和解協議書

時間：2023-01-01 13:41:37 協議書我要投稿

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和解協議書【推薦】

　　隨著社會不斷地進步，各種協議頻頻出現，簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，下面是小編為大家收集的和解協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

和解協議書【推薦】

和解協議書1

　　立協議人

　　xxxx公司(下稱甲方)

　　xxxx公司(下稱乙方)

　　xxxx公司訴xxxx公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在xx區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于xx_年xx_月xx_日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款xx__元，于xx_年xx_月xx_日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的'有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

　　(一)甲方同意變更xx區人民法院(xx_)___法經字第xx號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款_____元，于xx_年xx_月xx_日前一次付清的決定。

　　(二)乙方于xx_年xx_月xx_日前，付款xx元;于xx_年xx_月xx_日付款_____元。

　　(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

　　(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

　　甲方：xx建筑工程公司(公章)乙方：xx百貨公司(公章)

　　法定代表人：xxxx__(章)法定代表人：xx____(章)

　　xx____年xx_月xx__日

和解協議書2

　　甲方：___________ ，注冊地址：___________，法定代表人：___________，聯系電話：___________ 。

　　乙方：___________ ，注冊地址：___________，法定代表人：___________，聯系電話：___________。

　　甲方與乙方存在經營合作往來關系， ______年 ______月 ______日，甲方因債務向乙方出具了一份欠條。欠條載明：___________欠款金額______元(大寫：______________________元整)，甲方應 ______年 ______月 ______日前清償。后甲方清償了_________元(大寫：_____________________________)，剩余____________元(大寫：________________元整)逾期未清償。乙方于 ______年 ______月 ______日向___________法院起訴要求甲方清償。現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解條款：

　　1、甲方于本協議簽訂之時起____日內一次性將剩余欠款支付給乙方。

　　2、付款方式：___________ ;若采用銀行轉賬方式，收款銀行及賬號如下：

　　戶名：___________ ;

　　開戶銀行：___________ ;

　　銀行賬號：___________ ;

　　3、乙方應在甲方清償欠款之日起三日內向法院申請撤訴，同時將欠條返還給甲方。若乙方未依約撤訴或返還欠條，甲方有權向乙方主張違約金_________元(大寫：_______________________)。

　　4、在此協議約定的`期限內，甲方履行支付義務，且乙方撤訴并返還欠條后，此事項處理即告終結。甲乙雙方之間就此不再有任何權利和義務，協議項下任何一方不得再對本協議相關的事宜再主張任何責任。

　　5、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方對協議所涉及的內容完全能夠理解，為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　6、未經雙方書面同意，本協議不得以任何方式修改或者變更。

　　7、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同的法律效力。

　　甲方：___________

　　______年 ______月 ______日

　　乙方：___________

　　______年 ______月 ______日

和解協議書3

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方因為勞動關系、工傷待遇、工資等問題產生勞動爭議，針對是否存在勞動關系的問題雙方已經經歷了勞動仲裁及法院一審。現雙方為了了結爭議，本著公平合理、協商一致的原則，自愿達成如下協議：

　　1.本協議為雙方的真實意思表示，雙方完全理解和認知本協議存在的`風險，并自愿按照本協議約定的事項履行自己的義務。

　　2、甲方一次性支付乙方人民幣XXX元（大寫：XXX元整），該款項于本協議簽訂時，由甲方一次性支付，乙方在收到該款項時應向甲方出具收款收據確認。

　　3、乙方收到以上款項后，自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的勞動爭議中涉及的所有權利（包括但不限于勞動關系、勞動合同、工傷待遇、工資等一切與之相關權利）

　　4.本協議為一次性解決雙方的所有勞動爭議，本協議簽訂后，雙方均不得再就雙方存在勞動關系或勞動爭議而提出任何仲裁、訴訟或申訴、信訪（即雙方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、訴訟、信訪、申訴等向有關部門主張權利）。如因一方違反本條規定造成另一方損失的，另一方有權追償。

　　5、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　法定代表人：

　　年月日

和解協議書4

　　xxxx建筑工程公司(下稱甲方)

　　xxxx百貨公司(下稱乙方)

　　xxxx建筑工程公司訴xxxx百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在xx區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于xx年xx月xx日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款xxxx元，于xx年xx月xx日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的'有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

　　(一)甲方同意變更xx區人民法院(xx)x法經字第xxx號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款xxxx元，于xx年xx月xx日前一次付清”的決定。

　　(二)乙方于xx年xx月xxx日前付款;于xx年xx月xx日付款xxx元。

　　(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

　　(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

　　甲方：xx建筑工程公司(公章)

　　法定代表人：

　　乙方：xxxx百貨公司(公章)

　　法定代表人：

　　xxxx年xx月xx日

和解協議書5

　　甲方：____，____，____族，________年____月____日生，_________市人，住________________________，身份證號碼__________________，聯系電話__________________。

　　委托代理人：____，男，________事務所律師。律師執業證號____________，電話________________。代理權限為個性授權代理。

　　乙方：劉xx，女，漢族，________年9月2日生，住____________，身份證號碼____________，聯系電話：________。

　　委托代理人：xxx，男，云南大理律師事務所律師。代理權限為個性授權代理。

　　劉xx訴張xx買賣合同糾紛一案，由xxx人民受理，案號：(20xx)xx初字第39號，原定于20xx年8月30日開庭。現經委托代理人努力協調，經雙方協商，達成以下庭前和解協議：

　　一、甲乙雙方一致同意解除雙方于20xx年5月23日簽訂的.房屋買賣合同。

　　二、甲方將先前收取乙方的購房預付款人民幣________元(大寫：____________元整)退還給乙方;

　　三、乙方收足上述款項后，則向撤回所有訴訟請求及財產保全申請。乙方撤訴后，人民就該案收取的所有訴訟費用由甲方承擔。乙方以后不再就該案所涉及的債權向甲方提出任何主張。

　　四、本協議一式四份，甲乙雙方及雙方代理人各持一份，經上述各方簽名后生效

　　甲方:________委托代理人：____________

　　乙方:____________委托代理人：____________

　　________年____月____日

和解協議書6

　　甲方：（單位）

　　簽約人：

　　乙方：，身份證號：住址：

　　前言：乙方在20xx年5月3日到甲方處從事普工工作。在20xx年5月17日，乙方在工作過程中發生工傷事故，造成其右眼受傷，現已醫療終結出院。現甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎上，就乙方工傷事故及其相關的問題處理，達成如下的和解協議：

　　一、乙方單方自愿提出解除勞動關系，乙方以后發生的`一切事情與甲方無關，乙方自愿放棄要求甲方支付經濟補償金及其他的民事權利。

　　二、乙方在簽訂本協議書之前在醫院產生的醫療期間發生的所有費用（包括醫療費、醫藥費、護理費等）由甲方支付的，乙方確認甲方已付清上述費用。乙方確認自本協議書簽訂之日起，有關后續的復診費、醫療費由乙方自行承擔，與甲方無關。

　　三、乙方確認在簽訂本協議書之前，甲方已經全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護理費和醫療期間的工資。

　　四、甲、乙雙方一致確認乙方的月平均工資為人民幣20xx元。

　　五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金（具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金）合計人民幣伍萬元正（￥50000元正），該款項于雙方簽訂本協議書時以現金的方式付給乙方，收款時應開具收據給甲方以資憑證。

　　六、甲方要求乙方作傷殘鑒定，但乙方明確不愿意到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。

　　七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。

和解協議書7

　　申請人：______酒業有限責任公司

　　地址：______省______市______路______號

　　法定代理人：___________，董事長

　　被申請人：______有限責任公司

　　地址：______省______市__________路______號

　　法定代表人：_______，總經理

　　申請人______酒業有限責任公司（以下簡稱申請人）與被申請人____________有限責任公司（以下簡稱被申請人），_______年______月______日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定，由申請人將其生產的“______牌”白酒供給被申請人經銷。申請人售給被申請人“________牌”白酒每件價格為160元人民幣，全年供貨不得少于500件。產品質量由申請人負責。第一次供貨時間是_______年______月______日，數量為100件。被申請人于_______年______月______日付清第一次供貨價款的60%以后，申請人應于收到貨款的巧天內供應第二批白酒，交貨地點為被申請人所在地沿江路112號的倉庫。合同還約定，合同簽訂后一周內由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發生的糾紛經協商不能解決時，由______仲裁委員會仲裁。_________年________月______日，因履行本合同發生糾紛，申請人向______仲裁委員會申請仲裁。______仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理，并主持了調解。

　　申請人和被申請人本著互諒互讓的原則，自愿達成如下和解協議：

　　一、解除_______年______月________日簽訂的《購銷合同》。

　　二、被申請人退還未售出的“__________牌”白酒110件，由被申請人負責運送到申請人所在地的'大川倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。

　　三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金，由申請人返還1萬元人民幣，其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結算，申請人和被申請人之間的債權債務得以結清。

　　四、本案的仲裁費和財產保全費共4000元人民幣已由申請人支付，申請人負擔_____元人民幣，被申請人負擔_____元人民幣。被申請人負擔部分從申請人應返還給被申請人的1萬元人民幣中扣除。扣除后的8000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“__________牌”白酒的當日以現金方式支付。

　　五、本協議書自雙方當事人簽字之日起生效，一式三份，雙方各執一份，由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協議書生效后的三日內撤回仲裁申請。

　　申請人：__________酒業有限責任公司

　　法定代理人：_______________________________

　　被申請人：______________有限責任公司

　　法定代表人：_______________________________

　　_________年______________月______________日

和解協議書8

　　甲方：____________

　　性別：____________

　　民族：____________

　　出生日期：____年____月____日

　　戶籍地及現住址：____________

　　居民身份證號碼________________________

　　乙方：____________

　　性別：____________

　　民族：____________

　　出生日期：____年____月____日

　　戶籍地及現住址：____________

　　居民身份證號碼________________________

　　簡要案情：

　　____年____月____日____時左右，在____地因瑣事甲方與乙方發生爭執和廝打，乙方將甲方打傷，經法醫鑒定甲方身上傷已構成輕傷。

　　因雙方當事人請求和解，根據《刑事訴訟法》第二百七十八條規定，公安機關（或檢察院、法院）認真聽取了甲、乙雙方的意見，對雙方和解的自愿性、合法性進行審查，證明和解系雙方自愿并合法，公安機關（或檢察院、法院）依法主持了和解。

　　甲、乙雙方在自愿、合法的.前提下經充分協商達成和解協議如下：

　　一、乙方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害賠償金等損失費用共計人民幣大寫____________元整（小寫____________元）。

　　三、乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用以后，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，甲方希望公安機關或人民檢察院或人民法院對乙方從寬處理。

　　四、本協議自甲乙雙方簽字并經公安機關辦案部門蓋章后生效，一式三份，甲、乙雙方各執一份，主持調解公安機關（或檢察院、法院）一份，三份具有同等法律效力。

　　甲方：

　　_____年_____月_____日

　　乙方：

　　_____年_____月_____日

　　主持調解公安機關（或檢察院、法院）（印）

　　_____年_____月_____日

和解協議書9

　　甲方：王聰，男

　　乙方：吳龍國，男

　　甲方王聰20xx年7月11日傍晚駕駛奇瑞QQ小型轎車行駛到馬跑街處與乙方吳龍國相撞，乙方吳龍國受傷送至鳳城市中心醫院，經檢查無大礙，經雙方協商，達成協議如下：

　　一、乙方出院后甲方一次性補償給乙方損害撫慰金等各項經濟補償共計人民幣5000元整，訂立本協議之日給付。

　　二、協議簽字后，乙方出現任何事宜與甲方無關，由乙方自行解決。

　　三、本協議確定的賠償金額系雙方自愿商定，雙方承諾，永不反悔，共同遵守履行。

　　四、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，雙方簽字劃押后立即生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

　　20xx年7月18日

和解協議書10

　　甲方（賠償義務人）：

　　委托代理人：

　　聯系方式：

　　乙方（賠償權利人）：身份證號：

　　委托代理人：

　　鑒于：

　　因廣告牌導致的人身損害賠償責任，法律上可能由設計人、施工人以及所有人、管理人承擔連帶責任。甲方賠付的責任已經包含廣告牌所有人及管理人中國移動通信集團北京有限公司（以下稱“相關方”）應承擔的責任。故甲方積極履行賠付義務后，將不涉及相關方的任何法律責任。

　　__年10月18日20時許，乙方步行途經北京市豐臺區木樨園橋東南曦大廈c座門口時，因遭遇大風天氣，被置于樓頂的由甲方制作安裝并維護的廣告牌砸傷（具體傷情以醫院診斷報告為準）。乙方受傷后，甲方積極履行救助義務，立即將乙方送至北京天壇醫院及積水潭醫院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下：1、住院費：65018。64元（住院發票）；2、10月19日付醫雜費：4000元（簽收）；3、11月7日付醫雜費：2500元（__×簽收）；4、11月23日付醫雜費：4000元（簽收）；5、12月2日付醫雜費：7000元（簽收）；7、10月26日——11月16日付護工費、飯費合計1990元（醫院收據）。以上合計：人民幣84508。64元（上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾輔助器具費等費用）。

　　__年11月19日病情穩定后出院。現甲乙雙方就賠償相關事宜，經充分友好協商，依據相關法律法規之規定，達成如下協議，供雙方共同遵守：

　　一、甲乙雙方均同意按照由甲方按北京華夏物證鑒定中心司法鑒定意見書中確定乙方八級傷殘規定的標準對乙方進行賠償。

　　二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上，再一次性支付乙方人身損害賠償款項【包括但不限于醫療費（包括后續治療費）、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費以及精神損害撫慰金等】共計壹拾伍萬圓（￥：15萬元）人民幣。

　　三、甲乙雙方在本協議簽訂后，乙方有責任向甲方提供其在就醫期間發生的所有原始單據、鑒定意見書及相關材料。

　　四、甲方在本協議簽訂之日起2日內，將前述賠償款項打入乙方提供卡號的銀行卡內，乙方在確認收到款項后，為乙方出具具有法律效力的收條。

　　五、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方在實際收到本協議第二條規定的賠償款后，乙方就自己遭受的.人身損害無權再向甲方及相關方提出任何賠償要求，甲乙雙方再無其他爭議。

　　六、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方在實際收到本協議第二條規定的賠償款后，乙方同意不再以本協議第二條項下所列費用項目以任何理由、任何方式向甲方及相關方以訴訟或仲裁方式主張民事賠償或其他補充賠償責任，乙方同意不再追究甲方以及相關方的任何其他法律責任。

　　七、甲方按照本協議第二條約定向乙方支付賠償款壹拾伍萬圓人民幣后，甲方以及相關方與乙方有關該事件的人身損害賠償問題的一切權利義務關系終結。

　　八、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，并且在完全自愿的情況下簽訂本協議。

　　十、本協議一式四份，甲乙雙方各執一份，乙方委托代理人各留存一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

和解協議書11

　　甲方：_______________身份證號碼：_______________

　　乙方：_______________身份證號碼：_______________

　　經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就________年________月________日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方(簽字)：_________________ 乙方(簽字)：_________________

　　________年________月________日 ________年________月________日

和解協議書12

　　甲方：______________

　　身份證號：______________

　　乙方：______________

　　身份證號：______________

　　甲乙雙方就乙方于________年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

　　一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣_______元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用)

　　二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起_______日內向乙方另行支付_______元人民幣。

　　三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的'所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　四、乙方收取上述費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

　　六、本協議一式_______份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方：______________

　　地址：______________

　　電話：______________

　　乙方：______________

　　地址：______________

　　電話：______________

　　________年____月____日

和解協議書13

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　_______年_______月_______日_______時許，甲方_______與乙方_______等人在鐵邊城鎮街道一食堂吃飯喝酒，酒后甲方_______將乙方_______毆打致傷。乙方_______在_______縣人民醫院住院治療兩個月，后經甲乙雙方協商，現就民事賠償達成如下協議：

　　1.由甲方_______一次性賠償乙方_______醫療費、住院伙食補助費、傷殘費、護理費、誤工費等共計_______元（_______）。

　　2.付款方式：乙方_______住院期間，甲方_______已付_______元，下欠_______萬元于和解時當即一次付清。

　　3.鑒于甲乙雙方是親戚關系，乙方_______對甲方_______表示諒解并不追究其他任何責任。

　　以上和解協議是雙方的真實意思表示，任何一方不得反悔。本和解協議于_______年_______月_______日生效。

　　甲方簽字：_______

　　乙方簽字：_______

　　和解參與人簽字：_______

　　時間：_______

和解協議書14

　　甲方：___（工亡員工家屬）

　　乙方：___

　　法定代表人：___

　　是乙方聘請的員工，___年___月___日，在工作中因死亡。甲方系的親屬，雙方經友好協商，就工亡賠償、補償事宜達成協議如下：

　　1、乙方自愿賠償、補償甲方因工亡的'一切損失共計人民幣元；

　　2、上述賠償、補償款乙方應于年月日之前一次性支付至甲方；

　　3、截止到年月日殯儀館的有關的費用由乙方負責，并且乙方自愿承擔將的遺體運送至的費用；

　　4、社保局支付的有關的工亡補償待遇由乙方享有，甲方應當積極配合；

　　5、本協議簽訂后，工亡事故一次性了結，甲方自愿放棄仲裁、訴訟，并承諾不再到乙方處及任一政府機關鬧事。

　　6、本協議簽訂后，任何一方不得違約，一方違約的，由違約方支付另一方違約金萬元；

　　7、本協議書自雙方簽字（蓋章）并支付款項后生效，雙方不得反悔，甲方不得再提出其他任何補償要求；

　　8、本協議一式貳份，甲、乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　甲方：___乙方：___

　　____年___月___日

和解協議書15

　　編號：(___)___調___號

　　申請人：_________(自然人姓名_________、性別______、年齡______、民族______、職業、單位或住址__________________，法人及社會組織的名稱____________、地址__________________、法定代表人姓名和職務______________)

　　被申請人：_______(自然人姓名_________、性別______、年齡______、民族______、職業、單位或住址__________________，法人及社會組織的名稱____________、地址__________________、法定代表人姓名和職務______________)

　　糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人_______在被申請人_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_______余元。_______拒絕為其支付醫療費用。_______在多次于其交涉未果的'情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1。由_______承擔所有的醫療費用_________元；

　　2。_______與_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1。本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元；

　　2。在_______年___月___日前，由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名)________

　　調解員(簽名)________

　　_______年____月_____日

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