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外科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（通用10篇）
為了確保工作或事情順利進(jìn)行，時常需要預(yù)先制定一份周密的方案，方案屬于計劃類文書的一種。怎樣寫方案才更能起到其作用呢？下面是小編收集整理的外科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。
外科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案 篇1
為持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、保證病人安全，護(hù)理質(zhì)量管理委員會經(jīng)過討論，對部分護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新修訂，并制定了專科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整各條線質(zhì)控人員，完善質(zhì)量管理方案。具體如下：
一、成立質(zhì)量管理組織
（一）成立全院性的護(hù)理質(zhì)量管理委員會
（二）各科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，護(hù)士長任組長
（三）職責(zé)
主任：全面負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，確保護(hù)理工作目標(biāo)的實現(xiàn)。
組長：制定護(hù)理質(zhì)量控制方案，并不斷修訂各項護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全程控制。
副組長：協(xié)助制定護(hù)理質(zhì)量控制方案，并協(xié)助修訂各項護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，不定期參加分管病區(qū)的護(hù)理質(zhì)控會議，指導(dǎo)各護(hù)理單元完成本單元的護(hù)理質(zhì)量控制。
組員：按分工定期做好所屬條線的護(hù)理質(zhì)量檢查、評價，提出改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)本條線的合理質(zhì)量控制。
二、日常護(hù)理質(zhì)量控制：
采用各質(zhì)控小組每月檢查、考核并針對問題分析原因，提出改進(jìn)方案的方法控制，具體如下：
1、各條線組長為進(jìn)行考核的牽頭人，根據(jù)護(hù)理部計劃對所負(fù)責(zé)的內(nèi)容召集組員進(jìn)行質(zhì)量考核活動。考核結(jié)束后對資料進(jìn)行整理，及時向護(hù)理部匯報考核情況。
2、考核辦法：條線考核每月進(jìn)行，組長可自行選擇考核時間，并報護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點考核的.內(nèi)容有護(hù)理部定，并與考核當(dāng)天通知考核組組長。考核組成員必須按要求內(nèi)容進(jìn)行考核。標(biāo)準(zhǔn)為20xx年新修訂的內(nèi)容。（護(hù)理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護(hù)理、健康教育、護(hù)理程序每月內(nèi)外科各抽2個病區(qū)中的一名護(hù)士，健康教育抽5名病人；基礎(chǔ)護(hù)理、一級護(hù)理每月每病區(qū)考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區(qū)抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區(qū)管理病區(qū)查5個房間；病區(qū)安全管理、高危科室每月必查）。
3、各質(zhì)管小組在考核過程中，對每個科室存在的問題，及時向本科室護(hù)士長或當(dāng)班人員反饋。
4、各質(zhì)管小組在考核結(jié)束后，對所檢查的項目進(jìn)行書面評價、分析存在問題的原因，提出整改措施。匯總結(jié)果于每月25號前送護(hù)理部。
5、護(hù)理部在月底護(hù)士長例會上，根據(jù)各質(zhì)控小組考核存在問題進(jìn)行書面總反饋，并在下月5號前發(fā)送至院簡報。
6、護(hù)理服務(wù)滿意度有監(jiān)察科發(fā)放的調(diào)查表未準(zhǔn)。
三、夜間護(hù)理質(zhì)量控制：
1、夜間質(zhì)量檢查采用值班護(hù)士長每日巡查，護(hù)理部不定期檢查的方式進(jìn)行。
2、值班護(hù)士長每日夜間必需巡視病房一次，了解護(hù)士勞動紀(jì)律、儀容儀表等情況；檢查病區(qū)環(huán)境、夜間治療護(hù)理工作是否規(guī)范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護(hù)理部。
3、值班護(hù)士長在值班期間應(yīng)保持手機(jī)通暢，及時發(fā)現(xiàn)并解決夜間突發(fā)事件，協(xié)助搶救危重病人。
4、護(hù)理部不定期指定相關(guān)人員，對各病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與本月考核掛鉤。
四、節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量控制：
1、各科室在節(jié)假日期間應(yīng)合理排班，并排備班人員。
2、護(hù)士長在節(jié)假日期間應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室當(dāng)天的護(hù)理質(zhì)量。
3、護(hù)士長在節(jié)假日內(nèi)應(yīng)保持通信通暢，及時處理科室內(nèi)突發(fā)事件。
4、護(hù)理部在節(jié)假日內(nèi)不定期檢查各科室護(hù)理質(zhì)量及各項規(guī)章制度執(zhí)行情況。
五、各科室質(zhì)量控制
1、各科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，全面負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量控制，護(hù)士長任組長。
2、各科室按照全院性護(hù)理質(zhì)量控制方案，制定本科室護(hù)理質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)方案。
3、質(zhì)量管理小組每月對本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價，對存在問題提出整改措施，及時跟蹤檢查整改情況。
4、護(hù)士長應(yīng)組織每月召開護(hù)理工作質(zhì)量分析會，將考核結(jié)果向本單元全體護(hù)士反饋，并對存在的問題進(jìn)行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執(zhí)行，并及時對整改后的情況進(jìn)行檢查。
5、護(hù)士長將質(zhì)量分析會的具體時間告知科護(hù)士長，科護(hù)士長選擇性參加，每科每年至少參加一次。
6、各科護(hù)士長將每月考核結(jié)果記錄后保存，并發(fā)一份到護(hù)理部。
六、持續(xù)改進(jìn)方法
1、護(hù)理部條線質(zhì)控小組對每月存在問題進(jìn)行整理，填寫《xx月xx條線質(zhì)量考核匯總單》，有考核情況的總評價，合格率，存在問題，原因分析，整改措施。有上月的問題改進(jìn)說明。根據(jù)存在問題的一種程度提出下月考核重點。
2、科室各質(zhì)控小組填寫《xx科xx月質(zhì)控會議記錄集質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)單》對本月存在的問題有原因分析，整改措施，并在下個月質(zhì)量控制中重點體現(xiàn)。對上月存在問題改進(jìn)情況有說明。護(hù)士長對違反規(guī)章制度、操作規(guī)范的人員進(jìn)行連續(xù)跟蹤，至少5次，督促改正。
3、護(hù)理部、科護(hù)士長對護(hù)理工作中薄弱環(huán)節(jié)，不定期檢查。
4、護(hù)理部每月組織召開院質(zhì)控小組會議，對存在問題、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法及整改情況等進(jìn)行反饋，于年底組織召開質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會議，聽取各方面的意見，修改質(zhì)量控制方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，促使護(hù)理質(zhì)量不斷提升。
全院護(hù)理質(zhì)量控制及各單元護(hù)理質(zhì)量控制均采用同一標(biāo)準(zhǔn)。
外科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案 篇2
辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（20xx年版）》的通知以及豫衛(wèi)醫(yī)[20xx]118號文件河南省衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)‘十化’評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）的精神，體現(xiàn)以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，全面以提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理服務(wù)水平，為病人提供安全高效質(zhì)優(yōu)的護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理質(zhì)量的除須改進(jìn)，制定本方案。
一、成立護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)
成立護(hù)理部主任科護(hù)士長護(hù)士長的三級護(hù)理行政管理系統(tǒng)，成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會，成立以護(hù)理部質(zhì)控組、各科室質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組的三級質(zhì)量控制體系，通過對護(hù)理工作的循環(huán)監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想、職業(yè)道德等方面都符合客觀要求和患者需要，達(dá)到為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的。
二、護(hù)理質(zhì)量控控可追溯改進(jìn)體系：
在院長和醫(yī)院護(hù)理管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，通過三級質(zhì)控組織對護(hù)理質(zhì)量實行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定，并對護(hù)理質(zhì)量實施全面質(zhì)量控制和管理，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
三、護(hù)理三級質(zhì)控工作措施：
1、制定完善臨床護(hù)理的`各項考核標(biāo)準(zhǔn)，并實施檢查和考核。
2、根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進(jìn)行一次滿意素調(diào)查。
3、護(hù)理部質(zhì)控組，由7-10人組成，護(hù)理部負(fù)責(zé)，組織每月護(hù)理質(zhì)量考核項目，有針對性的進(jìn)行考核，每季度進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量綜合檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋，提出改進(jìn)措施，檢查結(jié)果與獎金掛鉤，并上報院質(zhì)管辦。
4、臨床科室質(zhì)控組由2-3人組成，科護(hù)士長負(fù)責(zé)，每月按照檢查項目1-2項進(jìn)行檢查，及時了解工作質(zhì)量及改進(jìn)。
5、病區(qū)質(zhì)控組2-3人組成，由病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)，每月按照護(hù)理質(zhì)量檢查項目進(jìn)行全面質(zhì)控，并對檢查中的問題及時反饋改進(jìn)，對不達(dá)標(biāo)項目及個人下達(dá)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表進(jìn)行整改。
6、每年對全院護(hù)理人員進(jìn)行專科及基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作考核一次，護(hù)理理論知識考核一次，并記個人技術(shù)檔案。
7、護(hù)理部每月或隨時向主管院長匯報，護(hù)理工作存在問題需改進(jìn)措施，每月召開兩次護(hù)士長例會，內(nèi)容涵蓋18項，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況總結(jié)，并向全院護(hù)理人員匯報。
8、護(hù)理部每月出護(hù)理簡訊一期，綜合匯總反饋交流護(hù)理工作情況。
四、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理可追溯機(jī)制
1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃，季度工作計劃，月工作計劃及周工作計劃。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會對全院護(hù)理工作，每半年進(jìn)行一次全面檢查，并及時總結(jié)反饋，提出整改措施。
2、各級質(zhì)控組充分發(fā)揮質(zhì)控作用。按照工作計劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點檢查實施及落實情況。并及時填寫護(hù)理質(zhì)量信息反饋表上報護(hù)理部，反饋科室整改措施及整改效果。
3、護(hù)士長每日落實五查房，除日常工作外，結(jié)合每周工作重點進(jìn)行質(zhì)量控制。
4、各級質(zhì)控組根據(jù)上次檢查中存在的問題跟蹤檢查驗證，并及時反饋整改情況，建立反饋與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。
5、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄、制定相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)及工作制度等。
6、護(hù)理部質(zhì)控組針對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施，并及時修訂護(hù)理常規(guī)與護(hù)理工作管理制度。
外科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案 篇3
為全面貫徹落實衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年”等活動精神，認(rèn)真組織實施省衛(wèi)生廳《浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃活動方案》，按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃活動方案》（浙衛(wèi)發(fā)【20xx】162號）精神，結(jié)合我市實際，特制定《溫州市醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃活動實施方案》。
一、指導(dǎo)思想
堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，保障醫(yī)療安全，提高群眾滿意度。
二、活動目標(biāo)及范圍
《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃》活動周期：以三年為一個周期，本周期確定為20xx年8月至20xx年12月；活動目標(biāo)：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度；活動范圍：全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點在二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展。
三、組織管理
市衛(wèi)生局成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃》暨“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定全市《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃活動實施方案》并組織實施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處。
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局要成立本級《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃》活動組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃》活動工作方案并組織實施。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃》領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，具體管理本院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，制定活動計劃，明確工作責(zé)任，落實各項措施。
四、活動內(nèi)容
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，是從細(xì)節(jié)著手，層層緊扣的一種質(zhì)量管理模式。《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃》主要是完善和建立四大體系內(nèi)容，分別為：建立完善質(zhì)量管理組織體系、改進(jìn)質(zhì)量評估考核體系、建立質(zhì)量信息報告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系。
（一）進(jìn)一步建立健全質(zhì)量管理組織體系
各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，成立以院長為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，全面負(fù)責(zé)本院的醫(yī)療質(zhì)量組織領(lǐng)導(dǎo)工作；要強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室功能，特別要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科建設(shè)，應(yīng)按實際開放床位數(shù)≥1：100的比例配齊配強(qiáng)醫(yī)務(wù)管理工作人員，醫(yī)務(wù)科要充分行使醫(yī)療質(zhì)量綜合協(xié)調(diào)管理職能；相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室要各司其職，全力配合，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高。醫(yī)院要健全完善各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控小組，包括病歷、院內(nèi)感染、護(hù)理、藥事、設(shè)備等5項基礎(chǔ)專業(yè)質(zhì)控小組，同時還應(yīng)結(jié)合已核準(zhǔn)的診療科目，建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫(yī)病歷、中藥飲片、中醫(yī)護(hù)理等特殊專業(yè)質(zhì)控小組；科主任要全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科室需設(shè)立兼職質(zhì)控員。
進(jìn)一步建立健全市、縣、院三級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，落實質(zhì)控機(jī)構(gòu)的管理制度，完善機(jī)構(gòu)運(yùn)作機(jī)制。明確質(zhì)控專家對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，重視和采納質(zhì)控專家有效的建議，充分發(fā)揮各級各類質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的作用。同時，要加強(qiáng)各類醫(yī)療質(zhì)控機(jī)構(gòu)的建設(shè)，衛(wèi)生行政部門要給予必要的活動經(jīng)費(fèi)，掛靠單位要積極支持質(zhì)控中心的工作，提供必要的工作環(huán)境、器材等保障措施，不斷提升全市醫(yī)療質(zhì)量，從而形成功能完善、網(wǎng)絡(luò)健全的全市醫(yī)療質(zhì)量控制、管理和改進(jìn)體系。
（二）進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量評價考核體系
各地各單位要認(rèn)真貫徹落實各級衛(wèi)生行政部門制定和頒布的管理規(guī)范、診療指南和評價標(biāo)準(zhǔn)。積極執(zhí)行《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范》系列叢書的要求；積極研究臨床診療路徑和單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；積極學(xué)習(xí)各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，全面提升醫(yī)療質(zhì)量評估水平。
要不斷改進(jìn)和創(chuàng)新質(zhì)量評估方法。建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，形成人人參與質(zhì)量管理的氛圍；鼓勵引進(jìn)相關(guān)管理工具并結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量管理特點，創(chuàng)新質(zhì)量管理方式；探索多種形式的檢查、評估和考核方法；實行質(zhì)量管理專家準(zhǔn)入制度，建立健全各級各類質(zhì)量評估、評審專家?guī)臁８魇屑壻|(zhì)量控制中心應(yīng)在每年初將醫(yī)療質(zhì)量控制管理及評價方法上報市衛(wèi)生局。
（三）加快建立質(zhì)量信息報告分析體系
建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題；實行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會要全面收集本院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息，針對問題積極采取有效應(yīng)對措施，并定期將質(zhì)量信息上報至同級衛(wèi)生行政部門；各個質(zhì)控中心負(fù)責(zé)收集專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量信息，在正確研判和分析的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的質(zhì)量問題提出改進(jìn)建議，并及時將質(zhì)控管理信息上報同級衛(wèi)生行政部門和上級質(zhì)控中心；衛(wèi)生行政部門要組織專家定時研判和分析本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量信息，及時制定質(zhì)量改進(jìn)計劃，確定質(zhì)量控制重點，通報重大質(zhì)量事件。
（四）建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系
充分依托各級各類質(zhì)控中心、技術(shù)指導(dǎo)中心和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會、學(xué)會，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作；充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺；培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓(xùn)的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。同時，要在醫(yī)療質(zhì)量管理實踐中，及時總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用自身的技術(shù)優(yōu)勢，有計劃組織本單位醫(yī)務(wù)人員，特別低年資醫(yī)務(wù)人員，開展多種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，養(yǎng)成一種勤學(xué)習(xí)多動腦的好習(xí)慣，不斷豐富醫(yī)院文化建設(shè)。
四個體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時促進(jìn)其它體系的完善，實現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
五、重點工作
根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，本周期活動期間要緊緊圍繞《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃》活動的主要內(nèi)容，重點開展以下八方面工作。
（一）貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全本單位醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理，做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細(xì)則和管理辦法上報同級衛(wèi)生行政部門備案，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。
衛(wèi)生行政部門將對開展以下3類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行重點督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入但未經(jīng)過準(zhǔn)入；三是未取得相關(guān)診療科目的。督查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展以上醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，將嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)予以處罰。
（二）實施單病種質(zhì)量管理和臨床路徑
單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。各地各單位要積極落實衛(wèi)生部制定的急性心機(jī)梗死，心力衰竭，肺炎（住院），腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)等6個單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產(chǎn)和老年型白內(nèi)障等8個病種的臨床路徑。全市二級以上醫(yī)院要認(rèn)真推廣應(yīng)用單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和臨床路徑這項工作，三級綜合性醫(yī)院要首先啟動，衛(wèi)生行政部門要加大推進(jìn)力度。要重點檢查和評價三級綜合性醫(yī)院執(zhí)行6項單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價指標(biāo)和8個病種的臨床路徑的情況，不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步推廣應(yīng)用。
（三）狠抓重點領(lǐng)域質(zhì)量管理工作
推進(jìn)中國醫(yī)院協(xié)會年度“患者安全目標(biāo)”的實施，加強(qiáng)重點領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，各地各單位要加大落實的力度，不斷完善質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范。重點抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：
1、全面加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質(zhì)量安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。
2、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻醉術(shù)前充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)對患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護(hù)，實施全程的、規(guī)范的麻醉復(fù)蘇監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)、及時解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。
3、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨床相結(jié)合。
4、加強(qiáng)臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視輸血科（血庫）的建設(shè)，加強(qiáng)制度的'落實和硬件的配置。市衛(wèi)生局要出臺臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血，要經(jīng)常性組織對二級以上醫(yī)院臨床用血的檢查，保證用血安全。
5、加強(qiáng)急診管理，完善急診服務(wù)流程，增強(qiáng)應(yīng)對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。對從事急診的醫(yī)務(wù)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診檢查標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)務(wù)人員上崗培訓(xùn)制度，采取多種形式向社會普及急救知識，提高全民自我急救能力。
6、實施《手術(shù)安全核對表》制度。加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士間的有效配合與溝通，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度的落實。
7、嚴(yán)格按照《浙江省病歷書寫規(guī)范》加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，積極開展院內(nèi)病歷書寫質(zhì)量評比活動，對病歷書寫質(zhì)量不合要求，要與績效考核相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書寫質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平。
（四）努力實施《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優(yōu)化門診服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)體驗，合理安排出診醫(yī)務(wù)人員，確保門診工作的正常運(yùn)行；明確門診管理部門職責(zé)，落實門診管理核心制度、質(zhì)量管理監(jiān)控和獎懲制度。推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號；推行電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診預(yù)約等多種掛號形式，方便群眾就醫(yī)。三級醫(yī)院要完善各項制度，年內(nèi)全面實行，逐步向二級醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將對《辦法》執(zhí)行情況進(jìn)行督查，并邀請社會人士和媒體參與監(jiān)督，以進(jìn)一步推進(jìn)門診服務(wù)流程改善，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。
（五）落實《護(hù)士條例》，重視護(hù)理安全管理
認(rèn)真貫徹落實《護(hù)士條例》、《浙江省實施中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（20xx—20xx年）方案》，切實維護(hù)護(hù)士合法權(quán)益，保障病人安全。衛(wèi)生行政部門要對《護(hù)士條例》的落實情況進(jìn)行專項督查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照要求，增加護(hù)士數(shù)量，達(dá)到護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。
貫穿“以病人為中心”的整體護(hù)理理念，重視基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，為病人提供全方位、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。加強(qiáng)病情觀察，正確實施各種治療、護(hù)理措施，強(qiáng)化護(hù)患溝通，同時為病人提供良好的生活護(hù)理服務(wù)和康復(fù)、健康指導(dǎo)。完善醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理質(zhì)量管理評價機(jī)制，及時反饋整改，達(dá)到促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。努力提高醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理合格率等各項護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)的實現(xiàn)度，切實降低護(hù)理并發(fā)癥及以護(hù)理為主要原因所致醫(yī)療事故的發(fā)生率。
實施《浙江省專科護(hù)士培訓(xùn)方案（試行）》，通過專科護(hù)士培訓(xùn)，探索建立以崗位需求為導(dǎo)向的護(hù)理人才培養(yǎng)模式，形成較為完善的在職護(hù)士培養(yǎng)體系，提高護(hù)理人員專科業(yè)務(wù)素質(zhì)，適應(yīng)診療技術(shù)的發(fā)展，為病人提供專業(yè)化服務(wù)，提高對疑難癥、急危重癥患者的、護(hù)理水平。三級醫(yī)院和部分二級甲等醫(yī)院要積極選送護(hù)士進(jìn)行專科護(hù)士培訓(xùn)，力爭在3年內(nèi)達(dá)到每科室至少有1名專科護(hù)士。
（六）強(qiáng)化對各級各類質(zhì)控中心的管理
貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》的要求，各質(zhì)控中心要在職責(zé)范圍內(nèi)，每年至少2次對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)質(zhì)量考核，各市級質(zhì)控中心負(fù)責(zé)二級以上（含二級）醫(yī)院的專業(yè)質(zhì)控督查，各縣級質(zhì)控分中心負(fù)責(zé)二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)質(zhì)控督查，各質(zhì)控中心要客觀、公正地出具質(zhì)控報告并對報告負(fù)責(zé)。督查情況、質(zhì)控報告應(yīng)以書面形式告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時抄報同級衛(wèi)生行政部門，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗依據(jù)。
質(zhì)控體系不健全的縣（市、區(qū)），應(yīng)加快完善建立相應(yīng)的質(zhì)控中心。對我市已成立的16個市質(zhì)控中心所涉及的專業(yè)，如在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有超過3所（含3所）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置該專業(yè)的，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局應(yīng)組建該專業(yè)的質(zhì)控分中心。對沒有達(dá)到3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)，可統(tǒng)一納入市質(zhì)控中心的質(zhì)控范疇。各縣（市、區(qū)）務(wù)必于20xx年11月30日前成立相應(yīng)質(zhì)控分中心。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局應(yīng)將本轄區(qū)組建專業(yè)質(zhì)控分中心的完成情況（或成立專業(yè)質(zhì)控分中心的文件）于20xx年12月15日前上報至市衛(wèi)生局醫(yī)政處。
我局將采取多種形式全面評估市級質(zhì)控中心的質(zhì)控管理工作，建立質(zhì)控中心退出機(jī)制，對質(zhì)控工作開展不力或不能充分發(fā)揮中心對全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)質(zhì)量指導(dǎo)作用的，停止其質(zhì)控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。并根據(jù)相關(guān)要求，考慮通過公開競聘的方式，在全市范圍內(nèi)重新選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)市級質(zhì)控工作（市級技術(shù)指導(dǎo)中心參照管理）。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門也要切實加強(qiáng)對所屬質(zhì)控中心的管理，建立制度、規(guī)范運(yùn)行、發(fā)揮作用。
（七）創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度
醫(yī)療質(zhì)量觀察員是指經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)、參與醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)和管理工作、能對醫(yī)療活動中存在的問題提出改進(jìn)的建議和意見、推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平提高的員工。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，制定醫(yī)療質(zhì)量觀察員的入選、考評和退出機(jī)制，對醫(yī)療質(zhì)量觀察員進(jìn)行培訓(xùn)，并逐步發(fā)揮其醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的作用。
三級醫(yī)院在年內(nèi)要開始建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，對入選的醫(yī)療質(zhì)量觀察員報市衛(wèi)生局，并逐步向二級醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將依靠這支隊伍開展醫(yī)療質(zhì)量和安全的檢查評估工作，對通過培訓(xùn)、具有較強(qiáng)業(yè)務(wù)能力、管理評估能力的觀察員推薦為省、市級的醫(yī)療質(zhì)量評估員、檢查員和等級醫(yī)院評審員。
（八）充分利用各項醫(yī)院評價工作載體
各級衛(wèi)生行政部門要充分利用執(zhí)業(yè)驗收、定期校驗、日常評價及等級評審等各項工作載體，切實加強(qiáng)醫(yī)院評價工作，提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平。要嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及實施細(xì)則，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)驗收；要貫徹實施衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗管理辦法（試行）》和省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗管理工作的通知》，充分發(fā)揮校驗職能，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、診療科目，把好機(jī)構(gòu)、科目準(zhǔn)入關(guān)。
有效發(fā)揮醫(yī)院等級評審工作對醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的推動作用和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合能力的評價作用，活動周期內(nèi)根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，做好三級醫(yī)院評審的督查和預(yù)評工作，完成第三輪二級醫(yī)院等級評審；同時做好專科醫(yī)院評審的準(zhǔn)備工作。
六、活動步驟
（一）動員部署階段（20xx年8月—9月）
完成《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃》活動的準(zhǔn)備、動員和組織發(fā)動工作。
（二）組織實施階段（20xx年10月—20xx年12月）
1、貫徹落實。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動，全面實施《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃》。
2、年度重點。根據(jù)方案的總體要求，結(jié)合年度醫(yī)政工作重點，確定年度質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點內(nèi)容，切實抓緊、抓實、抓深、抓透。
3、檢查指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極實施，迎接考查。三級醫(yī)院要每年接受省衛(wèi)生廳對開展活動情況的督查、評價，市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的督查、評價、檢查和指導(dǎo)，確保實施效果。
（三）總結(jié)交流
1、年度總結(jié)。縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年要及時將活動進(jìn)展情況、檢查結(jié)果和活動總結(jié)上報市衛(wèi)生局《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃》領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)活動開展情況進(jìn)行總結(jié)，上報省衛(wèi)生廳，確保有序推進(jìn)，成效明顯。
2、活動總結(jié)。三年周期滿后，組織召開活動經(jīng)驗交流會，推廣活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，同時研究部署下一周期重點工作，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。
七、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一認(rèn)識
實施《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃》是對衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動的進(jìn)一步深化，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一認(rèn)識，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
（二）廣泛宣傳，力求實效
各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要周密安排、科學(xué)統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實效。各地各單位要以《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃》為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以質(zhì)促建，確保醫(yī)療安全；要積極利用講座、視頻、展示、專題報道、宣傳手冊等多種形式開展宣傳教育活動，主動協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)匦侣劽襟w、加大宣傳力度，動員公眾廣泛參與，營造提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療環(huán)境、促進(jìn)醫(yī)患和諧的良好氛圍；要將活動與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，確保活動取得實效。
（三）善于總結(jié)，建立機(jī)制
各地在組織實施活動的過程中，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進(jìn)，邊整改邊推進(jìn)，要在活動中強(qiáng)化核心制度建設(shè)，在“實”上找功夫，在“真”上求實效，在“新”上要變化，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。要樹立典型，通過示范醫(yī)院的建設(shè)、召開現(xiàn)場會等形式，推廣醫(yī)療質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，為廣大人民群眾服務(wù)。
外科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案 篇4
醫(yī)療質(zhì)量安全管理及改進(jìn)措施今年以來，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院的醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，我院實際情況，采取以下措施，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量。
一、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
1.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度教育，使全院醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為病人服務(wù)的'思想，堅持以病人為中心的服務(wù)理念，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，盡量滿足病人需求。建立健全醫(yī)患糾紛預(yù)防處置機(jī)制，責(zé)任到人。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果。隨時告知并簽署相關(guān)書面材料，做到預(yù)防在先，發(fā)現(xiàn)在早，處置在小的原則。
2.加強(qiáng)病例文書自查質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》對病案質(zhì)量責(zé)任落實到個人，強(qiáng)化三基三嚴(yán)訓(xùn)練全面提高醫(yī)務(wù)人員義務(wù)素質(zhì)，切實加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，建立健全醫(yī)療安全組織管理，保證醫(yī)療安全，避免發(fā)生醫(yī)療差錯和事故。
3.推行醫(yī)療安全例會制度。每月召開一次會議，由全體職工參加，充分學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》《物權(quán)法》中醫(yī)療部分，分析醫(yī)療安全形勢，討論典型案例，相互交流管理經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度，對醫(yī)學(xué)新理論、新技術(shù)、新方法進(jìn)行培訓(xùn)。
二、存在的問題和不足
1.隨意使用抗生素，以及不合理的聯(lián)合用藥和試探性用藥，對病毒性肺炎和一般感冒使用抗生素
2.醫(yī)患溝通存在矛盾，如溝通不力，溝通不足，溝通不全面，所談內(nèi)容不做全面考慮，漏洞較多，為糾紛留下隱患。
3.時有出現(xiàn)拒絕病人情況，私自轉(zhuǎn)走病人，以及不按時上下班，出現(xiàn)工作脫節(jié)現(xiàn)象
4.醫(yī)院的各項設(shè)施設(shè)備比較落后，有很多業(yè)務(wù)無法開展，只能看小病等。
三、改進(jìn)措施
1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、制度以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范
2.嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化三基三嚴(yán)訓(xùn)練，提高醫(yī)師的基本操作機(jī)能
3.合理檢查、合理用藥，因病施治。重點貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》
4.自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。
5.改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)用語，嚴(yán)禁出現(xiàn)生、冷、硬、頂、推、現(xiàn)象。
外科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案 篇5
一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。
我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。
（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。
我們通過醫(yī)師例會的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計劃，各科室每年必須考核一次，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。
（四）護(hù)理管理方面
（1）護(hù)理管理組織：能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護(hù)理人力資源管理：每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、急診急救培訓(xùn)等。按計劃認(rèn)真執(zhí)行完成。
（五）醫(yī)院感染管理
（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組，由專人負(fù)責(zé)。
（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。
（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。
（三）門急診病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的'醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，有的象記流水帳。
2、存在知情告知同意漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不能流于形式。
3、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度。要進(jìn)一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實，保證合理使用抗菌藥。
（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點。要時時刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
外科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案 篇6
一、行動目標(biāo)
進(jìn)一步貫徹落實新一輪改善醫(yī)療服務(wù)和雙命名雙提升雙滿意行動計劃，推動建立全過程、全鏈條、全方位、全周期的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，按照《山東省進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)60條措施》、《臨沂市看病就醫(yī)便民惠民服務(wù)行動計劃》和《臨沂市改善醫(yī)療服務(wù)專項行動實施方案》精神要求，認(rèn)真解決《問政臨沂》及調(diào)研中查擺的突出問題，不斷加強(qiáng)衛(wèi)健系統(tǒng)的內(nèi)部管理，積極推廣惠民便民措施，著力提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，切實保障人民群眾健康權(quán)益。
二、行動范圍
全縣所有公立及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。
三、主要措施
（一）門診服務(wù)改善行動
1、優(yōu)化流程再造。根據(jù)門急診患者病種排序及其常規(guī)診查流程，合理布局各專業(yè)診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。
2、秋冬兒科門診應(yīng)急行動。重點改造提升兒科門急診，增加兒科醫(yī)師。開設(shè)簡易（便民）門診，有效引導(dǎo)和分流患者。動態(tài)監(jiān)測門診量情況，合理調(diào)配醫(yī)務(wù)人員，在冬春季兒童呼吸道疾病高峰和夏秋季消化道疾病多發(fā)時段，根據(jù)需求適當(dāng)延長兒科診療時間、開足服務(wù)窗口或增加機(jī)動窗口。
3、就診環(huán)境整治行動。在人員集中處和必經(jīng)之路、院內(nèi)道路轉(zhuǎn)彎處和分叉處等有導(dǎo)引標(biāo)識，明確體現(xiàn)當(dāng)前位置。醫(yī)院各建筑物有明確的名稱（樓號）及標(biāo)識，能體現(xiàn)其主要功能。夜間有適當(dāng)?shù)恼彰鳎_保各類導(dǎo)引圖、導(dǎo)引線等標(biāo)識清晰可見。醫(yī)院門診大廳、急診大廳、住院大廳等有布局分布圖，有明確的就診及出入院流程，就診指引清晰醒目。加強(qiáng)提醒和疏導(dǎo)，做好候診、就診區(qū)域衛(wèi)生保潔，開展無害化廁所整潔、清潔供暖檢查等專項行動，做到衛(wèi)生間無污漬、無異味、無雜物。完善無障礙設(shè)施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規(guī)范的放射防護(hù)。
4、強(qiáng)化便民服務(wù)行動。門診大廳醒目位置設(shè)置導(dǎo)診臺，二級及以上醫(yī)院配備不少于2名、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備至少1名專職導(dǎo)診員，為患者提供咨詢、導(dǎo)診、輪椅借用等必要的便民服務(wù)。門診及病房區(qū)域為患者提供必要的便民服務(wù)，包括無線網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)充電設(shè)備、紙、筆、花鏡、針線以及開水爐（提供24小時熱水）等，設(shè)置志愿者崗位，為患者提供志愿者服務(wù)。二級及以上醫(yī)院要提供自助掛號、充值、繳費(fèi)、查詢、打印檢驗檢查結(jié)果等自助服務(wù)，配備專人指導(dǎo)患者使用自助設(shè)備。嬰幼兒就診集中區(qū)域設(shè)置哺乳室，內(nèi)部配備嬰兒護(hù)理臺、座椅、冷熱水等服務(wù)設(shè)施。開設(shè)門診綜合服務(wù)中心，配備專職人員提供醫(yī)療和醫(yī)保咨詢，提供醫(yī)學(xué)診斷等相關(guān)證明審核蓋章、失物招領(lǐng)、協(xié)助自助血壓測量、患者小件物品臨時寄存（寄存柜）等服務(wù)。
5、解決停車難問題。車位緊張的醫(yī)院停車位應(yīng)優(yōu)先供就醫(yī)者停放車輛，職工私家車原則上不得入院停放。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部停車場累進(jìn)式，縮短車輛在院時間。對于到院就醫(yī)或探病的車輛，采取一小時內(nèi)免費(fèi)，保證病患者及其家屬能夠享受停車優(yōu)惠政策。
（二）急診急救整治行動
加強(qiáng)急診與院前急救的醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務(wù)銜接，不推諉、拒診急診患者。落實應(yīng)急救助制度，對于需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確但無力繳費(fèi)的患者，要及時救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費(fèi)。加強(qiáng)急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。縣級醫(yī)院推進(jìn)急診搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室一體化建設(shè)，健全快速預(yù)檢分診機(jī)制，強(qiáng)化院前急救質(zhì)量控制考核。承擔(dān)急救任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入“云急救”綜合救治服務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)急救患者一鍵報警、自動定位、“五屏聯(lián)動”、快速急救的一體化綜合救治服務(wù)。
（三）預(yù)約服務(wù)行動
二級及以上醫(yī)院全部開通預(yù)約服務(wù)，通過網(wǎng)站、就診場所張貼等多種方式向患者宣傳預(yù)約知識；提供線上、電話、現(xiàn)場等3種以上預(yù)約方式。合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫(yī)院候診時間。實施分時段預(yù)約掛號，縣人民醫(yī)院預(yù)約時段精確到20分鐘。實施分時段預(yù)約檢查檢驗，縣人民醫(yī)院預(yù)約時段精確到30分鐘。科學(xué)合理放號，避免深夜放號、凌晨放號等情況。
（四）檢查檢驗規(guī)范行動
1、合理安排檢驗檢查設(shè)備和人力資源，減少不必要的檢查項目，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，檢驗結(jié)果的報告時間符合要求。縣人民醫(yī)院實現(xiàn)急診臨檢≤30分鐘，急診生化免疫≤2小時，臨檢常規(guī)≤30分鐘，生化免疫常規(guī)≤1個工作日，常規(guī)微生物檢驗≤4個工作日（真菌等特殊病原體檢驗除外）。影像檢查結(jié)果的報告時間符合要求。急診x線攝影檢查≤30分鐘，急診CT、MR檢查急診報告≤1小時、正式報告≤12小時；普通x線攝影檢查≤4小時，普通CT、MR檢查≤24小時（特殊檢查如三維重建、血管灌注、造影等除外）；x射線熒光透視檢查后即時出具；胃腸造影檢查≤60分鐘；超聲檢查≤30分鐘。
2、推進(jìn)檢驗結(jié)果“一單通”。門診收費(fèi)處做到辦卡、充值、結(jié)算一站式服務(wù)；住院處做到入院、收費(fèi)、記賬、出院結(jié)算一站式服務(wù)。在省級臨床檢驗中心質(zhì)控合格的檢驗結(jié)果一單通基礎(chǔ)上，三級醫(yī)院實現(xiàn)京津冀魯檢驗結(jié)果互認(rèn)。
（五）特殊群體綠色通道建設(shè)行動
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）應(yīng)至少設(shè)置1處專門的綠色通道窗口，張貼優(yōu)先標(biāo)識，為現(xiàn)役軍人、殘疾人、老年人、因公負(fù)傷的公安民警、計劃生育特殊家庭、貧困人口中的大病患者、高層次人才和優(yōu)秀企業(yè)家等特殊群體在就醫(yī)時（需持有相關(guān)證件）提供掛號、就診、收費(fèi)、取藥、醫(yī)保報銷、入（出）院辦理等優(yōu)先、便捷服務(wù)。設(shè)置綠色通道咨詢電話并進(jìn)行公示，明確服務(wù)專員，為享受綠色通道服務(wù)的患者提供全流程就診服務(wù)。
（六）服務(wù)態(tài)度整治行動
1、暢通投訴渠道。提供24小時投訴電話、意見箱、網(wǎng)絡(luò)等多種投訴途徑，并在門診大廳、住院處、候診區(qū)等醒目位置及網(wǎng)站公布。嚴(yán)格落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》，設(shè)立投訴溝通中心（辦公室），制定完善醫(yī)患溝通相關(guān)制度，實行“首訴負(fù)責(zé)制”；合理設(shè)置相應(yīng)的辦公場所，配備專職人員。
2、完善制度規(guī)定。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員掛牌上崗，儀表端莊，態(tài)度和藹，服務(wù)真誠，禮讓患者，首問負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員耐心接診、細(xì)心診療，落實首診負(fù)責(zé)制，保障患者一次就診過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。設(shè)置服務(wù)用語行為規(guī)范。所有對外服務(wù)窗口對患者咨詢做到一次性告知清楚，減少患者奔波。提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力。針對工作人員服務(wù)態(tài)度建立專門的考核和管理辦法，明確獎懲措施。對工作期間玩手機(jī)、看書、長時間離崗、推諉扯皮等漠視群眾利益的行為堅決予以嚴(yán)肅、頂格處理。
3、獎懲措施落實。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要出臺完善規(guī)范醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的'規(guī)章制度，與醫(yī)務(wù)人員年度考核及績效掛鉤，因服務(wù)態(tài)度不好被患者投訴舉報的，要全院通報。縣衛(wèi)健局將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)納入年度對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容，接到患者對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員投訴的，除非醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員能提供相關(guān)證據(jù)，將扣除年度考核相應(yīng)分值。
4、全面整改落實。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子成員要換位思考、定期巡查，親身體驗患者從入院到出院、從線上到線下、從醫(yī)療到服務(wù)的全方位就醫(yī)流程，對體驗過程中發(fā)現(xiàn)的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、就醫(yī)環(huán)境等方面存在的問題進(jìn)行徹底整改。各鎮(zhèn)街衛(wèi)生院負(fù)責(zé)轄區(qū)村居衛(wèi)生室各項工作落實并督促整改。
四、實施步驟
專項行動活動時間為20xx年1月至20xx年3月，分3個階段實施。
（一）集中整治階段（20xx年1月6日至1月31日）。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定本部門行動計劃，啟動實施專項行動。按照本方案中的具體措施，結(jié)合日常監(jiān)督檢查，對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展集中排查整治，實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高政治站位，明確行動目標(biāo)，嚴(yán)格落實行動措施，開展教育培訓(xùn)和內(nèi)部管理自查自糾，加大查處力度，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平有效提升。
（二）督導(dǎo)檢查階段（20xx年2月1日至20xx年2月29日）。縣衛(wèi)健局對專項行動工作開展情況進(jìn)行檢查評估，重點核查工作落實和舉報投訴線索調(diào)查處理情況，確保專項行動取得實效。建立健全督查考核機(jī)制和評估體系，定期開展任務(wù)落實成效督查，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用。將群眾滿意度作為評價服務(wù)行動的重要指標(biāo)，定期通報工作進(jìn)度和存在問題，對于工作落實不力、對群眾反映問題查處不到位的督促整改并嚴(yán)肅問責(zé)。
（三）總結(jié)宣傳階段（20xx年3月）。縣衛(wèi)健局對專項行動開展情況進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過自媒體、網(wǎng)站、院刊、電子屏等多種宣傳方式，加強(qiáng)對改善醫(yī)療服務(wù)專項行動和工作成效的宣傳，營造良好的輿論氛圍。
外科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案 篇7
為進(jìn)一步貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險防范能力，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展的總體要求和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的工作安排，制定本方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
通過實施醫(yī)療質(zhì)量提升年活動，進(jìn)一步完善全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，落實醫(yī)療質(zhì)量核心制度，切實履行監(jiān)管職責(zé)，落實各項監(jiān)管措施，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權(quán)益。
二、實施范圍
全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、主要內(nèi)容
（一）落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度
1.宣傳貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步學(xué)習(xí)宣傳、貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》作為重點工作，采取多種形式，開展不同層面的培訓(xùn)，使每位醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員全面掌握《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的規(guī)定與要求，并認(rèn)真加以落實，為提升醫(yī)療質(zhì)量管理工作奠定基礎(chǔ)。
2.進(jìn)一步規(guī)范診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)開展診療活動，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。要按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。
3.加強(qiáng)重點部門重點環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為重點，組織開展經(jīng)常性專項檢查，加強(qiáng)對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、血液透析室、消毒供應(yīng)室等重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險管理工作，針對存在問題落實持續(xù)改進(jìn)措施。突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風(fēng)險管理，及時消除安全隱患。充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)的作用，落實醫(yī)療質(zhì)量定期檢查考評制度。
4.提升醫(yī)院感染防控水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要健全醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)，按規(guī)定配備專（兼）職人員開展工作。進(jìn)一步規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，重點加強(qiáng)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、產(chǎn)房、新生兒室、消毒供應(yīng)中心等部門的醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。
5.繼續(xù)深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。進(jìn)一步擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，探索向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)全覆蓋。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，落實責(zé)任制整體護(hù)理。持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。建立完善護(hù)理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，運(yùn)用科學(xué)方法不斷改進(jìn)臨床護(hù)理實踐；明確護(hù)理質(zhì)量控制關(guān)鍵指標(biāo)，利用信息化手段，建立定期監(jiān)測、反饋制度，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。
（二）推動縣域健康服務(wù)共同體醫(yī)療質(zhì)量整體提升
加強(qiáng)縣域健康服務(wù)共同體醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)。縣域健康服務(wù)共同體要加快并規(guī)范自身建設(shè)，進(jìn)一步完善分工協(xié)作機(jī)制，做實共同體內(nèi)資源共享、信息互聯(lián)互通。牽頭醫(yī)院要認(rèn)真落實“雙下沉”。要不折不扣完成派出專家及專家團(tuán)隊到基層開設(shè)專科專病門診、手術(shù)帶教、臨床查房、學(xué)術(shù)講座等工作任務(wù)，落實“人才下沉”。要進(jìn)一步提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力，利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程檢驗、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，積極推進(jìn)“基層檢查、上級診斷”的有效模式，落實“資源下沉”。要通過指導(dǎo)和幫扶達(dá)到共同體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、檢查、檢驗結(jié)果同質(zhì)化，實現(xiàn)共同體內(nèi)醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗、檢查結(jié)果互認(rèn)。要建立并完善考核機(jī)制，制定符合各方利益、兼顧公平的激勵機(jī)制。
（三）構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理長效機(jī)制
1.市、區(qū)縣兩級質(zhì)控中心要加強(qiáng)對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制、質(zhì)量抽查和技術(shù)評估工作。質(zhì)控工作要做到兩個全覆蓋：即國家級和省級限制類醫(yī)療技術(shù)全覆蓋，所有開展限制類醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。
2.各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局要加大監(jiān)督管理力度。特別是加強(qiáng)對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《辦法》要求進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。要重點對限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的開展情況、備案情況、信息報送情況、信息公開情況進(jìn)行監(jiān)管，對違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、不按要求備案、提供虛假材料、不按要求報送信息、開展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用等違反《辦法》的行為及時糾正，并依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
3.加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對全體員工進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)，提高員工規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識。建立院內(nèi)人才培養(yǎng)機(jī)制，開展衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，積極支持和鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育和進(jìn)修培訓(xùn)，切實提升服務(wù)能力和水平。市、縣區(qū)級質(zhì)控中心要落實質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運(yùn)作機(jī)制，充分發(fā)揮各質(zhì)控中心的作用，深入基層醫(yī)療就開展培訓(xùn)指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。
（四）暢通投訴渠道
完善醫(yī)療糾紛處置體系建設(shè)，建立健全醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療服務(wù)社會監(jiān)督評價制度，暢通患者投訴渠道，及時解決醫(yī)患糾紛和矛盾，建立健全矛盾調(diào)處機(jī)制、內(nèi)部管理機(jī)制、突發(fā)事件防控應(yīng)急機(jī)制和檢查監(jiān)督機(jī)制。
四、實施步驟
（一）準(zhǔn)備和部署（20xx年7月）
印發(fā)活動方案，明確活動內(nèi)容和重點工作，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立“醫(yī)療質(zhì)量提升活動”領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量提升活動，制定詳細(xì)行動計劃，明確工作責(zé)任，落實各項措施。
（二）組織實施（20xx年8月—20xx年11月）
1.自查整改。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)“醫(yī)療質(zhì)量提升活動”工作目標(biāo)和重點要求，針對以往醫(yī)療質(zhì)量自查和督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真整改，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。
2.檢查評估。市衛(wèi)生健康委不定期對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量提升活動進(jìn)行檢查、指導(dǎo)、評價，確保實施效果。
3.督查整改。市衛(wèi)生健康委將圍繞“醫(yī)療質(zhì)量提升活動”重點內(nèi)容對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題開展督查整改，對違反醫(yī)療質(zhì)量安全管理各項規(guī)定并造成嚴(yán)重后果的，市衛(wèi)生健康綜合行政執(zhí)法支隊按照相關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。
（三）總結(jié)交流（20xx年12月）
認(rèn)真總結(jié)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量提升活動的經(jīng)驗及成效，召開會議，交流加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的'有效措施，表揚(yáng)、宣傳管理好、服務(wù)好、社會反映好的先進(jìn)典型。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定具體工作方案，建立健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓。各職能科室暢通工作機(jī)制，明確責(zé)任分工，認(rèn)真落實工作要求。
（二）提升醫(yī)療質(zhì)量
發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量控制中心等專業(yè)組織的作用，加強(qiáng)對各醫(yī)療專業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升醫(yī)療質(zhì)量；要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓(xùn)教育工作，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動性，強(qiáng)化質(zhì)量安全管理意識，熟悉質(zhì)量安全管理政策。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)
各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要注重對醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗的挖掘，優(yōu)秀案例進(jìn)行行業(yè)內(nèi)公示或社會公開。采用多種媒體形式，開辟專欄、專刊、專題節(jié)目，揚(yáng)正氣，樹標(biāo)桿，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗，提高群眾知曉度，營造良好氛圍。
外科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案 篇8
一、總體目標(biāo)
20xx-20xx年，全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實施“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”。力爭用3年左右時間，努力讓人民群眾便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)、明白就醫(yī)，使醫(yī)療服務(wù)水平明顯提升、群眾看病就醫(yī)感受明顯改善、社會滿意度明顯提高、醫(yī)患關(guān)系更加和諧。
二、基本原則
大力弘揚(yáng)“不畏艱苦、甘于奉獻(xiàn)、救死扶傷、大愛無疆”行業(yè)精神，堅持以人為本，堅持問題導(dǎo)向，堅持質(zhì)量核心，堅持持續(xù)改進(jìn)，大力推進(jìn)深化改革和改善服務(wù)。
（一）堅持以病人為中心，進(jìn)一步改進(jìn)服務(wù)理念，改造優(yōu)化診療布局流程，落實便民惠民措施，切實改善群眾看病就醫(yī)體驗。
（二）堅持以問題為導(dǎo)向，認(rèn)真梳理醫(yī)療服務(wù)中群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，提出針對性整改措施，細(xì)化分解整改任務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。
（三）堅持以質(zhì)量為核心，認(rèn)真落實醫(yī)療安全核心制度，加強(qiáng)內(nèi)部質(zhì)量管理與控制，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
（四）堅持持續(xù)改進(jìn)，密切跟蹤群眾就醫(yī)需求，努力從體制、機(jī)制等方面分析深層次原因、尋找治本之策，采取可行措施，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)持續(xù)發(fā)展。
三、工作措施
（一）進(jìn)一步改善門診服務(wù)。
1.優(yōu)化診室布局流程。根據(jù)門急診患者病種排序及其常規(guī)診查流程，合理布局各專業(yè)診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。開設(shè)簡易（便民）門診，分樓層設(shè)置掛號、繳費(fèi)窗口，有效引導(dǎo)和分流患者。二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行電子排隊、叫號。
2.保持良好就診環(huán)境。加強(qiáng)提醒和疏導(dǎo)，做好候診、就診區(qū)域衛(wèi)生保潔，加強(qiáng)衛(wèi)生間等基礎(chǔ)環(huán)境管理，保持就醫(yī)、診療環(huán)境清潔、舒適、安全、有序。衛(wèi)生間、坡道等特定區(qū)域設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施和警示標(biāo)識。完善無障礙設(shè)施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規(guī)范的放射防護(hù)。
3.設(shè)置標(biāo)識清晰醒目。在門診大廳、電梯內(nèi)、樓層侯診區(qū)域等醒目位置設(shè)置建筑平面圖、科室分布圖，完善就診流程引導(dǎo)系統(tǒng)。各科室、部門等標(biāo)牌及指示標(biāo)識準(zhǔn)確、規(guī)范、清晰、明了，有明顯的路徑標(biāo)識。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設(shè)置醒目的安全警示。
4.提供便民服務(wù)設(shè)施。完善自助預(yù)約、掛號、查詢等服務(wù)，為患者提供飲水、應(yīng)急電話、輪椅、自動取款機(jī)等便民設(shè)施。在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行便民惠民“一站式”服務(wù)大廳，為患者提供導(dǎo)醫(yī)咨詢、病歷復(fù)印、預(yù)約診療、醫(yī)保報銷、健康管理等服務(wù)。
（二）進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療。
1.提高預(yù)約比例。積極推進(jìn)區(qū)域預(yù)約診療平臺建設(shè)，為患者提供有效、便捷的多渠道預(yù)約方式（包括電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、短信預(yù)約、診間預(yù)約、微信預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約及自助預(yù)約機(jī)等）。三級醫(yī)院進(jìn)一步提高開放預(yù)約的號源比例，20xx年底，三級醫(yī)院預(yù)約診療率≥30%，復(fù)診預(yù)約率≥60%，口腔、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率≥70%，20xx年底分別達(dá)50%、80%、90%。
2.開展預(yù)約轉(zhuǎn)診。二級以上醫(yī)院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留足夠的號源用于轉(zhuǎn)診，推進(jìn)分級診療，支持雙向轉(zhuǎn)診。通過網(wǎng)絡(luò)、電話、窗口、診間、社區(qū)等多種方式、多種途徑，提供預(yù)約診療服務(wù)，方便患者預(yù)約。實行“預(yù)約優(yōu)先”，對預(yù)約患者和預(yù)約轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先安排就診。
3.實現(xiàn)分時預(yù)約。全面推行分時段預(yù)約，合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫(yī)院候診時間。至20xx年底，住院患者分時段預(yù)約檢查比例達(dá)到100%，門診患者分時段預(yù)約就診率不低于預(yù)約就診患者的50%。
（三）進(jìn)一步優(yōu)化資源配置。
1.合理調(diào)配資源。根據(jù)門急診就診患者病種排序，科學(xué)安排各專業(yè)出診醫(yī)師數(shù)量，保證醫(yī)師有足夠的診查時間。合理安排檢驗檢查設(shè)備和人力資源，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，力爭做到預(yù)約診療患者及時檢查。二、三級醫(yī)院積極探索建立多學(xué)科協(xié)作診療模式，設(shè)立多學(xué)科綜合門診，為患者提供方便。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)中醫(yī)診療特點優(yōu)化服務(wù)流程，縮短患者取藥等候時間。
2.推行日間手術(shù)。醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險可控的中、小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，縮短住院患者等候時間。至20xx年，80%的三級綜合醫(yī)院推行日間手術(shù)。
3.實施急慢分治。三級醫(yī)院逐步轉(zhuǎn)診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施治療、康復(fù)、護(hù)理、復(fù)查、隨訪，緩解三級醫(yī)院就診壓力。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品數(shù)量和種類，加強(qiáng)二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥目錄的銜接，滿足患者需求。
4.加強(qiáng)急診力量。加強(qiáng)急診與院前急救的醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務(wù)銜接，不推諉、拒診急診患者。急診醫(yī)護(hù)人員配置滿足急診工作需求，經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能。根據(jù)急診需求變化規(guī)律，合理調(diào)配急診力量，在急診量大的夏季和冬季，配備急診加強(qiáng)班。
5.及時救治重患。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費(fèi)。加強(qiáng)急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。進(jìn)一步推進(jìn)疾病應(yīng)急救助制度，及時救治無法查明身份或身份明確無力繳費(fèi)但須緊急救治患者，按時做好應(yīng)急救治費(fèi)用核銷工作。
（四）進(jìn)一步發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢。
1.加強(qiáng)信息引導(dǎo)。通過新媒體、微平臺等途徑告知醫(yī)院就診時段分布信息，引導(dǎo)患者錯峰就診。對門診等候、預(yù)約診療、特殊檢查、特殊治療和手術(shù)前后的患者，通過新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務(wù)。通過診室內(nèi)記賬、診間結(jié)算、手機(jī)等移動設(shè)備支付，減少患者排隊次數(shù)，縮短掛號、繳費(fèi)、取藥排隊時間。
2.加強(qiáng)信息管理。加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，通過信息化手段改善醫(yī)療服務(wù)。推行電子病歷，建立互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)信息庫，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)，有條件的藥房推行自動化設(shè)備降低用藥錯誤。
3.提供信息查詢。在保障患者隱私的前提下，提供自助打印、手機(jī)信息、電話告知、網(wǎng)絡(luò)查詢等多種形式的檢查檢驗結(jié)果查詢服務(wù)。至20xx年，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供不少于3種檢驗結(jié)果查詢形式。
（五）進(jìn)一步改善改善住院服務(wù)。
1.完善入、出、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知。做好入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時間預(yù)約安排，減少患者等候。加強(qiáng)轉(zhuǎn)院（科）患者的交接，及時傳遞患者相關(guān)信息，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，逐步實現(xiàn)轉(zhuǎn)院（科）醫(yī)療服務(wù)無縫銜接。
2.改善住院條件。加強(qiáng)病區(qū)規(guī)范化建設(shè)與管理，嚴(yán)格執(zhí)行探視和陪護(hù)制度，為住院患者創(chuàng)造安靜、整潔、安全的住院環(huán)境。設(shè)立住院服務(wù)中心，為行動不便的住院患者提供陪檢等服務(wù)。改善患者膳食質(zhì)量，提供臨床營養(yǎng)服務(wù)。
3.開展患者隨訪。加強(qiáng)出院患者健康教育和重要患者隨訪，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。根據(jù)患者隨訪結(jié)果，及時改進(jìn)住院服務(wù)。借鑒銀行滿意度測評的做法和經(jīng)驗，在門診窗口或者辦理出院手續(xù)時開展即時滿意度評價。至20xx年，出院患者隨訪率達(dá)到50%以上。
（六）進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。
1.加強(qiáng)護(hù)理力量。按照責(zé)任制整體護(hù)理的要求配備護(hù)士，臨床護(hù)理崗位護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%。普通病房實際護(hù)床比不低于0.4:1，重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)患比為2.5-3:1，新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)患比為1.5-1.8:1。門（急）診、手術(shù)室等部門根據(jù)門（急）診量、治療量、手術(shù)量等綜合因素合理配置護(hù)士。
2.落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理。繼續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，至20xx年底，三級醫(yī)院所有病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，二級醫(yī)院中，至少80%的市直及以上駐泰醫(yī)院和至少50%的縣級醫(yī)院有60%的病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)結(jié)合科室實際，充分體現(xiàn)專科特色，有條件的醫(yī)院在門（急）診、手術(shù)室、血液透析室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。有條件的醫(yī)院為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。責(zé)任護(hù)士全面履行護(hù)理職責(zé)，根據(jù)所負(fù)責(zé)患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護(hù)理。
（七）進(jìn)一步規(guī)范診療行為。
1.落實醫(yī)療核心制度。認(rèn)真落實首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、分級護(hù)理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會診、手術(shù)分級管理、術(shù)前討論、查對、病歷書寫規(guī)范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫(yī)療質(zhì)量和安全核心制度。
2.落實患者安全措施。提高患者識別準(zhǔn)確性，有效改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間溝通。術(shù)前標(biāo)記手術(shù)部位，執(zhí)行術(shù)前核查程序，確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確。加強(qiáng)手衛(wèi)生，減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險。建立相關(guān)評估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風(fēng)險。
3.推廣臨床路徑。將推行臨床路徑管理作為規(guī)范診療服務(wù)行為的重點措施，大力推進(jìn)，至20xx年底，所有三級醫(yī)院和80%的二級醫(yī)院實行臨床路徑管理，三級醫(yī)院50%的出院患者和二級醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實現(xiàn)患者明明白白就診。
4.加強(qiáng)合理用藥。運(yùn)用處方負(fù)面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應(yīng)用。至20xx年底前綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在每百人天40DDDs以下，其他類別醫(yī)院達(dá)到抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治指標(biāo)。規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、輔助用藥臨床應(yīng)用，加強(qiáng)臨床使用干預(yù)，推行個體化用藥，降低患者用藥損害。
5.檢查結(jié)果互認(rèn)。在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)和同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)工作。鼓勵設(shè)置獨(dú)立的檢驗、病理診斷、影像檢查機(jī)構(gòu)，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療手段為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就診患者提供檢查檢驗服務(wù)。
6.誠信診療收費(fèi)。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費(fèi)單據(jù)的收費(fèi)項目和收取金額詳細(xì)、清晰，利用手機(jī)等移動設(shè)備或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費(fèi)用等查詢服務(wù)，實現(xiàn)明白、合理收費(fèi)。逐步擴(kuò)大實施單病種支付范圍，降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。繼續(xù)推行“先診療后付費(fèi)”模式。
（八）進(jìn)一步注重人文關(guān)懷。
1.體現(xiàn)良好風(fēng)貌。醫(yī)院工作人員（包括實習(xí)、進(jìn)修人員）著裝整潔、規(guī)范，佩戴胸卡，易于患者識別。醫(yī)務(wù)人員語言通俗易懂，態(tài)度和藹熱情，尊重患者，體現(xiàn)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員帶熟人加塞插隊。
2.注重心理疏導(dǎo)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員人文教育和培訓(xùn)，提高溝通能力和服務(wù)意識。各項診療服務(wù)有愛心、耐心、責(zé)任心，及時了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術(shù)或重癥患者提供心理疏導(dǎo)，有效緩解患者不安情緒。實施有創(chuàng)診療操作時采取措施舒緩患者情緒。
3.保護(hù)患者隱私。執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，在門診診室、治療室、多人病房設(shè)置私密性保護(hù)設(shè)施，不在住院患者床頭卡寫入院診斷。
4.加強(qiáng)志愿服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)院社工和志愿者隊伍專業(yè)化建設(shè)，逐步完善社工和志愿者服務(wù)。二級以上級醫(yī)院應(yīng)積極開展社工和志愿者服務(wù)，優(yōu)先為老幼殘孕患者提供引路導(dǎo)診、維持秩序、心理疏導(dǎo)、健康指導(dǎo)、康復(fù)陪伴等服務(wù)。婦幼保健院、艾滋病定點醫(yī)院等專科醫(yī)院可以與兒童、艾滋病患者關(guān)愛組織等合作，提供體現(xiàn)專科特色的志愿者服務(wù)。充分發(fā)揮社工在醫(yī)患溝通中的橋梁和紐帶作用。
（九）進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患和諧。
1.推進(jìn)三調(diào)解一保險機(jī)制建設(shè)。公開醫(yī)療糾紛的解決途徑和流程，積極引導(dǎo)患者依法維權(quán)，通過調(diào)解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。大力推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作，建立以醫(yī)療糾紛人民調(diào)解為主體，醫(yī)療糾紛院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制相銜接的醫(yī)療糾紛處理體系。完善醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織保障機(jī)制，提高人民調(diào)解成功率。完善醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)制度，提高醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋面。積極建立以醫(yī)療責(zé)任保險為主、醫(yī)療意外險等為補(bǔ)充的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔(dān)形式，實現(xiàn)全市二級以上醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險參保全覆蓋。
2.規(guī)范院內(nèi)投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴，有統(tǒng)一的'專門部門和專門人員負(fù)責(zé)患者投訴處理和反饋，公布管理部門、地點、接待時間及聯(lián)系方式。對于患者反應(yīng)強(qiáng)烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應(yīng)的問題有督促整改、持續(xù)改進(jìn)。
四、落實行動計劃時間表
（一）動員部署（20xx年4月）。各縣市區(qū)衛(wèi)生局、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照省衛(wèi)計委和我局要求，結(jié)合本地區(qū)、本單位實際制定具體工作方案，細(xì)化任務(wù)措施，明確責(zé)任要求，及時召開會議，層層動員部署，全面啟動行動計劃。
（二）組織實施（20xx年5月—20xx年12月）。各縣市區(qū)衛(wèi)生局指導(dǎo)、督促、推動轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實改善醫(yī)療服務(wù)各項舉措。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確牽頭部門和責(zé)任分工，創(chuàng)新途徑和方法，創(chuàng)造性開展工作，讓人民群眾通過該項行動真正體會到醫(yī)改成效。要通過深化公立醫(yī)院改革、推進(jìn)分級診療等各項改革措施，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造有利條件，確保改善服務(wù)與深化改革互相助力、協(xié)同推進(jìn)。
（三）督查整改。要把督查、整改貫穿于活動的全過程。各縣市區(qū)衛(wèi)生局要采取明查與暗訪相結(jié)合的方式，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作開展情況進(jìn)行督查考核，做到有考核、有改進(jìn)、有提高。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開展自查自糾，對照任務(wù)目標(biāo)進(jìn)行認(rèn)真梳理、客觀評價，找出不足，切實整改。市衛(wèi)生局將采取明查與暗訪相結(jié)合的方式，對各縣市區(qū)、市直及駐泰各醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作開展情況進(jìn)行督查考核，并對主要任務(wù)指標(biāo)落實完成情況按季度通報；對于落實工作不力而發(fā)生嚴(yán)重問題、造成不良影響的單位依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)。
（四）總結(jié)提高。各縣市區(qū)衛(wèi)生局、市直及駐泰有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年認(rèn)真總結(jié)本年度工作開展情況，并將總結(jié)報告（包括取得的成績、突出的亮點及存在的問題等）于10月底前報送我局。20xx年10月底前，各縣市區(qū)衛(wèi)生局、市直及駐泰有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將三年來改善醫(yī)療服務(wù)各項舉措落實情況總結(jié)報送我局。各地各單位要對三年的活動情況、成績和不足進(jìn)行充分總結(jié)，將好的做法和工作模式用制度的形式固化下來，對于存在的問題和不足要認(rèn)真分析，不斷完善工作方式方法，逐步建立完善長效工作機(jī)制。
外科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案 篇9
為切實加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫(yī)療安全，特制訂醫(yī)療質(zhì)量管理措施，主要從以下幾方面。
一、值班、交接班：
〈1〉晝夜均有人值班，夜班應(yīng)在指定的值班室留宿，否則罰款20元/次。
〈2〉值班人員必須堅守工作崗位，認(rèn)真完成值班期間的工作任務(wù)，脫崗罰款20元/次。
〈3〉接班工作人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當(dāng)面交清。
〈4〉設(shè)交接班本，值班醫(yī)師對病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款20元/次。
二、簽字制度：
〈1〉履行簽字手術(shù)(手術(shù)同意書)的`范圍。
〈2〉入院病人要有入院病人告知書、入院病人談話記錄，并有家屬簽字否則罰款30元/次。
〈3〉重患者搶救后，應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)。轉(zhuǎn)診的患者做好記錄并簽字。
三、各種醫(yī)療文書的書寫
要求書寫規(guī)范、字跡清楚，否則罰款10元/次。
〈1〉處方
A、拉丁文和中文不能混寫，否則罰款5元/次。
B、劑型、品名、規(guī)格、單位、用法書寫規(guī)范，不寫或少寫罰款5元/次。
C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話號碼書寫準(zhǔn)確無誤，不寫或少寫罰款5元/次。
〈2〉門診病歷書寫簡明扼要，格式準(zhǔn)確無誤，不寫罰款20元/次；發(fā)現(xiàn)錯誤，罰款5元/處。
〈3〉住院病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)書寫，否則罰款5元/次；以病例醫(yī)療質(zhì)量為評定標(biāo)準(zhǔn)，不寫罰款20元/次，發(fā)現(xiàn)錯誤罰款5元/處。診療期間，必須先寫門診病歷后開處方，否則罰款10元/次。
四、護(hù)理制度：
〈1〉嚴(yán)格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛(wèi)生交接班。并有記錄，無記錄罰款20元/次。
〈2〉嚴(yán)格消毒隔離制度，每日護(hù)士對治療室進(jìn)行紫外線消毒1次，并有記錄（無記錄或沒消毒分別罰款10元/次）。
〈3〉嚴(yán)格三查七對，凡未履行三查七對制度出現(xiàn)過錯罰款50元，造成后果按責(zé)任醫(yī)療事故處理。輸液實行二聯(lián)卡制，液體現(xiàn)配現(xiàn)用，并注明執(zhí)行時間、執(zhí)行人。在病人治療過程中，加強(qiáng)巡回，杜絕出現(xiàn)病人叫喊的現(xiàn)象，違反上述規(guī)定罰款20元/次。
〈4〉建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數(shù)量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時補(bǔ)充、及時消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的'“空”或“滿”的標(biāo)志，違反上述規(guī)定罰款10元/次。
〈5〉護(hù)理文件書寫規(guī)范、正確，住院病人24小時內(nèi)必須寫好護(hù)理病歷，否則罰款10元/次。
〈6〉供應(yīng)室護(hù)士負(fù)責(zé)各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質(zhì)量。無菌包內(nèi)需設(shè)滅菌指示卡，包外貼無菌指示膠帶，并注明時間，否則罰款10元/次。
五、藥房管理：
〈1〉藥品核價要標(biāo)準(zhǔn)，如發(fā)現(xiàn)價格差錯，每次罰10元；少發(fā)或錯發(fā)藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯誤而未發(fā)現(xiàn)，罰10元/次；擅自修改處方罰10元/次；處方未簽名罰款10元/次。
〈2〉藥品因未遵循先進(jìn)先出的原則而造成過期失效，中藥出現(xiàn)霉變、蟲蛀，由藥劑人員全額負(fù)責(zé)賠償。
〈3〉嚴(yán)禁私自購藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款。
〈4〉藥房盤點如出現(xiàn)品種、數(shù)量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負(fù)責(zé)。
〈5〉毒、麻藥品管理有誤，上級檢查罰款由科室承擔(dān)。
六、醫(yī)技方面
醫(yī)技人員加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行診療活動，做好常用儀器和設(shè)備的保養(yǎng)和維修工作。不按規(guī)定要求出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯由本人負(fù)責(zé)。
外科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案 篇10
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。
醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進(jìn)措施。
科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。
醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。
醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理的.內(nèi)容
1．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法
（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實施。
醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。
任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。
（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理
1．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。
2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。
3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進(jìn)
監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。
相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。
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