(熱門)進修申請書15篇

　　隨著社會在進步，需要使用申請的場合越來越多，申請書是我們平時提出請求的一種書信。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編為大家整理的進修申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

進修申請書1

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同志：

　　您好！茲為本人希望前往貴院業(yè)務(wù)進修事宜，特向您提出申請。

　　本人系xx醫(yī)院icu護士，xx職稱。為了提高自己的業(yè)務(wù)水平、學(xué)習(xí)貴院先進的技能操作和管理方法，經(jīng)本單位領(lǐng)導(dǎo)同意，希望于x月x日至x月x日期間，前往貴院icu進行業(yè)務(wù)進修。

　　在進修期間，本人保證嚴(yán)格遵守貴院的規(guī)章制度、工作要求，服從貴院的'調(diào)度安排，積極鍛煉、努力學(xué)習(xí)，爭取按期圓滿完成進修！

　　其他具體事宜及相關(guān)手續(xù)，均聽從本單位及貴院領(lǐng)導(dǎo)的安排。

　　以上申請，敬請考慮并批準(zhǔn)為盼。謝謝！

申請人：x

　　xx年xx月xx日

進修申請書2

尊敬的XX單位領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是XX科的XX，XX年參加工作，多年來，本人勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對本專業(yè)的常見病多發(fā)病已經(jīng)能夠熟練掌握，并能夠獨立工作。

　　得知院領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)備今年派一批年輕醫(yī)生出去進修，為了讓我的`專業(yè)知識精益求精、需要學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的先進經(jīng)驗，以提高本人的綜合素質(zhì)，應(yīng)對當(dāng)前科學(xué)的高速發(fā)展，提高我院的競爭力，本人希望能夠去XX醫(yī)院XX科進修1年，望院領(lǐng)導(dǎo)斟酌考慮，請審批。

　　申請人：XXX

　　申請日期：20xx年X月X日

進修申請書3

　　選修科目 姓 名 選送單位 地 址 郵政編碼 單位電話

　　南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 填寫日期 年 月 日

　　選送進修護士基本條件

　　為了保證來我院進修的護士能順利完成正常的工作和學(xué)習(xí)任務(wù)，達到提高的目的，在思想、業(yè)務(wù)素質(zhì)和身體狀況等方面有如下基本規(guī)定，供有關(guān)單位選送時參考：

　　一、按照江蘇省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，選送對象必須從事一定時間的臨床實踐，大學(xué)本科、大專畢業(yè)工作二年，中專畢業(yè)工作三年，臨床科室需縣級以上醫(yī)療單位的`正式注冊護士。

　　二、選送對象應(yīng)思想作風(fēng)正派，服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，工作責(zé)任心強。近期犯有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)錯誤或醫(yī)療事故及有糾紛者，不宜選送。

　　三、選送對象應(yīng)自覺遵守我院勞動紀(jì)律和各項規(guī)章制度，有認真負責(zé)的工作態(tài)度。平時自由散漫，工作馬馬虎虎者不得選送。

　　四、選送對象要求年齡一般不超過35周歲，身體健康，能堅持八小時正常工作和學(xué)習(xí)任務(wù)。身體虛弱、有慢性疾病以及妊娠者不宜選送。

　　五、選送對象應(yīng)妥善安排好單位的工作和家庭生活，保證如期完成進修任務(wù)，中途不得請假或休學(xué)，有困難者不宜選送。

　　六、我院接收專科進修的時間一般為半年一期。

進修申請書4

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

　　在xx內(nèi)科的工作期間，在院領(lǐng)導(dǎo)及科主任的關(guān)懷下，自我的臨床技能及業(yè)務(wù)水平都取得了長足的提高，為了進一步提高自我，發(fā)展自我，完善自我，現(xiàn)提出進修申請，期望能夠批準(zhǔn)。

　　成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者一向是我的夢想。所以，五年大學(xué)的學(xué)習(xí)生活中，我不敢懈怠，無論是醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)，還是臨床實踐的實習(xí)都爭取做的.最好。在學(xué)習(xí)專業(yè)課的同時還極拓展自我的知識面，完善知識結(jié)構(gòu)，力爭全面發(fā)展!

　　收獲的季節(jié)給了我沉甸甸的果實。來到XX人民醫(yī)院這片沃土，將自我再次播種，期望給自我更豐碩的收獲。剛進入醫(yī)院工作時，臨床實踐的不足讓我忐忑不安，可是，在院領(lǐng)導(dǎo)的親切關(guān)懷下，在各科主任的不懈指導(dǎo)下，在科室各位同事的熱情幫忙下，我刻苦鉆研業(yè)務(wù)，努力學(xué)習(xí)臨床知識，努力將醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相融合，孜孜不倦謀發(fā)展，一心一意求提高，使自我的業(yè)務(wù)水平及專業(yè)素質(zhì)取得了飛速的提升，臨床技能得到全面提高，并順利取得了中級職稱。然而，隨著臨床實踐的不斷深入，我意識到了自我在很多方面還需要提高，迫切需要系統(tǒng)的進一步學(xué)習(xí)，為了進一步提高自我，發(fā)展自我，完善自我，現(xiàn)提出進修XX內(nèi)科申請，盼能夠批準(zhǔn)。

　　申請人：XX

　　XX年XX月XX日

進修申請書5

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我因剛參加工作，在繁忙的.工作中，深感自身臨床經(jīng)驗的不足，遇到許多緊急情況也只懂得一些基本的知識。

　　現(xiàn)特向領(lǐng)導(dǎo)申請能到更高一級的醫(yī)院去進修，學(xué)習(xí)新知識，以提高自己的業(yè)務(wù)水平，望領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)。

　　由于人員多，為了方便領(lǐng)導(dǎo)安排，特先提出此申請，待聯(lián)系好進修單位后再向領(lǐng)導(dǎo)匯報。

申請人：XX

　　x年xx月xx日

進修申請書6

尊敬的XX院長：

　　我是XX科的，XX年參加工作，多年來，本人勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對本專業(yè)的'常見病多發(fā)病已經(jīng)能夠熟練掌握，并能夠獨立工作。

　　得知院領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)備今年派一批年輕醫(yī)生出去進修，為了讓我的專業(yè)知識精益求精、需要學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的先進經(jīng)驗，以提高本人的綜合素質(zhì)，應(yīng)對當(dāng)前科學(xué)的高速發(fā)展，提高我院的競爭力，本人希望能夠去XX醫(yī)院XX科進修1年，望院領(lǐng)導(dǎo)斟酌考慮，請審批。

XX科：xxx

　　20xx年X月X日

進修申請書7

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是內(nèi)科的xxx，參加工作，先后從事過兒科，急診和綜合病房工作。上班近來，本人腳踏實地，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，目前已經(jīng)基本熟練掌握內(nèi)科常見病多發(fā)病的`初步診治。但醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，臨床中發(fā)現(xiàn)自己業(yè)務(wù)水平偏低，已經(jīng)影響到醫(yī)療質(zhì)量的提高。只有努力學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的先進經(jīng)驗，才能滿足醫(yī)療的新需要。

　　得知院領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)備今年派一批年輕醫(yī)生出去進修，為了使我的醫(yī)學(xué)知識更加豐富，全面提高本人的綜合素質(zhì)，積極應(yīng)對當(dāng)前醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，從而造福于患者，本人希望能夠去鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)科進修1年，期盼審批。

　　xxx

　　20xx年x月xx日

進修申請書8

　　一年來，放射科著重質(zhì)量建設(shè)，不斷提高全員業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)，提高診斷質(zhì)量。制定了科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，每月一次的讀片評講制度，疑難病例討論會及影像質(zhì)量講評分析討論會，每個人完成了兩次業(yè)務(wù)串講。

　　20xx年x月xx安裝到位，使全科的影像質(zhì)量有了一個大的飛躍。影像質(zhì)量提高，患者輻射損害小，成像迅速快捷，網(wǎng)上傳送功能更是實現(xiàn)了全院各科室之間的圖像資料共享。借助xx系統(tǒng)的全面應(yīng)用，不斷的簡化檢查流程，縮短了患者的等候時間。圖像資料數(shù)字化儲存率也達到了xx%。

　　按照五年發(fā)展規(guī)劃要求，本年度我科引進人才x名，不斷的完善了人才梯隊建設(shè)，為科室今后的業(yè)務(wù)發(fā)展注入了新的活力。于20xx年x月選派科室一同志到xx醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，并要求其學(xué)習(xí)結(jié)束后，把xx醫(yī)院先進的檢查技術(shù)設(shè)備以及檢查流程全面反饋到科室每一個人。

　　本年度我科也開展了新的診斷技術(shù)，如：全脊柱、四肢自動拼接成像及多部位的造影檢查，增加了檢查項目，擴寬了檢查范疇。

　　20xx年我科共接診患者：xx檢查x萬余人次，xx檢查x萬余人次，xx檢查共x余人次，普通透視檢查x人次。全科總收入較20xx年增長約x%。在此基礎(chǔ)上，全科的衛(wèi)生材料消耗與20xx年相比持平或略有提高，在院部提出的增收節(jié)支方面也作出我科室的突出貢獻。

　　全科x歲以下人員全部接受了急救技術(shù)知識的培訓(xùn)和實際操作及考核，并取得了較好的成績。

　　20xx年全科人員先后重點學(xué)習(xí)了各項規(guī)章制度，各類人員崗位職責(zé)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)法律法規(guī)。樹立了良好的醫(yī)德風(fēng)尚，對待患者一視同仁，耐心接待每一位患者，對每一位患者進行耐心細致的檢查。我科室工作人員在為患者操作檢查中耐心細心，通過每一位患者到我科的一次檢查，使其深刻體會到我院是“一家負責(zé)任的醫(yī)院”，是一個有溫暖有愛心的醫(yī)院，讓患者體會到了工作人員發(fā)自內(nèi)心的關(guān)懷和責(zé)任心。在檢查過程中，工作人員幫助患者，關(guān)心患者，保護患者隱私。加強患者多部位的'防護，免受不必要的輻射損害。謝絕任何患者的吃請要求，想方設(shè)法為他們排憂解難。

　　勞動紀(jì)律方面，科室也制定了一系列措施，把勞動紀(jì)律和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)患者投訴納入到了全科質(zhì)量考核指標(biāo)中，逐步與每個人的效益工資掛鉤。在全科逐步形成了自覺早上班，晚下班，常加班的工作秩序。

　　20xx年我科制定了一系列設(shè)備保養(yǎng)制度、措施以及安全管理工作方面的應(yīng)急預(yù)案。要求每臺機器都有專人保養(yǎng)維護，并認真填寫保養(yǎng)維護記錄。如發(fā)生故障和問題，及時上報科主任及院部，確保了全科每臺設(shè)備的正常運行。

　　20xx年全科人員全部參加了市衛(wèi)生監(jiān)督所主持開展的每年一次的安全管理及防護知識培訓(xùn)，加強了對科室人員及患者的安全防護意識。

　　20xx年全科人員在院部各部門的支持下，在全體人員的共同努力下，業(yè)務(wù)總收入有了大幅提高，業(yè)務(wù)技術(shù)水平有了明顯提高，基本文化理念也有明顯提升。機器設(shè)備運行正常，全員盡職盡責(zé)，團結(jié)上進，人才培養(yǎng)及新技術(shù)開展工作也穩(wěn)步推進。全科無一例醫(yī)療差錯事故發(fā)生，各項工作取得了一定的成果。但展望未來，各項工作距院部要求和“三級醫(yī)院”的標(biāo)準(zhǔn)仍有很大差距。

　　具體如下：

　�。ㄒ唬┴�(zé)任心有待加強。

　�。ǘ�）技術(shù)水平有待進一步提高。

　　（三）引進人才的層次有待提高。

　�。ㄋ模┮�(guī)范化建設(shè)方面有待加強。

　　（五）合理開發(fā)xx系統(tǒng)功能有待加強。

　　（六）科室內(nèi)會診制度應(yīng)進一步落實和加強。

　　（七）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度應(yīng)認真落實。

　　總之，回顧過去，差距和不足也是對我們的鞭策和激勵。在20xx年的工作中，我科室將逐步克服不足，縮短差距，緊緊圍繞醫(yī)院的中心工作大局。和院部保持高度一致，為醫(yī)院的全面建設(shè)做出放射科的努力和貢獻。

進修申請書9

尊敬的__院長：

　　我是__科的__，__年參加工作，多年來，本人勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對本專業(yè)的常見病多發(fā)病已經(jīng)能夠熟練掌握，并能夠獨立工作。

　　得知院領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)備今年派一批年輕醫(yī)生出去進修，為了讓我的.專業(yè)知識精益求精、需要學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的先進經(jīng)驗，以提高本人的綜合素質(zhì)，應(yīng)對當(dāng)前科學(xué)的高速發(fā)展，提高我院的競爭力，本人希望能夠去__醫(yī)院__科進修__年，望院領(lǐng)導(dǎo)斟酌考慮，請審批。

　　申請人：___

　　20__年__月__日

進修申請書10

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

　　隨著縣醫(yī)院的日益發(fā)展，影像設(shè)備的不斷更新，對員工理論與實踐素質(zhì)要求越來越高，在工作的7個月里我感覺到了自身知識的匱乏，臨床思維很局限，對影像設(shè)備操作及影像診斷規(guī)范還有很多欠缺和不了解的地方，在實際工作中常遇到許多問題。為了提高自身專業(yè)技術(shù)和業(yè)務(wù)水平，開闊視野，拓展思維，完善自我，以適應(yīng)科室及醫(yī)院發(fā)展的要求，特此提出申請于20xx年3月份至12月份到省級醫(yī)院進修，我相信經(jīng)過幾個月真正工作在醫(yī)技科室，我也總結(jié)了自身的.不足，自身的欠缺，在學(xué)習(xí)期間一定能查缺補漏，我相信此次進修學(xué)習(xí)對我一定會獲益匪淺，必將極大的提高我的專業(yè)素質(zhì)，我也會充分利用這次進修學(xué)習(xí)的機會，逐步提高專業(yè)技術(shù)和理論實踐水平，爭取進修之后能更好地勝任本職工作，從而更好地服務(wù)于單位的發(fā)展貢獻自己的力量。

　　懇請領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　所在科室：

　　時間：

進修申請書11

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):

　　我叫xx，本人于20xx年高中畢業(yè)被本單位招入并送陜西能源職業(yè)技術(shù)學(xué)院培訓(xùn)于20xx年7月畢業(yè)。在20xx年7月15日正式報到參加工作。

　　在參加工作的`這1個月里我本人深感知識的匱乏，在日常遇到許多困惑，許多難點，為了能使本人開闊視野，拓寬工作思維，充實自我以適應(yīng)在各崗位的工作，本人已于陜西科技大學(xué)提出繼續(xù)學(xué)習(xí)的申請并獲得批準(zhǔn)。因此需請假半年(6個月)現(xiàn)懇請單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)本人的外出學(xué)習(xí)申請。外出培訓(xùn)申請書。本人一定會充分利用此次外出學(xué)習(xí)的機會，抓竟提高專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力爭取在學(xué)習(xí)結(jié)束后更好的服務(wù)于企業(yè)�！�

此致!

　　敬禮

申請人：馮東輝

年 月 日

進修申請書12

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　本人系xx縣人民醫(yī)院五官中醫(yī)科護士，護士職稱。針對目前全院開展的赴xx參加業(yè)務(wù)進修事宜，特向您提出正式申請。

　　作為一名責(zé)任心強，并且對自己有嚴(yán)格要求的護理人員，我已經(jīng)在本科室工作4年多，一心投身工作。但是在日常繁忙的工作中，我仍然感覺自身的.諸多不足，急需進一步提高專業(yè)水平和業(yè)務(wù)素養(yǎng)。為此，我深感此次進修的重要。

　　為順利參加本次進修，我已做好了充足的準(zhǔn)備。對進修期間的本職工作提前做好了妥善安排。在進修期間，本人保證嚴(yán)格遵守進修單位的規(guī)章制度、工作要求，服從進修單位的調(diào)度安排，積極鍛煉、努力學(xué)習(xí)，爭取按期圓滿完成進修！

　　其他具體事宜及相關(guān)手續(xù)，均聽從院領(lǐng)導(dǎo)的安排。

　　以上申請，敬請考慮并批準(zhǔn)為盼。謝謝！

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

進修申請書13

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同志：

　　我在急診科實習(xí)期間，遵守醫(yī)院及科室的規(guī)章制度，實習(xí)態(tài)度端正，實習(xí)動機明確，工作主觀能動性強。在老師的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下，嚴(yán)格“三查七對”及無菌操作，現(xiàn)已了解了預(yù)檢分診和院前急救的流程，熟悉了急診常見疾病的護理、危重癥患者的搶救配合，掌握了洗胃、心肺復(fù)蘇、除顫等急診專業(yè)技術(shù)和xx急救儀器的操作、維護。

　　在急診的這一個月實習(xí)中，無論是在前急診，還是在后急診，所學(xué)的知識是受益匪淺的，急診科的工作是悠關(guān)病人生命的第一線，尤其是在搶救室的工作。當(dāng)病人被從120的車上送往搶救室時，這時提高十二萬分精神是萬倍的，高度的投入對病人的搶救之中，在此，我親眼目睹了在搶救室里搶救過好多個生命危在旦夕的病人，如心臟驟停，室顫，腦出血等患者，總之，總結(jié)一句，急診科的工作是千鈞一發(fā)的事情，你速度的敏捷意味著病人的一條生命吶！

　　同樣，在預(yù)檢臺的工作，初步學(xué)會了對何種病人進行何種分診，在監(jiān)護室的時候，跟著陳老師學(xué)會了如何抽血氣，并實踐的了解了靜脈血與動脈血的區(qū)分，在急診科的工作中，也使我掌握了最基本的搶救病人措施以及洗胃技術(shù)的流程，拉心電圖等。各種儀器的使用，如除顫儀、呼吸機的使用、吸痰技術(shù)及人工呼吸機的使用，胸外按壓等。

　　離實習(xí)結(jié)束還有短暫的四個月，我會盡我最大的努力，給各位老師及病人們留下更好的'印象，希望我能達我所愿。

　　時間這么快，轉(zhuǎn)眼間我已經(jīng)在急診科實習(xí)一個月了。在這一個月實習(xí)中，所學(xué)的知識是受益匪淺的。我在急診科實習(xí)期間，遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項規(guī)章制度，尊敬師長，團結(jié)同志，嚴(yán)格要求自己，做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。在老師的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下，嚴(yán)格“三查七對”及無菌操作，努力將所學(xué)理論知識和基本技能用于實踐，在此過程中我不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗，初步學(xué)會了對病人進行分診，熟悉了急診常見疾病的護理、危重癥患者的搶救配合和初步掌握了洗胃、心肺復(fù)蘇、除顫、吸痰、心電監(jiān)護等急診專業(yè)技術(shù)和急救儀器的操作。現(xiàn)在我感覺自己的目標(biāo)更加明確了，動力更足了。我希望，通過我的努力，做得更好，幫助更多的患者。急診科護士實習(xí)自我鑒定：初步掌握各類急診病人的處理原則，護理實施及各項施救技術(shù)。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

進修申請書14

　　姓 名：

　　進修科目： 進修期限： 工作單位： 通訊地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話：地址：河北省石家莊市和平西路215號

　　電話：0311——66002129

　　結(jié) 業(yè) 考 核 和 鑒 定

　　河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院進修護士來院須知

　　凡擬來我院進修的護理人員要求正規(guī)院校畢業(yè)，有縣級兩年以上的工作經(jīng)驗，本著本人自愿單位推薦原則。向我院護理部提出申請，領(lǐng)取申請表。并提供如下資料：

　　1.本人所在單位的介紹信身份證.復(fù)印件（正反面）畢業(yè)證.復(fù)印件執(zhí)業(yè)證.復(fù)印件資質(zhì)證.復(fù)印件。

　　2.申請表.要求本人填寫，內(nèi)容真實可靠并對填寫內(nèi)容及所提供的資料真實性，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。目前工作情況一欄，（應(yīng)簡述本人目前的工作狀態(tài)，如目前所在的科室工作年限及在其他科室工作的經(jīng)歷，目前是在休假期間還是正常工作。業(yè)務(wù)水平是指你目前能勝任的工作，掌握的專業(yè)技能.熟練程度是否有其他的專業(yè)方面的特長。）擬進修科室一欄：擬進修的.科室，時間.目的.要求，希望了解的內(nèi)容，掌握的職能等。 3.免冠彩照一寸照片.電子版照片各一張。

　　20xx.01.01

進修申請書15

尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是內(nèi)二科的XX，20xx年參加工作，本人多年來，勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對本專業(yè)的'常見病，多發(fā)病已經(jīng)能夠熟練掌握，并能夠xxx工作。但是根據(jù)本地區(qū)常見多發(fā)病例如：急慢性肺源性心臟病、各種心律失常、急慢性心功能不全、腦血管疾病、高血壓，糖尿病等占本地區(qū)入院率的90%以上。故本人需要提高對呼吸內(nèi)科，心內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)分泌科等常見疾病的診療水平，學(xué)習(xí)最新的xxx手段。為了提高自己的業(yè)務(wù)水平，特別是呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科的相關(guān)部分，本人一直通過看相關(guān)書籍，翻閱相關(guān)資料來提高自己的相關(guān)知識。當(dāng)?shù)闹�院領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)備今年派一批醫(yī)生出去進修，本人分外高興。為了讓我的專業(yè)知識精益求精、希望能夠?qū)W習(xí)上級醫(yī)院的先進經(jīng)驗，以提高本人的綜合素質(zhì)，應(yīng)對當(dāng)前科學(xué)的高速發(fā)展，提高我院的競爭力，特申請外出進修。望院領(lǐng)導(dǎo)斟酌考慮，請審批。

敬禮!

　　申請人：

　　20xx年X月X日

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