民事起訴狀15篇(熱)
民事起訴狀1
原告:王xx,女,xx歲,漢族,北京xxxx有限公司職員,現住本市xx路xxxx弄x號xxx室,郵編:2xxxxxx
被告:xxx,男,xx歲,漢族,住本市xx區xx路xxxxx號,xxx公司員工,單位地址:xx路xxx號,單位郵編:100xxx,單位電話:6xxxxxxx
訴訟請求:
1、 與被告離婚;
2、 兒子xxx由原告撫養,被告每月支付xxx元生活費;
3、 分割婚后共同財產;
4、 訴訟費由被告承擔。
事實及理由:
19xx年x月xx日原、被告領取了結婚證。結婚初始夫妻感情尚可,但漸漸被告開始喜歡打麻將,晚上經常午夜以后才回家,原告多次勸阻,但被告卻置若罔聞,依然我行我素,還說男人不應該老呆在家里。
到了19xx年,被告在打麻將時結識了一女子xxx.兩人一拍即合,經常在一起,被告繼而頻繁晚回,甚至通宵不歸,并且對我的態度越來越冷淡,我問及此事,他非但不改,反而動手打我,弄得鄰居皆知。后來,我發現了一張他和那女子親熱的照片,就質問他怎么回事,他惱羞成怒,提出他在外面已有女人,并把我趕出了他家門。由于害怕在一起會受到毒打,我回了娘家,中間回去取衣服時,在屋里發現了很多女人的長發和房事后床上的痕跡,很顯然,被告已和該女子同居并發生了性關系。據鄰居告訴我,我被趕出家門期間,被告和該女子住在一起,還穿著睡衣公開亮相。聽到這個消息后,我很擔心長此下去,我們的家會被拆散。為了挽回這段感情,我提出生個孩子,我以為有了孩子就會穩住他的'心。他假意有幾個月沒有和那女子來往,但孩子x個月大時,他又和該女子往來,并開始時常拒絕和我過夫妻生活。
事已至此,我的心徹底絕望了,身心都極度疲憊,我已無法再繼續這段名存實亡的婚姻,也不再對他回心轉意過日子抱有任何幻想和希望,我們之間的夫妻感情早已破裂,故特向貴院提出與他分手,并要求被告及第三者xxx對給我造成的精神損害予以賠償。
此致
京市xx區人民法院
具狀人:
民事起訴狀2
原告:___________________________,男,_____________年_____________月_____________日出生,漢族,住址_____________省_____________縣__________村委會_____村_____________號。身份證號:________________________________________,電話:________________________________________。
被告:___________________________,男,_____________年_____________月_____________日出生,漢族,戶籍住址:______________________________省_____________縣__________村組_____________號。身份證號:________________________________________,電話:_________________
訴訟請求:
一、請求判令被告履行機動車輛買賣合同義務,協助原告方辦理機動車輛過戶手續。
二、本案訴訟費用及其他費用由被告方承擔事實與理由_____________年_____________月_____________日原被告雙方簽訂《機動車買賣合同》雙方約定被告將本人所有的_____________牌_____________型車輛,車牌號:______________________________小型轎車出賣給原告,原告支付車輛價款_____________元,同時合同約定原車主無條件協助_____________完成過戶手續。原告付款后被告同時將車輛交付給原告所有。但是時至今日原告方多次督促被告過戶均未果,無耐訴至貴院,請求判令被告履行機動車輛買賣合同義務,協助原告方辦理機動車輛過戶手續。
此致
______________人民法院
原告:______________
__________年__________月__________日
民事起訴狀3
原告:_________________
電話:_________________
被告:________________
電話:_________________
案由:_________________不當得利糾紛
訴訟請求:_________________
1、判令被告向原告返還款項40萬元人民幣。
2、判令被告承擔逾期付款利息,利息從20xx年5月30日起計至20xx年7月2日為156240元,應計至被告實際還款之日止,利率按每日萬分之二點一計算。
3、被告承擔本案訴訟費用。
事實與理由:_________________
基于以上事實與理由,原告依法提起訴訟,請貴院判如所訴。
此致
___________人民法院
具狀人:___________
____年_____月_____日
民事起訴狀4
原告_______________,男,____________________年__________月__________日出生,____________________職工,現住___________________________________,公民身份號碼:_____________________________________________。
被告_______________,男,____________________年__________月__________日出生,________________________________________董事長,原住_________________________,現住_________________________,聯系電話:138_______________,公民身份號碼:_____________________________________________。
訴訟請求:
1、請求法院依法責令被告_______________歸還原告_______________借款本金人民幣______________________________元整(_______________元)及約定的借款利息_________________________元整(算到_______________年__________月__________日,每天利息__________元)。
2、要求被告_______________承擔本次訴訟所有費用。
事實與理由:
____________________年__________月__________日被告_______________向原告_______________借款人民幣____________________整(__________________.______元),____________________元是由_______________銀行存到_______________賬戶中,被告_______________親書借條一份交予原告(約定月息為__________%)。
_______________年__________月__________日后,原告多次向被告_______________提出歸還借款及相應的利息,借款及利息至今拒不歸還,原告_______________為維護自己的`合法權益,特根據相關民事法律訴至貴院,請求貴院支持為盼!
此致
_______________人民法院
具狀人:_______________
____________________年__________月__________日
附:
1、原告身份證復印一份;
2、被告_______________親書G一份借條復印件一份(原件庭審時呈上);
3、匯款單復印件一份(原件庭審時呈上)。
民事起訴狀5
原告 :浙江AA科技有限公司
住所 :浙江省杭州市西湖區文一路8888號
法定代表人:張,職務董事長
被告一 :杭州CC制造有限公司
住所 :浙江省杭州市西湖區文二路8888號
法定代表人:李,職務董事長
被告二 :杭州DD貿易有限公司
住所 :浙江省杭州市西湖區文三路8888號
法定代表人:王,職務董事長
案由:侵害發明專利權糾紛
訴訟請求:
1.判令二被告立即停止侵犯原告ZL20xx8888888.8號專利權的行為。
2.判令二被告連帶賠償原告經濟損失90萬元,因調查、制止侵權所支付的`合理費用10萬元,合計100萬元。
事實和理由:
原告于20xx年08月08日向國家知識產權申請名稱為“裝置”發明專利,專利號為ZL20xx8888888.8號,該專利于20xx年08月08日授權公告,專利權人至今繳納年費,專利權至今有效。
根據《專利法》第十一條第一款規定:“發明和實用新型專利權被授予后,除本法另有規定的以外,任何單位或者個人未經專利權人許可,都不得實施其專利,即不得為生產經營目的制造、使用、許諾銷售、銷售、進口其專利產品,或者使用其專利方法以及使用、許諾銷售、銷售、進口依照該專利方法直接獲得的產品。”現兩被告實施了侵犯專利權行為,侵權產品(方法)落入專利權保護范圍,構成侵權,致使原告遭受損失。
為保護發明專利權,制止被告的不法侵害,根據《中華人民共和國專利法》和《最高人民法院關于審理專利糾紛案件適用法律問題的若干規定》,原告特請求貴院判令被告停止侵權,并賠償經濟損失,望支持原告訴訟請求。
此致
浙江省杭州市中級人民法院
具狀人:張
20xx 年08 月08 日
附:民事起訴狀副本 貳 份。
證據清單和證據副本 貳 份。
民事起訴狀6
原告:_________,性別:____,____族,___年___月___日出生,籍貫:__________,
住址:_______________,聯系電話:____________ 。
被告:_________,性別:____,____族,___年___月___日出生,籍貫:__________,
住址:_______________,聯系電話:____________ 。
訴訟請求:
1、判決被告返還原告借款____元。
2、判決被告支付借款利息____元。
3、判決被告承擔本案的訴訟費。
事實與理由
根據《中華人民共和國合同法》,原被告之間的借貸關系成立且合法有效,雙方都應當誠實信用地履行合同義務,但被告在取得借款后,無正當理由拒不按約定履行還款義務,被告逾期未按約支付第____、第____期應還款,且存在逃避債務傾向,又有其他纏身債務未能按期償還,對第____期應還款依法構成預期違約。
綜上所述,原告認為,原被告之間的`訂單合同關系合法有效,但現被告遲遲不歸還欠款,其行為嚴重損害了原告的合法權益,依法應當承擔違約責任。原告現要求被告歸還全部借款,根據《中華人民共和國民事訴訟法》特向貴院提起訴訟,望判如所請。
此致
______人民法院
具狀人:______
___年___月___日
民事起訴狀7
原告:張_,男,年 月 日出生,漢族,身份證號 ,住__省__市__區 ,聯系電話: .
委托代理人: 溫,男, 年 月 日出生,身份證號 ,聯系電話:.
被告:中國__公司分公司,法人代表,
訴訟請求:
1、判決被告為原告提供三個月免費服務。
2、返還原告已交的32元話費。
3、立即為原告開通手機號碼為 _手機及""服務。
4、賠償原告的精神損失費1元,并在有關媒體上給原告公開道歉。
5、判決被告承擔本案全部訴訟費用。
事實與理由:
原告張 的女兒張 于_年8月25日考入中原油田第 中學,該校為每一個入學新生配備一部__手機卡,該卡名叫"",由學生家長負擔該卡產生的`費用,但每卡__公司承諾提供前三個月的免費期。原告領卡后,一直打不通電話也收不到信息,原告多次向學校和__公司反映,__公司一位姓李的女士說,提供的手機卡肯定沒問題,是原告的手機問題,原告多次更換手機,還是一直解決不了問題。后原告多次向學校和__公司負責人即該李姓女士反映此問題,該女士一直堅持是原告手機問題,故而,直到現在原告一直沒用過一次__公司提供的""服務,也一直未使用過一次該手機號打過一次電話,但卻產生了三十二元(32元)的費用。
現訴請法院依法判決被告中國__公司分公司立即償還原告張 手機產生的費用三十二元(32元),并為原告提供三個月的免費服務,立即開通本手機號,并在媒體上公開道歉,以維護原告合法權益。
此致
人民法院
原告:(簽名按印)
_年9月9日
附:一、本訴狀副本1份(按被告人數確定份數);
二、證據二份(__公司單據一份;手機卡一張);
民事起訴狀8
原告:______,性別:____,___族,____年___月___日出生,住址:_______________。
被告:______,性別:____,___族,____年___月___日出生,住址:_______________。
被告:_____保險股份有限公司,住所地:_____________________。
負責人:________,職務:______。
訴訟請求:
一、請求賠償醫藥費_____元、護理費_____元、營養費_____元、交通費____元、誤工費____元、精神損害撫慰金_____元,______車修理費_____元,鑒定評估費____元,以上共計____元;
二、要求被告__________保險股份有限公司在保險范圍內賠償以上損失。
三、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由
_____ 年_____月_____日_____點_____分, ______駕駛_____到_____路與_____街發生交通事故,_____被______違章駕駛的面包車撞傷,經_____公安局交通警察支隊_____大隊認定,__________負全部責任。______后來住院治療期間,花費醫療費____元,原告因治療,____個月無法工作,造成誤工損失。家人______因照顧_________致不能上班,亦造成誤工損失。精神狀態也因事故刺激,常夜不能寐。______被撞壞,修理費評估鑒定費____元。
經查,事故車輛____在被告________保險股份有限公司有交強險。
根據《中華人民共和國民事訴訟法》及《道路交通安全法》相關法律規定,為維護原告合法權益,故訴至貴院,望貴院依法支判如所請。
此致
______人民法院
具狀人:____________
______年______月______日
民事起訴狀9
原告:歐陽XXXX,男,19XX年XX月XX日生,漢族,身份證號:362XXXXXXXXX0012,住XXXX縣XXXX鎮XXXX村XXX組16號。
被告:XXXX縣人民醫院,地址:XXX縣XXXX鎮XXXX街64號,法定代表人:
請求事項:
一、請求被告賠償原告醫療費、護理費、交通費、殘疾賠償金、誤工費、營養費、精神損害撫慰金等共計人民幣44619。32元整。
二、本案訴訟費用由被告承擔。
事實與理由:
原告于20xx年3月12日因不慎從自家樓上摔下樓,致腰,左大腿,左踝腫痛,功能障礙一個半小時急診入住被告醫院,入院診斷為腰4、5骨折并不完全癱;左股骨干骨折;左距骨骨折。于20xx年3月17日在麻醉下行腰椎骨折、左股骨干骨折和左距骨骨折切開內固定手術,術中出血量約1000mL,然而手術第二天又出現了應激性胃潰瘍并大出血和誘發了急性胰腺炎,于20xx年4月2日轉南昌大學第一附屬醫院治療,20xx年4月17日出院回家。出院后一直按醫囑進行必要的檢查和注意。由于原告愛人及其他家人在深圳工作,于20xx年7月16日在家人的幫助下坐臥鋪前往深圳休養。20xx年8月14日晚在沒有受任何外力的作用下突然感覺左大腿疼痛,打電話給被告醫院的曾醫生,曾醫師告知原告應該去拍X線片以明確是否鋼板斷裂,第二天原告請了當地醫院的救護車把我接到觀蘭醫院檢查,診斷為鋼板斷裂。于20xx年8月16日回到了被告醫院住院治療,8月17日醫院為原告實施了第二次手術,被告卻要求原告交納了醫療費人民幣三千四百多元。
原告認為,被告在為原告實施第一次手術過程中,未嚴格按照衛生法律法規和醫療護理常規進行操作,在未取得原告及家屬知情同意的情況下使用了鋼板進行內固定,原告認為應像第二次手術一樣使用髓內釘。且被告為原告使用的鋼板質量存在嚴重的質量問題,使得沒有受到任何外力或負重的情況下自然斷裂,致使原告承受了巨大的痛苦和精神傷害,延長了原告左股骨骨折的恢復時間,并多忍受了一次手術治療,誤工時間明顯延長。
綜上,原告認為,被告在對原告的治療過程中,使用的鋼板為缺陷產品,導致原告接受了第二次手術治療。被告的.行為不僅使原告落下嚴重的肢體傷殘,也延遲了其創傷的治療時間,同時使原告遭受多次手術創痛并付出了經濟代價。根據《侵權責任法》和《民法通則》的相關規定,為維護原告的合法權益,特訴諸法院,懇請法院支持原告的訴訟請求。
此致
XXX市XXXX縣人民法院
民事起訴狀10
原告:姓名:______,性別:_____,____族,___年____月___日生,__________人(戶籍)。
住址:_______________,職業:____________,公民身份證號:_________________。
被告:姓名:______,性別:_____,____族,___年____月___日生,__________人(戶籍)。
住址:_______________,職業:____________,公民身份證號:_________________。
訴訟請求:
1、請求判令被告連帶賠償原告醫療費_____元,護理費____元,營養費_______元,住院伙食補助費______元,交通費_____元,鑒定費_____元,殘疾賠償金______元,精神撫慰金_______元,合計______元。
2、判令被告承擔本案全部訴訟費用。
事實和理由:____________
_____年_____月____日___時____分左右,被告人______在______市______區______路,因____________引發糾紛,在________場所被告人對原告___________,使用兇器________打擊原告__________,致使原告_____________。______年______月______日,經______人民法院_____刑___字第_________號《刑事_____》判決,被告______因故意傷害罪被判處有期徒刑___年____個月。
經______司法鑒定中心鑒定,原告的傷情為___傷,傷殘等級為___級,后期醫療費用評估為______元,休息期評定為_____天,營養期評定為____天,護理期評定為_____天。產生了鑒定費_____元。
《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條規定:受害人遭受人身損害,因就醫治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入,包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費,賠償義務人應當予以賠償。受害人因傷致殘的.,其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失,包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費,以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費,賠償義務人也應當予以賠償。
依《最高院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定,被告傷害原告身體,應對原告因此次受傷產生的醫療費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、鑒定費、殘疾賠償金、精神撫慰金共計________元承擔賠償責任。
以上事實,有公訴機關的相關筆錄、刑事起訴書、醫療機構的病歷總結、病情介紹證明書、司法鑒定意見書、交通費發票等證據證實。
此致
_________人民法院
具狀人:_______
____年___月___日
附:____________
本訴狀副本___份;
原告身份證復印件____份;
相關證據副本_____份;
《調取證據申請書》____份。
民事起訴狀11
原告:,男,漢族,xx年xx月xx日出生,住河南省洛陽市,身份證號碼:,電話:;
被告:,男,漢族,xx年x月xx日出生,住河南省洛陽市,身份證號:,電話:;
第三人:,女,漢族,xx年xx月xx日出生,住洛陽市號,身份證號碼:,電話:;
第三人:,男,漢族,xx歲,住洛陽市;
第三人:,女,漢族,xx歲,住洛陽市,電話:。
訴訟請求
1、請求依法確認x名下,圖號—x—,地號—x—,東臨,西臨,南、北臨路的宅院內房屋歸原告所有;
2、本案一切訴訟費用由被告承擔。
事實與理由
原告與被告、第三人、四人系與第三人子女。xxxx年,在洛陽市批得宅基地一塊(地號—x—)。xx年,共同出資在上述宅院內建造上房三間、廚房及樓梯;xxxx年,、共同出資在上述上房基礎上加蓋二層。xx年12月15日,在主持下,原、被告等五人立下書面分家協議,約定上述宅院內房屋經原、被告協商作價xxx元,由原告向被告支付xx元,該宅院內房屋歸原告所有,與其他子女無關。之后原告又在上述宅院內房屋基礎上加蓋房屋約14x.3㎡。xx年3月x日,因病死亡。現原告要求確認上述宅院內房屋歸原告所有,特向貴院提起訴訟,請求依法判決。
此致
x人民法院
具狀人:
年 月 日
民事起訴狀12
原告人吳XX,男,xxx年6月19日出生,身份證號碼:xxxxxxxxxx,漢族,住:江蘇省XX市XX區XX中路41號XX新村x幢x室。
被告人華XX,男,xxx年2月25日出生,身份證號碼:xxxxxxxxxxx,漢族,個體,住:XX市XX區XX街XX號,(戶籍所在地:xx省xx市郊區XX鄉XX行政村五臺52號)因涉嫌故意傷害罪,于xxx年9月14日由XX市公安局XX分局取保候審。
訴訟請求:
1、請求依法追究被告人華XX構成故意傷害罪的刑事責任,并從重處罰。
2、請求被告人華言因故意傷害原告人吳XX身體,賠償原告人吳XX的經濟損失合計人民幣XXXX元整。
事實與理由:
xxx年8月14日16時20分左右,被告人華XX在XX市XX區XX中路“大三”理發店附近,因瑣事引發糾紛,在公共場所被告人華XX不問青紅皂白,即對原告吳XX拳打腳踢,使用兇器“U”型鎖打擊原告人吳XX頭部、臉部,將原告人吳XX打傷,受傷后原告人遂撥打110報警,XX派出所出警處理,為了查明傷情該機關委托了XXXXXX醫院司法鑒定所對損傷程度進行司法鑒定,后經法醫鑒定原告人吳XX左側顴骨骨折構成輕傷。
被告人的故意傷害行為導致原告人吳XX受傷,當時自感頭暈、左面俠血腫,局部腫脹左部表皮挫傷,有壓痛等癥狀。經CT片檢查顯示左側顴弓骨折,斷端成角,局部稍凹陷。醫院診斷為:1、左側顴弓骨折;2、左側顴部皮下血腫;3、兩側篩竇炎癥。
原告人吳XX被打后,被送往XX市婦幼保健院治療,后轉XX市XXXX醫院等醫院就醫,休息至今,仍然頭暈,思想不集中,健忘答非所問,有壓痛、張口疼痛的后遺癥狀,被告人華言分文未付。
被告人的.犯罪行為致使原告人吳XX經濟及精神上均遭受巨大損失,具體損失為:醫療費元、誤工費元、營養費元、交通費元、鑒定費元、殘疾賠償金元、護理費元、住院伙食補助費元、精神撫慰金元等共計元。這些損失因被告人的故意傷害行為產生,依法應由被告人華XX負責賠償。
綜上所述,被告人華XX在公共場所光天化日之下故意傷害他人身體,情節惡力,導致原告人吳XX輕傷,其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第二百三十四條之規定,構成故意傷害罪,應依法追究其刑事責任并從重處罰。另外,依據《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條之規定,被害人由于被告人的犯罪行為而遭受物質損失的,在刑事訴訟過程中,有權提起附帶民事訴訟。因此,被告人華XX的犯罪行為給原告人吳XX造成的所有損失應由被告人華XX承擔賠償責任,為維護原告人的合法權益,特依法提起附帶民事訴訟,請給予公正裁決,判如訴請。
此致
江蘇省XX市XX區人民法院
具狀人:
xxx年10月日
附:
1、本狀副本一份
2、證據清單一份
民事起訴狀13
原告________,男(女),________年________月________日出生,漢族,住上海市________路________弄________號________室,郵編:________,電話:________。
被告________,男(女),________年________月________日出生,漢族,住上海市________路________弄________號________室,郵編:________,電話:________。
訴訟請求:
一、要求被告返還借款人民幣________元。
二、訴訟費由被告負擔。
事實與理由:
被告于________年________月________日以________為由向原告借款人民幣________元,言明于________年歸還,有借條為證。屆時被告未還,經多次催討,被告至今未還,為維護原告的合法權益,特訴請法院,判令被告盡速歸還借款。
此呈
________區人民法院
起訴人:________(簽名)
________年________月________日
民事起訴狀14
原告:__,男,_年_月_日出生,住所地:(現住地址),聯系電話:_
被告:__,法定代表人__,住所地:(辦公地址)聯系電話:_
案由:勞動爭議
訴訟請求:
1、判令被告支付給原告12個月的雙倍工資共__元(_×11個月=__元)。
2、判令被告為原告補交社會保險金(從_年_月至_年_月)。
3、判令被告支付給原告經濟補償金__元。
4、判令被告承擔本案訴訟費用。
事實與理由:
原告經過應聘,自_年_月_日開始,到被告公司銷售部門工作,任職__,工作期間原告遵守公司相關制度規定,認真做好本職工作。但被告一直不與原告簽定書面勞動合同,也未替原告辦理各項社會保險手續,原告向被告提出糾正未果,_年_月_日雙方勞動合同解除,被告未給予原告任何補償。
原告認為,被告的行為已經違反了《勞動合同法》的相關規定,應當向原告支付相關的經濟補償并辦理社會保險。重慶_區勞動爭議仲裁委員會未在《勞動爭議調解仲裁法》規定的法定期間內作出仲裁裁決,根據該法第43條規定:逾期未作出仲裁裁決的,當事人可以就該勞動爭議事項向人民法院提起訴訟。原告遂起訴至貴院。懇請人民法院以事實為依據,以法律為準繩,糾正被告違反勞動法律法規的.行為,并判決支持申請人的訴訟請求。
此致
重慶市_區人民法院
具狀人:___
20__年_月_日
民事起訴狀15
原告:XXX,男,漢族,19XX年XX月XX日生,身份證號:XXX住所地:XXX
被告:XXXX公司
住所地:XX
法定代表人:XXXXX
訴訟請求:XXX
1.判令被告立即退還居間服務費XXX萬元。
2.本案訴訟費由被告負擔。
事實與理由:XXXXXXXXXXXXXXXXX
被告進行業務合作的XXXXXXXXXXXXXXXX公司(以下簡稱XXXX公司)開發了XXXXXX社區(X)項目,該項目推出七十余套聯排別墅供預售,XXX年XXXX月XXX日,被告作為居間人與原告在XX社區售樓處簽署了一份《居間合同》(編號為XX),被告承諾將促成原告在XXX社區上述七十余套聯排別墅中能購買到XXX套。原告于簽署合同現場即以刷卡方式支付了合同約定的居間服務費XXXX萬元。
XXX年XXXXX月XXX日(該項目仍未取得預售許可資格),原告在XXX公司的.安排下,參觀了樓盤,參加了產品推廣活動,進行了選房,并與XXXX公司確認后,選定了三套意向房源。但此后不久,原告選定的房源均已被XXX公司售予他人。鑒于此情形,原告于XXXXX年XX月XX日XXX年XX月XX日分別通過電話及律師函要求被告全額退款。
截止到原告起訴之日,被告仍未退款。為維護原告的合法權益,依據合同約定,原告要求被告退還XXX萬居間服務費,請求貴院支持原告訴訟請求。
此致人民法院
具狀人:XXX
XXX年XX月XX日
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