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醫(yī)師循證醫(yī)學倫理學減少臨床不確定性論文
臨床不確定性是不可避免的,包括病情變化、藥物反應、個體差異、性別差異等.前瞻性、隨機、雙盲對照試驗在收集醫(yī)學數(shù)據(jù)的過程中,可最大程度地消除對不確定性個人觀測的偏見,系統(tǒng)回顧和薈萃分析進一步擴大了樣本量和觀察精度,獲取的證據(jù)更多地減少了不確定性.面對各種不確定性,如果從業(yè)者因不了解那些為特定疾病已做出的最新研究結(jié)論而出現(xiàn)失誤,病人病情不僅不可能改善,甚至加重.這不僅是決策問題,同時也是一個倫理問題,你必須有“不了解”的原因或失誤的理由,所謂“個人經(jīng)驗”或“專業(yè)水平”均不足以成為原因.在不確定性下,倫理要求并不是萬無一失,但必須將病情變化與專業(yè)知識結(jié)合起來,并在最佳證據(jù)支持下進行決策.
1實現(xiàn)最優(yōu)化
醫(yī)學行為的最優(yōu)化包括決策的最優(yōu)化和決策者自身素質(zhì)的最優(yōu)化.循證醫(yī)學以科學研究的最佳結(jié)果為證據(jù),以實現(xiàn)臨床診療決策最優(yōu)化為其目的,這等同于追求卓越的道德需求.實踐循證醫(yī)學可在有限的時間內(nèi),使臨床醫(yī)生迅速掌握當前專業(yè)研究最新進展,及時發(fā)現(xiàn)和糾正診療中存在的問題.循證醫(yī)學為提高醫(yī)務人員的整體水平,最大限度地使每個醫(yī)療單位、每位醫(yī)生都跟上醫(yī)學發(fā)展的步伐,達到一個共同的水準創(chuàng)造了條件,這也是當代醫(yī)學道德進步即實現(xiàn)當代醫(yī)學道德本質(zhì)的一個充分必要條件.開展循證醫(yī)學可使臨床醫(yī)生發(fā)揮出求知的積極性,由獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R和創(chuàng)造知識,由階段性受教育者自覺轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育,提高和維系其專業(yè)素質(zhì),實現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化.
2生命倫理學觀念下的循證醫(yī)學教育
2.1教學目的
在生命倫理學傳統(tǒng)教學的基礎(chǔ)上,通過實習期間的循證醫(yī)學教育,使帶教者和實習醫(yī)師進一步明確臨床實踐與生命倫理學的關(guān)系,專業(yè)素質(zhì)與道德觀念的關(guān)系,現(xiàn)代醫(yī)學的辯證思維方法等.促使醫(yī)學生在開始面對現(xiàn)實病例之初,就能對專業(yè)知識及技能的運用進行循證分析和倫理思考,并讓這種分析和思考逐漸形成思維定式,內(nèi)化為醫(yī)德素質(zhì),為日后在工作中合理應用醫(yī)療資源,善待病人,預防和減少醫(yī)療糾紛,贏得社會信任打好基礎(chǔ).
2.2教學方法
2.2.1師資培訓在既往循證醫(yī)學教學的基礎(chǔ)上,首先組織教師重點學習“尊重(自主)、不傷害、行善和公正”這四條生命倫理學的基本原則,因為基本原則是構(gòu)建醫(yī)學道德規(guī)范的最根本、最一般的道德根據(jù),被視作評估醫(yī)療行為的基本倫理規(guī)則.圍繞著這四條原則詮釋開展循證醫(yī)學和循證醫(yī)學教學的意義,力求刪繁就簡地讓帶教者和受教者共同參悟循證醫(yī)學的倫理含義
2.2.2崗前講座在實習醫(yī)師進入臨床的崗前教育中加入“循證醫(yī)學及其倫理觀”等專題講座,使其在入科之初就植入“循證實習”的理念.
2.2.3聯(lián)系實際以課堂為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學教學對增進技能幾乎沒有作用.崗前講座只限于基本概念的復習或強化,并不能解決實際問題,更重要的是在實踐中由有經(jīng)驗的老師指導反復操作.通常采用PBL或病床邊隨機教學模式,由帶教老師或?qū)嵙曖t(yī)師提出問題,首先闡明問題的性質(zhì)、解決問題的必要性和合理的方法,即倫理需求,使學生感到與以往的教學方式不同,產(chǎn)生強烈的好奇心與求知欲,共同分析問題后,尋找解決問題的信息資料,并按證據(jù)的等級給予篩選評價,然后結(jié)合臨床問題制定診療方案.
2.2.4網(wǎng)絡(luò)查詢查詢信息的第一步是在老師指導下,登陸院內(nèi)局域網(wǎng)的西文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(康健)或中文醫(yī)學期刊檢索系統(tǒng)(清華同方).兩套檢索系統(tǒng)均為集文獻檢索、知識評價、全文揭示等多種服務為一體的醫(yī)學文獻知識情報服務平臺,且內(nèi)設(shè)循證醫(yī)學專版.如欲擴大搜尋范圍,則通過Internet網(wǎng)鏈接Cocbrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫、EmGbase數(shù)據(jù)庫或其他循證醫(yī)學網(wǎng)站.同一條檢索主題詞常能獲取多個結(jié)果,教會學生識別和選擇是保障信息質(zhì)量關(guān)鍵.
2.2教學效果
為了解實習醫(yī)師對倫理學和循證醫(yī)學的認知現(xiàn)狀和教學效果,我們曾針對性做了調(diào)查,158份學生答卷結(jié)果見表1.在我院實習的本科實習醫(yī)師來自青島大學醫(yī)學院、南京醫(yī)科大學、濰坊醫(yī)學院和泰山醫(yī)學院等,普遍綜合素質(zhì)好,醫(yī)學專業(yè)基礎(chǔ)知識堅實,英語水平較高,接受能力強,對所學知識有清晰的辨別能力.從調(diào)查表和課后交流可知,他們對這種內(nèi)容和形式的教學感到新奇而充滿興趣,給予較高的評價.在意見欄中絕大多數(shù)學生表示,將兩門內(nèi)容生澀的課結(jié)合起來,形式新穎且易懂實用,受啟發(fā),有意義.個別學生畢業(yè)工作后還表示,該課是實習期間最好的課.教師的主要反映為“應從實驗性教學上升為普及性教學,可提升教學醫(yī)院的水平”,但也提出“因無大綱要求,隨意性較大,對教師要求較高。
2.4教學調(diào)整
近年來面對擇業(yè)、考研等競爭,實習醫(yī)師自主意識均較強,學業(yè)上多有偏重,對自認為重復性培訓和低水平的講座常采取抵制態(tài)度.如何讓他們對看起來“與專業(yè)無關(guān)”的課程感興趣,教師的態(tài)度和方法起到?jīng)Q定性的作用.將循證醫(yī)學和醫(yī)學倫理學的核心內(nèi)容進行邏輯鏈接,并闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學的特征.一個拔新領(lǐng)異的講壇才能激發(fā)學生的好奇心,滿足其求知欲.多學科交叉尤其是醫(yī)療和倫理并重是現(xiàn)代醫(yī)學的特征,也是臨床教學的難點,需要教師有較高的綜合素質(zhì)水平.教學中多采用對醫(yī)療措施提出針對性循證依據(jù)和倫理問題共同討論,力求使實習醫(yī)師在互動中不斷地感悟,逐漸養(yǎng)成循證思維的習慣.也需要經(jīng)常性檢查和督促實習醫(yī)師的循證實踐,必要時作為實習考核內(nèi)容之一,在一定的壓力下強化其職業(yè)的責任感,培養(yǎng)良好的個性品質(zhì).
3討論
醫(yī)學倫理學不是空泛的說教,而是“衡量現(xiàn)代醫(yī)療決策的指導方針”,監(jiān)督和制約著醫(yī)療行為.高素質(zhì)醫(yī)學人才的培養(yǎng)一貫堅持的標準是———豐富的知識,嫻熟的專業(yè)技能,以及高尚的品德.用倫理學的觀念對實習醫(yī)師進行循證醫(yī)學教學是一種嘗試,從形式上它提高了循證醫(yī)學教學規(guī)格,從內(nèi)容上豐富了授課意義,從方法上增加了授課的吸引力.對于剛?cè)肱R床的實習醫(yī)師,將生命倫理學與循證醫(yī)學教育結(jié)合起來,有助于理解兩者在醫(yī)療行為中的作用和價值.通過教學,使實習醫(yī)師在直面病人的早期實踐中即掌握了提出問題,尋找、甄別和應用證據(jù),制定循證決策的方法和途徑的能力.本研究試圖克服傳統(tǒng)的醫(yī)療與人文各念其經(jīng)的教學缺陷,在灌輸循證思維的同時,讓醫(yī)學生領(lǐng)悟其中蘊含的“自主、不傷害、公正、慈善”等生命倫理學觀念,使其認識到開展循證醫(yī)學的雙重意義———在完成醫(yī)療行為最優(yōu)化的同時實現(xiàn)道德升華,為將來履行職業(yè)行為打下良好的基礎(chǔ).
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