糾紛起訴狀(15篇)
糾紛起訴狀1
原告：歐陽XXXX，男，19XX年XX月XX日生，漢族，身份證號：362XXXXXXXXX0012，住XXXX縣XXXX鎮XXXX村XXX組16號。
被告：XXXX縣人民醫院，地址：XXX縣XXXX鎮XXXX街64號，法定代表人：
請求事項：
一、請求被告賠償原告醫療費、護理費、交通費、殘疾賠償金、誤工費、營養費、精神損害撫慰金等共計人民幣44619。32元整。
二、本案訴訟費用由被告承擔。
事實與理由：
原告于20xx年3月12日因不慎從自家樓上摔下樓，致腰，左大腿，左踝腫痛，功能障礙一個半小時急診入住被告醫院，入院診斷為腰4、5骨折并不完全癱；左股骨干骨折；左距骨骨折。于20xx年3月17日在麻醉下行腰椎骨折、左股骨干骨折和左距骨骨折切開內固定手術，術中出血量約1000mL，然而手術第二天又出現了應激性胃潰瘍并大出血和誘發了急性胰腺炎，于20xx年4月2日轉南昌大學第一附屬醫院治療，20xx年4月17日出院回家。出院后一直按醫囑進行必要的檢查和注意。由于原告愛人及其他家人在深圳工作，于20xx年7月16日在家人的幫助下坐臥鋪前往深圳休養。20xx年8月14日晚在沒有受任何外力的作用下突然感覺左大腿疼痛，打電話給被告醫院的曾醫生，曾醫師告知原告應該去拍X線片以明確是否鋼板斷裂，第二天原告請了當地醫院的救護車把我接到觀蘭醫院檢查，診斷為鋼板斷裂。于20xx年8月16日回到了被告醫院住院治療，8月17日醫院為原告實施了第二次手術，被告卻要求原告交納了醫療費人民幣三千四百多元。
原告認為，被告在為原告實施第一次手術過程中，未嚴格按照衛生法律法規和醫療護理常規進行操作，在未取得原告及家屬知情同意的情況下使用了鋼板進行內固定，原告認為應像第二次手術一樣使用髓內釘。且被告為原告使用的鋼板質量存在嚴重的`質量問題，使得沒有受到任何外力或負重的情況下自然斷裂，致使原告承受了巨大的痛苦和精神傷害，延長了原告左股骨骨折的恢復時間，并多忍受了一次手術治療，誤工時間明顯延長。
綜上，原告認為，被告在對原告的治療過程中，使用的鋼板為缺陷產品，導致原告接受了第二次手術治療。被告的行為不僅使原告落下嚴重的肢體傷殘，也延遲了其創傷的治療時間，同時使原告遭受多次手術創痛并付出了經濟代價。根據《侵權責任法》和《民法通則》的相關規定，為維護原告的合法權益，特訴諸法院，懇請法院支持原告的訴訟請求。
此致
XXX市XXXX縣人民法院
糾紛起訴狀2
原告人：_______________鋁廠。地址：_________省__________市。
法定代表人：姓名：______；性別：男；年齡：53歲；職務：科長。
訴訟代理人：姓名：______；性別：男；年齡：4l歲；職務：科長。
被告人：_________________礦。地址：_________省__________市。
訴訟請求：
請求______城區人民法院根據《經濟合同法》有關規定，追回______礦欠我廠貸款96300元和銀行利息及有關損失，依法維護我廠的合法權益。
案情的訴訟理由：
______年___月___日和___月___日，我廠采購員______先后兩次與______礦簽訂購銷合同。第一個合同購買鋁土礦石40噸，每噸963元，第二個合同購買60噸，每噸仍然是963元。兩次共訂購loo噸，總價96300元。我廠嚴守信譽，分剮在兩份合同簽訂后的一周內，將貨款分文不差地匯到______礦的賬號上。
但是，______礦卻不守信用，在第一批款到后的`第2l天，才給20噸，其余至今未供應我方。我方雖多次要求退款，但他們玩弄拖延、欺騙等手段，一直不給退款。兩份合同都規定，款到后10日內不發貨，罰供方貨款的10%。而到現在，已經經過了62天，他們既無貨供應，又不退款。鑒于______礦嚴重違反合同規定的情況，為維護我廠的合法權益，特請求法院依法予以處理。
此致
______區人民法院
起訴人：______廠
（蓋章）
____年___月___日
附項：l、本狀副本3份；2、書證3份；3、物證l份。
糾紛起訴狀3
原告：
法人代表：
住址：
被告：
負責人：
住址：
訴訟請求
1、依法判令被告支付租金286054.75元，違約金38137.5元，以上共計324192.25元
2、本案訴訟費用由被告承擔
事實與理由
1999年6月30日，原告與被告在平等自愿的基礎上，經友好協商簽定了場地和房屋租賃合同，雙方約定合同期自1999年1月1日起至1999年12月30日止，租賃費為每年76275元，并約定租金每半年交納一次，下半年租金在六月底前交清。合同生效后，被告于20xx年前欠交租金133504.75元，20xx年和20xx年各欠交租金76275元，累計欠交租金286054.75元。根據合同約定：單方違約由違約方賠償總租賃額50%的違約金，因此被告應當支付38137.5元的.違約金(即總租賃額76275元的50%計38137.5元)。
以上款項經原告多次催要，但被告一直拖延不交，為了維護原告的合法權益不受損害，現向貴院提起訴訟，請求法院支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
起訴人：
日期：
糾紛起訴狀4
原告：xxx，性別xxx，20xx年xx月xx日生，xxx族，xxx市xxx區(縣)人，現住xxx市xxx區(縣)xxx街道(鄉)xxx小區(村)xxx號。
訴訟代理人：xxx，本市xxx律師事務所律師。
被告：xxx，性別xxx，20xx年xx月xx日生，xxx族，xxx市xxx區(縣)人，現住xxx市xxx區(縣)xxx街道(鄉)xxx小區(村)xxx號。
請求事項:
1.xxx;
2.xxx;
3.xxx。
事實和理由:
綜上所述，根據《中華人民共和國繼承法》和《中華人民共和國民事訴訟法》的'相關規定，特訴至貴院，請求法院依法支持原告的訴訟請求，維護原告的合法權益。
此致
xxx人民法院
具狀人：xxx
20xx年xx月xx日
糾紛起訴狀5
原告：xx市空調設備有限公司
法定代表人：謝
住所地：
送達地址：x市會展路128號國際會展中心十號6C06x08室(周俊奇)收
被告：xx市建筑裝飾有限公司
法定代表人：王，聯系方式：
住所地：
經營地：
訴訟請求：
1、判令被告支付合同剩余價款x元
2、判令被告支付違約金x元(計算方式詳見清單)
3、判令被告承擔本案訴訟費
事實與理由：
20xx年4月7日，原告xx市空調設備有限公司與被告xx市建筑裝飾有限公司簽訂合同，由原告承包被告發包的x項目，被告按照約定進度向原告支付總價款x元，并應于一年內付清，即應于20xx年4月7日之前付清。原告已于20xx年7月4日安裝完畢，7月11日與被告共同進行調試，運行正常，驗收合格，全面履行了合同義務。現被告截止20xx年6月27日，尚有x元遲遲不支付，原告多次催討均無果。另合同約定，被告未能按照合同規定時間付款，每延遲一天，應向原告支付合同價款總額的1‰的違約金，但違約金總額不得超過價款總額的20%.從20xx年4月7日至20xx年6月27日，被告共計遲延447天，應當支付違約金為合同價款總額的.20%，即x元。
合同約定原被告雙方發生糾紛，協商不能解決的可向原告所在地人民法院提起訴訟。原告催討無望，維權在即，故根據合同約定及合同法、民事訴訟法相關規定向貴院提起訴訟，請法院依法判決。
此致
江北區人民法院
具狀人：xx
二0一xx年xx月xx日
糾紛起訴狀6
原告：______________，男，漢族，_______________年_____月__________日出生，身份證號：______________，職業：______________，電話：_________________，住址：______________號。
被告：_________________天津_______________有限公司，注冊號：______________電話：______________，住址：______________號。
法定代表人：______________。
訴訟請求：_________________
1、原告將所購汽車返還被告，被告向原告退還購車款或為原告更換同款、同價、全新完好車一輛;
2、被告賠償原告與購車款等額的賠償金人民幣_________________元;
3、被告賠償原告車輛購置稅等其他損失總計人民幣_______________元;
4、本案訴訟費用由被告方承擔。
事實理由：_________________
20_____年____月____日，原告從被告處以無任何折扣的新車價格，購得_____________型家用轎車一輛，用于家庭生活需要。在原告購買該車時，被告未向其告知該車曾于_____________年_____月_______________日有過維修登記記錄，且未告知該車屬于庫存清庫車輛，并且被告向原告虛假承諾購車將享受被告提供的購車補貼。
由于被告的以上欺詐行為，導致原告錯誤作出買車的意思表示，支付購車款后繳納車輛購置稅并取得機動車行駛證。在該車的'使用過程中，因不斷出現怠速不穩、抖動，熄火等故障，______005f 原告于_____________年_____月_______________日到維修站檢測，卻被告知該車已登記_____年_____月，必須清洗節氣門，此時原告實際購車僅_____個多月，且一直準高速運行。
原告仔細查看售后服務給維修車間的任務委托書時發現，該車登記的領證時間為_____________年_____月__________日，顯示該車在向原告出售前，曾有過銷售和維修記錄。原告隨即與被告交涉，得到的答復卻是，庫存車因庫存時間過長，在銷售前例行維修檢測，從而留有記錄。此時原告方得知，購買前，該車已積壓_____個月__________天，屬于庫存車輛，按照行業慣例應當折價處理。
綜上，被告在為原告提供商品的銷售過程中存在諸多欺詐行為，每一個欺詐行為都已嚴重侵害原告作為消費者的合法權益。現原告因該車仍故障頻發且與被告協商未果，故向貴院提起訴訟，請求在查清事實的基礎上，判如所請。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
糾紛起訴狀7
原告：___________，___（性別），_______年_____月出生；
住址：
聯系電話：
被告：___________，___（性別），_______年_____月出生；
住址：
聯系電話：
訴訟請求：
1、請求人民法院依法判決被告償還原告欠款本金及利息_____元；
2、判決被告向原告支付違約金_____元；
3、原告為實現債權而委托律師的委托費用_____由被告承擔；
4、本案所產生的一切其他相關費用均由被告承擔。
事實與理由：
原、被告雙方系同村村民。______年______月______日，被告因需資金周轉，向原告提出借款。原告出于幫忙之心，拿出自己全部的積蓄______萬元和向他人借的______萬元共______萬元整一起借給被告，被告出具了借條一張。借條載明：借現金______萬元，借期___個月，月利息一分五，逾期利息八分。后被告共支付給了原告___個月的利息。
截止同年___月份，被告分三次償還了原告借款本金______萬元。此后被告既未向原告支付利息，也未償還借款本金。原告多次要求被告清償借款本金及利息，但均未果，被告現在還躲避原告。
原告認為，合法的借貸關系應受法律保護，債務應當清償。被告躲避原告、拒不償還借款的行為不僅違背誠信、構成違約，也侵犯了原告的.合法權益。
綜上，為維護原告的合法權益，特具狀訴至貴院，誠望判如所請。
此致
______人民法院
具狀人(簽字)：_________
______年______月______日
糾紛起訴狀8
原告：___
住所地：___
法定代表人：___職務：___
被告：___
住所地：___
法定代表人：___職務：___
案由：買賣合同欠款糾紛
訴訟請求：
原告請求依法判令被告給付原告貨款___元
請求判令被告支付逾期付款違約金___元
本案訴訟費用及其費用由被告負擔。
事實與理由：
年月日原告與被告簽訂《購銷合同》，原告為供方，被告為需方，供方為需方提供型號的，合同約定，貨物的品名___、規格___、價格___、數量___、總貨款___
結款方式：___；需方如逾期未付款，每逾期一天，按應收貨款的___支付滯納金給供方。合同簽訂后，被告未按照合同約定履行義務。從___年___月份開始拖欠原告的'貨款，原告為了雙方能繼續保持友好的合作關系，仍然按被告的訂單如期將貨物送至被告公司。從___年___月份至___年___月份被告拖欠原告貨
款如下：___年___月份，人民幣___元；___年___月份，人民幣___元；___年___月份，人民幣___元，___年___月份，人民幣___；以上合計人民幣___元。原告曾多次要求被告支付上述貨款，但被告均以各種理由拒絕支付。綜上所述，原、被告簽訂的《購銷合同》是雙方真實意思表示，合法有效。被告拖欠原告貨款共計___元，事實清楚，證據充分，足以認定；雙方的債權債務關系清楚，合法有效，應受法律的保護�！睹穹ǖ洹芬幎ǎ骸爱斒氯藨敯凑占s定全面履行自己的義務。”
以及《民法典》規定：“當事人可以約定一方違約時應當根據違約情況向對方支付一定數額的違約金，也可以約定因違約產生的損失賠償額的計算方法�！北桓嫱锨坟浛畈贿�的行為是嚴重的違約行為，嚴重損害了原告的合法權益，應承擔違約責任。被告應向原告支付逾期付款的違約金共計___元。原告的訴訟請求既有事實證據又有法律依據理由充分，人民法院予以支持。
原告為了維護自身的合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條之規定，特向貴院提起訴訟，懇請貴院查明事實后，給予支持。
此致
具狀人：___
法定代表人：___
___年___月___日
糾紛起訴狀9
原告：xx，男，漢族，xx年xx月xx日出生，xx號：xxx，電話：xx，住址：xx 。
被告：xx，男，漢族，xx年x月xx日出生，xx號：xxx，電話：xx，住址：xx。
第三人：xx，法定代表人：xx，住所地：xx。
第三人：xx，電話：xx，法定代表人：xx住所地：xx。
訴訟請求：
1、被告繼續履行購房協議，為原告辦理房屋產權變更登記；
2、辦理房屋產權變更登記手續中產生的一切費用由被告承擔；
3、本案訴訟費及其他相關費用由被告方承擔。
事實與理由：
原被告雙方于xx年xx月xx日簽訂房屋買賣合同，按照合同約定，原告于簽訂合同當日已向被告給付購房款20萬元整，并已實際占有、使用該房屋。而被告卻違反合同，經原告多次催促，以種種理由至今未給原告辦理產權變更登記。并稱，待本案第三人xx為其辦理完畢房產xx后立即協助原告辦理。后原告得知，被告不為原告辦理產權變更登記的真實原因是，已將在向第三人xx公司購買房屋時取得的`相關手續丟失，無法辦理產權變更登記。無奈，原告只能訴諸法律。
綜上，為了維護原告的合法財產權益，特向貴院提起訴訟，懇請貴院在查清事實的基礎上，判如所請。
此致
天津市xx區xx法院
具狀人：
20xx年月日
糾紛起訴狀10
民事起訴狀
原告：姓名：______性別：__年齡：__民族：__職務：______工作單位：________住址：__________電話：______
被告：姓名：______性別：__年齡：__民族：__職務：______工作單位：________住址：__________電話：______
訴訟請求：
1、請求依法判令被告歸還借款____元及利息____元;
2、本案訴訟費用由被告承擔。
事實與理由：
被告于____年__月__日向原告借款人民幣____元，又在同年__月__日至__月__日間向原告借款人民幣____元，合計人民幣______元，約定____年__月__日前歸還，并出具借據一份。到期后，以上借款被告未能歸還。原告曾多次要求被告歸還未果。故根據《民法典》第__條的規定，特向貴院提起訴訟，請求支持原告的.訴訟請求，維護原告的合法權益。
此致
XX人民法院
起訴人：_______
X年X月X日
糾紛起訴狀11
原告：______，性別：_________，______年______月______日出生，住址：__________________。
被告：_________有限公司，住所地：__________________。
法定代表人：_________，職務：_________。聯系電話：_________。
訴訟請求：
1、責令被告支付原告自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在職期間的工資_________元；
2、責令被告支付原告發放的業務提成_________元；
3、責令被告支付原告經濟補償金_________元；
4、責令支付加班費_________元；
5、責令被告支付原告因無法享受養老保險待遇（_________元）、醫療保險待遇（_________元）、工傷保險待遇（_________元）、失業保險待遇（_________元）、生育保險待遇（_________元）而遭受的各項損失共計_________元。
6、被告承擔本案的訴訟費。
事實與理由
_____年_______月_____日，原告到被告處__________________工作，簽訂書面勞動合同，同時為原告繳納基本養老、醫療、工傷、失業及生育保險。直到______年_______月_______日原告因_________被迫離職，被告以__________方式承諾離職后原告發放的'業務提成金仍按原有約定_________款的_________的比例發放。原告的提成金在發放_________個月后被告突然終止了。原告曾不斷要求被告繼續按約定的_________比例發放提成,被告卻以各種理由拒絕支付原告業務提成金之余款。
綜上所述，原告為維護自身的合法權益，依據《勞動法》、《勞動合同法》及《_____省工資支付條例》等法律法規向貴法院起訴，要求被告支付在職期間的工資、發放的業務提成、加班費、經濟補償金、社會保險待遇等請求。望貴院厘清事實，依法判決，支持原告的訴請。
此致
__________人民法院
具狀人：__________
____年____月____日
糾紛起訴狀12
隨著市場經濟的繁榮，房地產行業也蒸蒸日上。因此引發的房地產糾紛也屢見不鮮。要么是房屋買賣糾紛，要么是房屋質量糾紛。本文就房產糾紛相關問題作相應分析。
民事起訴狀是原告向人民法院提起訴訟的書面依據。主要應寫明下列事項：
當事人的情況。寫明原告、被告的姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位和住所、聯系電話等等。當事人是法人或其它經濟組織的，應寫明該法人或其它經濟組織的名稱、住所和法定代表人或主要負責人的姓名、職務、聯系電話等等。有訴訟第三人的應寫明第三人的基本情況。
請求事項。寫明訴訟請人民法院依法保護其合法權益的`要求，請求事項應寫得具體明確。
訴訟請求所依據的事實和理由。主要應寫清楚民事法律關系存在的事實、發生爭議的焦點，起訴依據的法律法規名稱及具體條款。
結尾部分應寫明受訴人民法院的名稱，并由當事人簽名或蓋章，注明起訴的年月日。
證據和證據來源。即起訴依據的產權證、公證書、契稅憑證、合同、往來信函、視聽資料等等一切能證明客觀事實的材料。
糾紛起訴狀13
原告：李女x年3月25日出生漢族無職業現住址：xx市口區民xx街
原告：李(二原告系姐妹)女x年8月1日出生漢族無職業現住址：xx市口區xx街二原告電話
被告：董女x年11月2日出生漢族系大商退休職工現住址：xx市口區xx街號2-1-1電話：
第三人：xx省石英輝綠巖制品廠
法定代表人：劉系公司負責人電話：
住所地：xx市口區西北路211號
訴訟請求
請求貴院判令被告給付二原告人民幣各九萬元。
事實與理由
二原告(下稱原告)與被告系繼母女關系。xx年代，原告之父李在第三人處(原xx省監獄)分得住房一套(坐落于"xx市口區石門街26-28號2-1-1")并獲承租權。后被告與原告父親結婚(約x年)。x年9月24日原告父親病逝，同年底，被告避開二原告，獨自以繼承人的身份通過第三人將上述房屋變更到自己名下。
原告認為，案涉房屋應屬于父親生前所留遺產，原告與被告對該財產享有平等的繼承權�，F被告在原告不知情下，私自將其歸為己有，該行為是對原告財產權的'侵害。第三人在為被告更名中，沒有盡到審查的義務也對其負有責任。故原告訴至貴院，以求支持各項訴訟請求。
此致
xx市口區人民法院
起訴人：xxx
x年七月十六日
糾紛起訴狀14
原告: ***，男，漢族，**年*月**日出生，身份證住址：***，身份證號碼：***，系***的經營者。
被告一：**，男，漢族，**年**月*日出生，身份證住址：******，身份證號碼：****。
被告二：**，女，漢族，**年*月**日出生，身份證住址:****，身份證號碼：***。
兩被告目前的共同住址是***。
案由：買賣合同糾紛
訴訟請求：
1、請依法判決兩被告支付所欠貨款人民幣***元（*萬零*仟**元整），兩被告對該欠款負連帶責任。
2、請依法判決兩被告從起訴之日起按中國人民銀行規定的'金融機構計收逾期貸款利息的標準支付欠款利息，直至兩被告付清全部欠款止。
3、本案全部訴訟費用由兩被告承擔。
事實和理由：
原告自20xx年開始在**經營**貿易部，被告**和**也是在**鎮做裝修生意的兩夫妻，他們兩人20xx年開始在**購買商品房定居。兩人多年來經常向原告購買玻璃產品，共欠下貨款**元，被告**在20xx年12月28日寫下《欠條》對上述欠款加以確認。
兩被告是夫妻關系，兩人以家庭經營模式一起做生意，共同向原告購買玻璃產品，其二人應共同為欠款的義務主體。而且，兩被告沒有其他職業，他們的經營收入全部用于家庭生活，所以兩被告應該對所欠的貨款負有連帶責任。
現原告已多次催促兩被告還款，但兩被告一直拖欠。原告為維護自身合法權益，遂向貴院提起訴訟，請貴院依法支持原告的訴訟請求。
此致
**市第*人民法院
具狀人：
年 月 日
糾紛起訴狀15
原告：姓名，性別，出生年月日，民族，文化程度，籍貫，工作單位，住址，身份證號碼，聯系電話;
被告：姓名，性別，出生年月日，民族，文化程度，籍貫，工作單位，住址，身份證號碼，聯系電話;
訴訟請求：
一、請求貴院判令被告繼續履行合同，并限期被告無條件交付原告之房屋合法手續。
二、請求貴院判令被告即日給付原告因延遲收房產生的銀行同期貸款利息人民幣×××元，違約金×××元/天，(由20xx年10月31日至20xx年6月10日)逾期7個月，(按銀行同期貸款利率計算)。
三、原告以約定的違約金低于造成的損失為由請求增加違約金數額。要求按照22元/月/建筑平方米向原告支付補償金，共計人民幣×××元(大寫： )。
四、請求貴院判令被告因延期交房給原告辦理房屋產權延期帶來的損失×××元。(按銀行現利率執行)。
五、請求貴院判令本案包含訴訟費在內的一切相關費用由被告承擔。
事實與理由
原告與被告系商品房買賣合同關系。原告于200×年×月×日與被告簽署了《商品房的買賣合同》，原告購買被告開發的紅橋區咸陽路南端東側龍悅花園×樓×門×××號商品房一套。合同中對原、被告之間的權利義務進行了詳細約定。原告于200×年×月×日將首付款人民幣×××元，于200 ×年×月×日將貸款人民幣×××元付于被告帳戶，合計總房款×××元全部支付到被告指定帳戶。原告依據合同中的約定履行了自己作為一個買受人應盡的付款義務。根據合同第三條約定，該商品房應于20xx年10月31日前驗收合格并交付使用，但由于被告沒有依照《天津市商品房管理條例》合法取得《住宅商品房準許交付使用證》，導致至今20xx年×月×日，原告不能合法入住。被告的.行為構成了嚴重違約且惡意拖欠賠償款。按照合同第五條第一款之約定，“甲方應支付乙方已付款利息，利息自合同約定甲方應交付商品房之日次日起至實際交付商品房之日止，按銀行同期貸款利率計算。
依照《最高人民法院關于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十六條當事人以約定的違約金低于造成的損失為由請求增加的，應當以違約造成的損失確定違約金數額;第十七條損失賠償額標準：逾期交付使用房屋的，按照逾期交付使用房屋期間有關主管部門公布的或者有資格的房地產評估機構評定的同地段同類房屋租金標準確定。參照“天津市國土資源和房屋管理局”《關于發布20xx年房屋租賃市場指導租金的通知》中《紅橋區20xx年住宅房屋指導租金》06-05邵公莊新區22元/月/建筑平方米，以此為依據要求增加違約金數額。自20xx年10月31日至20xx年6月10日的違約金為人民幣×××元。
原告多次向被告提出按照合同約定支付利息及違約金的合理請求都遭到拒絕，被告故意躲避原告之詢問，無奈之下，原告只得拿起法律武器來維護自己的合法權益。現根據《中華人民共和國合同法》、《最高人民法院關于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》20xx年6月1日執行版的相關規定，向貴院提起訴訟，請求人民法院依法予以支持。
證據和證據來源，證人姓名和住址
此致
×××人民法院
附：一、本訴狀副本×份(按被告人人數提交);
二、證據×份。
具狀人：×××
×年×月×日
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