醫療事故賠償協議書模板
在生活中,協議在生活中的使用越來越廣泛,簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。擬起協議來就毫無頭緒?以下是小編為大家整理的醫療事故賠償協議書模板,希望能夠幫助到大家。
醫療事故賠償協議書模板1
甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。
乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與_____駕駛的車牌為“____________”貨車相撞,致______受傷。_______受傷較重,在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落,______已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的.醫療費用____________元(大寫:_____________________元整)由乙方支付;
二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民______________元。(大寫:______________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(兩人):__________乙方:__________
_____年_____月_____日_____年_____月____日
在場人簽字:__________
醫療事故賠償協議書模板2
乙方:___________________________________ (患方)
關于乙方患病的有關問題,甲乙雙方根據法律法規之規定,本著平等、誠實信用的原則,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:
第一條、患者基本情況:
姓名:______________住 址:____________________________
身份證號: ____________________________
電話:____________________________
第二條、 乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為,對醫療程度認知已經非常清晰,乙方自愿不再提起醫療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的'所有費用。
第四條、付款時間為本協議簽訂之日起_________日內,乙方收到款項后另行出具收據。
第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務:乙方應保證對本協議內容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條 違約責任:如乙方違反本協議約定,將協議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應雙倍返還甲方所支付的款項,并賠償甲方因
之造成的一切損失,包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:_____________________
乙方:_____________________
日期:_____________________
日期:_____________________
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