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鄭州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理暫行規(guī)定
導(dǎo)語：合作醫(yī)療，是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度。下面是小編收集的鄭州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理暫行規(guī)定，歡迎閱讀。
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度，切實(shí)維護(hù)參加新農(nóng)合農(nóng)民(以下簡稱參合農(nóng)民)、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))和承辦新農(nóng)合補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(以下簡稱商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))的合法權(quán)益，根據(jù)國家、省有關(guān)政策，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 我市新農(nóng)合制度采取政府主導(dǎo)，管辦分離，部門監(jiān)督，托管服務(wù)，商險(xiǎn)補(bǔ)充，流程規(guī)范，高效便捷的新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制。本著農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持及政府資助的'原則籌集資金，以收定支，確保基金安全，確保參合農(nóng)民最大程度地受益。
第三條 此規(guī)定適用于我市各縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理工作。
第二章 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第四條 我市新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)構(gòu)由組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成。
第五條 市新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組)、縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理委員會(huì)為全市及各縣(市、區(qū))新農(nóng)合的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，分別負(fù)責(zé)全市及本縣(市、區(qū))新農(nóng)合的組織領(lǐng)導(dǎo)、宣傳發(fā)動(dòng)和籌資工作。
第六條 市、縣(市、區(qū))兩級新農(nóng)合管理辦公室為市、縣(市、區(qū))新農(nóng)合的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，分別負(fù)責(zé)全市和本縣(市、區(qū))新農(nóng)合的日常管理和監(jiān)督工作，主要職責(zé)是：
(一)對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合政策、規(guī)定情況，以及履行《鄭州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(以下簡稱《服務(wù)協(xié)議》)、《鄭州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)委托承辦協(xié)議》(以下簡稱《委托承辦協(xié)議》)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評價(jià)，并對已補(bǔ)助參合農(nóng)民的補(bǔ)助情況進(jìn)行抽查復(fù)核，抽查比例不少于10%;
(二)根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違約情況，結(jié)合年度審計(jì)報(bào)告，依據(jù)《委托承辦協(xié)議》，逐級提出違約保證金支付初步意見，按規(guī)定程序報(bào)批;
(三)協(xié)助各級財(cái)政部門、審計(jì)部門做好新農(nóng)合基金的管理和審計(jì)工作;
(四)受衛(wèi)生部門委托管理本轄區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對轄區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理和年度考核;
(五)制定本市、縣(市、區(qū))新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案及有關(guān)政策、規(guī)定，并根據(jù)運(yùn)行情況，提出本市、縣(市、區(qū))新農(nóng)合實(shí)施方案及補(bǔ)助報(bào)銷范圍的修訂意見，按規(guī)定程序報(bào)批;
(六)按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行規(guī)定》(以下簡稱《轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定》)有關(guān)規(guī)定，對參合農(nóng)民患疑難重癥的轉(zhuǎn)診或因外出患急病住院進(jìn)行轉(zhuǎn)診管理;
(七)建立信息報(bào)告制度，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)信息和各種報(bào)表，并認(rèn)真分析相關(guān)信息、數(shù)據(jù)，為市領(lǐng)導(dǎo)小組及縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理委員會(huì)提供決策依據(jù)。
第七條 承辦補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及所屬縣(市、區(qū))分支機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：
(一)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家和省、市、縣(市、區(qū))有關(guān)新農(nóng)合政策，嚴(yán)格履行與市政府簽訂的《委托承辦協(xié)議》，協(xié)助市及各縣(市、區(qū))開展新農(nóng)合的宣傳和發(fā)動(dòng)，承擔(dān)縣(市、區(qū))農(nóng)民參合的注冊登記、信息審核、錄入和制證(卡)工作;
(二)在市、縣(市、區(qū))設(shè)立新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)中心，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)站(以下分別簡稱補(bǔ)助服務(wù)中心、補(bǔ)助服務(wù)站)，具體承擔(dān)參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的審核補(bǔ)助報(bào)銷和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)費(fèi)用的審核支付工作，嚴(yán)格按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基本藥物目錄》(以下簡稱《基本藥物目錄》)、《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄(試行)》(以下簡稱《基本診療目錄》)、《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法》(以下簡稱《基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法》、各級新農(nóng)合實(shí)施方案和補(bǔ)助報(bào)銷范圍等規(guī)定及內(nèi)部制定的工作程序、流程，審核辦理補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)，并按要求對補(bǔ)助情況進(jìn)行公示;
(三)在縣(市、區(qū))國有商業(yè)銀行設(shè)立新農(nóng)合基金專戶(支出戶)，建立新農(nóng)合補(bǔ)助專用臺(tái)賬和補(bǔ)助報(bào)銷憑證檔案。主動(dòng)接受市、縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理部門、財(cái)政部門和審計(jì)部門對其承辦的新農(nóng)合補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督檢查，并按要求如實(shí)提交檢查資料;
(四)根據(jù)新農(nóng)合基金使用情況，發(fā)現(xiàn)有透支風(fēng)險(xiǎn)或基金沉淀較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)向市、縣(市、區(qū))新農(nóng)合監(jiān)督管理部門報(bào)告，并提出合理的建議;
(五)建立直補(bǔ)周轉(zhuǎn)金制度;負(fù)責(zé)縣(市、區(qū))新農(nóng)合基金(周轉(zhuǎn)金)的管理;做好新農(nóng)合專管員的接收、招聘，并組織培訓(xùn);承擔(dān)新農(nóng)合經(jīng)辦人員、新農(nóng)合專管員的績效考核和工資發(fā)放;建立滿足新農(nóng)合補(bǔ)助和管理工作需要的信息管理系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)備份和系統(tǒng)維護(hù)等工作;
(六)在各級新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)中心(站)公示新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、審計(jì)部門的監(jiān)督電話;每月公示新農(nóng)合基金的使用情況，主動(dòng)接受社會(huì)及有關(guān)部門監(jiān)督;
(七)按要求建立信息報(bào)告制度，及時(shí)、準(zhǔn)確地向市、縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)提交信息報(bào)表;(八)完成市、縣(市、區(qū))新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)交辦的其他工作任務(wù)。
第八條 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：
(一)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員管理的.法律、法規(guī)及新農(nóng)合的有關(guān)政策、管理規(guī)定，嚴(yán)格履行與各級衛(wèi)生行政部門簽定的《服務(wù)協(xié)議》，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù);
(二)嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品管理的法律、法規(guī)，保證藥品質(zhì)量，全面推行《基本藥物目錄》。使用《基本藥物目錄》以外藥品，進(jìn)行《基本診療目錄》和補(bǔ)助報(bào)銷范圍以外診療項(xiàng)目，應(yīng)以書面形式征得患者或家屬同意后方可實(shí)施;目錄外藥品費(fèi)用、不予補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目費(fèi)用分別占藥品總費(fèi)用、診療項(xiàng)目總費(fèi)用的比例，鄉(xiāng)級不得超過5%，縣級不得超過10%，省、市級不得超過15%。
(三)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門制定的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);
(四)嚴(yán)格執(zhí)行《轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定》，按規(guī)定程序進(jìn)行逐級轉(zhuǎn)診，同時(shí)向各縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)備案;
(五)按要求及時(shí)向新農(nóng)合監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供參合農(nóng)民的就診信息;
(六)在顯要位置設(shè)立投訴箱和公示欄，并按要求公布新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、審計(jì)部門的監(jiān)督電話;
(七)市級及縣(市、區(qū))級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定設(shè)置新農(nóng)合直接補(bǔ)助窗口，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定開展直接補(bǔ)助業(yè)務(wù);(八)鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置的鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)站提供辦公場所和基本辦公條件;(九)村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助新農(nóng)合管理部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會(huì)搞好新農(nóng)合的宣傳發(fā)動(dòng)和籌資工作。
第九條 市直有關(guān)部門在領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，按照以下職責(zé)，共同做好新農(nóng)合工作：
衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合相關(guān)政策、管理制度及工作方案的制定，宏觀管理和協(xié)調(diào);指導(dǎo)縣(市、區(qū))結(jié)合實(shí)際調(diào)整和完善實(shí)施方案;開展基層衛(wèi)生人員、新農(nóng)合管理人員政策和管理知識(shí)培訓(xùn);建立健全衛(wèi)生服務(wù)體系，做好全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定、管理和考核工作，研究制定新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍;組織開展新農(nóng)合理論研究。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的管理、監(jiān)督、撥付及履約保證金的管理與委托管理費(fèi)用的支付工作，研究制定加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理和監(jiān)督的具體政策措施，協(xié)調(diào)上級財(cái)政補(bǔ)助資金到位，落實(shí)市、縣兩級財(cái)政補(bǔ)助資金。加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金管理，確保專款專用。按財(cái)政管理體制，落實(shí)本級管理機(jī)構(gòu)的人員和辦公經(jīng)費(fèi)。
計(jì)生部門負(fù)責(zé)獨(dú)生子女和計(jì)生雙女戶家庭的審定及其家庭成員個(gè)人繳納參合資金的落實(shí)，配合做好新農(nóng)合的宣傳發(fā)動(dòng)工作。
民政部門負(fù)責(zé)農(nóng)村低保家庭、五保戶的審定及資助其參合個(gè)人繳納資金的籌集，落實(shí)醫(yī)療救助政策。
審計(jì)部門負(fù)責(zé)將新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)收支和管理情況納入審計(jì)計(jì)劃，保障基金安全。
食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)和藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，方便農(nóng)民得到安全、有效的藥品。
人事編制部門負(fù)責(zé)農(nóng)村衛(wèi)生人才情況調(diào)研及農(nóng)村衛(wèi)生人才政策的制定，推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事及分配制度改革，引導(dǎo)和促進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村基層服務(wù)。督促落實(shí)新農(nóng)合監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)人員編制。
金融工作部門協(xié)調(diào)省保監(jiān)局，加強(qiáng)對中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的日常管理。
第三章 籌資額度及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
第十條 農(nóng)民自愿以家庭為單位整體參加新農(nóng)合，個(gè)人繳納費(fèi)用和中央、省、市、縣(市、區(qū))各級財(cái)政補(bǔ)助費(fèi)用按相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
農(nóng)村居民中的五保戶，低保家庭，獨(dú)生子女領(lǐng)證戶和計(jì)生雙女戶的`家庭成員，參加新農(nóng)合個(gè)人應(yīng)繳納的費(fèi)用，由各縣(市、區(qū))民政部門和計(jì)劃生育部門按有關(guān)規(guī)定和程序給予資助。
第十一條 對參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助，分為小額(門診)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和大額(住院)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助兩部分。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和不予補(bǔ)助范圍按市、縣(市、區(qū))兩級相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 運(yùn)行程序
第十二條 資金籌集
縣(市、區(qū))政府組織轄區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處和村(居)民委員會(huì)籌集新農(nóng)合資金，資金籌集程序如下：
(一)按照自愿原則，村委會(huì)積極引導(dǎo)、動(dòng)員農(nóng)民以家庭為單位參加新農(nóng)合，繳納參合資金，逐人逐戶進(jìn)行登記造冊，并開具省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的“新農(nóng)合基金專用票據(jù)”，以行政村為單位將籌集的資金匯繳鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦財(cái)政所;各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和街道辦事處匯總所轄行政村交費(fèi)名單和農(nóng)民參合資金后，核準(zhǔn)上繳本縣(市、區(qū))財(cái)政部門新農(nóng)合財(cái)政基金專戶;農(nóng)村居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌集資金由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及所屬縣(市、區(qū))分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。
(二)中央、省、市財(cái)政的專項(xiàng)補(bǔ)助資金，逐級下?lián)艿礁骺h(市、區(qū))基金專戶后，由各縣(市、區(qū))財(cái)政部門匯總各級財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金和農(nóng)民個(gè)人繳納的新農(nóng)合資金，統(tǒng)一存儲(chǔ)在本縣(市、區(qū))新農(nóng)合基金專戶上。
第十三條 基金管理
(一)新農(nóng)合基金本著以收定支、專款專用、專戶儲(chǔ)存、收支兩條線的原則管理使用。當(dāng)年結(jié)余基金及利息全部轉(zhuǎn)入下年繼續(xù)使用;
(二)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所屬縣(市、區(qū))分支機(jī)構(gòu)在國有或國有控股商業(yè)銀行設(shè)立新農(nóng)合基金專用賬戶(支出戶)，以縣(市、區(qū))為單位，單獨(dú)核算，專賬管理，專款專用，確保新農(nóng)合基金的.安全。
第十四條 補(bǔ)助支付
(一)門診統(tǒng)籌補(bǔ)助的支付參合農(nóng)民持“新農(nóng)合證(卡)”到本縣(市、區(qū))內(nèi)開展門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病、取藥，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付按照有關(guān)規(guī)定新農(nóng)合應(yīng)該補(bǔ)償?shù)拈T診醫(yī)藥費(fèi)用，墊付的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行結(jié)算。
開展門診補(bǔ)助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將門診補(bǔ)助發(fā)生費(fèi)用和參合農(nóng)民家庭賬戶登記遞減情況核對匯總一次，報(bào)送所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)站審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)站應(yīng)在一周內(nèi)完成門診補(bǔ)助費(fèi)用審核工作，并根據(jù)審核情況于次月10日前完成上月補(bǔ)助費(fèi)用的撥付工作，不予補(bǔ)助費(fèi)用以書面形式告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(二)大額(住院)補(bǔ)助的支付
1.參合農(nóng)民住院費(fèi)用的補(bǔ)助報(bào)銷辦法及手續(xù)(1)縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的補(bǔ)助支付參合農(nóng)民在本縣(市、區(qū))內(nèi)的縣、鄉(xiāng)兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，出院后憑有關(guān)證件、證明、手續(xù)在所住醫(yī)院直接辦理審核補(bǔ)助手續(xù)，直接補(bǔ)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)站要為其辦理補(bǔ)助業(yè)務(wù)，并建立補(bǔ)助檔案;參合農(nóng)民在本縣(市、區(qū))以外的我市其它縣、鄉(xiāng)兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按其所在縣(市、區(qū))規(guī)定的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，補(bǔ)助報(bào)銷辦法和程序同市以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助報(bào)銷辦法和程序。(2)市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的補(bǔ)助支付到市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合農(nóng)民，出院后除持相關(guān)規(guī)定證件、證明和單據(jù)外，還需持轉(zhuǎn)診手續(xù)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的直接補(bǔ)助窗口，直接辦理審核補(bǔ)助手續(xù)。(3)市以外城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的補(bǔ)助支付參合農(nóng)民因急危重癥或在外務(wù)工、居住在本市以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，入院后三日內(nèi)與所在縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理部門聯(lián)系，按照省轉(zhuǎn)診有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，出院后持上述所列證件、證明和單據(jù)及轉(zhuǎn)診證明或轉(zhuǎn)診手續(xù)、急診證明，提交住院病歷復(fù)印件及住院費(fèi)用匯總清單到所在縣(市、區(qū))新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)中心辦理補(bǔ)助手續(xù)。
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合農(nóng)民住院費(fèi)用直接補(bǔ)助的核銷辦法市、縣兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其每月實(shí)際發(fā)生的直接補(bǔ)助費(fèi)用分別向相應(yīng)的新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)中心提出補(bǔ)助申請，并提交已補(bǔ)助參合農(nóng)民的補(bǔ)助報(bào)銷審核材料。次月10日前，市、縣(市、區(qū))級新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)中心根據(jù)審核情況撥付補(bǔ)助費(fèi)用。不予補(bǔ)助費(fèi)用的，書面告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并通報(bào)市及參合農(nóng)民所在縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理部門。
第五章 責(zé)任追究
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，對其進(jìn)行通報(bào)批評，追回違規(guī)所得，并責(zé)令限期改正。拒不改正的，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格;對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定處理，特別嚴(yán)重的，建議其所在單位依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任，涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
(一)不認(rèn)真執(zhí)行國家、省、市新農(nóng)合政策、規(guī)定及《服務(wù)協(xié)議》，致使本單位對新農(nóng)合管理措施落實(shí)不到位，影響新農(nóng)合工作正常進(jìn)行的;
(二)不全面推行《基本藥物目錄》、《基本診療目錄》，不履行使用目錄外藥品和補(bǔ)助報(bào)銷范圍外診療項(xiàng)目告知制度，在參合農(nóng)民中造成不良影響的;
(三)直接補(bǔ)助未按《基本藥物目錄》、《基本診療目錄》和補(bǔ)助報(bào)銷范圍的有關(guān)規(guī)定，隨意變更補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和范圍，在參合農(nóng)民中造成惡劣影響的;
(四)違反國家價(jià)格政策，不按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或自定項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，以及分解收費(fèi)的;
(五)不嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范和規(guī)章制度，以及《轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定》，或未堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉患者，延誤病情造成醫(yī)療差錯(cuò)、事故的;或隨意轉(zhuǎn)診，造成參合農(nóng)民不能補(bǔ)助報(bào)銷的;
(六)不能做到因病施治，合理檢查，合理用藥，同病種次均住院費(fèi)用明顯高于同等級醫(yī)院普通病人的;
(七)違反財(cái)務(wù)管理制度，虛開發(fā)票，造成新農(nóng)合基金損失的;
(八)未按規(guī)定登記、審查就醫(yī)參合農(nóng)民信息或弄虛作假，為冒名就醫(yī)者提供方便的;
(九)違反《服務(wù)協(xié)議》，為參合農(nóng)民濫開人情方、大處方、假處方的;
(十)其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的`行為。
第十六條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，對其進(jìn)行通報(bào)批評，責(zé)令限期改正，拒不改正的，取消其承辦補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)資格;建議其所在單位依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任;因違規(guī)行為造成新農(nóng)合基金損失的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員負(fù)責(zé)全額補(bǔ)償;涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
(一)不認(rèn)真執(zhí)行國家、省、市新農(nóng)合有關(guān)政策、規(guī)定和《委托承辦協(xié)議》，致使本單位對承辦的新農(nóng)合補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)工作落實(shí)不到位，影響新農(nóng)合補(bǔ)助支付工作正常開展，延誤參合農(nóng)民補(bǔ)助報(bào)銷，以及開展直接補(bǔ)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)費(fèi)用核銷，造成重大影響的;
(二)不嚴(yán)格執(zhí)行《基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法》，不能做到專款專用，封閉運(yùn)行，或擠占、挪用、貪污、私分撥付的新農(nóng)合周轉(zhuǎn)資金的;
(三)未將年度結(jié)余基金及滾存利息及時(shí)結(jié)轉(zhuǎn)，足額回繳縣(市、區(qū))新農(nóng)合財(cái)政基金專戶的;
(四)未嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)規(guī)范，態(tài)度蠻橫，推諉參合農(nóng)民及其家屬，造成不良影響的;
(五)未嚴(yán)格執(zhí)行《基本藥物目錄》、《基本診療目錄》和各縣(市、區(qū))的有關(guān)規(guī)定，審核不嚴(yán)或隨意審批，造成新農(nóng)合基金損失的;
(六)與參合農(nóng)民串通，弄虛作假，騙取新農(nóng)合基金的;
第十七條 參合農(nóng)民有下列行為之一的，除向其追回已補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用外，根據(jù)情節(jié)輕重，給予批評教育;違反《治安管理處罰法》的，由公安機(jī)關(guān)給予治安處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
(一)將本戶的“新農(nóng)合證(卡)”轉(zhuǎn)借給他人使用或在證(卡)上私自涂改的;
(二)弄虛作假，利用假住院收費(fèi)票據(jù)，騙取新農(nóng)合補(bǔ)助資金的;
(三)私自涂改收費(fèi)票據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或自行開方取藥、換藥、違規(guī)檢查、授意或威逼醫(yī)護(hù)人員弄虛作假的;
(四)利用新農(nóng)合政策在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣的;
(五)未參加新農(nóng)合，冒用他人“新農(nóng)合證(卡)”，騙取新農(nóng)合基金的;
(六)其他違反新農(nóng)合有關(guān)管理規(guī)定的行為。
第六章 附 則
第十八條 市級衛(wèi)生和財(cái)政部門可根據(jù)上級有關(guān)精神和新農(nóng)合運(yùn)行情況及時(shí)調(diào)整新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍等相關(guān)規(guī)定。各縣(市、區(qū))新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整必須按照省、市新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案相關(guān)規(guī)定，由本級新農(nóng)合管理委員會(huì)辦公室提出申請，報(bào)市級新農(nóng)合管理部門備案，并報(bào)當(dāng)?shù)卣畬徟鷪?zhí)行。
第十九條 本規(guī)定自發(fā)布之日起執(zhí)行。
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