行政起訴狀

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行政起訴狀15篇

行政起訴狀1

　　原告：_________________________________________________________

行政起訴狀15篇

　　所在地址：_____________________________________________________

　　法定代表人（或代表人）：________________________________________

　　職務：______________ 電話：_________________

　　企業性質：_____________________ 工商登記核準號：________________

　　經營范圍和方式____________________________

　　開戶銀行：_________________________ 賬號：_____________________

　　被告：_________________________________________________________

　　所在地址：_____________________________________________________

　　案由：_________________________________________________________

　　訴訟請求：_____________________________________________________

　　事實與理由：_________________________________________________________________________________________________________

　　證據和證據來源，證人姓名和住址：_______________________________

此致

　　__________人民法院

　　起訴人：

　　____年____月____日

行政起訴狀2

　　原告：_______

　　公民身份號碼/統一社會信用代碼：_______

　　委托代理人/法定代表人：_______

　　地址：_______

　　聯系方式：_______

　　被告：_______

　　負責人：_______

　　地址：_______

　　聯系方式：_______

　　訴訟請求：

　　1、請求法院依法撤銷被告（_______）_____衛字第_____號行政處罰決定；

　　2、判令被告承擔訴訟費用

　　事實與理由：

　　原告________，于______年____月____日，給患者______注射青霉素時，由于自己熟識______，并由_______自述多次注射青霉素無過敏反應，在沒有皮試的情況下為______注射青霉素，導致_____，____分鐘后產生輸液反應，______分鐘后搶救無效死亡。_____月_____日，_____市衛生醫療事故技術鑒定委員會做出鑒定結論，認為原告行為為醫療事故。原告對此無異議。_____月_____日，被告______市衛生局依據《醫療事故處理辦法》第22條規定，給予原告以下處理決定：

　　（1）給予死者家屬經濟補償費________元；

　　（2）吊銷行醫資格。原告對此決定不服，認為被告適用法律錯誤，應適用《醫療事故處理辦法》18條之提起規定。特提起訴訟，請人民法院依法予以支持。

此致

　　________人民法院

　　原告：_______________

　　_______年______月_____日

行政起訴狀3

　　上訴人：

　　原告：XXXX

　　住所地：XXXX

　　法定代表人：XXXX

　　被告：XXX

　　住所地：XXX

　　法定代表人：XX，職務：XX

　　訴訟請求：

　　1、依法撤銷被告于20xx年9月6日作出的豫（鄭）工傷認字（20xx）5068號《河南省工傷認定決定書》；

　　2、本案的訴訟費由被告承擔。

　　事實與理由：

　　20xx年12月1日上午11時許，在原告承建的`鶴壁市民兵訓練基地工地由于繩卡脫落導致鋼筋反彈，傷到在此工作的許效軍的下顎部。事故發生后，原告立即派人帶其到鶴壁市第一人民醫院做了16排螺旋CT平掃和CT成像檢查，診斷結果為頭顱CT掃描未見異常。原告為此支付了全部費用。同時，自20xx年12月1日事故發生至今，許效軍未再來原告處工作。

　　20xx年7月12日，許效軍向被告提出工傷認定申請，聲稱自己當初被鋼筋反彈除傷及下顎外，還傷到了左眼，致使“左眼視網膜震蕩傷”。被告經補正（審查）后，于7月19日受理了許效軍的工傷認定申請，并于7月25日書面通知原告就許效軍所受傷害是否為工傷做出書面說明并提供相關證據，于20日內報被告。原告收到被告的《工傷認定舉證通知書》后，于8月5日向被告做出書面說明，認為許效軍聲稱的“左眼視網膜震蕩傷”并非因當初被鋼筋碰傷所造成，與原告無關，不能認定為工傷。同時，原告向被告指出，20xx年12月1日，原告派人帶許效軍去鶴壁市第一人民醫院就診時，該醫院所出具的診斷報告書及CT影像在許效軍處。但被告對原告做出的書面說明置之不理，未經調查核實，就認定許效軍所受的“左眼視網膜震蕩傷”為工傷。

　　綜上所述，許效軍所受“左眼視網膜震蕩傷”不是在工作時間和工作場所內，因工作原因受到的事故傷害，不能認定為工傷。故原告不服被告作出的工傷認定，特提起訴訟，望人民法院依法撤銷被告作出的工傷認定，并責令被告對許效軍所受“左眼視網膜震蕩傷”是否為工傷重新作出認定，以維護原告的合法權益。

此致

　　具狀人：XXX

XXXX年XX月XX日

行政起訴狀4

　　原告：珠海市XXXX工程有限公司

　　住所地：XXXXX，

　　聯系電話：XXXXX

　　法定代表人：XXX。

　　被告：珠海市香洲區人力資源和社會保障局，住所地為香洲區教育路24號。

　　原告:不服珠海市香洲區人力資源和社會保障局人香勞社工決字XXXX工傷認定決定書，提起訴訟。

　　訴訟請求：

　　一、撤銷被告珠海市香洲區人力資源和社會保障局香勞社工決字XXXX號工傷認定決定書；

　　二、被告承擔本案訴訟費用。

　　事實與理由：

　　原告不服珠海市香洲區人力資源和社會保障局人香勞社工決字[20xx]1112號工傷認定決定書。原告認為，原告從未與XXX建立任何形式的勞動合同關系，因此該工傷認定決定以及行政復議決定的作出均屬違法，特此提起行政訴訟。

此致

　　申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

行政起訴狀5

　　原告：劉美容湖南省冷水江市冷水江街道辦事處集中居委會24組居民

　　電話：xxxx

　　委托代理人：顏家祥（丈夫）

　　地址：湖南省冷水江市冷水江街道辦事處集中居委會24組居民

　　電話：xxxxx

　　被告：冷水江市人民政府

　　電話：xxxx

　　法定代表人：劉小龍市長

　　被告：冷水江市經濟改制局

　　電話：xxxx

　　法定代表人：羅忠友

　　被告：冷水江市制藥廠

　　法定代表人：肖付中

　　電話：xxxxx

　　訴訟請求：

　　1、請求責令對行政違法人員依法嚴處。

　　2、請求責令被告在改制過程中對原告所受的經濟損失應依法補償。

　　3、請求責令被告在改制中亂收費600元及一個月的工資依法補給原告。

　　4、請求賠償原告此次的.訴訟費、差旅費、材料費、誤工費等1.5萬元。

　　事實與理由：

　　因制藥廠在20xx年改制過程中以冷水江市人民政府自制的[20xx]6號文件為標準，這是地方性行政違法行為，沒有依照湖南省和婁底市人民政府的有關政策實施改制。另在改制過程中，王國強還在我手上要去了600元錢，說還要我打一個400元的領條，也就是需要我在改制中出1000元錢。現我的退休養老保險費每月只有445元，改制后的第一個月的退休養老保險費沒有補發。以上事實，沒有確保政令暢通，沒有確保政府指導價的權威、沒有確保弱勢者的合法利益。現根據中華人民共和國行政訴訟法第二條和國家賠償法第二章第二節第七條特提起訴訟。

此致

　　婁底市中級人民法院

　　具狀人：顏家祥

行政起訴狀6

　　原告：A，女，__歲，__族，農民，家住本市七星區__路____號。

　　訴訟代理人：____，本市____律師事務所律師。

　　被告：C，男，__歲，__族，農民，家住本市雁山區__鄉__村__組__號。

　　請求事項：

　　1、請求法院依法判決被告對甲遺留房屋無繼承權；

　　2、請求法院依法判處被告返還房屋一間，并停止入住；

　　3、請求法院依法判決被告承擔本案的全部訴訟費用。

　　事實和理由：

　　原告與被告系堂嫂與堂弟關系。原告為甲長子媳婦，育有一子B，甲長子于x年車禍身亡，之后原告承擔著贍養甲乙夫妻的'重任，甲乙年邁，無生活來源。被告為甲乙親生次子，自幼被送養甲兄D收養。E為甲乙之女。20xx年3月，甲離世，留下與乙共有房屋五間(位于市七星區__路__號)，無遺囑。甲死后，乙、原告、被告、B、E就房產歸屬發生爭議，隨后，在D的慫恿下，被告入住了五間房中的一間。被告作為D的養子，未對甲履行贍養義務，原告認為被告無房屋繼承權，現原告要求被告搬出房屋，停止侵占。

　　綜上所述，根據《中華人民共和國繼承法》和《中華人民共和國民事訴訟法》的相關規定，特訴至貴院，請求法院依法支持原告的訴訟請求，維護原告的合法權益。

　　此致

　　________人民法院

　　附：起訴狀副本1份

　　具狀人：____

　　x年__月____日

行政起訴狀7

　　原告：楊，女，漢族，57歲，農民，文盲，四川木里縣人，住木里縣喬瓦鎮娃日瓦村五一組38號；

　　第一被告：木里縣喬瓦鎮政府；

　　第二被告：伍，男，漢族，70歲，木里縣退休職工，住本案有爭議之地：

　　第三被告：張，男，漢族，木里縣下麥地鄉三村農民。

　　案由：土地承包權流轉糾紛

　　訴訟請求：

　　1、依法撤銷木里縣人民政府將本案有爭議的土地頒發給伍和張土地承包經營權證書；

　　2、判令三被告將爭議之地返還給原告經營管理；

　　3、判令第一被告鎮政府補償原告8年來失去約8畝土地的損失費共計32萬元；

　　4、判令喬瓦鎮政府補償自20xx年以來的國家糧食直補款4248元；

　　5、判令第一被告鎮政府賠償原告的訴訟成本費五萬元；

　　6、判令被告承擔本案的訴訟費。

　　事實與理由：

　　原告屬于喬瓦鎮娃日瓦村五一組的老農戶，從未遷居過其它的地方，1983年第一輪土地承包時，原告以余正祥（系楊前夫）為戶主共5口人分得老住宅地附近3。54畝的承包地，該土地在黃家附近，原告一家人一直經營耕種這塊土地，同時原告還在周圍開墾了好幾畝的荒坡，以此來維持著全家人的生活。1999年4月木里縣政府簽訂第二輪農村土地承包合同時，原告的土地面積和地點均未發生變化，并頒發了編號為"（H）0005794"《涼山州土地承包經營權證書》，該證書實際就是土地承包合同，其中載明了合同的甲方是喬瓦鎮一村五一社，法定代表人是當時的.社長楊六斤，承包方戶主為本案的原告楊盛慧（因在此之前楊與前夫余正祥已經離婚，隨后與現任丈夫張結為夫婦），承包內容是"甲方將3。54畝旱地承包給乙方耕種，期限從1999年元月1日起至20xx年12月31日止。"可是在20xx年在換發新的《中華人民共和國農村土地承包經營權證》時，鎮政府在沒有原告的口頭或者書面申請，也沒有出現收回原告土地的法定情形下，就暗中將原告的3。54畝承包地面積更改為1。0畝，在原告領取該證書時行政人員也沒有告知原告實情和減少面積的原因，而原告因沒有文化，加之對政府的高度信任，不但沒有翻看其中的內容，也沒有詢問承包地的變動情況。之后鎮政府就將其中的0。8畝土地賣給了本案的第二被告伍萬華，并頒發了《土地承包經營權證》，直到20xx年伍父子在該土地上修建房屋時原告才得知內情，同時也由于鎮政府和伍之間暗中的買賣行為，導致了第二被告伍萬華膽大妄為，侵犯原告的土地經營權，強行將原告其余的2。74畝土地據為己有，并非法轉賣給他人修建房屋。

　　原告為了改善居住和生活環境，于1987年搬遷至縣城扎昌街坎下邊即現在的所在地居住，原處的宅基地和自留地共約兩畝，根據《中華人民共和國土地管理法》第八條之規定，"宅基地和自留地、自留山，屬于農民集體所有"，可是鎮政府唯獨將原告的自留地和宅基地收回，又賣給了本案的第三被告張，張又轉賣給他人修建房屋。

　　原告目前實有人口11人，均沒有正式穩定的職業，生活沒有保障，自20xx年以來，由于失去了賴以生存的土地，完全沒有生活來源，同時也沒有享受過國家對"三農"實行的一切優惠政策，全家人就只能靠原告的兒子張、女兒張打點小工維系著這一大家人的生活，常常是入不敷出，捉襟見肘，加之原告之夫張已年過七旬，體弱多病，給本來就貧寒的家庭增加了沉重的經濟負擔。由于喬瓦鎮政府的行政行為嚴重地違反了黨的政策和國家法律，嚴重地侵犯了原告的合法承包經營權，導致原告8年來喪失了加上開墾的荒坡共計8畝土地。幾年來，原告四處求告，討要說法，先后找過村社領導和鎮政府領導，請求糾正錯誤，返還原本屬于原告的土地，可他們都相互推諉，難說其究，無賴之下，20xx年原告以伍為被告向木里縣人民法院提起了民事訴訟，由于所請律師對案件定性有誤，導致原告民事官司敗訴。當時的涼山州中級人民法院的二審法官建議，根據案情，本案應屬行政案件，并告知原告可另行提起行政訴訟。

　　根據《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國農村土地承包法》、《物權法》、《合同法》以及《最高院關于審理農村土地承包合同司法解釋》的規定，特向木里縣人民法院提起行政訴訟，請求貴院查明事實真相，依照法律之規定，判令三被告承擔相應的行政和民事法律責任，支持原告如前所述的訴求，確保原告的合法權益不受侵害，從而維護法律的尊嚴！

　　呈

　　木里縣人民法院

具狀人：楊（簽章）

　　20xx年5月8日

行政起訴狀8

　　原告：_________，性別：_____，______族，________年____月____日生，系_______________服務中心業主，住址：__________________________，聯系電話：_______________。被告：__________縣國土資源局，地址：__________________________，聯系電話：_______________。負責人：________，職位：_______________。風險提示：

　　訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因為其事關法院審查的范圍。但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應的證據來支持你的主張，勢必遭到敗訴的后果，通常還會因此而向法院支付相應的訴訟費。

　　另外，訴訟請求應提出具體的數額，不能籠統地說賠償原告的一切損失之類。雖然這是沒有爭議的，但并不等于在提出訴訟請求時多多益善，比較切合實際的請求數額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風險，而且有利于法院的調解和雙方當事人的和解，減少訟累。訴訟請求：

　　1、請求依法撤銷__________縣國土資源局_____政土字（_____）_____號《__________縣國土資源局關于限期搬遷的通知》；

　　2、本案訴訟費由被告承擔。風險提示：

　　訴狀是個利劍，挑起戰爭。如果沒有寫好，那么勢必倒過來傷到自己。因此，要擺事實，講明道理，引用有關法律和政策規定，為訴訟請求的'合法性提供充足的依據。擺事實，是要把雙方當事人的法律關系，發生糾紛的原因、經過和現狀，特別是雙方爭議的焦點，實事求是地寫清楚。講道理，是要進行分析，分清是非曲直，明確責任，并援引有關法律條款和政策規定。

　　事實與理由：原告與被告有口頭土地租賃合同關系，口頭約定原告租賃被告位于__________縣_______鎮______________以北的土地15畝，租賃期限為不定期，原告也向被告交付了至________年度的相應租金。

　　原告租賃該土地后，平整土地、購買設備、修建廠房、架設高低壓線路等投資__________萬元，進行生產經營。________年____月，原告向被告提出繼續使用和同等條件下優先出讓該土地使用權的請求。

　　________年____月____日，被告發_____政土字（_____）_____號《__________縣國土資源局關于限期搬遷的通知》，要求原告在____月____日前全部搬遷，逾期不搬，將申請法院強制執行。后到縣政府查詢得知被告已經將該宗租賃土地以掛牌形式出讓給了他人。原告認為，被告將該宗租賃土地未經公開程序出讓給他人的行為違反了國家法律規定，侵害了原告權利。

　　被告的行政處罰程序違法，處罰前并未告知原告處罰決定的事實、理由及依據，未給原告進行陳述和申辯的機會，未告知依法有要求舉行聽證的權利。被告錯誤的行政處罰決定，將導致原告停產停業等重大經濟損失。特提出行政訴訟，請求法院依法裁判，以維護原告的合法權益。此致__________縣人民法院原告：________年____月____日風險提示：

　　提起民事訴訟的原告負有舉證責任，要能夠舉出證明案情事實，支持自己訴訟主張的各種證據等等。

　　注意，列書證，要附上原件或復制件，如系摘錄或抄件，要如實反映原件本意，切忌斷章取義、并應注明材料的出處；列舉物證，要寫明什么樣的物品，在什么地方由誰保存著；列舉證人，要寫明證人的姓名、住址，他能證明什么問題等。

　　另外，證據和證據來源，雖然法律規定必須提交，但提交時的說明應能簡就簡，盡可能在法律許可的范圍內保留自己的殺手锏，在庭審辯論中占據主動。

行政起訴狀9

　　原告：______________，身份證號碼_________________，性別_____________，出生_______________年_______________月，住址：_____________。電話：_________________

　　被告：______________有限公司法定代表人：______________，職務_______________。地址：______________電話：_________________

　　訴訟請求

　　一、判令被告立即支付經濟賠償金_____________元;

　　二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;

　　三、依法判令被告支付一次性傷殘補助金_____________元，一次性傷殘醫療補助金_______________元，一次性傷殘就業補助金_____________元;

　　四、依法判令被告承擔鑒定費_______________元、交通費_______________元;

此致

　　___________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

行政起訴狀10

　　原告：xxxxxx公司

　　地址：

　　電話：

　　法定代表人：

　　職務：

　　委托代理人：

　　被告：xxxxxx政府

　　地址：

　　法定代表人：

　　職務：

　　訴訟請求：

　　1、請求撤銷被告于年月日下發的號《關于開發建設xxxxxx的.批復》；

　　2、本案訴訟費用由被告承擔。

　　事實和理由：

　　xxxxxxxxx

　　原告認為，被告廢止原批復明顯缺乏事實根據和法律依據。同時，原批復的廢止給被告造成了極大的經濟損失，嚴重侵犯了被告的合法權益。特根據《中華人民共和國民事訴訟法》及其他有關法律規定，向貴院起訴，請求法院支持原告的訴訟請求。

此致

　　市x人民法院

　　原告：

　　法定代表人：

　　年月日

行政起訴狀11

　　原告：______，男，______歲，______族，______出版社編輯，住______市______區______街______號。

　　郵政編碼：______聯系電話：______

　　被告：______，住所地：______市______區______路______號

　　郵政編碼：______聯系電話：______

　　案由：出租汽車管理局拒不履行法定職責。

　　訴訟請求：

　　一、判令被告向原告公開賠禮道歉；

　　二、判令被告依法對北京市銀建實業股份有限公司拒載傷害原告的惡劣行為作出處罰。

　　事實與理由：

　　原告于______年______月______日早7∶30分在平樂園小區北口叫了一輛銀建出租汽車公司所屬白色“面的”（車號：______），并對司機講到小區內帶點東西和接一個人。車到住處樓下，我下車準備上樓時，司機說下車需留下押金，我于是掏出50元錢放在駕駛室右座前的儀表臺上。我和我愛人各搬幾包放在車上，司機講帶東西要加10元錢。由于無此項規定收費標準，故予以拒絕。司機講“你不給加錢就甭坐”，我說：“不坐就不坐”，司機又說：“不坐也要給10塊錢”，這時我愛人正準備往車下搬書，司機卻一把將放在右儀表盤臺上的50元錢裝在兜里，并起動車，而我此時手執車門扶手正站在開啟著的`車右前門側的地上和司機講理，由于耽心車上的錢物被帶跑，無證據，于是就將其右儀表盤臺上的服務卡取下，這時車速已很快，將我拖著跑了約60米，然后一個左急轉彎，將我及車上的書重重地甩在地渣路上，我的衣服都被搓破，混身是血，經送醫院檢查全身臉、手、胸、腿多處挫、裂傷，其中右手的食、拇指間有一寬3厘米，深2－3厘米的口子，造成外傷，縫合8針。目前原告右手遺有運動障礙，左面部留有傷疤。

　　起訴人：______

　　______年______月______日

行政起訴狀12

　　原告：_______________名稱：_______________地址：___________

　　電話：___________

　　法定代表人：_______________姓名：______________職務：___________

　　委托代理人：_______________姓名：____________性別：____________年齡：___________

　　民族：___________職務：___________工作單位：___________

　　住所：______________電話：___________

　　被告：_______________名稱：_______________地址：___________電話：___________

　　法定代表人：_______________姓名：______________職務：___________

　　訴訟請求：______________

　　事實和理由：____________事實

　　適用法律錯誤或不合法程序上的錯誤_________________此致___________人民法院

　　原告人：___________(蓋章)

　　法定代表人：___________(簽章)

　　__________年_____月_____日

　　附1、本訴狀副本__________份。

　　2、行政處理決定書_____份。

　　3、其它材料___________份

行政起訴狀13

　　原告：_______________________，性別：_________，民族：_________，__________年________月________日出生，__________縣人，住__________縣__________鎮_________________。

　　被告：___________________，性別：_________，民族：_________，__________年________月________日出生，__________區人，住__________區_____________。

　　被告：___________________，性別：_________，民族：_________，__________年_________月_________日出生，__________區人，住__________區_______________。

　　訴訟請求：

　　1、依法判令兩被告連帶賠償原告的經濟損失共計__________________元，其中，醫療費__________________元，繼續治療費__________________元，住院伙食補助費_________元、營養費_________元，護理費_________元、誤工費_________元、交通費_________元。

　　2、本案訴訟費用由兩被告承擔。

　　事實與理由：

　　_________年__________月__________日_________時_________分許，原告乘坐被告__________的`二輪摩托車前往公司上班，途經___________________________路與__________________路交叉路口與被告駕駛的_______________輕型普通貨車發生碰撞，導致交通事故。_______________年_________月__________日，__________________交警大隊依法作出第_______________號道路交通事故認定書，認定兩被告負本事故同等責任，原告無責任。事故發生后，原告被送往__________________第一醫院治療，共治療_________天，由于兩被告不再支付醫療費。原告在病情好轉的的情況下出院，醫生建議休息_________個月，并門診繼續治療。之后，原告多次與兩被告協調本事故的賠償事宜，兩被告拒不答應。兩被告的行為給原告共造成經濟損失__________________元，其中醫療費__________________元（_________—_________元），繼續治療費_________元（_________元÷3），住院伙食補助費_________元（_________元/天_____24天），營養費_________元（_________元/天_____24天），護理費_________元（_________天_____40），誤工費_________元（_________天_____40），交通費_________元。由于兩被告拒不償還原告的上述經濟損失，為此，依據《民事訴訟法》第108條之規定，特向貴院提起訴訟，懇請依法判如所訴。

此致

　　_______________區人民法院

　　具狀人：_______________

　　_____________年_____________月__________日

行政起訴狀14

　　原告：________________名稱：_____________地址：_____________電話：_____________

　　法定代表人：_____________姓名：_____________職務：_________________

　　委托代理人：________________姓名：_____________性別：_____________年齡：_____________民族：_____________職務：_____________工作單位：_____________住所：________________電話：_____________

　　被告：________________名稱：_____________地址：_____________電話：_____________

　　法定代表人：________________姓名：_____________職務：_____________訴訟請求：_____________事實和理由：________________—_____________

　　此致________________

　　人民法院原告人：___________________（蓋章）法定代表人：_________________（簽章）

　　日期：________________年_______________月_______________日

　　附：________________

　　1、本訴狀副本_____________份。

　　2、行政處理決定書_______________份。

　　3、其它材料_______________份。

行政起訴狀15

　　法定代表人：李__

　　住所：____市____路____號。

　　電話：________

　　訴訟請求：

　　一、判令被告向原告支付人身損害賠償金元(具體詳見清單)；

　　二、判令被告向原告支付精神損害賠償費x元；

　　三、賠償原告助動車損失費x元；

　　四、本案訴訟費由被告承擔。

　　事實與理由：

　　x年4月1日下午一時許，當原告在上班途中，騎助動車正常行經____市____路與____路交叉路口時，遭遇被告__駕駛的小客車(牌號為__________)右轉彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的助動車嚴重損壞。事故發生后原告被送往醫院治療，經門診診斷，造成原告頭部-底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經____公安分局交巡警支隊認定，被告對上述事故承擔全部責任，原告無責任(見證據1)。原告又于x年6月18日，經____鑒定中心傷殘評定，確認“路交通事故致-底骨折，遺留頭痛、頭暈，左耳偉導功能障礙，屬十級傷殘”(見證據2)。又于x年7月30日，雙方不能達成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調解終結書。

　　原告臚腦受傷，醫院于x年5月9日出曾出具入院通知書，要求原告應住院手術檢查，但由于住院手術檢查費用高達1萬余元，且當時原告經濟窘迫而被告拒絕作任何賠償的情況下，原告不得不放棄了住院手術治療的機會(見證據4)。現已造成原告留有后遺癥，經常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。

　　另外，由于事故原因，原告助動車損壞嚴重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務，現已造成助動車報廢，使原告經濟損失x元。

　　綜上所述，原告認為：被告的行為顯然構成對原告的`侵權，并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。

　　此致

　　____人民法院

　　具狀人(簽名)：

　　________年__月__日

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