理賠申請書樣板

　　理賠申請書樣板【1】

　　XX保險公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX 。2011年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，(保險單號XXXX，保險名XXXX ，)特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

　　此致

　　敬禮

　　申請人 XXX

　　XX年XX月XX日

　　理賠申請書樣板【2】

　　XX保險公司 我叫XXX 20XX年X月 X日 X時 因XXXXXX導致手臂受傷 送院治療 現已痊愈。 在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，保險單號XXXX 保險名XXXX

　　特提出理賠申請

　　望予以接納辦理

　　此致

　　申請人 XXX

　　年 月 日

　　理賠申請書

　　(一)申請理賠時必備的材料

　　申請門急診醫(yī)療費用報銷需提供如下材料，

　　醫(yī)療費用發(fā)票原件及費用明細清單。

　　由就診醫(yī)院出具的病歷材料和檢查報告復印件。

　　若就診原因為意外的，還需提供意外事故證明。

　　若已報公安/交警/勞動/衛(wèi)生部門處理的，需將有關部門的處理材料一并遞交。

　　對于理賠審核過程中，認為還需要補充其他材料的，保險公司將會另行通知。

　　(二)申請理賠時，對材料的要求

　　病歷上需清晰注明病情、檢查、治療、用藥及計量。

　　病歷上的記錄與收據上的收費項目相符。

　　病歷上的診病日期須與收據上的日期一致(特殊原因請用文字說明)。

　　收據上應有醫(yī)院收費章，收據上的姓名無誤，如有誤必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院章。

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