撫養權協議書經典[15篇]

　　隨著社會不斷地進步，大家逐漸認識到協議的重要性，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。我們該怎么擬定協議呢？下面是小編精心整理的撫養權協議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

撫養權協議書1

　　女方：__________ ， 族， _____年 _____月 _____日生，身份證號碼：__________ ，住址：__________ ，聯系電話：__________ 。

　　男方：__________ ， 族， _____年 _____月 _____日生，身份證號碼：__________ ，住址：__________ ，聯系電話：__________ 。

　　男女雙方于 _____年 _____月 _____日辦理結婚登記，婚后生有 ，于 _____年 _____月 _____日協議離婚，離婚協議中約定婚生子/女 由男方撫養，婚生子/女________由________方撫養。現雙方經協商一致，就婚生子/女________的撫養權變更達成如下協議：__________

　　一、 雙方共同約定婚生子/女________的撫養權歸女方，并跟隨________方生活。

　　二、 男方應于每月 _____日前支付婚生子/女當月撫養費 _____元，至其成年時止。

　　三、 雙方約定，對子女在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償，由取得子女撫養權一方承擔賠償責任。

　　四、本協議簽訂后，一方不得干預另一方的生活，不得干涉對方戀愛及婚姻，不得向第三方泄露另一方的個人隱私及商業秘密，不得有故意損害另一方名譽的.行為，不得以任何理由擾亂對方正常的工作和生活。

　　五、如一方違反上述約定，擾亂對方的正常工作與生活，另一方有權要求其賠償人民幣 _____元(大寫：__________ )，并承擔相應的損害賠償責任。

　　六、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚，并愿意完全履行本協議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。

　　七、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

　　八、本協議生效后在執行中發生爭議的，女男雙方應協商解決，若協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

　　九、本協議一式兩份,雙方各執一份,均具同等法律效力,在雙方簽字后立即生效。

　　男方(簽字、捺印)：__________

　　女方(簽字、捺印)：__________

　　_____年 _____月 _____日

　　_____年 _____月 _____日

撫養權協議書2

　　協議人：_________________甲方，_______________(男方)姓名出生______年____月____日身份證號碼家庭住址聯系電話

　　協議人：_________________乙方，_______________(女方)姓名出生______年____月____日身份證號碼家庭住址聯系電話

　　甲乙雙方有非婚生子_______________，男，出生于_____年_____月_____日。因甲乙雙方感情不合分手，經雙方協商，決定：

　　1、非婚生子_______________由甲乙方_______________(或乙方)撫養。

　　2、乙方(或甲方)支付(不可付，雙方協商確定)撫養費到孩子18周歲，撫養費標準是每月_______________元，在每月月初5日內支付(此項可協商)。

　　3、乙方(或甲方)有對孩子的探視權，探視時間為_____________，探視方式是_______________。

　　4、此協議一式二份，雙方各持一份。自雙方簽字時起生效(如果有見證人，也應給見證人一份)。

　　簽字：_________________

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　見證人

　　_____年_____月_____日

撫養權協議書3

　　男方：_____________

　　女方：_____________

　　男女雙方于_____________年8月30日在西昌市川興鎮人民政府通過協議離婚方式辦理了離婚登記手續，并于離婚當日取得離婚證。在自愿平等、公平公正的基礎上，男女雙方經過充分協商，現就婚生女易思彤的撫養權變更事宜，自愿簽訂如下子女撫養權變更協議書，雙方共同遵照執行：

　　一、男女雙方于______________年8月30日簽訂的`《離婚協議書》第二條中約定的“……。從簽字之日起至壹年期滿，婚生女易思彤由男方獨自撫養，女方不承擔任何費用。”（具體內容詳見《離婚協議書》）現變更為“婚生女易思彤由女方陳紅蓮撫養，隨母共同生活；男方每月按時支付婚生女易思彤撫養費捌佰圓整。”。

　　二、自本協議生效之日起至婚生女易思彤年滿十八周歲之日止，男方應于每月28日前將婚生女撫養費捌佰圓整轉至女方指定的開戶行為涼山州商業銀行，卡號為623199 00000 00679487的銀行賬戶內。

　　三、婚生女易思彤上高中和大學期間的學雜費以及從本協議生效之日起婚生女易思彤產生的醫療費由男女雙方各承擔一半，憑正規學雜費和醫療費發票計算。

　　四、本協議生效后，男方對婚生女易思彤享有探望權。男方每月可以探望婚生女一次，女方應當予以配合、協助男方行使探望權；但男方應提前與女方聯系，并保證孩子的安全及身心健康、愉快。

　　五、本協議未盡事宜，雙方可以另行協商簽訂補充協議，其簽訂的補充協議與本協議具有同等法律效力。

　　六、本協議經男女雙方簽字捺印后立即生效。

　　七、本協議一式二份，男女雙方各執一份，每份具有同等法律效力。

　　男方簽字：__________________________

　　女方簽字：__________________________

　　_____________年_____________月_____________日

撫養權協議書4

　　協議人:甲方(男方)姓名______，出生______年______月______日，身份證號碼________，家庭住址________，聯系電話________

　　協議人:乙方(女方)姓名______，出生______年______月______日，身份證號碼________，家庭住址________，聯系電話________

　　甲乙雙方有非婚生子______，男，出生于__年__月__日。因甲乙雙方感情不合分手，經雙方協商，決定：

　　1、非婚生子______由甲乙方______(或乙方)撫養。

　　2、乙方(或甲方)支付(不可付，雙方協商確定)撫養費到孩子18周歲，撫養費標準是每月______元，在每月月初5日內支付(此項可協商)。

　　3、乙方(或甲方)有對孩子的探視權，探視時間為________，探視方式是______。

　　4、此協議一式二份，雙方各持一份。自雙方簽字時起生效。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　______年______月______日

撫養權協議書5

　　甲方：________________（男/女方）

　　身份證號：________________

　　電話：________________

　　住所：________________

　　乙方：________________（女/男方）

　　身份證號：________________

　　電話：________________

　　住所：________________

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚后放棄孩子撫養權等相關事宜達成協議如下：

　　一、被撫養人________________，男/女，現年________歲，原由________方撫養。

　　雙方協商同意自________年________月________日起，兒子/女兒隨男方生活，其撫養權歸男方。

　　二、被扶養人的撫養費及支付方式

　　1、撫養費：從_________年_________月_________日起由女方每月付給_________方_________元作兒子_________的撫養費（直至滿十八歲周歲）。

　　2、教育費、醫藥費、生活費，由______方負責（或由男方墊付后，雙方各承擔一半）。

　　3、女方應于每月的`___________—___________日前將孩子的撫養費匯至男方指定的銀行帳號。

　　三、探視（望）權

　　1、男/女對孩子享有探望權。

　　2、探望時間及方式：___________。

　　3、探望之前，必須先經與男方電話聯系。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利于孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式___________份，甲、乙雙方各___________份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

　　六、本協議自雙方簽字后生效。

　　甲方：________________

　　日期：________________

　　乙方：________________

　　日期：________________

撫養權協議書6

　　男方：__________ ，___族， ________年 ________月 ________日生，身份證號碼：__________ ，住址：__________ ，聯系電話：__________ 。

　　女方：__________ ，___族， ________年 ________月 ________日生，身份證號碼：__________ ，住址：__________ ，聯系電話：__________ 。

　　男女雙方于 ________年 ________月 ________日育有一個非婚生女，于 ________年 ________月 ________日分手，并約定非婚生女 由男方撫養。現雙方經協商一致，就非婚生女 的撫養權變更達成如下協議：

　　一、 雙方共同約定非婚生女 的撫養權歸女方，并跟隨 女方生活。

　　二、男方不用承擔非婚生女 的撫養費用、教育費等任何費用。

　　三、雙方約定，對非婚生女 在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償，由女方承擔賠償責任。

　　四、本協議簽訂后___________日內，女方應將非婚生女__________的'戶口遷入其名下，男方協助女方完成子女的遷戶手續。

　　五、本協議簽訂后，一方不得干預另一方的生活，不得干涉對方戀愛及婚姻，不得向第三方泄露另一方的個人隱私及商業秘密，不得有故意損害另一方名譽的行為，不得以任何理由擾亂對方正常的工作和生活。

　　六、如一方違反上述約定，擾亂對方的正常工作與生活，另一方有權要求其賠償人民幣 ________元(大寫：__________ )，并承擔相應的損害賠償責任。

　　七、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚，并愿意完全履行本協議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。

　　八、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

　　九、本協議生效后在執行中發生爭議的，女男雙方應協商解決，若協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

　　十、本協議一式兩份,雙方各執一份,均具同等法律效力,在雙方簽字后立即生效。

　　男方(簽字、捺印)：__________ 女方(簽字、捺印)：__________

　　________年 ________月 ________日 ________年 ________月 ________日

撫養權協議書7

　　男方：_______，_______年_______月_______日生，住_______，身份證號碼：_______

　　女方：_______，_______年_______月_______日生，住_______，身份證號碼：_______

　　雙方于____年____月____日在____區民政相關部門辦理了結婚登記手續。(結婚證號碼:______________)，并生有一名婚生女(子)，_______年_______月_______日出生)現因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿離婚一事達成如下協議：

　　一、雙方自愿解除夫妻關系。

　　二、婚生女(子)____由____方直接撫養。

　　撫養期間，____方承擔婚生子的撫養費(包括醫療費、教育費、保險費)_______元;____方應悉心撫養婚生子，不得有虐待、遺棄、家庭暴力行為;____方每個月可以探望婚生女____次，也可以到學校探望，每周可與婚生女共同居住____天，寒暑假可以共同居住_______天，____方有協助的義務;探望權的行使以不影響學業為準。

　　任何一方對婚生女身心健康有損害行為的，將視為放棄撫養、教育的權利和義務，另一方有權要求變更直接撫養權或中止、取消探望權;

　　三、財產分割

　　(1)雙方認可婚后分開居住期間各自收入歸各自所有的約定;雙方認可婚后個人隨身物品歸個人所有。

　　個人隨身物品中包含衣物、首飾、個人用品、手機、化妝品等個人專用物品。

　　婚前財產：男方____女方____婚前個人債權債務：男方____女方____婚姻存續期間個人債權債務：

　　男方____

　　女方____

　　(2)女方自離婚證領取之日起，取得下列夫妻之間共同財產的所有權：彩電一臺、冰箱一臺、洗衣機一臺、空調一臺、家俱一套、組合音響一套、生活日用品

　　件，總計約_______元;銀行存款_______元，歸女方_______元，男方_______元;運營出租車，作價_______元，歸女方_______元，男方_______元。

　　(3)雙方確認無其它共同債權、無共同債務。

　　四、男方確認給女方經濟補償____元;

　　五、離婚后，一方不得干擾另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的個人隱私和商業秘密，不得有故意損壞另一方名譽的行為，否則承擔違約金____元。

　　六、雙方確認對方是完全民事行為能力的`人，能夠自行處分自己的行為和財產。

　　七、本協議經雙方簽字后，待有效的法律文書生效時具有法律效力。

　　雙方承諾對該協議書的字詞義非常清楚，并愿意完全履行本協議書，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

　　八、本協議書一式三份，甲乙雙方各執一份，婚姻登記部門保留一份。

　　在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

　　協議人：_______

　　_______年_______月_______日

　　協議人：_______

　　_______年_______月_______日

撫養權協議書8

　　男方當事人：______身份證號：______

　　女方當事人：______身份證號：______

　　男女雙方因是戀人關系，______年農歷2月8日生育一子，名張社業，因男女雙方性格不和，不能共同生活，未辦理結婚證，非婚生子女應按已婚子女對待，訂立如下協議：

　　一、男女雙方未進行結婚登記，不受法律保護，自簽訂協議之日視為分開，不受婚姻約束。

　　二、子張社業由女方楊倩撫養，撫養費由女方承擔，男方不承擔，教育費憑票由男女雙方共同承擔，各占50%。

　　三、男女雙方共同生活期間無共同財產，無婚前財產，無債權債務。

　　四、訂立協議以后，男女雙方不能干涉對方的婚姻。

　　以上協議經男、女雙方共同協商訂立，系雙方的真實意思表示，公平、公正，簽訂捺印生效。

　　男方：______女方：______

　　______年______月______日

撫養權協議書9

　　甲方：

　　身份證號：

　　電話：

　　住所：

　　乙方：

　　身份證號：

　　電話：

　　住所：

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

　　一、被扶養人：

　　姓名：

　　性別：

　　現年歲，原由__方撫養。

　　雙方協商同意自__年__月__日起，兒子/女兒隨__方生活，其撫養權歸__方。

　　二、被扶養人的撫養費及支付方式

　　1、撫養費：從___________年__月__日起由__方每月付給__方_____________元作兒子/女兒_____________的撫養費（直至滿十八歲周歲）。

　　2、教育費、醫藥費、生活費，由__方負責（或由__方墊付后，雙方各承擔一半）。

　　3、__方應于每月的1—5日前將兒子的'撫養費匯至__方指定的銀行帳號。或__。

　　三、探視權

　　1、__方對孩子享有探望權。

　　2、探望時間及方式：

　　3、探望之前，必須先經與__方電話聯系。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利于孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式叁份，甲、乙雙方各一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

　　六、本協議自雙方簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　日期：

撫養權協議書10

　　甲方(男方)：______________，男，__________年__________月__________日生，__________族戶籍地：_______________身份證號：_______________

　　乙方(女方)：_______________，女，__________年__________月__________日生，__________族戶籍地：_______________身份證號：_______________

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜達成如下協議：

　　一、被撫養人_______________，男，現年_______________周歲，原由女方_______________撫養。現雙方協商同意孩子自_______________年_______________月_______________日起隨男方生活，男方負責其日常生活、健康和教育等方面的監護，其撫養權歸男方。

　　二、乙方不負擔孩子的'任何撫養費用。

　　三、關于探視權的規定

　　1、女方對孩子享有探望權。

　　2、探望時間及次數：女方每個星期至少可以探望孩子一次。

　　四、女方日后協助男方辦理孩子的戶口遷移手續。

　　五、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利于孩子健康成長的原則，互諒互讓，協商解決。

　　六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　七、本協議自雙方簽字后生效。

　　甲方：_______________ ________年_______月_____日

　　乙方：_______________ ________年_______月_____日

撫養權協議書11

　　男方：____________，_______年_______月_______日出生，_______族，身份證號碼：______________________，住址：________________，聯系電話：________________。

　　女方：____________，_______年_______月_______日出生，_______族，身份證號碼：___________________，住址：______________________，聯系電話：_________________。

　　男女雙方于_______年_______月_______日協議離婚，為了長女_______的良好成長。現就雙方離婚后變更撫養權相關事宜，在平等、自愿的基礎上，經充分的協商，達成協議如下：___________

　　一、 被撫養人：_________，_______年_______月_______日出生，原由女方撫養，雙方協商自____年____月____日起，長女_______隨男方生活，撫養權歸男方。

　　二、 男方承擔_______的全部撫養費用，女方享有探視權。

　　三、 男女雙方同意：對子女在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償，由取得子女撫養權一方承擔賠償責任。

　　四、 本協議簽訂后，一方不得干預另一方的生活，不得干涉對方戀愛及婚姻，不得向第三方泄露另一方的個人隱私及商業秘密，不得有故意損害另一方名譽的行為，不得以任何理由擾亂對方正常的工作和生活。

　　五、如一方違反上述約定，擾亂對方的`正常工作與生活，另一方有權要求其承擔相應的損害賠償責任。

　　六、如遇其他未盡事宜或者需要應時而變事宜，按照一切有利于孩子成長的原則，互諒互讓，協商解決。

　　七、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚，并愿意完全履行本協議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。

　　八、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

　　九、本協議生效后在執行中發生爭議的，男女雙方應協商解決，若協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

　　十、本協議一式貳份,雙方各執壹份,均具同等法律效力,在雙方簽字后立即生效。

　　男方：__________________________ 女方：__________________________

　　______年 ______月 ______日 ______年 ______月 ________日

撫養權協議書12

　　甲方： 身份證號： 電話： 住所：

　　乙方： 身份證號： 電話： 住所：

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚后子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

　　一、被扶養人 ，現經雙方協商同意自 年 月 日起，被撫養人隨乙方生活，其撫養權歸乙方。

　　二、被扶養人的撫養費及支付方式

　　1、生活費： 從 ________年 __ _ 月 _ __日起由甲方按月支付乙方 _________ 元作為被撫養人的生活費，直至被撫養人大學畢業止。生活費按年在原有基礎上增加 %。

　　2、教育費：被撫養人的學雜費等由甲方承擔，直至被撫養人大學畢業止。

　　3、醫藥費：被撫養人的醫藥費，由乙方先行墊付，憑票甲、乙雙方各承擔一半。

　　4、如發生除以上所列費用，憑票甲、乙雙方各承擔一半。

　　5、甲方應于每月5 號前將以上費用支付于乙方。

　　三、探視權

　　1 、甲方對被撫養人享有探望權。

　　2 、探望時間及方式： 。

　　3 、探望之前，必須先經與乙方電話聯系。探望期間，要保證被撫養人的安全及身心健康、愉快，不得影響正常生活、學習。

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利于孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式叁份，雙方簽字后生效，甲、乙雙方各執一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

　　甲方： 乙方：

　　日期： 日期：

　　變更孩子撫養權協議書的格式

　　在夫妻雙方離婚之后可通過協商或判決將孩子交給一方進行撫養。但是我們在生活中難免也會遇到意外發生或者由于孩子意愿的問題而更改離婚協議書上的孩子撫養權歸屬問題，這個時候就需要產生另一份協議。

　　變更孩子撫養權協議書

　　甲方（男方）________ 身份證號：____________ 住址：________

　　乙方（女方）________ 身份證號：____________ 住址：________

　　雙方在平等、自愿的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

　　一、女兒__自 年 月 日起由女方__撫養，直至年滿18周歲，其間負責其日常生活、健康和教育等方面的'監護。

　　二、被撫養人的撫養費及支付方式

　　1. 男方__ 則每年支付撫養費__元，不承擔具體撫養工作。

　　2.男方應于每年的12 月1-5日前將兒子的撫養費匯至女方指定的銀行帳號。

　　三、探視權

　　1.男方對孩子_____享有探望權。

　　2.探望時間及方式，沒有撫養的一方每個月可以探望一次。

　　3.探望之前，必須先經與女方電話聯系。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利于孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式叁份，甲、乙雙方各一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續，戶口遷移手續自本協議簽訂后三個月內辦理完畢。

　　六、本協議自雙方簽字后生效。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　年 月 日

撫養權協議書13

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

　　姓名：性別：

　　現年歲，原由方撫養。

　　雙方協商同意自____年____月____日起，兒子/女兒隨方生活，其撫養權歸方。

　　1、撫養費：從____年___月___日起由方每月付給方_________元作兒子/女兒_________的撫養費(直至滿十八歲周歲)。

　　2、教育費、醫藥費、生活費，由方負責(或由方墊付后，雙方各承擔一半)。

　　3、方應于每月的1-5日前將兒子的'撫養費匯至方指定的銀行帳號。

　　1、方對孩子享有探望權。

　　2、探望時間及方式：

　　3、探望之前，必須先經與及身心健康、愉快。

　　如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利于孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　本協議一式叁份，甲、乙雙方各一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

　　本協議自雙方簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

撫養權協議書14

　　立協議人：

　　甲方：______，性別：男，出生年月：______年______月______日

　　住地：______

　　工作單位：______身份證號碼：______

　　乙方：______，性別：女，出生年月：______年______月______日

　　住址：______

　　工作單位：______身份證號碼：______

　　立協議人甲方（______）與乙方（______）于______年______月______日戀愛婚姻四年，并于______年______月______日生育一女，取名______，因近半年來甲方沉溺于麻將，經常整夜不歸，不盡照顧家庭和女兒的義務，還在外面有外遇。為此經常發生爭吵，甲方向乙方協議，雙方本著對孩子負責的態度，且女兒尚小，現兩人經協商，決定將女兒一切撫養費由甲方交出，由乙方撫養，并達成如下協議，由雙方的親屬作見證人；

　　一、女兒的教育由母親乙方撫養成人，期間負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。

　　二、父親準時每月支付撫養費1000元整（大寫：壹仟元整），不承擔具體撫養工作。從______年4月20日起，由甲方每月付給乙方1000元整（大寫：壹仟元整）對女兒生活起居的撫養費（直到18歲），撫養費隨著女兒的年齡增長應適當的增加，具體由雙方另行協商。

　　三、甲方仍與女兒保留父女關系，享有探望權。甲方每月如臨時想探望女兒，可提前一天與乙方聯系協商達成一致后，方可按協商的辦法探望女兒。

　　四、待女兒開始接受教育開始產生的學雜費每年由甲方交出，開學前務必把女兒的'學雜費交給母親乙方，甲方根據學校的不同階段交出女兒的學雜費。

　　五、女兒生病的醫藥費，在500元整（大寫：伍佰元整）以內由乙方墊付，超過500元整（大寫：伍佰元整）由乙方通知甲方，雙方共同承擔。

　　六、望甲方遵守上面幾條協議，如有違約，甲方負責出五十萬元違約金（加附清單一）。

　　七、如果甲方不遵守，則一切責任概由違約方負責。

　　八、以上所列各項，立約人完全同意，并有見證人作證。

　　九、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽訂之日起生效。

　　協議人簽字（甲方）：______協議人簽字（乙方）：______

　　見證人簽字：______

　　______年______月______日

撫養權協議書15

　　民督字第 號

　　申請人……(寫明姓名或名稱等基本情況)。

　　被申請人……(寫明姓名或名稱等基本情況)。

　　本院受理申請人 的'支付令申請后，于 年 月 日發出( ) 民督字第 號支付令，限令被申請人× 在收到支付令之日起十五日內清償債務，或者向本院提出書面異議。被申請人 已在規定期間提出書面異議。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百九十二條的規定，裁定如下：

　　終結本案的督促程序。

　　本院 年 月 日 民督字第 號支付令自行失效，申請人可以依法起訴。

　　本案受理費 元，由申請人 承擔。

　　審判員

　　年 月 日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

　　書記員

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