保險民事起訴狀

　　原告：_________________馬__________，男，漢族，197_____年_____月__________日出生，住安徽省宣城市宣州區__________鄉__________村__________組1號,代理律師電話：_________________

　　被告：_________________法定代表人：______________，任該公司總經理職務

　　被告：_________________項__________，男，漢族，195_____年_____月__________日出生，住安徽省宣城市宣州區__________鎮__________村__________組73號

　　訴訟請求：_________________

　　一、依法判令第一被告立即支付原告保險金117940.9元;

　　二、依法判令第二被告在第一被告應付給原告117940.9元的保險金免賠或不賠的部分向原告支付賠償金;

　　三、依法判令兩被告承擔本案訴訟費。

　　事實與理由：_________________

　　年__________月__________日原告同第一被告簽訂了機動車保險合同壹份，約定原告將自有的皖P_____________(發動機號碼為：_________________A4_____________51)__________牌小型轎車交由第一被告承保。機動車損失保險額為53900元、第三者責任險為20萬且不計免賠。保險期間自_____年______月______日0時起至_____年______月______日24時，原告于當日向第一被告全額支付了保險費。

　　_____年______月______日18時30分，原告駕駛該車沿縣道003線由貍橋方向往宣城市區方向行駛，當車行至14km+500m處，與前方右側岔路第二被告_______________駕駛的永久牌自行車自右向左橫過道路過程中，避讓不及發生碰擦，造成第二被告_______________受傷，兩車不同程度受損的交通事故。該起事故經宣城交警__________大隊認定原告負該起事故的主要責任，第二被告_______________負該起事故的次要責任。事故發生后，第二被告_______________被送至宣城__________醫院接受治療，期間原告共支付醫療費合計114440.9元，原告因該起事故支付施救費200元，檢測費100元，車輛維修費3200元。事故發生后原告向第一被告報告了保險事故，第一被告到現場進行了勘察，但直至今日不向原告理賠。

　　原告認為：_________________依照原告同第一被告所訂立的保險合同，該車在保險期間發生交通事故理應由第一被告予以賠付。依照保險法的規定原告已經支付了相關醫療費用給第二被告，且相關車輛損失已經實際發生，第一被告理應將保險金支付給原告。第二被告對本起事故發生亦具有一定的過錯，理應擔負起相應的責任。

　　綜上，為維護原告合法權益，特具狀至貴院，懇請貴院能依法支持原告訴訟請求。

此致

　　宣城市宣州區人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年______月______日

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