大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷臨床觀察

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　　【摘要】 目的探討大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 回顧分析65例患者的臨床資料。結果 按GCS評分方法進行療效評定：65例中康復良好31例，中殘15例，重殘3例，植物生存2例，死亡14例。結論 對于重型顱腦損傷的患者，行去大骨瓣減壓應及早進行，并且去除骨瓣要足夠大，腦組織受壓時間越短，腦組織損傷程度相對越輕，搶救成功率越高。應用大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷臨床安全且效果好，值得應用。

　　【關鍵詞】 大骨瓣減壓;重型顱腦損傷;療效

　　重型顱腦損傷是神經外科常見的急危重癥，其傷殘率及病死率較高，救治的關鍵是及時開顱手術、清除顱內血腫、充分降低顱內壓，降低損傷后的傷殘率及病死率[1]。河南省南召縣人民醫院自2004年8月至2010年10月運用大骨瓣減壓術救治重型顱腦損傷患者65例，現總結報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組重度顱腦損傷患者65例，其中男52例，女13例，年齡18~65歲，均為閉合性顱腦損傷;入院時GCS[2]≤8分，其中3~5分35例，6~8分30例;損傷原因：車禍45例,，打擊傷5例，墜落傷15例;損傷類型：硬膜外血腫16例，硬膜下血腫10例，腦挫裂傷并腦內血腫29例，多發性血腫10例;去腦狀態者29例，去皮層狀態者36例。術前雙側瞳孔散大25例，單側瞳孔散大35例。出血量>50 ml，占位效應明顯。頭部CT檢查示腦中線移位(10.5±3.5)mm。

　　1.2 治療方法 所有患者在術前、術后均進行常規CT掃描，發現硬膜外血腫、硬膜下血腫或腦內血腫>30 ml者迅速手術清除，并且中線移位超過1 cm或術中發現腦腫脹明顯的患者去骨瓣減壓。有雙側瞳孔散大并固定，或有威脅生命的伴發疾病的患者未做去骨瓣減壓術。一般采用一側額顳枕區大骨瓣減壓，手術切口開始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方至頂后中線旁1 cm,，然后向前止于發際內，游離骨瓣，去骨瓣減壓，咬除部分蝶骨嵴至中顱底以達到充分減壓，切開硬腦膜后可暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，清除血腫，縫合硬膜或減張縫合。

　　2 結果

　　按GCS評分方法進行療效評定：65例中康復良好31例，中殘15例，重殘3例，植物生存2例，死亡14例。

　　3 討論

　　近年來交通事故不斷增加，重型顱腦損傷患者數量增多。顱腦損傷導致腦組織缺血壞死，腦干受壓變形、壞死，合并嚴重腦挫裂傷、腦水腫、惡性高顱壓，致殘及病亡率很高，必須盡快降低顱內壓，解除腦組織受壓。對重型顱腦損傷應早期救治，積極手術治療同時掌握手術時機，不要因長時間觀察而失去手術機會。應選擇可恢復腦損傷，并且要爭取在未出現不可逆腦干損傷之前手術，及時得當的救治和良好的手術方式是提高治療效果、減少并發癥和病亡率的關鍵。

　　重型顱腦損傷患者及早手術，若術中腦水腫明顯，應用去大骨瓣減壓，減壓一定要充分，因為小骨窗可增加血腫清除急性減壓后腦組織缺血再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓。急性硬膜下血腫、腦內血腫和廣泛的腦挫裂傷的患者往往有嚴重的腦水腫，引起顱內壓升高，最后導致腦疝形成，而巨大硬膜外血腫在腦組織受壓解除，腦組織復位后，可導致反應性腦水腫，引起顱內壓升高，甚至形成腦疝[3]。因此，手術目的不僅是清除血腫、止血，更重要的是徹底減壓，防止腦疝形成。去大骨瓣減壓要充分，如減壓不充分，去除骨瓣不夠大，可引起腦膨出、嵌頓，引起大面積腦軟化，致使患者的生存質量下降，死亡率增高。CT掃描能確定中線移位和基底池狀態，去骨瓣減壓術后腦室改變不明顯，但充分減壓至顱底使中線移位和基底池受壓明顯改善，特別是在傷后迅速減壓的患者。去骨瓣減壓術對于重度顱腦損傷患者能使中線移位和基底池受壓明顯改善，降低了死亡率。

　　去大骨瓣減壓手術時間長，創傷較大，由于腦膨出、移位、變形，可能出現腦軟化、萎縮、積水、穿通畸形和癲癇等并發癥，一定要嚴格掌握適應證。術后要密切注意患者的病情變化，及早氣管切開以保持呼吸道通暢，必要時呼吸機輔助正壓呼吸，亞低溫腦保護;預防控制感染;防止應激性潰瘍等并發癥的發生;適時應用促神經細胞代謝的藥物以利于神經功能的恢復，盡力挽救患者的生命，提高患者的生存質量。對于重型顱腦損傷的患者，去大骨瓣減壓應及早進行，并且去除骨瓣要足夠大，腦組織受壓時間越短，腦組織損傷程度相對越輕，搶救成功率越高。

　　大骨瓣開顱減壓術能從最佳位置直接有效地緩解顱內壓力，解除對腦干等重要組織的壓迫，防止腦膨出，防止腦疝形成;能徹底清除壞死腦組織及顱內血腫，容易控制腦出血。較大的顱骨減壓窗分散壓力，使顳葉溝回復位，防止發生減壓窗腦組織嵌頓。改善腦血流及提高腦組織氧分壓，減少腦組織缺血性損傷。因此應用大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷臨床安全且效果好，值得應用。

　　參考文獻

　　[1] 鄭永日.腦外傷的外科治療//尤曼斯神經外科學.人民衛生出版社,2009:4027- 4265.

　　[2] 江基堯.21例GCS分特重型顱腦損傷病人救治經驗.中華神經外科雜志,1999,15(1):265.

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