為XXX的產品5件，其中有3瓶禮盒有輕微起泡現象；
2、從市場管理人員走訪賀蘭縣7家終端零售店來看，生產批號為XXX的產品在7家零售店都存在禮盒起泡褶皺現象。
三、產品處理
鑒于該批產品在庫房內發生起泡褶皺的較少，5件產品只發現了3瓶，起泡褶皺的產品在終端貨架上表現比較明顯，故對該批產品XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
四、原因分析
經質量部與XXXX的聯合調查發現，該批禮盒是在今年的1月份生產的，氣溫低、時間短，禮盒在沒有充分晾干的情況下就發到了包裝地點，在隨后的'運輸、貯存過程中，特別是在貨架過程中，隨著溫度和濕度的增加，一些禮盒面紙在高溫環境下干燥收縮，導致表面的膠膜產生了褶皺。
五、責任劃分
1、因該批禮盒系供方未按照規定將禮盒晾干，然后再運往包裝生產點，導致紙面收縮、覆膜發生褶皺，屬供應商責任，故本次禮盒褶皺事故所產生的所有售后費用由XX公司承擔。待該批產品全部消化完后，由市場監管人員審批統計后，報市場管理部，由XX公司統一賠付；
2、根據XXXX發[20xx]46號《質量問題處理辦法》，對XXXX有限公司處以XXX元的經濟處罰；
3、請XXX有限公司針對本次質量事故的原因提出整改方案，保持送到包裝生產點的包材符合要求，避免類似現象的再次發生。
特此報告
XXXX集團公司
質 量 部
事故調查報告5
“4.23”王氏明發打火機廠宿舍樓二期井字架高處墜落死亡事故調查報告
xx年4月23日16時20分左右，在新陽工業區王氏明發打火機宿舍樓二期工程工地，廈門思明區建筑工程總公司工人在施工時，有一個小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16時左右，海滄區建設局、安全生產監督管理局接 到報案后，領導及工作人員立即趕赴事故現場，責令事故單位停止施工，徹底查找隱患，做好家屬的安撫工作，并馬上成立事故調查組，進行現場檢查、筆錄、調閱相關資料工作。
一、事故單位概況
廈門思明區建筑二程總公司注冊地址在曾唐安龍虎南二里20號，企業注冊號為:3502031070431，屬集體企業，經營范圍為房屋建筑工程總承包二級等，康輝陽為該公司法定代表人。王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程造價為550萬元，建筑面稱約為5221平方米，為框架6層結構，該工程項目經理為吳培紅，事故發生時該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設單位為廈門王氏明發打火機有限公司，監理單位為鄭州中興工程監理有限公司，該項目總監為楊海平。
二、事故發生經過及搶救情況
xx年4月23日16時20分左右，思明區建筑工程總公司承建的王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工陳良英(女，38歲，江西興國人，身份證號碼為:362xx3670505334)在二樓從事攪拌室內墻面貼磚使用的砂漿等工作時，沒有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平臺，二樓卸料平臺安全門為自制簡易安全門，陳良英從二樓卸料平臺(高度約4，5米)墜落到井字架底，并伴有 “砰”的一聲墜地聲，此時井字架吊藍己升到三層位置，目擊工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停機。項目經理吳培紅聞訊后趕快撥打”120”，由于工地位置比較偏僻，吳培紅怕耽誤事，直接叫甲方王氏明發打火機廠派車，安排死者丈夫曾憲才、馮文彪及其妻子等幾人把陳良英送到海滄醫院，到醫院經搶救無效死亡。
三、事故原因和性質
(一)事故原因
1、直接原因
(l)工人陳良英本人安全意識不強，沒有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平臺安全門處摔至地面井架基礎時，直接造成頭部著地傷勢過重死亡。
(2)井字架卸料平臺安全門設置不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。
(3) 施工機械操作不規范，不能正確使用物料提升機的聯絡信號。
2;間接原因
(1)思明區建筑工程總公司對王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目部安全管理措施沒有其正得到落實，是造成此事故發生問接原因。
(2)思明區建筑工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目經理吳培紅及泥水班班組長馮文彪沒有對工人進行三級安全教育及必要的安全技術交底，現場工人包括井架操作工均存在違章作業現象，是造成事故發生的間接原因。
(3)施工單位現場安全員，對施工現場檢查不夠細致，對施工現場違反作業操作規程的行為沒有及時制止。
四;事故性質的認定
該起事故是一起施工單位沒有對作業工人進行安全技術交底，現場管理不到位，工人自身防護意識薄弱，而引起墜落一人死亡四級重大安全生產事故。
五、相關單位的責任情況及處理建議
1、思明區建筑工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目部小工陳良英，安全意識差，自我保護意識不強，對該起事故負直接責任，鑒于陳良英木人在該起事故中已死亡，不予追究責任。
2、泥水班班組長馮大彪對施工現場三機工何春梅明顯違反作業規程的舉動不能及時發現從而導致事故發生，建議公司給予處分。
3、思明區建筑工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目部，安全生產管理比較薄弱，施工現場安全管理不到位，未能監督施工人員按操作規程作業，且事故發生后未按《福建省工程建設重大事故調查處理辦法》第五條規定立即以最快方式向當地建設行政主管部門或其他部門報告。建議建設行政主管部門給予思明區建筑工程總公司在海滄區暫停承攬業務半年，并交罰金貳萬元的'行政處罰。
4、施工單位現場安全員呂阿民，對施工現場檢查不夠細致，沒有及時發現工人的違章作業，建議建設行政主管部門給予暫停執業資格一年的行政處罰。
5、公司項目經理吳培紅對施工現場的管理不到位，沒有及時制止未經安全教育及安全培訓的工人進場作業，沒有落實建設工程安全生產管理關于工人要進行三級教育的要求，建議建設行政主管部門給予暫停執業資格一年的行政處罰。
6、鄭州中興工程監理有限公司對施工現場的安全監督沒有落實到位，對龍門架井架物料提升機作業過程中存在安全隱患不能及時提出整改要求井監督落實，對事故發生負有一定的監理責任。建議建設主管部門給予通報批評的行政處罰。
六、事故教訓和總結
為了認真吸取達起重大事故的深刻教訓，杜絕類似事故的發生，針對事故暴露出的問題，提出如下整改建議:
1、施工單位、建設單位和監理單位要認真吸取這起重大事故的教訓，舉一反三，從思想上、制度上、管理上、措施上進一步健全完善安全生產責任制，認真落實安全生產責任制。
2、切實加強現場施工管理，嚴格執行規范、規程及有關規定。健全和完善備項管理制度，加強安全教育和技術培訓，努力提高作業人員的素質。
3·加大施工現場的安全投入，使 “以人為木”的安全理念真正落到實處。切實加強工地安全教育管理制度的建設。
4、建議行政主管部門推行省、市推薦使用的提升設備和自動安全門在工地的使用
附：1、事故筆錄
2、所調閱的有關資料
3、事故調查組人員名單
4、調查組成員會議簽到單
5、思明區建筑工程總公司提供的的該次事故的補充筆錄
事故調查報告6
摘要：20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20余人受傷。事故造成了約4962萬元的經濟損失。經過調查分析，引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規范，現場施工人員嚴重缺乏相關工作經驗和理論儲備，以及業主和相關工程負責人對縮短工期的操之過急。此外，此項工程還出現了層層轉包的違規行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。
關鍵字：土體坍塌，違規操作，不合法轉包
一、事故背景
(一)工程概況
1.事故項目名稱：杭州鐵路一號線建設工程
2.項目內容：建設中的杭州地鐵1號線項目，線路總長48公里，共30個站點，項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機電設備項目，由杭州市地鐵集團和香港鐵路有限公司聯合成立的特許經營公司出資、建設并獲得25年的特許營運權。
3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺結構，車站長161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設備層，下面則是站臺層。
(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關系
1.建設單位：杭州市地鐵集團有限責任公司是杭州市政府直屬企業，負責杭州市軌道交通工程的建設、營運與管理及其他相關的多種經營服務。杭州地鐵運營分公司于20xx年8月成立，為杭州市地鐵集團下屬單位，主要負責杭州市軌道交通地鐵運營與管理。
2.總承包單位：北京城建設計研究總院有限責任公司，是國內第一家城市軌道交通勘察設計總體、總承包單位。
3.分包單位：（1）施工單位：中鐵四局集團第六工程有限公司，以土木工程施
工為主導產業，主要經營范圍，涉及鐵路、公路、機場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預制構件生產、制造、安裝和銷售，其他混凝土預制構件銷售，施工機械租賃、維修及混凝土加工銷售等。
（2）設計單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書
4.監理公司：上海同濟工程項目管理咨詢有限公司，是同濟大學對外服務的大型監理咨詢和項目管理企業，工程領域涉及工程招投標、工程監理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監理甲級資質。
5.監管部主管部門：國家安全生產監督管理總局
6.項目投資主體與參建各方關系示意圖
二、事故發生過程
20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發生坍塌事故。一場猝不及防的災難使杭州成為全國的視線焦點，路面坍塌的長度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現場路基下陷6米。來自施工現場東側河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。
事故發生后省市區各相關單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調集近千人第一時間趕到現場開展搶救傷員，排除隱情和維護現場秩序工作，切斷電力、自來水，為現場搶險創造條件，地鐵集團組織100多名技術人員進行搶險查漏落實現場的安全措施。事故調查組由浙江省安全生產監督管理局、浙江省建設廳和杭州市安全生產監督管理局、市建委以及市監察、公安等部門組成，經過考察研究，認定了事故情況和責任。 此外，各機構協調配合，完成了以下相關任務的分配：事發地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區負責，公安消防配合；被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩定工作由地鐵集團和施工單位負責；組織傷員的搶救工作，由市衛生局和蕭山區負責；組織專門力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責任人依法嚴處；并且吸取教訓、舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發生。
三、事故分析
(一)直接原因
1．操作原則不規范
一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15―20米；二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細節，基坑的變形要求在受控的.狀態；三、注意在雨天環境下基坑的及時排水，在完工后，要立即加固混凝土，確保基坑不變形。在事故地點那種松軟的土質，挖的太深太快，是事故發生的原因之一。在編號為010107―SJ的湘湖站施工設計書中可以看到，塌陷的該段工程在設計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。現場土質含水量較高，這樣的地質，不僅要基坑內降水保證土質干燥，基坑外也要降水，使得內外壓力差盡量減小。然而就事故現場，施工部門并沒有做坑外降水。
2.施工過程中業主方過于求快
由內部文件顯示，杭州市地鐵集團有限責任公司委托上海中鑫建設咨詢有限公司代為招標的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構)”工程，中標時間為20xx年7月24日、編號為20xx-010-07的合同中標金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號則為20xx-010-07-01，原施工計
劃在20xx年12月完成。
雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型，這個站點的建設時間從常規的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。
3.對施工人員的安全技術培訓流于形式，甚至不培訓就上崗
對施工人員進行上崗培訓幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日，深圳地鐵一號線項目經理部還組織過年輕的技術人員進行學習。而學習的內容，竟是本應熟練掌握的中鐵四局《施工技術管理辦法》。
4.“項目部管理”成了轉包
中鐵四局一公司當時采取項目部的方式管理，后將中標工程分割成若干段，以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務二次發包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時雇用毫無經驗、剛剛從農田洗腳上岸的農民工。中鐵內部的一位知情人士承認。大致的程序是，公司組建項目部，由少數資深工程師帶年輕技術人員進行現場指導，再發包給小工頭負責具體施工。
5.地鐵路線多次改動
地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經濟的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業利益所影響，對路線進行了多次的改動。
(二)間接原因
1.施工技術問題
施工過程中違規操作、冒險作業，施工過程中基坑嚴重超挖，支撐體系存在嚴重缺陷，鋼管支撐架設不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監測失效，未采取有效補救措施，造成基坑周邊地面塌陷
2.土地太軟造成土地滑移
土質太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質流失性強、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內外壓差較大，當內外壓差積累到一定程度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據土質條件的變化靈活應變，遵循動態設計、動態施工的原則，是不會出問題的。
(三)事故性質
根據對事故原因分析，依據建筑法等相關法律，本事故是典型的責任事故。
四、事故處理
(一)主要責任人：給予杭州地鐵集團有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團有限公司總經理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團有限公司副總經理朱春雷、杭州地鐵集團有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。
(二)次要責任人：中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團總經理許寶成，中鐵四局集團第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團第六工程有限公司總經理王衛，中鐵四局集團第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。
（三）受害人：對事故家屬和受害人進行安撫和經濟等賠償，并對所有在職人員進行安全再教育，確實落實安全工作。
（四）承包人：按照相關法律法規和建筑規范對承包人所做的各種違規行為進行處罰和賠償。
同時承包人、建設方、監理單位以及當地建設部門也應結合事故調查和分析作出相應整頓和反思。具體整頓和措施可如下：
1.堅決防止和糾正麻痹松懈思想，切實加強對安全生產工作的組織領導
各地、各部門、各單位要從落實科學發展觀和構建社會主義和諧社會的高度，充分認識安全生產的極端重要性，始終堅持和推進安全發展的理念不動搖，進一步認清當前安全生產工作的嚴峻形勢，切實加強對安全生產工作的組織領導，堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓，用事故教訓推動工作，針對安全生產工作存在的薄弱環節和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴防各類事故發生，確保全省安全生產形勢持續穩定好轉。全體施工人員都應時刻牢記：可能發生的事情就一定會發生，必須將安全放在第一位，牢記于心！
2.開展建筑、建設工程安全大檢查，全面排查安全隱患
各級建設行政主管部門要立即部署在建施工、監理企業開展一次安全生產大檢查。檢查的重點是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎、高支模架、高層腳手架、大型起重機械等技術新、施工難度大、工藝要求高的分部。
事故調查報告7
一、調查背景以及事故描述20xx年4月21日品保部質量員在內檢過程中發現分段
H1340-411-421(40A)兩處外板縫存在人為的開孔，且其中一處已經傷及母材，已造成較大的質量隱患，并對施工隊進行通報批評。
二、調查詳細情況及描述經內部調查，此問題過程如下：奉董施工隊在申請RT報驗的過程中，正碰上連續的`陰雨天，由于PSV分段狹小艙室較多，艙內造成較多積水，影響拍片。為了快速進行除水，施工隊主管人員臨時安排人員進行除水，而采用的方式是直接在外板上進行開孔，同時操作人員在施工的過程中，操作不當，在一處開孔時割傷母材。
三、原因分析
1、直接原因分析：
奉董施工隊為了趕報驗進度，達到快速除水而直接在外板上開孔放水，且操作人員技能不足，操作過程中傷及母材。
2、具體原因分析：
1.以犧牲質量達到生產和報驗進度反映出施工隊管理人員和施工人員對質量重視程度不高;
上海外高橋造船海洋工程有限公司
報告編號：
2.艙室除水的錯誤，在外板板縫上直接開孔是結構檢驗所不允許的，而且傷及母材，造成較大的質量隱患; 3.質量4M1E分析圖如下：
OK OK施工方法錯誤
質量意識不高人員技能不足OK
四、事故及問題思索針對此事故，我們做出以下：1、 2、 3、 4、施工隊為什么在施工過程中存在隨意開孔，而且是主焊縫上?施工隊在施工過程中是否明確質量規范?作業區內部是否有此類問題的處理記錄?此問題為什么要拖到品保內檢時反饋出來?
五、處理措施
1、即時處理措施：
上海外高橋造船海洋工程有限公司
報告編號：
1)根據設計規范和船東，船檢的要求，勞務隊及時進行補救措施，并報品保UT確認。 2)作業區內部針對此問題進行全員宣貫和學習，并做好培訓記錄和會議紀要。 3)在此過程中施工隊認錯態度良好，積極進行修正，保證報驗。給叁予奉董施工隊通報批評，扣除月度質量考核分2分，如有再犯，加大處罰。
長期預防措施：
1)統一思想，提升質量意識。在勞務隊內部和作業區內部加強質量觀念的提高，嚴禁野蠻施工，嚴禁勞務隊將其他地方隨意動刀的壞毛病帶到廠里。 2)針對此次問題，部門所有的施工隊和現場管理人員引以為戒，嚴禁今后類似現象的再次發生。如果是班組下達焊縫上開孔指令，就處理班組;如果是現場管理人員下達指令，就處罰現場管理人員，處罰金額500—1000元/次。 3)此事故報告今后作為其他施工隊的培訓和學習教材，作業區要有學習記錄和人員簽名。
事故調查報告8
1、事故名稱：1#M機曲軸Ⅲ。Ⅴ列曲拐燒壞事故
2、事故單位名稱：碳銨車間壓縮工段乙班
3、事故類別：設備事故
4、事故起止時間：20xx年11月18日0時00分至20xx年11月18日0時07分
5、設備情況（設備規范、制造廠、投產日期等）
（1）、設備型號：4M8（3）—36/320型，制造廠：沈陽氣體壓縮機廠生產
（2）、投產時間：20xx年1月（1979年生產，從吉林延邊化肥廠購買的舊機）
6、事故前工況：
事故前1#、2#、3#、4#、6#M機運行，5#M機不能備用（在修）。壓縮機進口壓力為310 mm/Hg，出口壓力為30Mpa，本機油壓為0.3Mpa，全廠生產系統正常運行。
7、事故發生經過和處理情況：
11月18日0時0分，當班操作工周澤民準備進行排油作業時發現1#M機油壓只有0.2Mpa，機身內有響聲，周立即跑到大M機2樓通知班長劉煥然，周和劉到1#機時聽到機內有很大的響聲并看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出；進行緊急停車處理，立即用電話通知值班調度并通知維修工進行拆機檢查，打開曲軸箱蓋發現Ⅲ。Ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴重。
8、事故原因：
事故發生后，公司立即組織人員進行調查，并召開了事故分析會，確認了事故原因：拆下曲軸進行檢查發現曲軸定位軸頸通往Ⅲ。Ⅴ列曲拐頸的油管松動，Ⅲ。Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認定為因供油不足沒及時發現和處理不當（不及時果斷）是此次事故發生的重要原因。
9、事故損失情況（直接經濟損失）：
曲軸：修復價值1萬元；軸瓦；9副0.325萬元，壓轉子：0.42萬元，合計：1。745萬元。
10、事故暴露問題：
①操作工上班不精心操作、責任心不強、麻痹大意。②不加強巡回檢查，沒能及時發現和處理問題。③操作技能和判斷力不強、沒有處置突發性事故的能力。
11、預防事故重復發生的`措施：
（1）、加強對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責任心；
（2）、精心操作、增加巡回檢查頻率，把事故消滅在萌芽狀態中。
（3）、總結經驗，吸取教訓，嚴禁此類事故重復發生。
12、對事故責任分析和對責任者的處理意見：
（1）、事故責任分析：
①因供油不足沒有及時發現、發現后處理不果斷是造成這次事故的直接原因；當班操作工應對這次事故負主要責任。②班長不加強巡回檢查，應負聯帶責任。
（2）、處理情況：
經公司研究決定：
①、對當班操作直接責任人周澤民處以罰款500元
②、對當班班長劉煥然處以罰款100元，
13、參加事故分析會的人員（注明職別）：
公司：劉壽華（副總經理）、張建新（總工程師）、鄢義新（副經理）、生產部：鄧長林（安全科長）、王煥清（設備科長）
碳銨車間：汪叢慶（設備主任）、陳昌金（副主任）
碳銨車間壓縮工段乙班操作工：劉煥然（班長）、周澤民（當班主操）、
李世松（操作工）、邵國兵。（操作工）
主持：張建新
記錄：王煥清、鄧長林
湖南省勝芝化工有限公司生產部
20xx年11月19日
事故調查報告9
1、企業詳細名稱：
地址：
電話：
2、經濟類型：
國民經濟行業：
隸屬關系：
直接主管部門：
3、事故發生時間： 年 月 日 班 時 分
4、事故地點：
5、事故類別：
6、事故原因：其中直接原因：
7、事故嚴重級別：
8、傷亡人員情況：
姓名
性別
年齡
用工
形式
工種
級別
本工
種工齡
安全教
育情況
傷害
部位
傷害
程度
損失
工作日
傷亡者
死亡原因
9、本次事故損失工作日總數：
10、本次事故經濟損失(元);
填表日期： 年 月 日
事故調查報告10
公司安委會：
20xx年8月24日上午10:35，通城縣玉立花園物業科員工習秋生在外出做客途經灘上路時，發現道路南側一積水處有大量氣泡溢出并伴隨有刺激性味道，及時通知我公司人員至現場后確認有天然氣泄漏。公司在第一時間啟動應急預案，并隨即組織開展應急搶修工作，至8月24日14:04，應急搶修作業結束，該段線路恢復供氣。本次天然氣泄漏事故沒有造成人員傷害和設備損壞，安全生產部根據公司《事故應急處置預案》、《燃氣管網巡線制度》有關規定，對事故調查如下：
一、基本情況
（一）項目建設及投產情況
中壓管網灘上路段，工程項目建設單位為原通城縣玉能天然氣有限責任公司（以下簡稱“玉能天然氣”），施工單位為荊門宏圖燃氣工程有限公司（以下簡稱“荊門宏圖”），管材生產廠家為湖北鐘格塑料管有限公司 （以下簡稱“鐘格塑料”）。
中壓管網灘上路段原有規模為de63燃氣PE管，自20xx年建成投產后，因無法滿足湖北玉立砂帶集團股份有限公司（以下簡稱“玉立公司”）工廠用氣需求，后于20xx年實施擴容整改，擴容后選用de110，SDR11型PE80燃氣管，項目由管材廠家鐘格塑料負責施工。
（二）生產運行管理
20xx年中壓管網灘上路段擴容通氣運行后，初期由玉能天然氣負責運行維護，于20xx年4月28日移交與我公司安全生產部負責運行管理，并由維搶隊具體開展管道保護工作。
（三）環境情況
中壓管網灘上路段天然氣泄漏事故當天為小雨天氣，泄漏點及管道沿線均為路邊荒地，臨近道路行經人車較少，道路兩側為玉立公司辦公、生產場所，泄漏發生后周邊無人員作業、逗留。
二、泄漏事件發生及應急處置經過
20xx年8月24日10:35，通城縣玉立花園物業科員工習秋生在外出做客途經灘上路時，發現據我公司YL-3#閥門下游100米處一積水坑有大量氣泡溢出并伴隨有刺激性味道，認為可能發生天然氣泄漏，便及時趕往公司CNG站報告險情。
10:40，發現人習秋生到達CNG站向站內負責人張曉綱通報現場情況，張曉綱向當班值班員舒升布置工作后乘坐發
現人摩托車前往疑似泄漏點。
10:44，張曉綱到達疑似泄露現場，發現該處積水較深，且有大量氣泡均勻持續溢出，并伴隨有強烈的疑似燃氣味道，初步判斷該處發生天然氣泄漏，并撤至安全區域后通過手機向公司應急指揮中心辦公室主任蘆璐通報現場情況。
10：46，張曉綱與維搶隊技術負責人杜四偉取得聯系，確認該路段有天然氣管道行經，杜四偉前往實地確認。
10:49，杜四偉到達現場，確認疑似泄漏點為天然氣管道埋設位置，現場人員開始行人疏散并利用摩托車封鎖道路。
10:50，張曉綱通知舒升關閉站內減壓撬流量計前蝶閥TC-BUV11211，關閉主備路二級調壓后蝶閥TC-BUV11118，確認TC-BUV11128處于關閉狀態。
10:53，站內各涉及閥門完成關閉操作，撬內流量計讀數為流速0Nm3/h,底數614844.771Nm3，日量212.77Nm3，壓力218.0Kpa，溫度26.6℃。
11:08，公司應急指揮中心辦公室主任蘆璐帶領各應急小組成員到達事故現場，確認發生三級突發事故，指令啟動站（隊）級應急預案，各小組立即按照各自應急處置職責開始現場工作。
11:09，公司應急指揮中心成員高友智到達事故現場。
11:10，蘆璐指令關閉上游閥門YL-3#，下游閥門YL-5#，并通過現場漏點將管內天然氣進行放空。 11:11，蘆璐通知泰安市岱峰管道工程有限公司通城項目部（以下簡稱“岱峰項目部”）參與事故處置支援。
11:23，蘆璐將現場情況及應急處理方案通過電話向公司應急指揮中心副總指揮陳波匯報，取得作業許可意見。
11:25，岱峰項目部支援人員共兩人攜帶維搶修設備、機具到達現場。
11:30，應急指揮部指令后勤供應保障組清點事故處置材料是否齊全，經張瑋確認，公司材料倉庫內無de110電熔套筒庫存。蘆璐指令張瑋前往中國南海工程有限公司通城項目部（以下簡稱“南海項目部”）調撥de110電熔套筒兩只，PE100，SDR17.6型de110管材600mm。
11:40，現場泄漏處氣泡逐步減少，直至消除，放空作業結束。
11:42，岱峰項目部人員進入警戒區域，砌筑泄漏點高處擋水壩，減少雨水順地勢繼續流入。
11:45，現場使用潛水泵排空坑內積水。
11:50，岱峰項目部人員使用防爆鍬清理壓放在泄漏點上方的`大石塊與木板，開始挖掘作業坑。
12:24，蘆璐指令CNG站開啟站內減壓撬流量計前蝶閥TC-BUV11211，開啟主備路二級調壓后蝶閥
TC-BUV11118，正常向外供氣。
13:10，作業坑挖掘完畢，現場使用清水對PE管表面進行清潔。
13:12，使用手工鋸將泄漏段管段鋸下，泄漏點為兩處使用農具耕地時造成的破壞孔，并使用電熔套筒將新管段與主管線通電熔接。
13:30，電熔焊接結束，自然冷卻完成。
13:35，輕微開啟上游閥門YL-3#，管線置于積水中無氣體溢出，檢漏情況正常。
13:39，全部開啟上游閥門YL-3#，開啟下游閥門下游閥門YL-5#，啟動現場作業坑的回填。
13:56，回填作業結束，現場搶險作業組人員再次對地表進行天然氣檢測，沒有發現泄漏情況。
14:04，蘆璐將現場情況向陳總匯報，指令應急預案終止，現場恢復正常生產。
三、事故認定
依據公司《事故應急處置預案》關于事故分類的劃分標準和調查事實，現場應急搶修作業期間，正值玉立公司廠區休息，未造成停輸事故，且未發生人員傷害和其他設備損壞。
由此，20xx年8月24日天然氣泄漏事故為周邊居民在管道上方使用鋒利農具進行土地開墾導致的一般安全生產事故。
事故調查報告11
20xx年12月20日4時8分許，深圳市寶安區松崗街道龍大高速公路北往南方向松崗路段，發生一起輕型廂式貨車與重型半掛牽引車碰撞的較大道路交通事故，造成3人死亡，1人受傷。
事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，市政府成立了由市安委辦牽頭，市監察局、市交通運輸委、市法制辦、市公安交警局、市總工會和寶安區政府為成員單位的事故調查組，并邀請市檢察院派員參加。
事故調查組通過現場勘查、調查取證和科學分析，查清了事故發生的經過、原因和性質，在對事故原因和責任認定的基礎上，提出了對有關責任單位和人員的處理建議和防范措施。
一、事故發生單位概況
（一）事故車輛情況
1、粵B/987W7號輕型廂式貨車。車輛所有人:深圳市樺煜家私有限公司，使用性質:非營運，行駛證發證機關:深圳市公安局交通警察支隊，檢驗有效期至20xx年3月，該車購買了中國人民財產保險股份有限公司深圳分公司的交強險和商業保險。
該車辦理了《道路運輸證》，《道路運輸證》號碼:粵交運管深字001543559號，核發機關:深圳市交通運輸委，發證日期:20xx年8月6日。該車于20xx年7月9日和12月7日先后進行了車輛綜合性能檢測和車輛二級維護，該車的綜合性能檢測及二級維護均在有效期內。
2、粵T/33527號重型半掛牽引車（牽引豫S/4668掛號重型平板半掛車）。車輛所有人:孔瑞慶，使用性質:貨運，行駛證發證機關:廣東省中山市公安局交通警察支隊，檢驗有效期至20xx年10月，該車未辦理《道路運輸證》，車輛二級維護在有效期內，綜合性能檢測已過期。該車已在中華聯合財產保險股份有限公司寧德中心支公司購買了交強險，未購買商業保險。
經查，該車于20xx年10月30日由福建省福鼎市長江運輸發展有限公司過戶至衛進德名下；20xx年12月10日由衛進德過戶至孔瑞慶名下，并于20xx年12月18日辦理了車輛《行駛證》。
3、豫S/4668掛號重型平板半掛車。車輛所有人:河南省信陽中原物流有限公司，使用性質:貨運，行駛證發證機關:河南省信陽市公安局交通警察支隊車輛管理所，檢驗有效期至20xx年6月，該車未購買交強險及商業保險。
該車辦理了《道路運輸證》，《道路運輸證》號碼:豫交運管信字411501001319號；該車《道路運輸證》于20xx年6月8日由河南省信陽市道路運輸管理局核發，車輛審驗有效期至20xx年6月20日，審驗單位:河南省信陽市道路運輸管理局。
根據孔憲恒（孔瑞慶的哥哥）供述，20xx年12月初，孔憲恒在廣州市林安物流園區通過中介人以67800元的價格從鄭強手上購買了豫S/4668掛號重型平板半掛車，然后以86000元的價格將該車轉讓給孔瑞慶。
（二）事故車輛駕駛員情況
1、粵B/987W7號輕型廂式貨車駕駛員，男，52歲，民族:漢，住址:海南省保亭黎族苗族自治縣國營三道農場一區五隊；駕駛證號碼:xxxxxx,準駕車型:A2，有效起始日期:20xx年11月30日，有效期限:10年，發證機關:海南省公安廳交通警察總隊；從業資格證號碼:xxxxxxxxxxxx，從業資格類別:Jxx貨運，有效期至:20xx年6月5日，發證機關:原深圳市交通局。經查，楊海君與深圳市樺煜家私有限公司簽訂了勞動合同。
2、李智彬，粵T/33527號重型半掛牽引車（牽引豫S/4668掛號重型平板半掛車）駕駛員，男，31歲，民族:漢，住址:廣西壯族自治區貴港市平南縣鎮隆鎮平介村樟塘肚二屯11號；駕駛證號:450821198312201916,準駕車型:A2，駕駛證有效起始日期:20xx年1月15日，有效期限:6年，發證機關:廣西省壯族自治區桂港市車輛管理所；從業資格證號:xxxxxxxx，從業資格類別:Jxx貨運，有效期至:20xx年4月15日，發證機關:廣東省梅州市交通局。經查，李智彬與車輛所有人孔瑞慶未簽訂勞動合同。
（三）事故相關單位情況
1、深圳市樺煜家私有限公司。該公司為粵B/987W7號輕型廂式貨車所有人，注冊地址:深圳市光明新區公明辦事處李松萌社區第二工業區第28棟，注冊號:xxxxxxxx，法定代表人:高雄，經營范圍:五金家私、木制家私、家飾的生產與銷售及普通貨運等。該公司取得了道路運輸經營許可，許可證號碼:粵交運管許可深字xxxxxx號，經營范圍:普通貨運，核發機關:深圳市交通運輸委，證件有限期至20xx年9月30日。
經查，深圳市樺煜家私有限公司制定了相關安全生產規章制度、安全生產崗位責任制、安全生產教育培訓等規章制度，建立了粵B/987W7號輕型廂式貨車的車輛技術檔案。該公司任命企業法定代表人高雄為公司總經理，負責公司日常管理工作。但該公司存在安全生產教育培訓記錄不全，安全培訓教育不到位的問題；同時，公司在履行車輛、駕駛員以及員工管理等職責方面存在不足。
2、xxxxxxxx為粵T/33527號重型半掛牽引車所有人，xxxxxx為個體經營，但辦理了《道路運輸經營許可證》，許可證號碼:粵交運管許可中字xxxxxxxx號，業戶名稱:孔瑞慶；經營范圍:普通貨運；發證機關:廣東省中山市交通運輸局；證件有效期至20xx年3月31日。
孔瑞慶作為粵T/33527號重型半掛牽引車所有人，聘用李智彬為粵T/33527號重型半掛牽引車駕駛員，未簽訂相關勞動合同，未組織開展有關安全培訓教育工作。
（四）事發路段基本情況
事故現場位于龍大高速公路由北往南方向松崗路段。道路為機動車道、分叉口的一般坡的下坡道路，坡度約為5度，路面完好，干燥路面，單向路寬18米，照明條件為夜間有路燈照明，交通信號方式為交通標志、標線，道路類型為高速公路，最高時速為100公里/小時，最低時速為60公里/小時。
（五）政府部門履職情況
經查，未發現我市交通運輸、公安交警等行政主管部門及其工作人員在涉事企業、車輛、人員的行政許可管理，以及高速公路經營管理、高速公路執法過程中存在失職、瀆職及其他腐敗行為。
（六）其他情況
市公安交警局梅觀大隊第九中隊現有警力13人，負責龍大高速全段、機荷高速水朗至黃鶴收費站路段、福龍路的交通管理，轄區單向全程65公里，根據省政府粵機編辦〔1998〕71號文件“高速公路交警按每公里0.95人的標準配備”規定，該中隊應配民警62人，民警缺編嚴重。
二、事故發生經過和應急處置情況及評估
（一）事故發生經過
20xx年12月20日4時8分許，楊海君駕駛粵B/987W7號輕型廂式貨車（搭載:戶學均、高光太、劉再學）沿龍大高速公路由北往南方向行駛至松崗路段時，車頭部位與李智彬駕駛的粵T/33527號重型半掛牽引車牽引的豫S/4668掛號重型平板半掛車車尾部位發生碰撞，造成楊海君受傷，戶學均、高光太、劉再學當場死亡，兩車損壞的道路交通事故。
（二）事故應急處置情況及評估
事故發生后，市領導高度重視，市長許勤立即作出批示:搶救受傷人員，查明事故原因，處理好善后及其他事宜。近期交通事故多發，請張文同志及市交委、交警局高度重視，采取切實措施，嚴防交通死傷事故發生。副市長張文批示:請市交委、交警局落實交通安全排查整治方案，加強對高、快速路的巡防和車輛檢查，督促運輸企業落實安全生產主體責任，切實加強源頭管理，防止惡性交通事故的再次發生。
市公安局交通警察支隊領導及有關處室人員事發后先后到達現場進行指導，對事故處理工作提出了具體指導意見。20日11時10分許，省公安廳交管局高速公路管理處3名有關負責同志來深督查事故處理情況，聽取梅觀大隊工作匯報，詳細了解事故現場情況，并對下一步工作做出了指示。
市公安局交通警察支隊梅觀大隊接報后立即安排民警趕赴現場處置，同時通知消防救援及120趕赴現場，開展救援工作。成立了事故處理和善后保障兩個工作小組，積極開展事故調查處理及善后工作，快速、準確、有效的實施了應急處置。
深圳市“12·20”較大道路交通事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急響應迅速，響應程序合法，未發現救援指揮、作業人員失職、瀆職現象。經了解，寶安區政府總值班室事發后曾致電梅觀大隊了解事故情況，但是區政府相關部門未安排人員到達現場處置，反映了我市相關部門在處置高速公路交通事故方面溝通協調不夠，特別是公安交警部門與轄區政府之間的應急聯動機制有待進一步完善。
三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失
（一）人員傷亡及善后處理情況
（二）直接經濟損失
目前，該起事故造成直接經濟損失預計約為210萬元。
四、事故發生原因和事故性質
（一）事故發生原因
1、直接原因
根據深圳市公安局交通警察支隊梅觀大隊《道路交通事故認定書》（深公交（梅觀）認字〔20xx〕第A00038號）認定:
楊海君駕駛機動車時未與同車道的前車保持足以采取緊急制動措施的安全距離，機動車載人超過核定人數（注:該車駕駛室核載2人，實載4人，超載2人）；李智彬駕駛機動車輛載物嚴重超載（注:該車載貨超過核定載質量100%以上），且在高速公路上正常情況下低于規定的最低時速行駛。
2、間接原因
（1）深圳市樺煜家私有限公司未認真落實駕駛員安全培訓教育工作，駕駛員安全生產教育和培訓工作不到位。
（2）孔瑞慶作為粵T/33527號重型半掛牽引車所有人和豫S/4688掛號重型平板半掛車實際使用人，未按規定做好粵T/33527號重型半掛牽引車綜合性能檢測工作，未辦理粵T/33527號重型半掛牽引車的《道路運輸證》，未履行對駕駛員的安全培訓教育職責，車輛安全管理工作不到位。
（二）事故性質
調查組認為，深圳市“12·20”較大道路交通事故是由于粵B/987W7號輕型廂式貨車及粵T/33527號重型半掛牽引車駕駛員違反道路交通安全法規，深圳市樺煜家私有限公司及粵T/33527號重型半掛牽引車所有人孔瑞慶安全管理工作不到位，而造成的生產經營性道路交通安全責任事故。
五、事故責任的認定和對責任者的.處理建議
根據事故調查情況，調查組對有關事故單位和人員的責任認定和追究提出如下意見:
（一）相關單位責任認定及處理建議
1、深圳市樺煜家私有限公司為粵B/987W7號輕型廂式貨車的車屬單位，車輛、人員管理和企業安全教育培訓等工作不到位，對事故發生負有重要責任。
建議由市交通運輸行政主管部門依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第三十七條、《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第42號）第三條、第十五條第一款的規定，對其進行行政處罰。
2、孔瑞慶作為粵T/33527號重型半掛牽引車的所有人和豫S/4688掛號重型平板半掛車實際使用人，未履行車輛安全管理責任，未按規定做好粵T/33527號重型半掛牽引車綜合性能檢測工作，未辦理粵T/33527號重型半掛牽引車的《道路運輸證》從事道路貨物運輸經營活動，未對駕駛員開展安全培訓教育工作，對事故發生負有重要責任。
建議由市交通運輸行政主管部門協調中山市交通運輸行政主管部門依據《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第70號）第八十二條、《道路貨物運輸及站場管理規定》（交通運輸部令20xx年第1號）第六十五條、第六十八條，對其進行行政處罰。
（二）相關人員責任及處理建議
1、楊海君，粵B/987W7號輕型廂式貨車駕駛員，駕駛機動車時未與同車道的前車保持足以采取緊急制動措施的安全距離，機動車載人超過核定的人數，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十三條第一款、第四十九條，是導致此事故發生的一方面過錯。依照《道路交通事故處理程序規定》第四十六條第一款第(二)項，楊海君對事故發生負有主要責任。
鑒于其行為已涉嫌犯罪，建議移交司法機關處理。
2、李智彬，粵T/33527重型半掛牽引車（牽引豫S/4668掛號重型平板半掛車）駕駛員，駕駛機動車輛載物超過核定載質量100%以上，并在正常情況下以低于規定的最低時速行駛，其行為分別違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十八條第一款、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第七十八條第一款，是導致此事故發生的另一方面過錯。依照《道路交通事故處理程序規定》第四十六條第一款第(二)項，李智彬對事故發生負有重要責任。
建議由市公安交警部門依據《中華人民共和國道路交通安全法》、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》、《深圳經濟特區道路交通安全違法行為處罰條例》等法律法規的規定，對其在高速公路上正常情況下低于規定時速行駛、超載及對事故承擔次要責任的行為進行行政處罰。
3、高雄，深圳市樺煜家私有限公司法定代表人兼總經理。履行安全生產管理職責不到位，對事故車輛粵B/987W7號輕型廂式貨車及駕駛人員安全管理工作不到位，對事故發生負有責任。
建議由市交通運輸行政主管部門依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第三十八條，對其進行行政處罰。
六、事故防范和整改措施
近年來，我市高速公路道路交通事故頻發。以20xx年為例，我市共發生4起較大生產經營性道路交通安全責任事故，其中3起發生在高速公路，暴露出高速公路交通安全管理職責落實方面存在不足。各相關部門要深刻吸取事故教訓，始終把維護人民群眾生命財產安全放在首位，以防事故、保安全為核心，以落實企業主體責任為重點，全面加強駕駛人、車輛、道路、環境的安全管理和監督執法，形成“政府統一領導，各部門協調聯動，全社會共同參與”的道路交通安全管理工作格局，有效防范和堅決遏制較大及以上道路交通事故。
（一）嚴厲打擊高速公路交通違法行為。市公安交警部門要進一步加強針對高速公路以及其他各類道路的巡邏管控，加大對貨運等重點車輛的檢查力度，嚴厲打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規定使用安全帶等各類交通違法行為，全力預防各類道路特別是高速公路交通事故的發生。要研究解決我市高速公路交警力量不足的問題，在人、財、物等資源配置等方面給予相應傾斜，采取有效措施加強高速公路交通安全監督管理，努力扭轉我市高速公路交通較大事故多發、高發的不利局面。
（二）切實提升道路交通安全執法效能。市交通運輸行政主管部門要會同公安交警部門，進一步推進高速公路全程監控等智能交通管理系統建設，強化科技裝備和信息化技術在道路交通執法中的應用，提高道路交通安全管控能力；要進一步整合道路交通管理力量和資源，建立部門、區域聯勤聯動機制，實現監控信息等資源共享。要協調指導高速公路經營管理單位盡快安裝完善全覆蓋視頻監控系統，并將有關數據和信息接入市交通運輸、公安交警部門信息系統，通過建立健全聯運機制，盡快實現高速公路執法信息化、科學化管理，切實預防或減少高速公路交通事故的發生。
（三)完善道路交通事故應急救援機制。各區政府(新區管委會）要進一步加強道路交通事故應急救援體系建設，修訂完善轄區高速公路交通事故應急救援預案，明確相關部門工作職責，并定期組織演練。市、區（新區）公安交警部門要認真研究解決高速公路交通事故發生后本部門與事發轄區政府在應急處置協同、事故信息通報等方面存在的問題，建立完善高速公路交通事故應急聯動機制、信息通報機制和指揮協調機制。
（四）加強針對高速公路重點路段的隱患排查治理工作。市交通運輸行政主管部門要督促高速公路經營管理單位切實落實企業安全生產主體責任，針對事故易發、多發的重點路段開展隱患排查治理專項行動，特別是臨水臨崖、連續下坡、急彎陡坡等事故易發路段要嚴格按標準安裝隔離柵、防護欄、警示燈、警示標牌標語、防撞墻等安全設施，設置標志標線，切實消除各類安全隱患。
（五）加強對駕駛員的安全管理和培訓教育。市交通運輸行政主管部門要督促道路運輸企業加強對從業人員的安全生產教育和培訓工作，要從嚴要求、從嚴考核、從嚴管理，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能并提升從業人員的安全操作意識和突發事件應急處置能力。
（六）加強交通安全宣傳教育工作。各相關部門要堅持宣傳先行，不斷拓展宣傳的廣度和深度。充分發揮主管部門、車輛使用單位、運輸行業協會以及社區、學校等社會單位的作用，廣泛開展道路交通安全宣傳活動，不斷提高全民的交通守法意識、安全出行意識。
事故調查報告12
xx公安分局消防科：
20xx年9月12日（星期天）上午10點50分左右，xx學校茶爐房發生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時左右火被撲滅，未波及其他房屋建筑，無人員傷亡，直接經濟損失約100。00元。
一、學校概況
xxx學校位于xx區xx鎮xx村，學校始建于1974年，占地面積17000多平方米，總建筑面積約6000多平方米。學校現有教職員工97人，從學前班到高三共有29個教學班，在學生1571人。學校實行安全責任校長負責制，主管副校長主抓安全工作，下設學校安保處和政教處共同負責學校具體的安全保衛工作和安全教育工作。
學校茶爐房位于校園內小學生操場邊，與學校食堂為同一建筑體（食堂于20xx年已停業），磚混結構，平房、預制樓板，茶爐房建筑面約11平方米，安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內，每日下午17：00———18：00時供水一次。茶爐房內除常壓開水鍋爐外，再無其他設備設施，作業人員由學校聘用的門衛管理員xxx兼職。
二、事故經過
9月12日（星期天）午10時左右，作業人員xxx將茶爐引燃，準備下午供住校學生用水，由于其本職工作主要是門衛管理，星期天學校高二、高三年級全體學生又在補課，于是xxx引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛室。10時50分左右，校園外當地的老鄉發現茶爐房窗戶冒出火苗，便及時跑到學校告知門衛管理員李xx，李聞訊后就立即趕到茶爐房，打開房門實施澆水救火，在校老師xxx和保潔員余xx也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進行滅火，共計使用了四瓶滅火器（兩瓶2KG：兩瓶4KG），但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，于此同時，家住學校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車于11點40分趕到學校，上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補課學生，正在上課外，茶爐房附近無其他學生和老師，參與初起救火只有門衛管理員李xx、文xx老師和保潔員余xx三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結構、預制樓板，除放在房內引火用的費舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經濟損失，估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李xx安全意識不夠，于9月2日上午將假暑期間學校維修課桌、凳子的一些費舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內引發的。9月12日上午，兼職司爐工李xx為了保證下午能按時供應熱水，上午10點左右用引火木材點燃茶爐，由于燒水工作是李xx的兼職工作，其主要的本職工作是門衛管理，因此茶爐點燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛室，茶爐房內無人監管，可能是爐內火星迸出，將引火用的費舊木材點燃，未及時發生現失火苗頭，控制火勢，造成了火災。
2、學校人力資源匱乏，財力有限，是導致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的臨時工，身兼門衛管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發員、茶爐房司爐工等數職。由于學校財力有限，無力聘用多人分擔他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學校有司爐工崗位管理職責規定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李xx身兼數職，不能兼顧，當日茶爐點燃后，他為了看護學校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內無人監管。
3、學校對后勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進行安全教育和培訓不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災發生的另一個原因。本學期開學前，8月31日學校安保處會同總務后勤、校工會等部門，對校舍、教學設施進行了全面檢查，未發現安全隱患，當日也檢查了茶爐房，沒有發現里邊堆放有引火的材料。在學校調查事故發生原因時，李xx自述：是9月2日開學的第二天，才將學校假暑期間維修課桌、凳子的'費舊木材作為引火材料，取了一些搬進茶爐房的。李xx是本校聘用的臨時工，文化水平不高，學校忽視了對其進行安全教育和培訓，使得兼職司爐工李xx的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內，埋下了安全隱患。
五、事故教訓和今后的防范措施
盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學校的管理敲響了一個警鐘，學校要認真牢記本次事故教訓，樹立“安全第一，安全無小事”的指導思想，加強學校安全管理，防止類似事故的再次發生。今后的防范措施如下：
1、進一步落實各級安全生產責任制，特別是各部門領導的安全生產責任制，真正把安全生產法規、制度、措施、規程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業人員，形成有效預防事故的管理機制。
2、加大安全檢查的力度，定期對學校的各個場所進行安全隱患排查，除重點部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動，培養學生的安全意識。堅持每個學期對全體教職員工進行一次安全常識培訓，提高員工的安全防范意識和自我保護意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發生。
事故調查報告13
貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故調查報告20xx年12月16日23時10分，貴州省黔西南州安龍縣戈塘鎮廣隆煤礦（以下簡稱廣隆煤礦）21202運輸巷掘進工作面發生一起煤與瓦斯突出事故，造成16人死亡、1人受傷，直接經濟損失約2311萬元。
事故發生后，國務院副總理國務委員王勇分別作出批示。應急部黨組書記黃明，應急部副部長、國家煤礦安監局局長黃玉治，貴州省委書記孫志剛、貴州省人民政府省長諶貽琴、常務副省長李再勇等領導同志分別作出了指示和要求；省長諶貽琴、副省長陶長海、郭瑞民率貴州煤礦安監局、貴州省能源局、貴州省應急廳等部門主要負責同志、分管負責同志立即趕到事故現場指導搶險救援、善后處理及事故調查工作。國家煤礦安監局副局長桂來保率員趕赴現場指導搶險和事故調查工作。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等有關法律法規，經貴州省人民政府同意，20xx年12月18日，貴州煤礦安監局牽頭，會同省公安廳、省應急管理廳、省能源局、省總工會和黔西南州人民政府成立了貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故開展全面調查，并聘請有關專家對事故發生的直接原因進行分析鑒定。事故調查組邀請了貴州省紀委省監委參與事故調查。省紀委省監委成立了責任追究組，依規依紀依法獨立對事故進行了追責調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘察、調查取證、技術鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，結合責任追究組移送的責任追究調查意見，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，提出了加強和改進工作的措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）貴州省安龍縣同煤有限公司（以下簡稱同煤公司）概況。
20xx年4月3日，同煤公司在貴州省黔西南州安龍縣注冊成立，企業類型為有限責任公司，公司股東由安龍縣萬隆礦業（廣隆煤礦原上級公司）和顏克忠，辛玉平，楊秀龍，鄭建衛，辛鏵，黃洪林等6人組成。同煤公司為貴州省批準的煤礦企業兼并重組主體，證照齊全有效，所屬安龍縣廣隆煤礦等10處煤礦采礦權人均已變更為同煤公司。
20xx年3月20日，同煤公司作為甲方、公司所屬煤礦作為乙方簽訂的《兼并重組內部協議書》中明確，甲乙雙方
之前為滿足集團化要求成立同煤公司簽訂的《貴州省安龍縣同煤有限公司發起人協議書》《貴州省安龍縣同煤有限公司合伙合同書》《貴州省安龍縣同煤有限公司章程》《股權轉讓協議》等法律文書對乙方沒有約束力，乙方實行自主經營、獨立核算、自負盈虧的運行模式，煤礦擁有自主經營權、使用權、收益權和煤礦轉讓權；甲方有監督乙方合法經營的權利和義務，為乙方創造良好的經營環境，保障煤礦能正常生產。公司每半年向所屬煤礦收取一次管理費。
同煤公司主要管理人員及職責分工：公司法定代表人、董事長兼總經理許萬平，負責公司全面生產和管理工作；總工程師陳開典，負責公司的技術管理工作；安全副總經理付金龍，負責公司所屬煤礦的安全管理工作；安全部長陳學貴，協助安全副總經理對公司所屬煤礦開展安全檢查并督促隱患整改工作；機電部長趙福平，負責公司所屬煤礦的機電運輸管理工作，以上人員均持有安全生產知識和管理能力考核合格證明。公司的內設管理機構中，除安全部和機電部各配有1名部長、調度監控室配有2名監控員外，其余機構中均未配備相應的專職人員。
（二）廣隆煤礦概況。
廣隆煤礦位于安龍縣普坪鎮科發村，為15萬噸/年生產礦井，證照齊全，營業執照企業名稱為安龍縣廣隆煤礦有限公司，事故發生時證照均在有效期間內。
廣隆煤礦由原安龍縣戈塘鎮青杠林煤礦、三岔河煤礦、西南煤礦整合而成，規模為15萬噸/年，20xx年7月首次取得安全生產許可證。根據黔煤兼并重組辦〔20xx〕13號文批復意見，同煤公司保留廣隆煤礦，配對關閉納雍縣焦硐煤礦，兼并組后擬建規模為45萬噸/年，事故發生時擬建項目開采方案設計及安全設施設計還未獲得主管部門批復同意。
20xx年6月28日，甲方廣隆煤礦實際投資人張杰正和法定代表人許萬平與乙方提啟夫簽訂《安龍縣廣隆煤礦有限公司合作協議》，協議約定由乙方負責廣隆煤礦的資金投入及日常生產、安全、經營等管理，甲方按照噸煤提取管理費并監督乙方安全生產工作，協議期限為20xx年7月1日至20xx年6月30日。隨后，提啟夫將廣隆煤礦井下采掘作業轉包給陸傳兵，同年9月12日提啟夫與陸傳兵簽訂了《掘進工作面施工管理協議》，協議約定陸傳兵負責組織廣隆煤礦掘進工作面的施工人員，廣隆煤礦按照掘進進尺與陸傳兵結算相關工程款。
廣隆煤礦安全管理機構設置情況。
廣隆煤礦安全生產管理機構為礦、隊（室）、班三級。
（1）根據同煤公司及廣隆煤礦人員任命文件，廣隆煤礦礦級管理人員共9人。其中，彭月如等“五職礦長”為同煤公司任命，提啟夫等4名副總工程師為煤礦任命。煤礦承包
人兼采掘副總工程師提啟夫，全面負責煤礦的生產經營管理工作；礦長彭月如，負責全礦安全生產管理工作；總工程師馮洪江，負責全礦技術管理工作；安全副礦長支良，負責全礦安全管理及安全教育培訓工作，分管安檢科；生產副礦長李慶明，負責全礦勞動組織安排和現場生產管理工作，協助礦長分管雜工隊；機電副礦長康勝波，負責安全監控系統管理工作，分管監控室；通防副總工程師繩明林，協助總工程師工作，負責“一通三防”、瓦斯治理工作；機電副總工程師鄧石甫，協助總工程師工作，負責機電運輸管理工作，分管機電隊；生產副總工程師韋德輔，協助生產副礦長工作。除繩明林、鄧石甫外，其余7人均持有安全生產知識和管理能力考核合格證明。
（2）煤礦設置有技術科、安檢科、通防科、監控室、機電隊、雜工隊、陸傳兵施工隊等7個科（隊、室）。技術科2人，科長繩明林、科員謝洪權；安檢科2人，科長王剛、安全員**立；通防科3人，科長韋德輔、瓦檢員王稀和楊光元；監控室2人，分別是監控員胡周艷和何艷（2人均無從業資格證）；機電隊20人，隊長謝洪權；雜工隊3人，隊長梁龍民、隊員楊正坤和丁應州；陸傳兵施工隊共44人，負責井下所有采掘作業。
經調查，煤礦安全生產工作均由提啟夫安排、決策，“五職礦長”按照提啟夫安排落實工作，對分管工作無實際決策
權。技術科科長繩明林僅負責“一通三防”及瓦斯治理工作，科員謝洪權僅從事機修工作；安檢科科長王剛和科員**立僅負責白班和夜班的現場安全監督檢查工作；通防科韋德輔僅負責一采區巷采點和總回風巷維修作業現場管理，科員王稀和楊光元僅負責瓦斯檢查工作。煤礦井下采掘作業由提啟夫、彭月如在調度會上安排，陸傳兵組織人員施工，二采區掘進作業現場由煤礦帶班礦領導、當班安全員監督管理，一采區巷采點由韋德輔現場管理。
煤礦特種作業人員配備情況。
煤礦提供的特種作業資格證為31本。經核實，事故發生前實際在礦且持有特種作業資格證人員僅11人。其中：監測監控員1人，瓦檢員3人，安全員2人，電工1人，提升機作業（絞車司機）人員3人，探放水工1人，無爆破工、防突工、掘進機司機。持證的監測監控員康勝武未從事監測監控工作，持證的瓦檢員韋德輔未從事瓦斯檢查工作。
礦井開拓開采及生產情況。
（1）開拓開采情況。礦區范圍內有C3、C7煤層可采，設計僅開采C3煤層。C3煤層為不易自燃煤層，煤塵無爆炸危險性，煤層傾角7度至10度，平均厚度米。礦井20xx年至20xx年瓦斯等級鑒定結果均為低瓦斯礦井，水文地質類型中等。礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井和
回風斜井。礦井設計劃分為五個采區，以F1斷層為界劃分為兩個時期開采，前期開采一、二、三采區，+1167米以上為一、三采區，+1167米以下為二采區。一采區已開采完畢，正在開采二采區。四、五采區規劃為后期開采。
煤礦采用中央分列抽出式通風，主要通風機為FBCDZ№16/2×75kW型防爆抽出式軸流通風機，主斜井和副斜井進風，回風斜井回風。礦井總進風量1730立方米每分鐘，總回風量為1816立方米每分鐘。二采區布置的兩個掘進作業面采用局部通風機壓入式通風。
事故發生時，二采區布置有21202運輸巷綜掘工作面、21202切眼炮掘工作面。煤礦在一采區布置有巷采點。
煤礦生產勞動組織為“兩班制”，分白班（07:30～19:30）和夜班（19:30～07:30）。煤礦每天06:30召開調度會，調度會上統籌協調安排當天安全生產工作，未組織召開班前會。
（2）煤礦違規生產情況。20xx年，按提啟夫安排，煤礦違規組織人員斷斷續續在一采區布置巷采點采煤，累計出煤約20xx噸。巷采點采取不安裝安全監控系統、人員位置監測系統和礦井生產技術圖紙、會議記錄均不體現巷采點情況等方式逃避監管。同時，煤礦在被監管部門責令停止采掘作業期間，長期拒不執行監管指令，明停暗掘，擅自組織掘進作業。
（三）中介機構為煤礦提供服務情況。
因廣隆煤礦45萬噸/年建設項目設計需要，廣隆煤礦（甲方）與重慶鐵公基工程安全檢測技術有限公司（乙方，以下簡稱鐵公基公司）簽訂了《技術咨詢項目合同》，明確服務內容為“C3煤層突出危險性評估和瓦斯參數測定”，服務合作性質為：由于乙方技術實力不夠和實驗室不完善，乙方推薦委托給華北科技學院全權完成此項目。受鐵公基公司（甲方）委托，華北科技學院（乙方）承接了廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數測定研究”項目，項目負責人為華北科技學院劉永杰。在雙方擬定的《技術咨詢委托合同》（甲方已簽章，乙方未簽章）中，明確項目標的技術要求為“通過本課題的研究，出具突出危險性評估及參數報告作為初步設計的依據”。劉永杰根據收集到的資料編制了《廣隆煤礦參數測定實施方案》（以下簡稱《測定方案》），雇用李杰、廖天長兩人作為現場工作人員，負責現場施工測壓孔、封孔、測壓、取樣等具體工作，施工的測壓孔位置最低標高為+1157米。在項目實施過程中，施工的測壓孔直徑、長度以及封孔長度均未達到《測定方案》要求，壓力表讀數觀測時間和取樣方式也不符合要求，但李杰報送給劉永杰的數據中，測壓孔長度以及封孔長度均達到了《測定方案》的要求。劉永杰根據李杰填報的瓦斯壓力測定數據及實驗所得數據編制了《廣隆煤礦C3煤層煤與瓦斯突出危險性評估及瓦斯基礎參
數測定報告》（以下簡稱《評估報告》），整個項目實施過程中劉永杰未到過廣隆煤礦。20xx年9月華北科技學院出具了《評估報告》，結論：C3煤層（+1000米處）瓦斯壓力為兆帕（推算）、瓦斯含量立方米每噸（根據瓦斯壓力反算）、煤體堅固性系數為、煤的破壞類型為Ⅲ類、瓦斯放散初速度為，評估結論為C3煤層在標高+1000米以上無煤與瓦斯突出危險性。《評估報告》中還明確“本報告與煤與瓦斯突出鑒定報告不同，不能替代作為煤層突出鑒定報告使用，報告結論僅作為礦井初步設計及揭煤的依據。”
（四）同煤公司對廣隆煤礦安全管理情況。
20xx年，同煤公司共組織對廣隆煤礦檢查18次、復查23次。其中10月19日，同煤公司陳開典、付金龍等人到廣隆煤礦進行安全檢查，發現該礦21202回風巷掘進工作面回風側瓦斯超限；T2傳感器未按要求進行吊掛，造成監測數據失真等隱患。11月3日陳開典、付金龍、陳學貴等人到廣隆煤礦進行安全檢查，發現該礦以清理總回風巷名義擅自打開10號密閉，恢復201進行巷采；21202回風巷T1、T2傳感器未按規定進行吊掛等隱患。12月3日陳開典、付金龍、陳學貴等人到廣隆煤礦進行安全檢查，發現該礦21202運輸巷、回風巷掘進工作面及二采區回風巷瓦斯超限并要求停止21202運輸、回風巷掘進作業。
二、有關部門對該礦監管監察情況
（一）安全監管部門檢查情況。
安龍縣工業與科學技術局（以下簡稱安龍縣工科局）。
20xx年2月25日前，安龍縣安全生產監督管理局承擔煤礦安全生產監管職責，安龍縣工科局承擔煤炭行業管理職責。20xx年2月25日，安龍縣政府明確將煤礦安全監管職責和人員劃轉至安龍縣工科局。根據安龍縣工科局制定的執法檢查計劃，每月應對轄區內正常生產或建設的煤礦開展2次檢查和復查，但執法計劃未報批。截止事故發生時，安龍縣工科局對廣隆煤礦檢查18次。共查出隱患118條，立案調查1次，實施行政罰款萬元。
黔西南州能源局。
黔西南州政府于20xx年1月16日明確將原黔西南州安全生產監督管理局承擔的煤礦安全監管職責和人員劃轉至黔西南州能源局，相應人員于20xx年5月10日劃轉到位。
職能劃轉后，黔西南州能源局20xx年4月23日印發了《黔西南州能源局20xx年度煤礦安全生產監督檢查計劃》（州能源﹝20xx﹞75號）并報州政府和省能源局備案。按照檢查計劃，黔西南州能源局全年應開展煤礦檢查117礦次。黔西南州能源局以加大對煤礦瓦斯防治工作的檢查力度，重點檢查當年瓦斯頻繁超限以及30萬噸/年以下煤礦為由，20xx年10月30日調整了11月份和12月份檢查計劃，將計劃
檢查的廣隆煤礦等11處煤礦和2家集團公司調整為不包含廣隆煤礦的15處煤礦。
（二）煤礦安全監察機構檢查情況。
按照國家煤礦安全監察局批復的監察計劃和調整情況，貴州煤礦安監局盤江監察分局按計劃完成了監察任務。其中，對劃分為C類礦井的廣隆煤礦進行了4次執法檢查，均為煤礦處于停止井下采掘作業期間，共查出隱患42條，并經安龍縣工科局復查合格。
三、事故基本情況
（一）事故區域簡況。
事故發生在21202運輸巷掘進工作面。
基本情況。
21202運輸巷設計長度510米，開口于二采區皮帶下山S6點處，沿C3煤層頂板掘進，錨網支護，綜掘工藝，皮帶機運輸。巷道斷面為矩形，寬米、高米，面積平方米。該巷道20xx年1月份開始施工，事故發生時已掘進480米。采用型號為FBD№×15kW局部通風機壓入式通風，安設于21202運輸巷回風口以外約20米處新鮮風流中，工作面配風量為277立方米每分鐘。
21202運輸巷位于F2斷層和F4斷層之間，全程構造煤,迎頭位于F2斷層上盤，迎頭位置標高+1183米，埋深為172
米。21202運輸巷開口以里420米至480米段煤層厚度由之前平均米變為米—米，煤質變軟。
經事故后現場勘查，突出孔洞位于21202運輸巷掘進迎頭并向右幫擴展，突出位置正逐漸接近F2斷層。21202運輸巷突出煤炭堆積長度100米，堆積厚度～米，堆積角度為10度，突出煤量約414噸，涌出瓦斯量約42300立方米。
瓦斯治理情況。
20xx年11月中旬開始，21202運輸巷掘進機割煤時迎頭瓦斯頻繁超限，但瓦檢員檢查記錄中均無體現瓦斯超限情況。瓦斯超限時，煤礦既不嚴格執行停電撤人措施，也沒有組織查清瓦斯超限原因，而是采取將甲烷傳感器放在風筒出風口、進風流、堵塞傳感器進氣口等方式避免監測到瓦斯超限；監控系統監測到瓦斯超限報警時，監控員立即拔掉數據傳輸線中斷數據上傳。20xx年11月下旬，在21202回風巷掘進到大約420米、21202運輸巷掘進到大約400米后，掘進過程中出現煤炮聲、頂鉆、卡鉆、噴孔等明顯突出預兆，煤礦既不停止作業，撤出人員，也沒按照突出煤層管理而采取有效的防突措施。
為防止瓦斯超限，保證掘進進度，煤礦接受瓦檢員王稀的建議，提啟夫11月24日開始安排在迎頭施工16個深度1
0米的瓦斯排放孔，但排瓦斯效果未達到預期。11月29日，馮洪江補充編制了《21202回風巷、運輸巷掘進工作面打設瓦斯排放孔安全技術措施》，設計共施工20個瓦斯排放孔，迎頭分三排共施工14個孔，每個孔深6米，巷道兩幫各施工3個孔，孔深10米。12月15日白班施工排放孔時，王剛發現施工排放孔時排出的全是粉末狀煤粉，12月16日王剛在調度會上匯報21202運輸巷迎頭施工排放孔時有卡鉆、頂鉆現象；12月16日白班王剛帶領工人在21202運輸巷施工排放孔時，個別孔有輕微噴孔現象，在施工錨桿孔時，個別孔有錨固劑被氣體推出現象。出現突出預兆后，煤礦仍繼續組織夜班冒險蠻干，直至事故發生。
（二）事故發生經過。
20xx年12月16日，調度會安排白班21202運輸巷打排放孔和錨網支護，夜班正常掘進。夜班由安全副礦長支良帶班，彭月如在井口調度室值班，入井前未開班前會，作業人員19時30分左右陸續入井，帶班礦長支良20時30分入井。當班入井共計23人，其中：張廣寶、王明華、鄧貴能、嚴志能、王其亮等5人在21202切眼掘進，陳建行為21202回風巷皮帶機司機；高桂友、吳成陽、李動、劉紀全、謝宏現、謝先濤、陳克友、楊大興等8人在21202運輸巷作業，楊大興為21202運輸巷皮帶機司機，李動為綜掘機司機；楊正生為二采區運輸下山皮帶機司機，田應祥為二采區運輸下山斜
巷刮板輸送機司機，楊正科為二部皮帶下山皮帶機司機，楊正明為主斜井皮帶機司機，韋代祥為中央變電所值班電工，楊光政為中央水泵房抽水工，楊光元為瓦檢員，**立為安全員，支良為帶班礦領導。
20時40分許，21202運輸巷傳出開皮帶信號，綜掘機開始掘進割煤；20時44分，21202切眼掘進工作面回風流甲烷傳感器發出超限報警信號，監測最大瓦斯濃度值為%。20時54分，瓦檢員楊光元打電話到監控室匯報21202切眼掘進工作面回風流甲烷傳感器顯示甲烷濃度為百分之三點幾，懷疑傳感器故障，準備處理；21時24分，楊光元打電話到監控室匯報傳感器已處理好。
23時10分，正在二部皮帶機頭操作的皮帶司機楊正科突然感覺有一股風吹過來，巷道里粉塵變大，眼睛難以睜開。此時，在二采區皮帶下山皮帶機頭操作的司機楊正生被風流沖倒，風流持續約十分鐘后停止；23時14分，韋代祥發現水泵房、變電所、主水倉入口處甲烷傳感器發出報警信號并聞到有焦臭味，韋代祥將三個甲烷傳感器傳輸線拔掉并沿皮帶運輸線路往二采區方向查看情況；23時30分許，韋代祥到達二采區運輸下山斜巷刮板輸送機處先后遇到田應祥和被沖倒后從二采區皮帶下山走上來的楊正生。韋代祥詢問楊正生情況，楊正生回答：“被瓦斯沖倒了。”韋代祥隨即打電話給彭月如報告“可能發生煤與瓦斯突出了”。匯報完畢后，
韋代祥、楊正生、田應祥三人沿二部皮帶下山（在二部皮帶下山皮帶機頭處遇到楊正科并同行）經主斜井升井，12月17日0時20分許在井口與楊正明相遇。彭月如接到井下匯報電話后，隨即撥打21202運輸巷及回風巷和切眼的電話，電話均接通但無人接聽，直至楊正生等4人升井方確認發生了煤與瓦斯突出事故。
經調查并結合事故救援報告分析，事故發生前21202運輸巷掘進工作面正常進行掘進割煤作業，現場工人發現甲烷濃度異常并停機撤出。23時10分，在21202運輸巷工人正撤出時發生煤與瓦斯突出。
（三）事故救援情況。
事故發生后，17日0時30分左右，煤礦開始自行組織人員入井救援。救援過程中，發現16日夜班作業人員陳建行后助其安全升井，并發現楊大興等5名遇難人員。4時，抽水工楊光政接地面電話通知后升井。經清點，事故當班23人入井，有7人脫險升井。
20xx年12月17日3時10分，黔西南州礦山救護隊接到事故救援電話，于4時50分到達廣隆煤礦并開展搶險救援。六枝救護大隊和盤江救護大隊接令后于7時50分左右先后到達煤礦參與搶險救援。
12月17日7時，救護隊員在二采區軌道下山入口（絞車）處，發現4名遇難人員（經核實有3名遇難人員是煤礦組織救援時搬運到此處）；7時10分至7時53分，在21202運輸巷先后發現7名遇難人員；8時34分，在21202回風巷回風口以外18米處，發現第12名、13名、14名遇難人員。12月18日5時15分，救護隊員在21202運輸巷回風口以里372米處和380米處，先后發現第15名和第16名遇難人員；9時7分，最后一名遇難人員運送出井，搶險救援結束。事故當班未升井的16人全部遇難。
（四）事故匯報經過。
12月17日0時30分許，煤礦確認確認發生了煤與瓦斯突出事故，12月17日1時15分，彭月如入井救援返回地面并安排向駐礦安監員文豪匯報；1時30分許，安全員王剛在文豪宿舍向文豪匯報了事故情況，1時42分文豪電話向安龍縣工科局李煜匯報了事故情況。1時58分李煜電話向安龍縣工科局局長劉剛匯報了事故情況，劉剛到達廣隆煤礦確認發生煤與瓦斯突出事故后，3時25分電話向貴州煤礦安全監察局盤江監察分局匯報了事故情況（報告的.事故發生時間為20xx年12月17日1時30分許）；3時30分盤江監察分局向貴州煤礦安全監察局電話匯報了事故情況。貴州煤礦安全監察局分別于4時24分和4時28分向國家煤礦安全監察局和省政府作了電話報告，并于4時40分書面報告。
（五）事故善后及救援工作評估。
接事故報告后，在國家煤礦安監局和省有關領導的指導下，黔西南州人民政府按規定啟動了《應急救援預案》，組織有關部門和安龍縣政府有序開展搶險救援工作。安龍縣政府組織對傷亡礦工的善后事宜進行妥善處置。
四、事故原因及性質
（一）直接原因。
21202運輸巷掘進工作面全程構造煤發育、煤層松軟，突出點附近煤層變厚，煤層具有煤與瓦斯突出危險；工作面掘進未按規定采取針對性的防突措施消除煤層突出危險；綜掘機割煤擾動誘導煤與瓦斯突出。
（二）間接原因及重大違規行為。
廣隆煤安全生產主體責任不落實。
（1）違章指揮工人在有明顯突出預兆的情況下冒險作業。20xx年11月中旬以來，21202運輸巷、回風巷瓦斯涌出量增加，頻繁超限，并出現響煤炮、頂鉆、卡鉆、噴孔等明顯突出預兆的情況下，煤礦既不按照《煤礦安全規程》立即停止作業撤出人員，也未按《防治煤與瓦斯突出細則》要求采取針對性防突措施，違章指揮工人冒險作業。
（2）煤礦故意隱瞞瓦斯真實情況。一是不按規定懸掛甲烷傳感器。二是封堵甲烷傳感器進氣口。用塑料袋包裹掘
進工作面甲烷傳感器或用煤泥封堵進氣口。三是監控系統發出瓦斯超限報警信號時，監控員就拔掉數據傳輸線，導致監測數據不能正常傳輸到上級公司和縣監控中心。四是瓦斯超限數據不在瓦檢手冊和現場瓦斯檢查牌板上記錄。五是瓦斯超限時，不執行瓦斯超限撤人和瓦斯超限處理分析追究制度，也未采取有效的針對性的措施。
（3）煤礦不具備防治煤與瓦斯突出的基本能力。煤礦礦長、總工程師均只有從事低瓦斯礦井工作的經歷，且未參加過防突知識專門培訓，對防突知識不了解；在井下出現明顯突出預兆后，未立即停產撤人，重新測定瓦斯參數，也不按照突出煤層管理采取有效防突措施，繼續冒險蠻干。
（4）煤礦技術管理薄弱。一是煤礦專業技術人員配備不足，僅有總工程師和通防副總工程師兩名專業技術人員，且均無防突工作經驗及能力。二是不重視瓦斯地質基礎工作。未及時發現21202運輸巷煤層賦存情況變化，對煤層變厚、煤質變軟等地質變化未引起重視。三是制定措施無針對性。在21202運輸巷出現瓦斯涌出量增大、噴孔和頂鉆后，編制的《21202回風巷、運輸巷掘進工作面打設瓦斯排放孔安全技術措施》無法消除突出危險。
（5）安全管理混亂。一是煤礦投資人、法定代表人違法將煤礦托管給不具備資質的提啟夫個人，提啟夫又將井下采掘工程轉包給不具備資質的陸傳兵，陸傳兵負責組織人員
施工，現場管理由煤礦安全員或帶班領導負責，且井下工程存在交叉管理。二是安全教育培訓工作不到位。部分礦級管理人員未經過專門培訓并取得安全生產知識和管理能力考核合格證明。特種作業人員配備嚴重不足，監控員、爆破工、掘進機司機等無證上崗。三是拒不執行監管指令，違法違規組織生產。違法違規在一采區布置巷采點，且被原州安監局、縣工科局、同煤公司多次查處后，仍在一采區組織巷采；20xx年5月27日至20xx年11月1日、20xx年11月28日至事故發生時，煤礦曾多次被責令停止井下生產，實際煤礦在被責令停止生產期間仍偷偷組織生產。
同煤公司安全管理不到位。一是人員配備嚴重不足。公司日常安全技術管理人員僅配備有4人，無通防專業技術管理人員。二是公司對所屬煤礦無實際管理權，未做到真控股、真投入、真管理，屬于松散型公司。三是未嚴格履行對所屬煤礦安全管理職責。對煤礦長期、反復存在的違法違規生產、瓦斯超限作業、監控系統不能正常運行等安全隱患，未采取有效手段進行監督并跟蹤整改落實到位。
中介機構出具的《評估報告》結論失真。華北科技學院在實施廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數測定研究”項目過程中，項目負責人沒有到廣隆煤礦現場，對參數測定過程管控不到位，現場施工的測壓孔直徑、長度以及封孔長度均未達到《測定方案》要求，壓力表讀數觀測時間和取樣方式也不符合要求，導致測定的參數及評估結論失真。
安龍縣工科局監管工作不到位。
（1）人員配備不能滿足對轄區煤礦安全監管的需要。安龍縣工科局負責煤礦安全監管的內設機構為安龍縣煤礦安全生產監督管理中心，核定事業編制51名，在編人員38人，實有人員僅有16名（其中1人于20xx年11月份調往織金縣），從事煤礦日常安全監管的僅有5人（20xx年11月份之后僅有4人），監管力量薄弱。
（2）安龍縣工科局內部管理不到位。一是監測監控股、能源管理股均未按職責要求制定相應的管理制度和崗位責任制，造成監控值守等工作無章可循，職責不清，相應崗位的職責無法落實到位；二是煤礦監管執法人員對廣隆煤礦在被責令停止作業期間仍有煤炭外運的情況未引起重視，造成其違法違規生產行為未及時得到制止和查處；三是煤礦安全生產監督管理中心監測監控股6名人員均未經過監控系統相關業務技能培訓，造成其無法履行崗位職責；四是制定的煤礦安全監管執法計劃未按規定報批；五是對煤礦駐礦安監員考核、管理不到位。
（3）安龍縣工科局執法檢查工作不嚴不細。一是發現煤礦未執行停止掘進的監管指令后，未進一步采取有效措施
監督煤礦落實到位；二是對廣隆煤礦井下出現的瓦斯超限、用塑料袋包裹掘進工作面甲烷傳感器或用煤泥封堵進氣口等情況未認真核查和分析，未及時查明煤礦瓦斯涌出異常的事實；三是復查和驗收工作不嚴不細。相關人員在對廣隆煤礦復產復工驗收檢查、復查時，明知該礦存在瓦斯監測監控系統備用電源達不到要求、人員位置監測系統不能顯示下井總人數的問題，仍在對應檢查項目中簽字認可其合格。10月28日復產驗收未下井，僅聽取煤礦匯報整改情況和查閱同煤公司驗收資料后即同意通過驗收。
安龍縣委縣政府落實煤礦安全生產工作存在差距。
（1）中共安龍縣委落實安全生產黨政同責，一崗雙責存在差距。一是機構改革后，對縣工科局班子配備和煤礦日常監管、行業管理方面的人員配備不足，造成煤礦安全監管工作弱化。二是對煤礦安全生產領域重大風險認識不足，防范化解30萬噸/年以下煤礦在退出前瘋狂突擊生產的重大風險存在差距。
（2）安龍縣政府煤礦整合相關工作推進遲緩，對相關部門工作督促、檢查不力。一是對黔府辦﹝20xx﹞69號等文件落實上存在差距，推動淘汰落后產能、加快煤礦兼并重組改造方面推進遲緩。安龍縣兼并重組保留礦井共有12處，但仍有3處已批兼并重組實施方案的煤礦未取得初步設計、安全設施設計批復，有3處煤礦初步設計、安全設施設計雖
已批復，但未正常建設；二是安龍縣政府制定的煤礦包保文件流于形式，并未開展煤礦包保相關工作；三是對縣工科局工作督促檢查不力。對該局內部管理制度不健全，人員調配不合理，從事煤礦日常安全監管的人數不能滿足實際需要及執法工作不規范等情況失察。
黔西南州能源局監管工作弱化。一是人員配備和裝備不能滿足對轄區煤礦日常安全監管和行業管理的職責需要。二是對黔西南州煤炭產業發展規劃，特別是對30萬噸/年以下煤礦分類處置、有序退出相關工作推進緩慢。三是對安龍縣工科局的督促指導不力。四是對煤礦安全生產“雙控”機制建設存在差距。對轄區內煤礦重大隱患分析不到位，防范化解30萬噸/年以下煤礦在退出前瘋狂突擊生產的重大風險存在差距。
（三）事故性質。
經調查認定，貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故責任人和責任單位的處理意見和建議
根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規規定，對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理意見和建議：
（一）建議移送司法機關立案調查的人員（9人）。
陸傳兵，廣隆煤礦掘進隊負責人。違法承包井下采掘工程；違章指揮工人冒險作業。對事故負有直接責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關立案調查。
繩明林，中共黨員，廣隆煤礦通防副總工程師。“一通三防”工作不到位，未制止、糾正瓦斯管理和瓦斯監測的違章行為；煤層出現突出預兆后，采取的防突措施不能消除煤層突出危險。對事故發生負有直接責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關立案調查。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條之規定，給予其**處分。
康勝波，廣隆煤礦機電副礦長。安全監控系統管理不到位，參與組織故意隱瞞瓦斯真實情況。對事故發生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執業資格，移送司法機關立案調查。
李慶明，中共黨員，廣隆煤礦生產副礦長。對煤礦組織在一采區違法違規生產不制止、不糾正；違章指揮組織冒險作業。對事故發生負有直接責任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執業資格，移送司法機關立案調查。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條之規定，給予其**處分。
馮洪江，廣隆煤礦總工程師。“一通三防”技術管理不到位，未制止、糾正瓦斯管理和瓦斯監測的違章行為，煤層
出現突出預兆后，制定的安全技術措施不能消除煤層突出危險。對事故發生負有直接責任，涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執業資格，移送司法機關立案調查。
彭月如，廣隆煤礦礦長。督促檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患；違章指揮組織冒險作業。對事故發生負有直接責任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執業資格，移送司法機關立案調查。
提啟夫，中共黨員，廣隆煤礦承包人兼采掘副總工程師。違法承包煤礦，違規轉包井下工程，拒不執行監管指令，安排組織違法違規生產，安全投入不足，違章指揮組織冒險作業。對事故發生負有直接責任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執業資格，移送司法機關立案調查。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條之規定，給予其**處分。
許萬平，中共黨員，同煤公司法定代表人、董事長兼總經理，廣隆煤礦法定代表人。違法將煤礦發包給不具資質的個人；同煤公司管理機構不健全，安全管理人員和專業技術人員配備不足，履行公司對所屬煤礦的管理職責不到位，未履行對廣隆煤礦的安全包保責任。對事故發生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執業資格，移送司法機關立案調查。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條之規定，給予其**處分。
張杰正，廣隆煤礦實際投資人。煤礦安全生產投入嚴重不足，違法將煤礦發包給不具資質的個人；履行安全生產管理責任不到位。對事故發生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關立案調查。
（二）對相關企業及中介機構人員的處理建議（10人）。
何艷，廣隆煤礦監測監控員。采取拔掉監測監控數據傳輸線的方式不讓瓦斯超限數據上傳，隱瞞瓦斯超限真實情況。對事故負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌仟元罰款。
胡周艷，廣隆煤礦監測監控員。采取拔掉監測監控數據傳輸線的方式不讓瓦斯超限數據上傳，隱瞞瓦斯超限真實情況。對事故負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌仟元罰款。
王稀，廣隆煤礦瓦檢員。瓦斯檢查弄虛作假。對事故負有責任，建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌仟元罰款。
王剛，廣隆煤礦安檢科科長兼安全員。隱患排查不到位，現場安全管理監督不到位。對事故負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌仟元罰款。
陳學貴，同煤公司安全部長，對廣隆煤礦安全管理監督、指導不到位，跟蹤、督促煤礦落實隱患整改不到位。對事故負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌仟元罰款。
付金龍，同煤公司安全副總工程師。對廣隆煤礦安全管理不到位，跟蹤、督促煤礦落實隱患整改不到位。對事故負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌仟元罰款。
陳開典，中共黨員，同煤公司總工程師。對廣隆煤礦技術管理不到位；對煤礦存在的瓦斯超限等隱患整改跟蹤落實不到位。對事故負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌
仟元罰款。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條之規定，給予其黨內嚴重警告處分。
廖天長，廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數測定研究”項目現場工作人員。不按設計要求組織現場施工，導致《評估報告》結論失真。對事故發生負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第八十九條之規定，給予貳萬壹仟元的罰款。
李杰，廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數測定研究”項目現場工作人員。不按設計要求組織現場施工，
向項目負責人提供虛假瓦斯測壓鉆孔參數，導致《評估報告》結論失真。對事故發生負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第八十九條之規定，給予貳萬捌仟元的罰款。
劉永杰，中共黨員，華北科技學院承擔廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數測定研究”項目負責人。對項目實施過程失控；對瓦斯測壓鉆孔參數造假失察，采用現場人員提供的虛假數據，導致《評估報告》結論失真。對事故發生負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第八十九條之規定，給予肆萬捌仟元的罰款。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第十一條第二款、第二十八條之規定，給予其黨內嚴重警告處分。
（三）對相關公職人員的處理建議（14人）。
石遠松，安龍縣工科局煤礦安全生產監督管理中心駐礦安監員。在參與廣隆煤礦復產復工驗收檢查、復查時，未認真核實專業技術人員的配備和特種作業人員持證情況，未發現煤礦專業技術人員配備不齊、監測監控員無證上崗的情況；在驗收表上簽字時，未核實情況為他人代簽字，檢查驗收不細、不嚴。對事故發生負直接責任。建議依據《公職人員政務處分暫行規定》第六條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）款、《安全生產領域違法**行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，給予其政務記過處分。
張頂輝，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產監督管理中心駐礦安監員。在參與廣隆煤礦復產復工驗收檢查、復查時，明知該礦存在瓦斯監測監控系統備用電源達不到要求、人員位置監測系統不能顯示下井總人數的問題，仍在對應檢查項目中簽字認可其合格，檢查驗收不嚴。對事故發生負直接責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務處分暫行規定》第六條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）款、《安全生產領域違法**行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，給予其黨內警告、政務記過處分。
文豪，安龍縣工科局煤礦安全生產監督管理中心駐礦安監員（駐廣隆煤礦）。駐廣隆煤礦期間，每月下井次數、夜班檢查次數、參加班前會次數均未達到縣人民政府對駐礦安監員考核管理辦法的要求；在發現廣隆煤礦瓦斯頻繁超限的情況后，未現場核實作業過程中瓦斯涌出實際情況，對事故前廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發生負直接責任。建議依據《公職人員政務處分暫行規定》第六條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）款、《安全生產領域違法**行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，給予其政務記過處分。
馬飛，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產監督管理中心駐礦安監員（駐廣隆煤礦）。駐廣隆煤礦期間，每月
下井次數、夜班檢查次數、參加班前會次數均未達到縣人民政府對駐礦安監員考核管理辦法的要求；在發現廣隆煤礦瓦斯頻繁超限的情況后，未現場核實作業過程中瓦斯涌出實際情況，對事故前廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發生負直接責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務處分暫行規定》第六條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）款、《安全生產領域違法**行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、政務記大過處分。
李煜，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產監督管理中心工作人員。在參與或帶隊對廣隆煤礦復產復工驗收檢查、復查時，明知該礦存在瓦斯監測監控系統備用電源達不到要求、人員位置監測系統不能顯示下井總人數的問題，仍同意驗收通過；兩次參與到廣隆煤礦分析瓦斯超限原因時，未現場核實瓦斯涌出情況，對廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發生負直接責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務處分暫行規定》第六條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）款、《安全生產領域違法**行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，給予其黨內嚴重警告、政務記大過處分。
劉繼興，安龍縣工科局煤礦安全生產監督管理中心瓦斯監測監控股負責人。未組織制定安龍縣煤礦安全監測監控系統的相關管理規定和文件；未按職責要求對安龍縣各煤礦安全監測監控系統開展檢查和指導；未組織開展煤礦安全監測監控系統工作人員的業務培訓；未督促廣隆煤礦及時處理安全監測監控系統存在的問題，履行職責不到位。對事故發生負直接責任。建議依據《公職人員政務處分暫行規定》第六條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）款、《安全生產領域違法**行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，給予其政務記過處分。
韋建立，安龍縣工科局煤礦安全生產監督管理中心副主任（股級）、主持工作。帶隊對廣隆煤礦進行停產后復產復工驗收時，未核實廣隆煤礦專業技術人員的配備情況，對廣隆煤礦專業技術人員配備不齊的情況失察；對廣隆煤礦20xx年8月至10月停產期間多次違規組織掘進的行為未采取有效措施制止，執法不嚴；20xx年11月份兩次接到廣隆煤礦瓦斯超限的報告后，未認真進行分析核實，對廣隆煤礦井下瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發生負直接責任。建議依據《公職人員政務處分暫行規定》第六條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條、《安全生產領域違法**行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，給予其政務降級處分。
劉萬民，中共黨員，安龍縣工科局黨組成員、副局長。20xx年11月22日分管煤礦安全工作后，未及時掌握安龍縣煤礦安全工作存在的問題和風險，未了解煤礦安全監測監控系統存在的問題，對分管工作調查研究不夠；接到瓦斯監測監控股報送11月份廣隆煤礦瓦斯超限匯總資料后，未安排核實原因，工作不細；未檢查駐礦安監員執行勞動紀律的情況，管理不嚴。對事故發生負主要領導責任。建議依據《公職人員政務處分暫行規定》第六條、《安全生產領域違法**行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其政務警告處分。
劉剛，中共黨員，安龍縣工科局黨組書記、局長。對本單位人員工作安排不合理，導致煤礦安全監管力量不足；未督促瓦斯監測監控股正確履行工作職責，對駐礦安監員考核管理不嚴；事故發生前對廣隆煤礦的7次檢查中，均未安排人員下井檢查，也未發現問題，工作不細、不實，執法不嚴。對事故發生負主要領導責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務處分暫行規定》第六條、《安全生產領域違法**行為政紀處分暫行規定》第八條和《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，給予其黨內嚴重警告、政務記大過處分。
胡永華，中共黨員，黔西南州能源局黨組成員。協助局長負責能源安全監管工作，分管能源綜合執法支隊。對全州煤礦安全生產監管工作督促指導不到位；對全州煤礦存在隱患問題調研分析掌握不夠，調整廣隆煤礦年度檢查計劃不科學、不全面，且未按要求向州人民政府報備。對事故發生負重要領導責任。建議依據《公職人員政務處分暫行規定》第六條、《安全生產領域違法**行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項之規定，給予其政務警告處分。
任愛佳，原黔西南州能源局局長。對全州煤礦安全生產監管工作督促指導不到位；對州煤礦安全生產監管隊伍建設有差距；貫徹落實30萬噸/年以下煤礦有序退出的安排部署不力；調整廣隆煤礦年度檢查計劃不科學、不全面，且未按要求向州人民政府報備。對事故發生負重要領導責任。建議依據《公職人員政務處分暫行規定》第九條第一款第（一）項之規定，對其進行誡勉談話。
魏松林，中共黨員，中共安龍縣委常委、縣人民政府常務副縣長、縣安委會副主任。分管全縣煤礦安全生產工作。組織制定貫徹落實上級及本級黨委、政府關于安全生產的決策部署、方針政策不到位，推進落實30萬噸/年以下煤礦有序退出工作不力；對縣煤礦安全監管部門監管工作督促、檢查不力，對廣隆煤礦復產驗收工作鑒別不精準、跟進不及時；未能全面履行黨委、政府分管領導安全生產職責。對事故發生負主要領導責任。建議依據《中國共產黨問責條例》第六條、第七條第九款、第八條和《中國共產黨紀律處分條例》
第一百二十一條、《公職人員政務處分暫行規定》第六條、《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，給予其黨內警告、政務記過處分。
冉隆斌，中共黨員，中共安龍縣委副書記、縣人民政府縣長、縣安委會主任、縣委編委會副主任。貫徹執行上級黨委、政府及同級黨委關于安全生產的決策部署和指示精神不到位、措施不力；在統籌協調推進全縣煤礦安全生產工作，構建安全生產責任體系和專業監管執法隊伍建設等方面存在差距，未能全面履行縣政府主要領導安全生產職責。對事故發生負重要領導責任。建議依據《中國共產黨問責條例》第六條、第七條第九款、第八條等之規定，對其進行誡勉談話。
錢正浩，中共黨員，黔西南州人大常委會副主任、中共安龍縣委書記、縣安委會主任、縣委編委會主任。對煤礦安全監管部門領導班子配備、專業監管執法隊伍建設方面存在差距；對縣人民政府貫徹落實30萬噸/年以下煤礦有序退出政策督促調度不力；在履行安全生產職責中督促調度不到位。對事故發生負重要領導責任。建議依據《中國共產黨問責條例》第六條、第七條第九款、第八條等之規定，對其進行通報
就是喜歡這樣咱的觀點！
能有作者一二分功力足矣！
很受用的一篇范文，謝謝分享！
事故調查報告14
20xx年10月27日，在翔安區馬巷鎮翔安北路與萬家春路交叉路口，一輛閩D68158號(后掛閩D7235掛號重型半掛車)的重型半掛牽引車向萬家春路轉彎時，與一輛閩DNP763普通二輪摩托車發生碰撞，造成摩托車上駕乘人員2人當場死亡，1人送醫搶救無效死亡的較大道路交通事故。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)，本起事故由廈門市安監局牽頭組織市監察局、市公安局、市交通運輸局和市總工會等部門組成事故調查組，并邀請廈門市人民檢察院派員參與事故調查。調查組通過現場勘察、詢問相關人員、查閱有關資料等方式，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，提出了對有關責任單位、責任人員的處理意見和事故防范及整改措施建議。現將調查情況報告如下:
一、事故發生經過及救援情況
(一)事故發生經過
20xx年10月27日00時35分許，廈門景兵物流有限公司劉迎超駕駛的閩D68158號重型半掛牽引車及閩D7235掛號重型集裝箱半掛車(道路運輸證仍屬廈門正旸物流有限公司)，沿翔安區445縣道1KM+400M由西往東行駛至翔安北路與萬家春路交叉路口左轉彎時，與沿翔安北路由東往西行駛的閩DNP763號普通二輪摩托車相碰撞，造成摩托車上駕乘人員安宏、楊傳剛2人當場死亡，陳思受傷送醫于當日3時50分搶救無效死亡，兩車不同程度損壞。
(二)事故救援和善后處理情況
事故發生后，市公安局交警支隊、市公安局翔安分局、翔安區安監局等部門迅速赴現場處置及救援，協調安全布控及事故勘察工作;事故中送醫者搶救無效增至三人后，市政府即時啟動較大道路交通事故應急救援預案，市安監局、市公安局交警支隊、翔安區安監局等有關部門緊急組織指揮應急處置，查驗現場。翔安分局交警大隊等部門積極開展善后處理，做好事故遇難者家屬安撫工作。
二、事故相關情況
(一)事故發生單位基本情況
1.廈門景兵物流有限公司成立于20xx年07月21日，注冊資本:人民幣500萬元，20xx年07月10日取得道路運輸經營許可證，證號:閩交運許可廈字350201001393號，經營范圍:普通貨運、貨物專用運輸(集裝箱);法定代表人:陳景勝。注冊地址:廈門市湖里區興湖路688號，實際辦公地址為廈門市湖里區寨上西路207號。
該公司擁有運輸車輛11臺，持證安全員1人，制定了安全生產業務操作規程、安全生產檢查制度、駕駛員和車輛安全生產管理制度等安全生產管理制度，建立了安全生產責任制，根據各崗位的職責，設定了相應的安全生產管理責任。
20xx年4月20日，該公司購得閩D68158重型半掛車，二手車銷售統一發標號碼:00065584;20xx年4月22日，該車行駛證自廈門正旸物流有限公司過戶給此公司，機動車登記證書編號:350006139987;該公司與實際車主，住址:山東省陽谷縣定水鎮爐里宋村124號)簽訂有掛靠協議。
2.廈門正旸物流有限公司成立于20xx年04月24日，注冊資本:1489700美元，20xx年3月30日取得道路運輸經營許可證，證號:閩交運許可廈字350201004040號，經營范圍:普通貨運、貨物專用運輸(集裝箱)、貨物專用運輸(冷藏保鮮);法定代表人:宋福堂。地址:廈門市火炬高新區(翔安)產業區保稅物流中心舫山西路1007號501室。20xx年11月21日，閩D68158重型半掛牽引車行駛證、運輸證注冊在該公司。
該公司擁有運輸車輛12臺，持證安全員1人，制定了車輛安全生產管理、安全生產業務操作規程、駕駛員行車操作規程等安全生產管理制度，建立了安全生產責任制，根據各崗位的職責，設定了相應的安全生產管理責任。
(二)當事人基本情況
甲:--，男，系閩D68158號重型半掛牽引車及閩D7135掛號重型集裝箱半掛車的駕駛人，，持準駕車型“A2”駕駛證，駕駛證號:411024197308132553;持有從業資格證，有效期至20xx年7月23日;住址:河南省許昌市鄢陵縣南塢鄉田莊村2組。
乙:--，男，系閩DNP763號普通二輪摩托車的駕駛人，，無摩托駕駛證;，在事故中當場死亡。
丙:--，男，系閩DNP763號普通二輪摩托車的乘員，該摩托車所有人，;，在事故中當場死亡。
丁:--，女，系閩DNP763號普通二輪摩托車的乘員;，在事故中受傷送醫搶救無效死亡。
(三)事故車輛基本情況
甲車:閩D68158號重型半掛牽引車，車輛識別代號:LFWNEULB19LA09952，發動機號碼:51539376，登記所有人:廈門景兵物流有限公司，機動車登記證書編號:350006139987，轉移登記日期:20xx年04月22日，檢驗有效期至20xx年4月;該車輛道路運輸證業戶名稱仍為:廈門正旸物流有限公司，閩交運營廈字213305914號，發證日期為20xx年04月17日，車輛審驗有效期至20xx年03月29日。該車經營范圍:普通貨運、貨物專用運輸(集裝箱)，二級維護日期:20xx年9月6日。
乙車:閩DNP763號普通二輪摩托車，車牌型號:寶島牌，行駛證上載明所有人:楊傳剛，登記地址:廈門市翔安區馬巷鎮埯邊村面前45號，檢驗有效期至20xx年12月，核定載人數:2人。
(四)當事人、事故車輛技術司法鑒定
1.閩輝躍司鑒〔20xx〕車鑒字第1020、1021號福建輝躍司法鑒定所司法鑒定中心車輛技術鑒定報告書可以證明:閩D68158號重型半掛牽引車及閩D7235掛號重型半掛車事故前燈光系不符合GB7258-20xx《機動車運行安全技術條件》中的要求;閩DNP763號普通二輪摩托車的燈光系、轉向系、制動系符合GB7258-20xx《機動車運行安全技術條件》中的要求。
2.閩輝躍司鑒〔20xx〕速鑒字第273號福建輝躍司法鑒定所司法鑒定報告書可以證明:閩D68158號重型半掛牽引車及閩D7235掛號重型半掛車事故時的行駛速度約為35.78km/h;閩DNP763號普通二輪摩托車事故時的行駛速度約為68.58km/h，屬超速，超速達14.3%。
3.閩歷思司鑒所〔20xx〕毒檢字第1182號福建歷思司法鑒定所酒精檢驗報告證明:送檢劉迎超血樣中乙醇含量為0mg/dl。
4.閩歷思司鑒所〔20xx〕毒檢字第1199號福建歷思司法鑒定所酒精檢驗報告證明:送檢安宏血樣中乙醇含量為98.12mg/dl，屬醉酒狀態。
5.閩歷思司鑒所〔20xx〕毒檢字第014、015、016號福建歷思司法鑒定所血液中毒物成分檢測檢驗報告可以證明:楊傳剛、陳思、安宏的檢驗結果均為陰性。
6.經交警部門現場勘察:閩D68158重型半掛牽引車及閩D7235掛號重型半掛車尾燈缺陷與事故發生不存在因果關聯;事故發生時車輛為空載，。
(五)道路和交通環境
事發路段位于廈門市翔安區縣道445線1KM+400M路口(翔安北路與萬家春交叉路口)，T型叉路口;東往翔安大道，西往丙州大橋，北往民安大道，東西走向道路為翔安北路，雙向七車道，有交通標志、標線，有中心綠化隔離帶，標有車道分界線，路口設置有信號燈，發生事故時段狀態為黃燈閃爍，并設置有停止線、人行橫道線，設置有“限速60”的警示牌，瀝青、干燥路面，夜間有路燈照明，視線正常。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故共造成3人死亡，直接財產經濟損失約0.2萬元。
四、事故原因分析及性質認定
(一)事故直接原因
1.當事人劉迎超駕車行駛至持續黃燈閃爍的路口未注意瞭望確認安全靠路口中心左側轉彎，未注意讓直行的車輛先行，其行為與本起事故的發生有直接因果關系，在本起事故中起的作用大，是造成本起事故的主要原因。
2.當事人安宏無證醉酒駕駛二輪摩托車載人超員超速未靠最右側車道行駛至持續黃燈閃爍的路口未注意瞭望，確認安全后通過，其行為與本起事故的.發生有直接因果關系，在本起事故中起的作用小，是造成本起事故的次要原因。
(二)事故間接原因
1.廈門景兵物流有限公司對車輛安全生產管理制度、安全生產教育和培訓制度、車輛動態監控管理制度落實不到位。對閩D68158重型半掛牽引車安全管理流于形式，車輛管理不到位，未辦理相關經營手續從事道路貨物運輸，屬無《道路運輸證》從事道路貨物運輸經營;該公司存在對從業人員管理不嚴，安全教育培訓不到位，未與駕駛人劉迎超簽訂了勞動合同，未對劉迎超進行安全教育培訓;該公司GPS動態監控系統未錄入閩D68158重型半掛車運行信息。安全生產主體責任落實不到位，安全管理不到位，上述問題是導致事故發生的間接原因。
2.廈門正旸物流有限公司未及時收回原配發的閩D68158重型半掛牽引車《道路運輸證》，且未向原發證道路運輸管理機構提出車輛轉籍過戶申請并交回車輛《道路運輸證》。
(三)事故性質
經調查認定，這是一起生產安全責任事故。
五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議
(一)對事故相關單位的處理建議
1.廈門景兵物流有限公司該公司落實安全生產主體責任不到位，落實規章制度不到位。該公司未對肇事車輛和駕駛員實
施有效監管，對事故發生負有責任。建議由廈門市安全生產監督管理局依法予以行政處罰。
2.廈門正旸物流有限公司在閩D68158肇事車的《機動車登記證》過戶情況下，未及時收回車輛《道路運輸證》，向原發證的道路運輸管理機構提出過戶申請并交回車輛《道路運輸證》。建議由廈門市交通運輸管理部門依法依規處理。
(二)對相關責任人責任認定與處理建議
1.對肇事駕駛員的責任認定與處理建議
(1)劉迎超，閩D68158號重型半掛牽引車駕駛員。經查，其危險駕駛行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十四條、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第五十二條之規定。當事人劉映超應承擔本起事故的主要責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。
(2)安宏，閩DNP763號普通二輪摩托車駕駛員。經查，其危險駕駛行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十九條、第二十二條第二款、第四十二條第一款、第四十九條及《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第四十四條第一款之規定。安宏應承擔本起事故的次要責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其法律責任。
2.對相關人員的責任認定與處理建議
XXX，男，身份證號:XXX-，廈門景兵物流有限公司法人代表，公司安全生產第一責任人，履行企業安全生產第一責任人的職責不到位，對未完成機動車過籍、過戶手續的運輸車輛日常安全疏于管理，對事故發生負有間接的領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》有關條款，建議由廈門市安全生產監督管理局依法予以行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)督促運輸企業扎實落實安全生產主體責任
廈門景兵物流有限公司和廈門正旸物流有限公司要進一步落實安全生產主體責任。一是要建立健全安全生產各項規章制度，通過動態監控、車輛安全檢查、隱患治理整頓等措施，有效加強對所屬車輛和駕駛員的安全管理，確保各項安全生產規章制度落實到位。二是要加強對駕駛員的安全考核培訓教育，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作技能，提升從業人員的安全意識和突發事件的應急處置能力。
市區運管部門、市公安交警部門要探尋運輸車輛信息共享的有效模式。市運管部門要進一步理清對本轄區的運輸企業車輛過籍、過戶和二級維護等相關工作程序，實現機動車異動時全過程動態監管。
(二)加強摩托車等“五小”車輛的源頭管理
各鎮(街)摸清二輪摩托車、三輪摩托車、三輪農機車、拖拉機、低速載貨汽車等“五小”車輛底數，建立信息臺賬。基層政府要發揮社區、企業和農村交通安全監管力量的作用，建立社區(村)安全協管員、企業專職安全員聯系制度，通過協管員或安全員摸排車輛及相關人員、道路交通信息;針對本起事故的特點，應將非戶籍暫住人員及其車輛納入臺賬信息的動態管理范圍。
市公安交警部門要聯合鎮(街)、社區(村)工作人員進村入戶摸底排查，對掌握的非法改裝、逾期未報廢、逾期未年檢、無牌無證、假證等情況，有針對性開展約束教育和處罰工作。島外各區道交辦應將摩托車等“五小”車輛的源頭管理納入道路交通綜合整治提升工程的考核內容。
市公安交警部門要強化路面管控，加大違法查處。堅持集中整治與日常執勤檢查相結合、定點執勤與機動巡邏檢查相結合、嚴管重處與說服教育相結合，在社區活動、民俗活動、節假日期間重點時段，嚴查嚴處超員、不戴安全頭盔、涉牌涉證等交通違法行為。
(三)大力開展道路交通安全宣傳教育
加強道路交通安全宣傳教育，是提高公民道路交通安全意識的必備途徑。各區政府要繼續發揮鎮(街)、社區(村)委會、企事業單位等基層組織的作用，結合轄區道路交通實際和特點，組織力量深入人員密集的區域、非戶籍暫住人員集中的鎮(街)村(居)等組織開展形式多樣、百姓喜聞樂見的集中宣傳、咨詢活動，有針對性地提高非戶籍暫住人員、摩托車駕乘人員等特定群體的交通安全意識，引導廣大群眾逐步養成良好的交通習慣，切實增強人民群眾交通安全意識。
事故調查報告15
一、質量問題發生時間：
20xx年3月19日、23日
二、質量問題發生部位及情況：
NPR儀征工廠主廠房Ⅰ區20xx年3月16日第一次澆筑的1—B1—C、1—D/1—2～1—7軸、20xx年3月20日第二次澆筑的1—A/1—5～1—8軸。基礎短柱拆除模板后，先后發現混凝土基礎短柱根部存在蜂窩麻面，其中1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5軸4個基礎短柱根部存在孔洞、漏筋現象，存在嚴重質量問題。
三、原因分析
1、由于施工操作人員澆筑混凝土施工時責任心不強、操作技能差，并且未按照操作規程、技術交底要求進行操作，對混凝土振搗不夠或過振，導致基礎混凝土結構出現蜂窩、麻面、孔洞、漏筋現象。
2、現場管理人員技術交底后施工過程質量控制不到位，未認真按技術交底要求落實。
3、質檢人員在施工過程中檢查控制頻率不夠，在混凝土澆筑施工時未進行跟蹤旁站監督。
由于以上原因導致質量問題的發生。
四、質量事故損失
企業信譽受到損害，同時造成項目延誤工期，并造成人工、材料、機械浪費。
五、質量問題責任處理意見：
1、由于劉玉平施工隊操作人員對澆筑基礎混凝土質量重視不夠，操作人員責任心不強、操作水平差，是造成質量事故的主要原因，并造成人工、材料、機械浪費。根據項目部的有關規定對劉玉平施工隊處以1000元罰款，操作工人罰款200元，現場返工所用人工、材料、機械費用全部由劉玉平施工隊自負。并對不符合現場施工質量要求的人員在20xx年3月24日前一律清退出場。
2、項目部現場管理人員因現場管理不到位，未嚴格執行項目質量管理制度，根據公司及項目部的有關文件對相關人員處罰如下：唐志榮因質量管理不到，負主要責任罰款200元；楊風洲因未按技術交底要求組織施工，是導致質量事故的直接責任人，負組織不力責任罰款200元、劉宗佑負技術交底及技術指導不到位責任罰款100元、王新國負現場施工過程旁站監督不到位責任罰款100元。
3、通過此次事件的發生，項目部將引以為戒，進一步加強內部的各項管理工作，加強對項目管理人員及所有施工人員的質量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意識，杜絕類似事件的.再次發生。
六、事故技術處理措施
對主廠房Ⅰ區1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5軸4個質量問題較嚴重的基礎短柱要求全部砸掉，返工處理。施工前須經建設單位專業工程師重新檢查驗收合格后方可進行下一道工序施工。
對其余存在質量問題的基礎進行修補處理，具體方法如下：
1、將蜂窩處松散的砼鑿掉，并將灰漿、雜物等清理干凈后灑水濕潤。
2、在基礎短柱周圍支設模板，模板底部在鑿空部位之下2cm，高度比鑿空最高處高2cm。
3、在鑿空的部位周圍采用C30細石混凝土砼內摻微膨脹劑（摻量為水泥用量的15%）用鋼筋棍搗密實。
4、在砼搗密實后12h內進行覆蓋并澆水養護，養護時間不少于7天。
5、待砼強度達到1.2N/mm2后拆除模板，按基礎短柱截面尺寸用小型切割機切掉多余砼，修平整齊。
6、對麻面處用1：2水泥砂漿填補抹壓密實，并隨同基礎養護時對修補處進行重點養護。
7、各道工序須經專業工程師檢查驗收合格后方可進行下一道工序施工。
七、預防措施
1、組織劉玉平分包隊所有施工人員、項目部現場管理人員召開現場質量事故分析會，仔細分析質量事故發生的原因，要求所有參建施工人員從中吸取教訓，加強質量意識和工作責任心，從根本上消除質量事故的再次發生。
2、項目部將組織現場所有管理人員召開專題質量管理會，明確質量管理職責，責任到人。嚴格控制施工質量，要求每道工序均有專職質檢人員跟蹤檢查監督，全過程進行控制，杜絕類似質量事故的發生。
九、施工方法改進措施
為確保基礎砼不再出現類似的質量問題，在以后的基礎砼澆筑過
程中，施工操作時要求先將基礎砼澆筑至短柱下口上10cm處，并將該部分砼振搗密實，間隔一段時間后，待承臺砼在初凝前及時繼續澆筑剩余的短柱砼，振搗時振動棒插入承臺砼中不少于10cm，確保上下層砼充分粘結密實。
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