住院患者外出協議書

　　在不斷進步的時代，協議使用的情況越來越多，簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。那么什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編為大家整理的住院患者外出協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

住院患者外出協議書1

　　1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療。現因其自身因素要求暫時離開醫院。患者明知：在離院期間有可能發生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫療性的風險如意外傷害而導致的嚴重后果。

　　2、在離院期間，患者仍應嚴格按照醫囑服用藥物，在患者發生不利事件的第一時間，監護人或其家屬應該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構救治，同時及時向醫院報告。

　　3、鑒于患者或其監護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風險及另外諸多不能一一列舉的風險做出合理的判斷，經醫院再三勸阻無效，并履行相關程序后，接受患者離院的請求。患者應在本協議約定的時間內返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續。患者在離院期間的醫療服務合同暫時中止。

　　4、本人（家屬/監護人）已認真閱讀并完全理解本協議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監護人）已知悉本患者離院可能導致的不良后果。本人（家屬/監護人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫院期間可能產生的一切不良后果與醫院無關，一切責任由本人（家屬/監護人）自愿、完全承擔。

　　5、本協議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。

　　醫務人員簽字：xx患者簽字：

　　聯系電話：xx或監護人/被委托人簽字：xx與患者關系：xx聯系電話1：

　　聯系電話2：

　　協議時間：xx年xx月xx日xx時xx分

　　衛生院住院病人外出請假協議書

　　甲方：（患者及其家屬「或監護人」）乙方：（醫院名稱）***衛生院

　　甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫院檢查。經乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩定，但離院后由于脫離醫院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監護人）堅持要求離院，考慮到甲方的'實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協議并履行以下提醒義務：

　　1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；

　　2、雙方約定請假離院期間醫療服務合同履行終止。

　　3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監護人陪同，如甲方出現病情不穩定時及時回院或送醫院急診救治，甲方及家屬或監護人承諾承擔甲方離院期間應盡的照顧義務。

　　4、雙方約定緊急情況時的指定聯系人及聯系方式；

　　5、甲方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監護人）承擔。

　　6、雙方一旦簽章就意味著對上述內容已全面閱讀并知曉。此協議自雙方簽字后發生法律效應。

　　甲方簽署意見（是否同意上述內容）：

　　甲方簽名：

　　乙方簽名：***衛生院

　　甲方指定聯系人簽名：

　　乙方醫生（或護士）簽名：

　　聯系方式：聯系方式：

　　時間：年月日時分

　　時間：年月日時分

住院患者外出協議書2

尊敬的病友：

　　您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院。醫患關系屬于醫療服務合同關系，自病人辦理住院手續交納住院治療費押金后，該醫療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產生的一切后果將由住院病人自己承擔。

　　甲方：________

　　乙方：________床號：________住院號：________聯系電話：________

　　乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院后甲方無法及時觀察乙方的'病情變化并根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現，一般情況下按規定乙方不能離開醫院。

　　甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

　　乙方已知道醫生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。

　　鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：

　　1、乙方離開醫院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

　　2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。

　　3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。

　　4、甲方根據乙方離院前的病情發放相應的藥物并下醫囑，乙方保證遵甲方醫囑和按時服藥。

　　5、乙方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。

　　6、此協議自雙方簽字后發生法律效力。

　　甲方：________醫生簽名：________

　　年________月________日________時________分

　　乙方（病人或監護人簽名）：________與患者關系：________年________月________日________時________分________

　　病人返回時間：________年________月________日________時________分

　　值班醫生或護士簽名：________年________月________日________時________分

　　病人或監護人簽名：________年________月________日________時________分

住院患者外出協議書3

尊敬的病友：

　　您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院。醫患關系屬于醫療服務合同關系，自病人辦理住院手續交納住院治療費押金后，該醫療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產生的一切后果將由住院病人自己承擔。

　　甲方：

　　乙方：xx床號：xx住院號：xx聯系電話：

　　乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現，一般情況下按規定乙方不能離開醫院。

　　甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

　　乙方已知道醫生的.建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。

　　鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：

　　1、乙方離開醫院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

　　2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。

　　3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。

　　4、甲方根據乙方離院前的病情發放相應的藥物并下醫囑，乙方保證遵甲方醫囑和按時服藥。

　　5、乙方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。

　　6、此協議自雙方簽字后發生法律效力。

　　甲方：xx醫生簽名：

　　年xx月xx日xx時xx分

　　乙方（病人或監護人簽名）：xx與患者關系：xx年xx月xx日xx時xx分xx

　　病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分

　　值班醫生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分

　　病人或監護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分

住院患者外出協議書4

　　病區：____________

　　患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯系電話：

　　由于患者住院期間是醫療服務合同履行期間，原則上按規定患者是不能離開醫院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫院后將無法及時觀察病情變化及根據具體病情變化進行診療活動，無法實現醫療服務合同的最終目的。

　　醫院現收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫療常規應住院觀察。患者已清楚理解醫生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。

　　鑒此，本著自愿、合法原則，醫患雙方達成如下協議：

　　1、患者離開醫院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫院或辦理出院時止。離院期間醫療服務合同履行中止。在患者返回醫院向值班人員報告并簽字之時起，醫療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。

　　2、離院期間如發生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向醫院報告。

　　3、患者保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。

　　4、醫院根據患者離院前的'醫囑發放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫院醫囑和按時服藥。

　　5、患者因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監護人）承擔。

　　6、患者因離開醫院而無法享受公費或醫保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監護人）承擔。

　　7、此協議自雙方簽字后發生法律效力。

　　以上內容患者已充分知曉。

　　值班醫生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分

　　患者或監護人意見簽名：________年_____月_____日_____時_____分

　　患者返院時間：_____年_____月_____日_____分

　　值班醫生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分

　　患者或監護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分

住院患者外出協議書5

　　患者姓名： 科室： 床號： 住院號：

　　患者因原因向我院提出離院外出請假。經我院住院科室醫師審核患者病情后認為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：

　　1、病情加重或出現嚴重甚至危及生命的情況。

　　2、原治療已經取得的效果可能會喪失，導致病程延長，治療難度加大費用增加。

　　3、病情出現變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。

　　4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。

　　5、可能出現醫療以外的其他無法預計的.意外。

　　我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。患者已知道我院醫生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。 鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達成以下協議：

　　1、患者離院時間從日時分開始至返回醫院時或辦理自動出院時止醫療服務合同履行中止，在患者約定時間內返回醫院向值班人員報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

　　2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權按規定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。

　　3、患者保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同，承擔患者離院期間應盡的照顧義務。

　　4、離院期間如發生病情變化，患者應按就近搶救原則向120或醫院求救，同時通知我院。

　　5、我院根據患者離院前的病情發放相應的藥物，患者保證遵患者醫囑和按時服藥。

　　6、患者因離開醫院后出現病情變化導致不良后果和意外事故等法律責任由患者承擔。

　　7、雙方約定緊急情況時的指定聯系人和聯系電話： 雙方一旦簽字就意味著對上述內容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務和各自承擔應盡之法律責任。

　　患者簽署意見： （是否同意以上內容？）

　　患者簽名： 時間： 年 月 日 時 分

　　醫生簽名：

　　時間： 年 月 日 時 分

　　患者返院時間： 年 月 日 時 分

　　患者簽名：

　　注：此協議一式兩份，病人留存一份，醫院存檔一份。

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