頸椎過伸性損傷的臨床表現及手術治療

　　頸椎過伸性損傷的臨床表現及手術治療【1】

　　【摘要】目的：探討急性頸髓過伸性損傷臨床表現的多樣性，及手術治療方法的選擇及療效。

　　方法：對2010 年8月至2011年8月收治的32例急性頸髓過伸性損傷患者進行回顧性分析。

　　結論：急性過伸性頸髓損傷臨床表現具有多樣性，合理選擇手術方案, 可促進頸椎過伸性損傷神經功能的恢復。

　　【關鍵詞】頸椎;頸髓損傷;過伸性損傷;臨床表現;手術

　　頸椎過伸性損傷是指頸椎在顱面部水平方向為主的暴力作用下或由于頸椎的揮鞭樣動作使得頸椎過度仰伸所致頸椎及其支持結構和脊髓的損傷。

　　有報道過伸性頸椎頸髓損傷占頸椎各種類型損傷的35%～60%[1]，因此深入研究其臨床表現的規律性顯得尤為重要。

　　一般認為急性中央脊髓損傷綜合征是其主要的、最為典型的臨床表現。

　　但近年來有學者注意到其臨床表現具有多樣性，急性中央脊髓損傷綜合征只是其中一種。

　　本研究結合32 例臨床資料觀察其臨床表現的多樣性及其手術治療。

　　1 資料和方法

　　1.1 一般資料:自2010 年8 月～2011 年8 月我院共收治頸椎頸髓過伸性損傷患者32 例，男25 例，女7 例，年齡28～67 歲，平均50.6歲。

　　致傷原因：高處墜落傷14 例，騎自行車摔傷2 例，車禍傷6 例，摩托車摔傷5 例，顏面部撞擊傷5 例。

　　每例患者確診依據為受傷史、顏面部損傷體征、臨床表現、頸椎X 線片、CT及MRI 六方面。

　　自受傷到住院時間為1.5h～8d, 平均1.5d, 傷后至手術時間平均為2d。

　　1.2 臨床表現:32例患者均有頸部疼痛、活動受限或受損部位壓痛。

　　27例患者伴有額部或顏面部皮膚的擦傷或挫裂傷, 其中有23例患者伴有顱腦損傷。

　　合并其它部位骨折6例, 其中橈骨遠端骨折3例, 鎖骨骨折1例, 踝部骨折1例, 肋骨骨折1例。

　　有脊髓損傷癥狀32例,12例表現為脊髓中央綜合癥。

　　12例表現為非典型Brown一Sequard征。

　　全癱4 例, 不全癱14例。

　　脊髓神經功能采用美國脊髓損傷學會(ASIA) 標準[2]對運動和感覺分別進行評定。

　　1.3 治療方法:手術治療的目的是解除壓迫和減緩脊髓的繼發性損害并重建頸椎的穩定性, 以利于損傷脊髓的恢復。

　　手術方法分為三組:(1) 頸前路減壓、植骨+鋼板內固定23 例;(2) 頸后路全椎板切除減壓5 例;(3) 后路椎板、關節突切除椎體復位，前路椎間植骨+鋼板內固定4例。

　　2 結果

　　隨訪1～24個月, 8個月內植骨均獲得骨性融合。

　　本組患者下肢功能的恢復較上肢迅速和完全, 感覺功能較運動功能恢復緩慢, 19例患者手指功能未完全恢復, 2例全癱的患者除感覺平面下降1～2個節段, 運動功能無恢復。

　　除2例全癱患者外, 其余30例患者術后1個月與術前比較, 脊髓運動功能和感覺功能均有明顯恢復, 最后隨訪時, 神經功能仍有進一步恢復。

　　3 討論

　　3.1 急性頸髓過伸損傷臨床表現的多樣性:自Schneider 等[3]首次對急性中央脊髓損傷進行描述并將其命名為急性中央脊髓損傷綜合征后，已引起臨床醫師的普遍重視。

　　其主要臨床特點是上肢運動功能受累明顯而下肢受累較輕或不受累、直腸膀胱功能障礙以及損傷平面以下感覺不同程度損害。

　　戴力揚等[4]發現由頸椎過伸引起的急性中央脊髓損傷綜合征患者臨床表現具有多樣性，多樣性表現分為單純上肢受累的上肢型和累及四肢的四肢型。

　　楊有賡等[5]指出頸椎過伸損傷較其他類型的頸椎損傷更易導致脊髓損傷，同時認為脊髓損傷類型與年齡有關，脊髓橫貫性損傷以年輕人居多，老年人多為中央型脊髓損傷。

　　本組結果也顯示中央脊髓損傷綜合征只是其中常見的一種類型，并占絕對多數，表現具有多樣性。

　　3.2 手術治療:侯鐵勝等[6]認為脊髓前方受壓為主者選擇頸前路手術,行前路椎間盤摘除或椎體次全切除、自體髂骨植骨鋼板內固定術, 術后患者Frankle評分均有不同程度的好轉，患者可以早期的進行功能鍛煉。

　　Itoh等指出,對以后方壓迫為主者, 行后路全椎板切除椎管擴大成形術可從后方直接減壓,還可以對前方的壓迫間接的減壓。

　　對既有明顯的椎間盤突出又伴有廣泛的后縱韌帶骨化及骨折脫位無法手法復位的患者, 行前后聯合入路手術。

　　本組有4例患者先行前后路聯合術，術后除2例術前即表現為全癱的病人沒有恢復, 其余病例均有所恢復。

　　前后路手術可以更加充分地解除脊髓前后方的壓迫。

　　參考文獻�

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　　一次性前后路手術在頸椎管狹窄并頸椎過伸性損傷中的應用【2】

　　【摘要】 目的 探討一次性前后路手術在頸椎管狹窄并頸椎過伸性損傷治療中的臨床效果。

　　方法 選取2008年4月至2010年10月于本院治療的27例頸椎管狹窄并頸椎過伸性損傷的患者為研究對象，將術后6個月以及一年后的JOA評分結果與手術之前進行比較。

　　結果 手術后6個月JOA平均評分結果為(11.2±2.3)分、手術一年的JOA平均評分結果為(17.1±3.1)分，均明顯高于手術之前的JOA平均評分結果(7.8±2.1)分，差異有統計學意義，P<0.05;手術后6個月脊髓功能改善率為29.6%、術后后1年脊髓功能改善率為48.1%。

　　結論 一次性前后路手術治療頸椎管狹窄并頸椎過伸性損傷臨床效果良好，可以廣泛推廣。

　　【關鍵詞】 前后路手術;頸椎管狹窄;頸椎過伸性損傷

　　作者單位：114000 鞍山市中心醫院骨外科一病房頸椎管狹窄并頸椎過伸性損傷的手術治療效果較好[1]。

　　我院在治療頸椎管狹窄并頸椎過伸性損傷時采用一次性前后路手術的方法，臨床效果較好，現總結如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 選取2008年4月至2010年10月于本院治療的27例頸椎管狹窄并頸椎過伸性損傷的患者為研究對象。

　　其中男17例，女10例，年齡23~71歲，年齡(54.2±8.1)歲，14例無骨折脫位損傷，3例伴C4骨折，3例伴C3?4骨折，4例伴C4?5脫位,1例C5骨折伴隨C4?5脫位，2例伴C5?6脫位，9例患者出現了程度不同的雙側上肢無力、酸麻感以、精細動作較差、走路落腳有踩棉花感或者走路不穩，2例患者在手術之前出現了四肢癱瘓。

　　1.2 方法 采用全身麻醉法，取仰臥位。

　　手術切口選擇頸前的斜形切口，沿著胸鎖乳突肌的前緣向下進行分離，一直到達椎體的前方。

　　將椎前筋膜剝開，用X線裝置定位椎間隙，將病變的椎間盤以及上下的軟骨切除，到達后縱韌帶后，用刮匙以及咬骨鉗清除兩個間隙或者單個間隙之間的椎體，植入髂骨塊，然后進行前路鋼板內固定。

　　然后將患者的體位變為俯臥位，行后正中的手術切開，后路需要擴大3到5個椎板節段，將椎板、關節突關節以及棘突顯露，將少許棘突咬除，將棘突用微型骨鉆切開為兩半，將兩側椎板的外板在距離內側關節突關節2 mm磨開，將硬膜外的脂肪輕輕推開，向兩側同時開大椎管，然后將棘突掀起，在其基底部打孔，最后行同種異體骨植或者人工骨植骨術。

　　術后給予頸托固定14 d。

　　1.3 評價標準 療效評定采用JOA評分方法，手術后JOA平均評分結果減去手術之前的JOA平均評分結果與17減去手術之前的JOA平均結果的比值即為脊髓功能的改善率。

　　1.4 統計學方法 比較手術前后脊髓功能的改善率時應用SPSS 18.0的軟件，采用χ2檢驗方法，P<0.05，差異有統計學意義。

　　2 結果

　　2.1 頸椎管狹窄并頸椎過伸性損傷的患者手術前后的JOA平均評分結果比較 手術后6個月JOA平均評分為(11.2±2.3)分、手術一年的JOA平均評分為(17.1±3.1)分，均明顯高于手術之前的JOA平均評分(7.8±2.1)分，差異有統計學意義，P<0.05。

　　2.2 頸椎管狹窄并頸椎過伸性損傷的患者手術的療效 統計術后6個月及術后一年患者脊髓功能的改善率，結果為術后6個月，8例患者脊髓功能得到改善，改善率為29.6%;術后1年，13例患者的脊髓功能得到改善，改善率為48.1%。

　　3 討論

　　頸椎管狹窄并頸椎過伸性損傷的發生往往在頸椎原有的疾病基礎上發病[2]，如頸椎病、后縱韌帶骨化、發育性窄、先形(如分節不良)、黃韌帶骨化等，這些病變的存在導致頸椎管狹窄[3]，減少了頸椎管的有效儲備時間，脊髓在椎管內缺少移動的空間，在受到創傷的時候，內徑會繼續縮小，脊髓受到基礎疾病結構后方或者前方的擠壓，或者是因為節段導致頸椎節間的位移產生，都可以導致相應的頸椎脊髓節段的損傷。

　　以往的手術常常采用前路椎體骨或者責任間盤內固定術，術后脊髓功能恢復較慢，恢復情況也不是全部理想。

　　本研究采用一次性前后路手術的治療方法，與手術前比較，術后 6個月JOA平均評分結果為(11.2±2.3)分、術后一年的JOA平均評分結果為(17.1±3.1)分，均有了顯著的提高，手術效果比較理想，可以在臨床推廣。

　　參 考 文 獻

　　[1] 藏磊,劉忠軍,黨耕町.無骨折脫位型頸脊髓損傷的類型與治療研究.中華創傷骨科雜志,2004,7(6):781?786.

　　[2] 田紀偉,袁文.頸椎過伸性損傷的手術方式探討.中華醫學雜志,2006,7(86):1885?1889.

　　[3] 賈連順,宋滇文.頸椎動態變化與過伸性脊髓損傷.中國矯形外科雜志,2006,14(18):1360?1362.

　　腦彌漫性軸索損傷的臨床表現及CT診斷價值【3】

　　摘要：目的：探討腦彌漫性軸索損傷的臨床特點及CT表現特征，評價CT診斷它的價值。

　　方法：對32例腦彌漫性軸索損傷患者的臨床資料及CT表現進行回顧性分析。

　　結果：根據格拉斯哥昏迷評分(GCS)：輕度昏迷2例，中度昏迷10例，重度昏迷20例。

　　23例見彌漫性腦腫脹，大腦半球皮髓質交界處小出血灶16例(直徑<2cm)，腦干小出血灶7例，胼胝體出血灶3例，腦池及蛛網膜下腔出血9例，腦室出血4例，腦室、腦池普遍受壓變小、消失2例，中線移位13例，單一病灶損傷5例，多處病灶損傷27例。

　　結論：腦彌漫性軸索損傷是臨床上常見的顱腦損傷類型，其病情急，癥狀重，病死率高。

　　診斷主要根據臨床和影像學表現，CT具有特異性，是診斷腦彌漫性軸索損傷的重要方法。

　　關鍵詞：軸索損傷;彌漫性腦腫脹;體層攝影術;X線計算機

　　彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI)是腦外傷中較常見的一類疾病，它的發生機理是因旋轉力作用導致腦白質、腦灰質交界處和中線結構等部位的撕裂。

　　病理表現為上述部位神經軸突彌漫性斷裂，部分病例可見小灶出血，多數病例伴有腦干和胼胝體相同的病理改變。

　　此類患者臨床癥狀往往比較嚴重，多數有昏迷病史，預后差，是顱腦外傷嚴重致殘、植物生存及死亡的主要原因之一。

　　以往主要是依賴病理學診斷。

　　近年來隨著CT、MRI等影像學技術的不斷發展，綜合臨床與影像學資料進行診斷成為目前臨床上診斷DAI的主要手段。

　　筆者對DAI患者進行腦部CT掃描，分析彌漫性軸索損傷的CT表現以及評價病灶數目、大小等與臨床格拉斯哥昏迷計分表(Glasgow coma scale，GCS)評分的相關性。

　　1　資料與方法

　　1.1對象

　　收集2008年5月至2010年7月在本院行顱腦CT掃描檢查，均符合臨床診斷彌漫性軸索損傷標準，且進行了GCS評分的32例患者：GCS計分13～15分2例，9～12分10例，≤8分20例。

　　受傷原因：交通肇事傷22例，高處墜落傷7例，打擊傷3例。

　　其中女11例，男21例，年齡6～63歲，平均35歲，受傷時間在3h至15d。

　　1.2方法

　　采用GE Prospeed AI螺旋CT掃描機行顱底至顱頂掃描，顱底層厚為5mm，顱腦層厚為10mm，螺距為1，條件為電壓120kV，100mAs，圖像矩陣為512×512，掃描視野為25 cm;觀察窗寬(WW)為100，窗位(WL)為40。

　　1.3DAI的診斷標準

　　DAI的診斷標準包括：(1)有確切外傷史。

　　(2)傷后立即出現昏迷。

　　(3)有非腦疝性瞳孔、眼球位置改變。

　　(4)CT或MRI檢查見胼胝體、腦干、基底節、大腦半球皮質、髓質交界區、小腦、腦室等部位出血灶或非出血性損傷或有彌漫性腦腫脹改變。

　　(5)顱內壓增高程度與臨床病情嚴重程度不一致。

　　(6)CT無明顯改變而臨床表現重。

　　1.4臨床意識障礙程度評分標準

　　以睜眼、語言、運動3方面分別逐一具體評分，3者的積分即表示意識障礙程度，處于13～15分者定為輕度意識障礙;15分最高，表明意識清楚;9～12分為中度意識障礙;3～8分為重度意識障礙;3分最低，表明無反應。

　　1.5研究方法

　　由2位經驗豐富的CT醫師進行雙盲法閱片，分析本組彌漫性軸索損傷患者的CT表現，得出CT診斷結果，對有不同意見的病例再進行共同討論得出一致的結論。

　　2　結果

　　2.1臨床表現

　　入院時格拉斯哥昏迷評分：13～15分2例，平均13.6分;9～12分10例，平均10.4分;3～8分20例，平均5.6分。

　　體征：入院時有瞳孔改變23例，單側肢體偏癱16例，四肢肌張力增高29例，單側巴賓斯基征陽性6例，雙側巴賓斯基征陽性25例，見表1。

　　2.2CT表現

　　23例見彌漫性腦腫脹，表現為早期腦實質密度增高，后期腦實質密度普遍降低，皮髓質界限不清，大腦半球皮髓質交界處小出血灶16例(直徑<2cm)，腦干小出血灶7例，胼胝體出血灶3例，腦池及蛛網膜下腔出血9例，腦室出血4例，腦室、腦池普遍受壓變小/消失2例，中線移位13例，單一病灶損傷5例，多處病灶損傷27例，見圖1。

　　2.3出血灶數目與GCS評分情況的關系

　　輕度患者的出血灶數目平均為5.5個，中度患者的出血灶數目平均為9.7個，重癥患者的出血灶數目平均為14.5個。

　　患者的出血灶數目相對較多者其GCS評分低，且患者臨床癥狀較重，預后較差。

　　出血灶數目與GCS評分情況的關系見表1。

　　3　討論

　　自從1956年Strich通過尸檢描述了DAI的病理學改變，并由Admas等于1982年正式命名以來，DAI作為一個獨立的疾病類型，已被神經外科學界所接受。

　　目前對于DAI發病機制的認識基本一致，DAI是在外力特別是使顱腦產生旋轉加速度和/或角加速度外力作用下，由于顱骨、腦膜、腦灰白質及腦脊液質量差異，使運動的加速度不同，產生瞬間剪應力，造成軸索結構破壞和小血管斷裂。

　　白質和灰質交界處，兩大腦半球之間的胼胝體以及腦干頭端則是剪應力作用下的易損區。

　　DAI雖為軸索本身的病變，但是軸索伴行的周圍小血管斷裂、出血常為影像診斷的關鍵。

　　影像學技術的發展給DAI的診斷提供了重要的依據。

　　CT圖像上可見大腦皮髓質交界處、神經核與髓質交界處、胼胝體、腦干或小腦1個或多個無占位效應的出血灶。

　　出血灶預示著膠質增生或組織壞死的區域，出血的范圍越彌散，表現損傷的范圍越廣泛，預后也更差。

　　再者DAI累及腦干時，因腦干具有重要的結構及功能，在腦干中除腦神經核和其他邊界明確的核團以及長距離的纖維束外，在腦干中央區域，纖維縱橫交織，其間散布著大量大小不等的細胞體，即網狀結構，它參與許多方面的重要機能，影響軀體運動，調節肌張力，有呼吸中樞和血管運動中樞等重要的生命中樞;參與睡眠、覺醒和警覺，在中腦或間腦破壞網狀結構，可導致昏迷不醒;參與調節調節呼吸、心跳及血壓等重要的內臟活動。

　　因此，腦干網狀結構中的生命中樞損傷，也是臨床預后較差的原因之一。

　　典型DAI的臨床表現中最顯著特點之一是傷后立即發生持續昏迷，且往往伴有瞳孔改變，這與原發性腦干損傷(PBSI)的臨床表現相近，因此兩者在臨床中容易混淆。

　　其確診往往需要依靠CT或MRI在腦干部位找到挫傷灶、水腫帶等影像學依據。

　　原發性腦干損傷很少單獨發生，在為該類死亡患者的尸檢中發現，腦干、胼胝體和白質內存在廣泛的DAI改變。

　　所以，有人甚至否定PBSI的存在，而將其歸屬為DAI的其中一個類型。

　　根據國內外有關文獻，DAI患者的CT圖像具有以下特點：(1)彌漫性腦腫脹，表現為雙側灰白質界限不清的廣泛低密度區，常多腦葉同時受累，深部半卵圓中心，包括內囊、穹窿柱、前后聯合結構不清，后期出現大腦灰白質交界不清。

　　嚴重者全大腦、腦干、胼胝體、小腦均呈低密度，提示病情危重。

　　(2)大腦半球皮髓質交界處單個或多個小出血灶，直徑<2cm。

　　(3)胼胝體、基底節和內囊小出血灶。

　　(4)腦室內出血。

　　(5)腦干內出血。

　　(6)如果不并發腦挫裂傷，硬膜下出血很少有中線移位，中線移位<5mm。

　　(7)合并其他顱腦損傷(如硬膜外、下血腫，蛛網膜下腔出血，顱骨骨折等)。

　　總之，CT雖然不能直接顯示軸索損傷，但能直接顯示彌漫性腦腫脹及出血病變的數目、大小、形態和部位以及腦室，腦池的改變，具有特異性，為DAI的臨床診斷提供了影像學依據，雖然MRI發現非出血性DAI及腦實質內小血腫、下丘腦和腦干等中軸部位損傷敏感性比CT高，但腦外傷患者首診時筆者認為還是首選CT檢查，因為CT檢查花時短，腦外傷綜合診斷價值高，尤其是骨折顯示情況。

　　通過CT表現的出血灶數目、大小等情況反映腦彌漫性軸索損傷的嚴重程度，而且，DAI患者GCS評分也是判斷預后的重要指標。

　　因此，它對臨床診療、療效判斷及預后關系具有較高指導價值，是診斷腦彌漫性軸索損傷的重要方法。

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