交通事故賠償起訴狀

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（實用）交通事故賠償起訴狀14篇

　　對于保護被告人的正當合法權益，答辯狀具有不容忽視的意義。在社會發展不斷提速的今天，法庭成為人們處理糾紛的重要途徑，大家開庭前一般都會提前做好答辯狀，以下是小編幫大家整理的（實用）交通事故賠償起訴狀，希望能夠幫助到大家。

（實用）交通事故賠償起訴狀14篇

　　交通事故賠償起訴狀 1

　　原告：陳______，男，_______年___月___日出生，_族，____________有限責任公司職工，住_______市______區______小區______室。

　　被告：于______，男，_______年___月___日出生，漢族，____________有限責任公司職工，住_______市______區______小區______室。

　　案由：交通事故人身損害賠償糾紛

　　訴訟請求：

　　1、請求法院判令被告賠償原告誤工費_______________元，營養費_______元，護理費____________元，住院伙食補助費____________元。

　　2、請求法院判令被告賠償原告交通費_________元。

　　3、請求法院判令被告賠償原告財物損失____________元。

　　4、請求法院判令被告賠償原告精神損失費_______________元。

　　4、請求法院判令被告賠償原告傷殘賠償金、殘疾輔助器具用。

　　5、請求法院判令被告承擔本案的全部訴訟費用

　　事實和理由：

　　____________年______月______日______時______分，在_______路上，被告駕駛被告有限公司的_號小型出租客運車由南向北行駛，途中從后面將騎自行車上班的原告撞倒，原告被送到急救中心進行搶救，經醫院診斷為：____________。事故發生后，被告支付過住院期間的醫療費用，對于此事故給原告造成的誤工等其他費用，雙方未能協商一致。為維護原告的'合法權益，特訴至貴院，請求__法院支持原告的訴訟請求。

　　狀訴人：_______

　　____________年______月______日

　　交通事故賠償起訴狀 2

　　甲方：_____（受害人父親）身份證號碼：_____

　　（受害人母親）身份證號碼：_____

　　（受害人兒子）身份證號碼：_____

　　法定代理人：身份證號碼：_____

　　（受害人妻子）身份證號碼：_____

　　乙方：_____（駕駛人父親）身份證號碼：_____

　　（駕駛人妻子）身份證號碼：_____

　　_____年_____月_____日_____時_____分許，_____駕駛車牌號為_____的車行駛至_____時發生交通事故，致_____死亡。

　　一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目（包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等）共計_____萬元（小寫：___元）整。

　　二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責。

　　三、本協議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決（如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等）通過訴訟方式解決的.，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。

　　四、乙方于20__年1月17日已向甲方_____支付。

　　賠償金___元，乙方應在本協議生效之日起_____日內向甲方支付賠償金_____元，剩余款項_____元于_____日內全部付清。未付款項采取轉帳方式轉入銀行_____帳號。賠償金支付后由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。

　　五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。

　　六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

　　七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償；甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除；若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協商或由有權機關處理。

　　八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金___元。

　　九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

　　十、本協議一式四份，自兩方簽字后生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。

　　甲方：（簽章）_____乙方：（簽章）_____

　　見證人：（簽章）_____

　　_____年_____月_____日

　　交通事故賠償起訴狀 3

　　原告：_______________姓名、性別____________、出生____________年____________月、民族____________、文化程度____________、工作單位____________、職業____________、住址____________。

　　(原告如為單位，應寫明單位名稱____________、法定代表人姓名____________及職務____________、單位地址____________)

　　被告：________________姓名、性別____________、出生____________年____________月、民族____________、文化程度____________、工作單位____________、職業____________、住址____________。

　　(被告如為單位，應寫明單位名稱____________、法定代表人姓名____________及職務____________、單位地址____________)

　　案由，交通事故賠償

　　請求事項：_______________

　　事實和理由：_______________

　　原告：_______________(簽名或蓋章)

　　_____年_____月______日

　　交通事故賠償起訴狀 4

　　原告：

　　住址：

　　被告一：

　　住址：

　　被告二：

　　住址：

　　訴訟請求：

　　1、判令被告賠償停運期間_______元；

　　2、判令被告承擔本案一切訴訟費用。

　　事實和理由：

　　_____年____月_____日原告_______駕駛_______出租車公司______出租車與被告______駕駛______車輛發生碰撞。事故發生后經______市公安交通警察支隊_____大隊認定被告方司機______負責。原告______所駕駛的車輛因事故造成損壞經_______財產保險股份有限公司定損為_______元，損壞后送到修理廠修理，_____年____月_____日修理完畢交給原告_______行駛。

　　原告認為：被告_____在行車中未確保安全行車，與原告車輛發生追尾，致使原告車輛損壞并造成車輛無法正常營運，由此造成的車輛停運損失，被告理應承擔民事賠償責任。被告______作為車主理應對肇事司機楊_____的行為承擔連帶責任。原告的車輛是從事出租營運的，由于被告的肇事行為致使原告的車輛停止營運______天，損失十分慘重。根據我國《民法通則》第117條之規定，損壞國家的、集體的或他人財產的，應當恢復原狀或者折價賠償。受害人因此遭受其他重大損失的`，侵害人并應當賠償損失。以及《最高人民法院關于中的財產損失是否包括被損車輛停運損失問題的批復》中指出的交通事故損害賠償案件中，如果受害人以被損車輛用于旅客運輸經營活動，要求賠償被損車輛修復期間的停運損失，者應當予以賠償。據此，原告請求人民法院判決兩被告賠償原告的停運損失。

　　起訴人：__________

　　_____年____月_____日

　　交通事故賠償起訴狀 5

　　原告：___ 男 __歲漢族黨員

　　身份證號：

　　戶口所在地：

　　現住址：

　　工作單位：

　　聯系方式：手機號或電話號（可以隨時聯系上）

　　被告：姓名、性別、年齡、民族、

　　身份證明：對方身份證號或駕照號

　　住址：

　　工作地址：

　　聯系方式：手機號或電話號（可以隨時聯系上）

　　案由：道路交通事故人身損害賠償糾紛（這項必須有）

　　訴訟請求：

　　1、判令被告向原告支付醫療費元；

　　2、判令被告當庭向原告賠禮道歉；

　　3、本案訴訟費由被告承擔；

　　事實與理由：

　　20__年8月30日21時45分，被告所駕駛的車牌為 _____黑色豐田小轎車，停放在東城區_____大街__號門前非機動車道左側，車頭向西、車尾向東；原告駕駛電動自行車由東向西正常行駛，此時被告在開啟前右側車門時，將原告左手和左腿撞傷；隨后原告撥打122報警，經東城交通支隊東四大隊事故認定，被告承擔此次事故全責，原告無責；因被告當時態度傲慢，無任何歉意表示，原告只能自行就醫；后經北京__醫院急診科診斷為：外傷后神經反應，左手軟組織損傷（診斷證明附后）。

　　9月2日原告就醫療費賠償聯系被告，而被告一直無故拖延，至今二十多天也未履行賠償責任；鑒于被告的這種行為，顯然未誠意對待；據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的'訴訟請求。

此致

北京市東城區人民法院

　　具狀人：___ （原告簽字）

　　____年___月___日

　　附件：

　　1、東城交通支隊東四大隊道路交通事故認定書（復印件）

　　2、北京__醫院診斷證明書（復印件）

　　3、醫院_光檢查申請單、就診記錄（復印件）

　　4、醫院收費發票（復印件）

　　5、原告身份證（復印件）

　　交通事故賠償起訴狀 6

　　原告：

　　住址：

　　被告：

　　住址：

　　訴訟請求：

　　一、賠償原告醫療費、交通費共計______元；

　　二、賠償原告車輛損失費______元；

　　三、判令被告向原告支付精神損害賠償費_____元；

　　四、本案訴訟費由被告承擔。

　　事實與理由：

　　_____年____月____日下午____時，當原告在上班途中，騎車正常行經_____路、________路路口時，遭遇被告____駕駛的`車（牌號為____）右轉彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的自行車嚴重損壞。事故發生后原告被送往市________醫院，經門診診斷，造成原告頭部-底骨折，左顳頂頭皮下血腫等。后經________公安分局交巡警支隊認定，被告對上述事故承擔全部責任，原告無責任（見證據____）。原告又于____年____月____日，經上海市道路交通事故鑒定中心傷殘評定，確認“__________________，屬____級傷殘”（見證據____）。雙方就賠償事宜不能達成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調解終結書。

　　原告認為：被告的行為顯然構成對原告的侵權，并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。

此致

________人民法院

　　原告：_________

　　_____年____月____日

　　附：

　　起訴狀副本____份；

　　證據材料副本____份。

　　交通事故賠償起訴狀 7

　　原告：_________________姓名，性別，出生__ 年__月__日，民族，家庭住址，聯系方式

　　被告：_________________姓名，性別，出生__ 年__月__日，民族，家庭住址，聯系方式

　　被告：_________________對方車輛投保保險公司的詳細全稱

　　法定代表人：_________________

　　訴訟請求

　　一、請求依法判令被告保險公司在保險責任限額內賠償原告醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費等共計_____________元，不足部分由被告__________承擔。

　　二、訴訟費用由被告承擔。

　　事實與理由

　　_____________________________________________________________________________

此致

_______________人民法院

　　具狀人：______________

　　____年____月____日

　　交通事故賠償起訴狀 8

　　原告：

　　負責人：

　　地址：

　　被告：

　　住址：

　　身份證號：

　　請求事項：

　　1、判令被告支付律師費______元；

　　2、本案訴訟費用由被告承擔。

　　事實和理由

　　原被告于_____年____月____日簽訂《委托代理合同》，被告委托原告指派律師作為其與____不當得利糾紛案的`訴訟代理人，為其提供法律服務。雙方約定律師費的支付方式為：合同簽訂后支付第一期律師費______元；在第一次開庭前支付第二期律師費______元整，如因原告撤訴，案件不用開庭，甲方應在收到撤訴裁定書后支付此筆律師費。被告于合同簽訂后，支付了第一期律師費______元。

　　接受委托后，原告方律師在法定期限內向福田區人民法院提出管轄權異議，法院裁定將該案移送深圳市南山區人民法院管轄。______元人民法院收到案卷后，安排于_____年____月____日開庭。開庭前夕，該案原告申請撤訴，法院于_____年____月____日裁定準許撤訴。

　　原告律師在收到裁定書后，多次通知被告領取裁定書及繳納第二期律師費，后又兩次將裁定書郵寄給被告。被告不簽收郵件，也未繳納律師費。

　　綜上所述，原被告雙方意思表示真實，合同約定合法有效，雙方應依法履行合同設定的權利和義務，按照合同約定，被告應支付第二期律師費5000元。因被告未積極履行合同設定的義務，原告為了維護自己的合法權益，現依據《民事訴訟法》之規定，具狀訴請貴院依法審理，判準如上請求。

此致

_______人民法院

　　原告：___________

　　_______年____月____日

　　交通事故賠償起訴狀 9

　　甲方：__，身份證號：__

　　__，身份證號：__

　　乙方：__，身份證號：__

　　__年__月__日，乙方與甲方兒子__交通事故糾紛一案，乙方自愿對甲方進行賠償。現甲、乙雙方根據相關法律規定，經自愿、平等協商一致，達成如下賠償協議：

　　一、乙方自愿賠償甲方貳拾陸萬元整（260 000.00元），其中，事故發生后已支付6萬元，剩余20萬元于本協議簽訂當天支付到甲方以下銀行賬戶（戶名：，開戶行：，賬號：）。

　　二、甲方收到26萬元賠償款后，自愿向乙方出具諒解書，并自愿放棄對乙方其他賠償請求的權利。

　　三、協議簽訂后，對于甲方剩余的損失，乙方應提供其駕駛證及肇事車輛__的行駛證等保險理賠相關材料，并積極配合甲方向保險公司索賠肇事車輛__交強險和商業三者險的'保險賠償款。

　　四、本協議書一式三份，自甲、乙雙方簽字之日起生效，甲方執一份、乙方執二份，具同等法律效力。

　　甲方：__ 乙方：__

　　聯系方式：__ 聯系方式：__

　　協議簽訂日期：__ 年__月__日

　　交通事故賠償起訴狀 10

　　原告：陳__，男，19__年_月_日出生，漢族，天津__有限責任公司職工，住天津市__區__小區__室。

　　被告：于__，男，19__年_月_日出生，漢族，天津__有限責任公司職工，住天津市__區__小區__室。

　　被告：李__，男，19__年_月_日出生，漢族，天津__有限責任公司職工，住天津市__區__小區__室。

　　被告：中國__財產保險股份有限公司天津市__支公司（以下簡稱“保險公司”），地址：天津市__區___道_號。

　　訴訟請求：

　　一、請求判令被告于__賠償原告陳__下述各項費用的80%，總計1144087.52元：（以下三項總計1430109.40元）

　　1、醫療費194976.90元，誤工費57767.6元，住院期間的護理費85755元，住院伙食補助費40750元，營養費10000元，交通費4000元；

　　2、殘疾賠償金294426元，被扶養人生活費78188.5元，定殘后的護理費487060元，鑒定費1200元；

　　3、后續治療費175985.40元。

　　二、請求判令被告于__賠償原告陳_明精神損害撫慰金100000元；

　　三、被告李__對上述兩項請求承擔連帶賠償責任；

　　四、被告保險公司在承保的范圍內承擔賠償責任。

　　五、訴訟費用由被告承擔。

　　事實與理由：

　　2018年4月11日19時許，被告李__駕駛于龍海所有的津CC____號帕薩特轎車沿創業路由西向東行駛時，該車的.前部與對行原告駕駛的津A_____號二輪摩托車前部相接觸，造成雙方車輛損壞，原告受傷的交通事故。經公安交通管理部門認定，李__負此次事故的主要責任，原告陳__負此次事故的次要責任。

　　原告的傷情，經醫院診斷為：

　　1、四肢多發骨折（右肱骨干、外科頸骨折，左脛腓骨粉碎性骨折）；

　　2、繼發性腦干損傷、腦疝；

　　3、右額硬膜外血腫；

　　4、右額腦挫傷；

　　5、左顳、右枕顱骨骨折；

　　6、肺挫傷；

　　7、鼻骨骨折；

　　8、陰囊軟組織損傷；

　　9、右眼眶壁骨折，雙視神經萎縮等。

　　到起訴時至，原告尚不能康復出院。

　　經查，該肇事車輛是由被告于__雇傭被告李__駕駛的。被告于__在被告保險公司處投保了100000元第三者責任險，保險期限自2018年3月30日起至2018年3月29日止。

　　但原告方為治療所造成傷害，已負債累累，被告李__與于__拒不墊付醫療費用，且不配合辦理出院手續。

　　原告認為，被告于__作為車輛所有人應承擔賠償責任，被告李__存在重大過錯，應與被告于龍海承擔連帶責任，被告保險公司應在投保的范圍內承擔賠償責任。

　　綜上，為保護原告的合法權益，特向貴院提起訴訟，望判如原告所請。

此致

天津市__區人民法院

　　具狀人：

　____年___月___日

　　交通事故賠償起訴狀 11

　　原告：________，________，________年________月________日出生，________族，住________市________區________路________號，電話：________郵編：________

　　被告：________，________，________年________月________日出生，________族，住________市________區________路________號，電話：________郵編：________

　　（如果是雇傭行為或者職務行為，可以將雇主，車輛所有人，司機單位列為共同被告）

　　訴訟請求：

　　1、判決被告賠償原告各項損失共計________元；

　　（包括：醫療費________元；住院伙食補助費________元；交通費________元；護理費________元；誤工費________元；殘疾/死亡賠償金________元；被撫養人生活費________元；鑒定費________元；營養費________元；精神損害撫慰金________元）

　　2、判決被告承擔本案訴訟費用。

　　事實與理由：

　　________年________月________日，原告（駕駛________號車）行至________地，遇被告駕駛________號車，由于被告駕駛不當，將原告撞傷（導致發生兩車相撞事故）。

　　本次事故經________市公安局交通管理局________隊認定，被告對本次事故承擔全部/同等/次要責任，原告對本次事故不承擔/承擔同等/承擔主要責任。

　　本次事故給原告造成了重大損失，經過多次協商未果，不得已為維護自身合法權益，特訴至貴院，懇請貴院依法裁判。

　　此致

________人民法院

　　具狀人：________

　　________年________月________日

　　交通事故賠償起訴狀 12

　　原告：____，男，____歲，身份證號碼：____，住址：____。____系本案交通事故中的駕駛員。

　　被告二：____，男，____歲，身份證號碼：____，住址：____，系本案交通事故中的車主。

　　訴訟請求：

　　1、判令兩被告連帶賠償原告醫藥費，截止至起訴日為____元。

　　2、判令兩被告連帶賠償原告誤工損失，暫計2個月為____元(____000_2_80%=____元)。

　　3、判令兩被告連帶賠償伙食補助費____元(50元/天_41天_80%=____元)。

　　4、判令兩被告連帶賠償原告護理費，暫計2個月為____元(50元/天_54天_80%=____00元)。

　　5、判令兩被告連帶賠償交通費____元(____00_80%=____0元)。

　　6、判令兩被告連帶賠償精神損失費____000元。

　　7、判令兩被告承擔本案的訴訟費及財產保全費。____以上請求合計____元。

　　事實與理由：____年____月____日____時____分，____(即被告一)在____與沿通道____西向東行駛____(即原告)所駕車發生相撞，致原告受傷及車輛損壞的交通事故。____年____月____日____市公安局交通警察支隊作出(____號)《道路交通事故認定書》認定：被告一承擔此事故的主要責任，原告承擔此事故的次要責任。

　　交通事故發生后，原告被送至____醫院救治，入院的診斷為：1.2、____3、____。經過治療后原告于____月____日出院，醫生建議：繼續維持____固定一周，____練習行走，____避免體力勞動;____隨診。____出院后原告仍由其家人護理，后續恢復情況無法判斷。原告受傷后身體虛弱，治療恢復期較長。

　　原告認為，被告一作為事故的主要責任方應對此承擔80%的賠償責任。被告二作為被告一駕駛的____轎車的.車主，應當承擔連帶賠償責任。

　　原告為了維護自身的合法權益，特向貴院提起訴訟，請法院支持原告的訴訟請求。

　　具狀人：________

　　____年___月___日

　　交通事故賠償起訴狀 13

　　原告:__，男，19__年__月__日出生，漢族，住__。聯系方式：__。

　　身份證號：__

　　被告：__，男，19__年__月__日出生，漢族，住__。聯系方式：__。

　　身份證號：__

　　訴訟請求：

　　1、依法判令撤銷二原告和二被告于20__年11月30日簽訂的《協議》；

　　2、本案訴訟費由二被告承擔。

　　事實與理由：

　　20__年__月__日，被告__騎車行使至__鎮__路時，與原告__發生碰撞，造成原告__右股骨骨折的交通事故。經__交通警察大隊認定，被告__負事故的全部責任，原告無責任。原告在__醫院進行治療，被告__承擔了住院期間產生的醫療費。20__年__月__日，原告與被告簽訂了《協議》，協議約定被告__作為負交通事故全部責任的責任人賠付原告治療費用、護理費、伙食費32440元外，同時再給付30000元作為后期治療、護理以及其他費用。

　　《協議》簽訂后，原告收到了被告給付的上述費用，但原告經醫院治療后的一直未能痊愈，經醫院診斷，原告右股骨需要手術更換，20__年__月__日在醫院手術更換了右股骨，共計花費手術費、藥費等各項費用__元，同時護理費用預計在__元左右，誤工費__萬元左右。

　　二原告認為：二原告與二被告簽訂協議是基于原告__痊愈的目的能夠達到的前提下所簽署，而目前原告未能痊愈且有進一步惡化的趨勢，明顯違背雙方簽署的目的。同時，二原告并非專業醫務人員，當時對骨折病情有可能產生的并發癥無法充分預見，在簽訂《協議》時存在重大的`誤解。另外，原告受傷進行治療，基本喪失生活自理能力，又需要專人陪護（目前由__全天陪護），現已無收入來源，二被告支付的__萬元費用早已支用完畢，同時已支付__萬元的手術及護理費用等，雙方當時簽訂的協議對二原告明顯不公。

　　綜上，為了保護原告的合法權益，二原告特提起訴訟，請求依法判令撤銷二原告和二被告于20__年__月__日簽訂的《協議》,判決支持原告的訴訟請求。

此致

____人民法院

　　具狀人：

　　____年___月___日

　　交通事故賠償起訴狀 14

　　原告：_______，_______，漢族，_________ 年__月__日出生，身份證號：______________，住_____________________，聯系方式：______________。

　　被告一：_______，_______，漢族，_________ 年__月__日出生，身份證號：______________，住_____________________，聯系方式：______________。

　　被告二：_______，_______，漢族，_________ 年__月__日出生，身份證號：______________，住_____________________，聯系方式：______________。

　　被告三：_______，_______，漢族，_________ 年__月__日出生，身份證號：______________，住_____________________，聯系方式：______________。

　　訴訟請求：

　　1、請求判令被告一立即賠償給原告后期治療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、鑒定費、精神損害撫慰金共計______________元。

　　2、請求判令被告二對上述賠償義務承擔連帶責任。

　　3、請求判令被告三在保險賠付范圍內承擔賠償責任。

　　4、請求判令三被告承擔本案的全部訴訟費用。

　　事實及理由：

　　_______年_______月_______日，原告駕駛自行車至_____________________，被被告一的員工被告二駕駛的車牌號為_____________________的出租車撞傷。經_____________________交通大隊認定，被告二負事故全部責任。原告于事故當日被送入_____________________醫院就醫，于______________年_______月_______日出院，被診斷為急性顱腦損傷、胸部閉合性損傷、左耳外傷以及多發軟組織損傷。_____________________司法鑒定中心于_______年_______月_______日出具了《司法鑒定意見書》，鑒定原告不構成傷殘等級，后續醫療費_______元，誤工_______日，護理_______日。

　　《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第九條規定：“雇員在從事雇傭活動中致人損害的，雇主應當承擔賠償責任；雇員因故意或者重大過失致人損害的，應當與雇主承擔連帶賠償責任。”在本案中，被告二為被告一的`員工，因其在從事出租車業務中致使原告受傷，故損害后果應由被告一承擔。同時，因為被告二不按規定讓行的違反交通法規的行為造成本案事故的發生，有重大過錯，應當與被告一承擔連帶賠償責任。被告一在被告三處為涉案的______________出租車投了保單號為____________________________的商業保險，因此被告三應在保險賠付范圍內承擔賠償責任。

　　事故發生后，被告一為原告支付了醫療費用，但拒絕支付其他費用。原告多次要三被告協商賠償事宜，但均無法達成一致意見，雙方因此成訟。

　　綜上所述，根據法律相關規定，原告為維護自己的合法權益，特提起民事訴訟，敬請人民法院依法判決。

　　此致

_____________________人民法院

　　具狀人：_______

　　_______年_______月_______日

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