救濟金通用申請書范文

　　姓名：

　　性別： 男 女

　　民族：

　　出生年月：

　　身份證號碼：

　　戶籍所在地：

　　住宅電話：

　　現居住地址：

　　郵政編碼：

　　工作單位： 職業：

　　工作電話：

　　文化程度： 文盲 小學 中學 大專以上

　　身體狀況： 健康 殘疾 嚴重疾病

　　人群類別： 殘疾 老年 未成年 婦女 進城務工者 一般貧困者 軍人軍屬 其他

　　曾否申請過法律援助： 否 是

　　前次申請時間： 地點： 申請編號：

　　申請法律援助事項案由： 低保待遇 社會保險 撫恤金/救濟金 勞動報酬 工傷待遇 其他勞動爭議 贍養/撫養/扶養 國家賠償 見義勇為 損害賠償 婚姻家庭其他

　　申請人在申請事項中的法律地位：民事/行政/仲裁： 原告(申請人) 被告(被申請人) 第三人

　　刑事： 自訴人 犯罪嫌疑人 被告人 被害人 被害人近親屬

　　申請法律援助方式： 刑事犯罪嫌疑人代理 刑事辯護 刑事被害人代理 民事訴訟代理 仲裁代理 行政訴訟代理 非訴訟代理 公證證明

　　申請事項法律狀態： 尚未進入法律程序 仲裁中 調解中 行政處理中 行政復議中 偵察中 已起訴 一審中 二審中 重審中 再審中

　　申請法律援助的案情理由：

　　申請人基本經濟狀況： 無收入 職業收入(含離退休金)每月元 救濟金每月 元 其他月收入每月 元

　　申請人家庭人口： 人 月平均收入： 元/月 月基本開支： 元/月

　　家庭成員及經濟狀況日下:(單位：元)

　　姓名年齡與其關系月均收入職業工作單位或就讀學校

　　申請人家庭月平均收入 元，年度總收入 元。

　　申請人家庭每月基本經濟開支：(單位：元/月)

　　基本生活費用合計

　　其中住房(租金)

　　日常生活費用

　　教育費用

　　醫療費

　　其他必要開支

　　申請人供養人口費用備注

　　姓名年齡關系供養費用

　　合 計

　　申請人家庭自由物頁狀況

　　地址：

　　產權證書編號：

　　建筑面積： 平方米

　　使用狀況： 自用 出租

　　另需說明的事項：

　　申請人(法定代理人)：

　　申請時間：

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