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醫師循證醫學倫理學減少臨床不確定性論文
臨床不確定性是不可避免的,包括病情變化、藥物反應、個體差異、性別差異等.前瞻性、隨機、雙盲對照試驗在收集醫學數據的過程中,可最大程度地消除對不確定性個人觀測的偏見,系統回顧和薈萃分析進一步擴大了樣本量和觀察精度,獲取的證據更多地減少了不確定性.面對各種不確定性,如果從業者因不了解那些為特定疾病已做出的最新研究結論而出現失誤,病人病情不僅不可能改善,甚至加重.這不僅是決策問題,同時也是一個倫理問題,你必須有“不了解”的原因或失誤的理由,所謂“個人經驗”或“專業水平”均不足以成為原因.在不確定性下,倫理要求并不是萬無一失,但必須將病情變化與專業知識結合起來,并在最佳證據支持下進行決策.
1實現最優化
醫學行為的最優化包括決策的最優化和決策者自身素質的最優化.循證醫學以科學研究的最佳結果為證據,以實現臨床診療決策最優化為其目的,這等同于追求卓越的道德需求.實踐循證醫學可在有限的時間內,使臨床醫生迅速掌握當前專業研究最新進展,及時發現和糾正診療中存在的問題.循證醫學為提高醫務人員的整體水平,最大限度地使每個醫療單位、每位醫生都跟上醫學發展的步伐,達到一個共同的水準創造了條件,這也是當代醫學道德進步即實現當代醫學道德本質的一個充分必要條件.開展循證醫學可使臨床醫生發揮出求知的積極性,由獲取知識轉變為探究知識和創造知識,由階段性受教育者自覺轉變為追尋終身教育,提高和維系其專業素質,實現職業行為的最優化.
2生命倫理學觀念下的循證醫學教育
2.1教學目的
在生命倫理學傳統教學的基礎上,通過實習期間的循證醫學教育,使帶教者和實習醫師進一步明確臨床實踐與生命倫理學的關系,專業素質與道德觀念的關系,現代醫學的辯證思維方法等.促使醫學生在開始面對現實病例之初,就能對專業知識及技能的運用進行循證分析和倫理思考,并讓這種分析和思考逐漸形成思維定式,內化為醫德素質,為日后在工作中合理應用醫療資源,善待病人,預防和減少醫療糾紛,贏得社會信任打好基礎.
2.2教學方法
2.2.1師資培訓在既往循證醫學教學的基礎上,首先組織教師重點學習“尊重(自主)、不傷害、行善和公正”這四條生命倫理學的基本原則,因為基本原則是構建醫學道德規范的最根本、最一般的道德根據,被視作評估醫療行為的基本倫理規則.圍繞著這四條原則詮釋開展循證醫學和循證醫學教學的意義,力求刪繁就簡地讓帶教者和受教者共同參悟循證醫學的倫理含義
2.2.2崗前講座在實習醫師進入臨床的崗前教育中加入“循證醫學及其倫理觀”等專題講座,使其在入科之初就植入“循證實習”的理念.
2.2.3聯系實際以課堂為基礎的循證醫學教學對增進技能幾乎沒有作用.崗前講座只限于基本概念的復習或強化,并不能解決實際問題,更重要的是在實踐中由有經驗的老師指導反復操作.通常采用PBL或病床邊隨機教學模式,由帶教老師或實習醫師提出問題,首先闡明問題的性質、解決問題的必要性和合理的方法,即倫理需求,使學生感到與以往的教學方式不同,產生強烈的好奇心與求知欲,共同分析問題后,尋找解決問題的信息資料,并按證據的等級給予篩選評價,然后結合臨床問題制定診療方案.
2.2.4網絡查詢查詢信息的第一步是在老師指導下,登陸院內局域網的西文生物醫學文獻數據庫(康健)或中文醫學期刊檢索系統(清華同方).兩套檢索系統均為集文獻檢索、知識評價、全文揭示等多種服務為一體的醫學文獻知識情報服務平臺,且內設循證醫學專版.如欲擴大搜尋范圍,則通過Internet網鏈接Cocbrane圖書館、Medline數據庫、EmGbase數據庫或其他循證醫學網站.同一條檢索主題詞常能獲取多個結果,教會學生識別和選擇是保障信息質量關鍵.
2.2教學效果
為了解實習醫師對倫理學和循證醫學的認知現狀和教學效果,我們曾針對性做了調查,158份學生答卷結果見表1.在我院實習的本科實習醫師來自青島大學醫學院、南京醫科大學、濰坊醫學院和泰山醫學院等,普遍綜合素質好,醫學專業基礎知識堅實,英語水平較高,接受能力強,對所學知識有清晰的辨別能力.從調查表和課后交流可知,他們對這種內容和形式的教學感到新奇而充滿興趣,給予較高的評價.在意見欄中絕大多數學生表示,將兩門內容生澀的課結合起來,形式新穎且易懂實用,受啟發,有意義.個別學生畢業工作后還表示,該課是實習期間最好的課.教師的主要反映為“應從實驗性教學上升為普及性教學,可提升教學醫院的水平”,但也提出“因無大綱要求,隨意性較大,對教師要求較高。
2.4教學調整
近年來面對擇業、考研等競爭,實習醫師自主意識均較強,學業上多有偏重,對自認為重復性培訓和低水平的講座常采取抵制態度.如何讓他們對看起來“與專業無關”的課程感興趣,教師的態度和方法起到決定性的作用.將循證醫學和醫學倫理學的核心內容進行邏輯鏈接,并闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學的特征.一個拔新領異的講壇才能激發學生的好奇心,滿足其求知欲.多學科交叉尤其是醫療和倫理并重是現代醫學的特征,也是臨床教學的難點,需要教師有較高的綜合素質水平.教學中多采用對醫療措施提出針對性循證依據和倫理問題共同討論,力求使實習醫師在互動中不斷地感悟,逐漸養成循證思維的習慣.也需要經常性檢查和督促實習醫師的循證實踐,必要時作為實習考核內容之一,在一定的壓力下強化其職業的責任感,培養良好的個性品質.
3討論
醫學倫理學不是空泛的說教,而是“衡量現代醫療決策的指導方針”,監督和制約著醫療行為.高素質醫學人才的培養一貫堅持的標準是———豐富的知識,嫻熟的專業技能,以及高尚的品德.用倫理學的觀念對實習醫師進行循證醫學教學是一種嘗試,從形式上它提高了循證醫學教學規格,從內容上豐富了授課意義,從方法上增加了授課的吸引力.對于剛入臨床的實習醫師,將生命倫理學與循證醫學教育結合起來,有助于理解兩者在醫療行為中的作用和價值.通過教學,使實習醫師在直面病人的早期實踐中即掌握了提出問題,尋找、甄別和應用證據,制定循證決策的方法和途徑的能力.本研究試圖克服傳統的醫療與人文各念其經的教學缺陷,在灌輸循證思維的同時,讓醫學生領悟其中蘊含的“自主、不傷害、公正、慈善”等生命倫理學觀念,使其認識到開展循證醫學的雙重意義———在完成醫療行為最優化的同時實現道德升華,為將來履行職業行為打下良好的基礎.
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