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腹腔鏡治療兒童闌尾炎臨床分析
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摘要：目的：評(píng)估腹腔鏡在兒童急性闌尾炎切除術(shù)中的作用。方法：回顧性分析53例兒童急性闌尾炎腹腔鏡切除術(shù)，對(duì)比手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口感染率、術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率及平均住院時(shí)間，評(píng)估腹腔鏡闌尾切除術(shù)的效果。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間(41～115)min，平均(62.8±6.4)min，術(shù)后切口感染2例(3.77%)，術(shù)后腹腔膿腫1例(1.88%)。住院時(shí)間3～8 d，平均(5.1±1.3)d。術(shù)后無腹腔出血，無粘連性腸梗阻。結(jié)論：腹腔鏡兒童闌尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間略有延長(zhǎng)，但住院時(shí)間縮短，術(shù)后切口感染率明顯降低，不增加術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率，而且創(chuàng)傷小、美觀、恢復(fù)快。
關(guān)鍵詞：腹腔鏡;兒童;闌尾炎
急性闌尾炎是兒童最多見的急腹癥之一，且病情較成人嚴(yán)重，兒童大網(wǎng)膜發(fā)育不全，炎性反應(yīng)不容易局限，易出現(xiàn)穿孔，及時(shí)手術(shù)是治療首選[1]。近年來，隨著腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)觀念的普及，其手術(shù)適應(yīng)證也越來越寬，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(LA)在臨床取得肯定的療效。本文回顧性分析53例兒童(3～12歲)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后切口感染、術(shù)后并發(fā)癥等，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：我院自2007年～2010年，共行兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)62例。符合本組條件53例，其中男32例，女21例，中位年齡3～12歲，平均(7.2±1.5)歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間7～28 h，平均(15.3±2.3)h。本組除外合并先天性疾病患者。
1.2 臨床表現(xiàn)及診斷：具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史31例(58.4%)，伴發(fā)熱25例，惡心、嘔吐30例，腹瀉15例，右下腹固定、限局性壓痛49例，限局性腹膜炎者26例。病史不典型，腹部無固定壓痛點(diǎn)4例。術(shù)前診斷不清，腹腔鏡探查者4例。
1.3 方法：所有患兒均是在全身麻醉下，氣管插管，應(yīng)用美國Stryke30度腹腔鏡，三孔法，腹腔壓力設(shè)置為8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。先于臍下緣取10 mm弧形切口，置入10 mm torca，再進(jìn)鏡觀察，根據(jù)具體情況(闌尾炎性反應(yīng)輕重、和周圍組織粘連程度以及是否穿孔)決定另兩個(gè)切口位置。以操作方便，視野開闊為原則。通常取于左下腹(臍與髂前上棘連線中段)和恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方3橫指。將手術(shù)床設(shè)置為頭高腳低位，左側(cè)抬高，以使膿液積聚于盆腔和右下腹，便于洗凈積液和濃汁，吸凈膿液后，將手術(shù)床設(shè)置取頭低腳高位，右側(cè)抬高。之后分離粘連，顯露闌尾，先應(yīng)用電刀切斷闌尾系膜，闌尾動(dòng)脈用Hamolok夾閉。再游離闌尾至根部，用Hamolok夾閉后切斷，殘端用電刀燒灼，使之形成一層焦笳，喪失分泌能力。如根部穿孔或炎性反應(yīng)嚴(yán)重難以夾閉，則用可吸收線行“8”縫合。常規(guī)探查小腸，如有腹腔積液及濃汁者，用生理鹽水沖洗，包括膈下、結(jié)腸旁溝及小腸間隙等。并于右髂窩置引流管1枚自恥骨上切口引出。闌尾自臍部troca取出，如果闌尾腫脹明顯，可于切斷闌尾系膜時(shí)緊貼闌尾，減少系膜殘留，多數(shù)闌尾可直接自臍部troca取出。對(duì)于闌尾腫脹特別明顯者，應(yīng)用取物袋，以免造成切口污染。
2 結(jié)果
本組53例患兒，闌尾穿孔11例，無中轉(zhuǎn)開腹，均順利完成手術(shù)，無術(shù)中意外出血、無腸管及輸尿管損傷。手術(shù)時(shí)間41～115 min,平均(62.8±6.4)min。術(shù)后恢復(fù)順利，全部治愈出院，無死亡病例。術(shù)后無腹腔出血，無粘連性腸梗阻。術(shù)后切口感染2例(3.77%)，術(shù)后發(fā)熱9例(16.9%)，術(shù)后腹腔膿腫1例(1.88%)。術(shù)后6 h離床活動(dòng)，術(shù)后24 h恢復(fù)進(jìn)食，住院時(shí)間3～8 d，平均(5.1±1.3)d。
3 討論
急性闌尾炎是兒童常見的急腹癥，與成人相比，兒童闌尾炎具有發(fā)展快、不宜局限、易穿孔、全身中毒，預(yù)后嚴(yán)重的特點(diǎn)，故兒童闌尾炎必須早診斷、早治療。近年來隨著腹腔鏡器械及手術(shù)技術(shù)的提高，其適應(yīng)證也逐漸放寬，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已是公認(rèn)的手術(shù)方式，但對(duì)兒童闌尾炎的腹腔鏡切除尚有爭(zhēng)論。但隨著微創(chuàng)觀念的普及，兒童闌尾腹腔鏡切除術(shù)已逐漸被接受。
文獻(xiàn)報(bào)道道傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)后切口感染率7%～30%，術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率約21.28%，而本組切口感染率為3.77%，明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)，和國外文獻(xiàn)報(bào)道相符，無術(shù)后粘連腸梗阻。Aziz報(bào)道認(rèn)為復(fù)雜闌尾炎腹腔鏡術(shù)后會(huì)增加腹腔膿腫發(fā)生率，而Thambidorai等對(duì)復(fù)雜闌尾炎的研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)與開腹相比并不增加腹腔膿腫發(fā)生率。而且兩組均認(rèn)為切口感染率比開腹明顯降低[2-8]。
兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)，與開腹相比，具有術(shù)中視野開闊，探查方便，沖洗及吸出液體容易，尤其盆腔及肝下積液，能夠徹底沖洗，減少盆腔膿腫發(fā)生率。并能理順全部小腸，有效清除腸管間粘連及腸間膿腫，使腹腔膿液得以徹底清除，從而減少術(shù)后腸粘連，明顯減少腸梗阻的發(fā)生。同時(shí)具有診斷和治療的雙重作用，對(duì)異位闌尾、腹膜后闌尾診斷更加清楚，直視下操作更加準(zhǔn)確，副損傷少。
綜上所述，認(rèn)為兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)雖然手術(shù)費(fèi)用略高，手術(shù)時(shí)間較開腹手術(shù)略長(zhǎng)，但具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、美觀等特點(diǎn)。而且能夠減少術(shù)后切口感染及術(shù)中副損傷，并不增加術(shù)后腹腔膿腫。所以，只要家屬同意、條件允許，兒童闌尾炎均可嘗試腹腔鏡切除，還是符合微創(chuàng)理念，安全、可行的。
4 參考文獻(xiàn)
[1] 張金哲.我國小兒闌尾炎診治現(xiàn)狀評(píng)述[J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):103.
[2] 王吉甫.胃腸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:977.
[3] 鄒慶波.急性闌尾炎手術(shù)終應(yīng)用幾丁多糖預(yù)防腸粘連120例臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2003,16(9):1047.
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