臍血保存的協議書

　　篇一：臍帶血造血干細胞儲存協議書

　　臍帶血造血干細胞儲存協議書

　　甲方：（母親） （父親）

　　乙方：

　　上海市臍帶血造血干細胞庫

　　上海市干細胞技術有限公司

　　甲乙雙方經自愿平等協商，依據《合同法》及相關法律法規，就甲方將其孩子的臍帶血交由乙方進行約定的技術處理和儲存事宜達成如下一致協議：

　　一、共同聲明

　　在簽署本《臍帶血造血干細胞儲存協議書》的同時，甲乙雙方已就以下臍帶血造血干細胞醫學領域的現狀和發展前景中的相關問題達成如下共識：

　　1.1 臍帶血造血干細胞在臨床已被用于治療許多惡性疾病，但并非每一個人都會患上這些疾病，因此儲存臍帶血造血干細胞是一種防患于未然的“保險”行為。

　　1.2 醫學研究與臨床實踐證明，保存一百多年的細胞仍具有活性，骨髓造血干細胞已有幾十年的保存歷史，醫學史上已有臍帶血造血干細胞保存15 年后仍有活性且用于臨床移植成功的實例；但因為人類醫學尚沒有充分的時間去證實臍帶血造血干細胞能儲存多長時間而不喪失其活性，所以不能保證甲方所保存的臍帶血造血干細胞永遠不喪失活性。

　　1.3 儲存臍帶血造血干細胞是一種新型的醫學技術，鑒于臍帶血取自母親與子女相連的臍帶和胎盤且包含有子女的造血干細胞，其所有權應由母親和子女共有，其醫學利益的最直接受益人應為子女�？紤]到子女剛出生時尚不具備民事行為能力，則此時臍帶血造血干細胞所有權由甲方作為其法定監護人代為行使；甲方之子女在符合我國有關民事權利能力和民事行為能力的法律規定時，則應由其本人當然享有。該權利人有權轉讓該項權利或許可其他家庭成員及無血緣關系的第三方使用該份臍帶血造血干細胞，也可以由合法的繼承人依法繼承。

　　二、委托服務內容

　　2.1 乙方自雙方簽署本協議之日起并收到甲方足額支付的約定費用時， 應提供甲方臍帶血收集組一套（內含臍帶血采集袋、母血采集管和采集記錄單各一份），專用于甲方分娩時由甲方交給相關的醫護人員進行臍帶血采集。

　　2.2 乙方提供臍帶血運輸、相關檢測、干細胞分離、程序降溫、長期冷凍儲存、建檔與保管的服務。

　　三、儲存期限

　　3.1 冷凍儲存臍帶血造血干細胞的方式與目前儲存其它人體細胞的方式相似，理論上臍帶血造血干細胞可以長期在深低溫的環境中儲存，故雙方同意，正式儲存期為20 年，自孩子出生日期之次日起算。

　　3.2 本協議期滿終止前六個月內， 雙方希望續約的， 則另行協商簽訂書面的續存協議， 甲方應依照新的收費標準繳納續存費用。

　　四、費用

　　4.1 臍帶血一次性收集處理費（以下統稱“處理費”）：人民幣5,800 元。用于采集材料、運輸、相關檢測、干細胞分離、程序降溫、冷凍等，甲方應于本協議簽署之日向乙方一次性全額支付。

　　4.2 臍帶血造血干細胞保管費：每年每袋人民幣800 元。

　　4.2.1 年繳：按每年支付每袋人民幣800 元。

　　4.2.2 躉繳：一次性繳付10-15 年費用的，給予保管費5％的優惠；一次性繳付16-20 年費用的，給予保管費10％的優惠。

　　4.3 其他雙方另行書面約定的費用。

　　4.4 乙方有權依據所在地區綜合物價漲或跌的幅度，調整每年臍帶血造血干細胞保管費，但最高漲、跌幅度不超出當地物價漲跌幅度的范圍。當地物價漲跌幅度的確定以當地政府統計資料為參考。

　　五、甲方之義務

　　5.1 發生下列情形之一者，甲方應事先通知乙方；

　　5.1.1 簽約后聯絡地址或電話有變更；

　　5.1.2 分娩醫院有變更；

　　5.1.3 分娩有任何變化者（如早產、剖腹產或多胞胎）或預產期有變更。

　　5.2 應自簽署本協議之日向乙方提供正式書面的個人與家庭之相關基本資料及家族健康史。

　　5.3 應自本協議簽署之日起分娩日前，告知并授權甲方的接生醫護人員采集臍帶血以及母親7ml 的外周血（“母血”），以進行各項必要檢測，并配合醫護人員的采集。

　　5.4 應于進入醫院待產時，須立即通知乙方，并將臍帶血收集組交給相關的醫護人員。

　　六、臍帶血的采集

　　6.1 臍帶血采集于嬰兒娩出斷臍后，殘留在臍帶和胎盤內的血液，不會直接對產婦和嬰兒帶來傷害。

　　6.2 產婦分娩時，在保證產婦和嬰兒安全、健康的前提下采集臍帶血。如產婦或嬰兒發生緊急情況，醫院方有權放棄臍帶血采集。

　　6.3 醫院方只負責臍帶血的采集，臍帶血相關的其它任何環節（包括但不限于運輸、儲存、使用等）與醫院方沒有任何關系，醫院方也不承擔與臍帶血有關的任何法律責任。

　　6.4 若有以下任一情況發生，導致甲方之接生醫護人員無法采集臍帶血或采集臍帶血失敗時，接生醫護人員應提供相關的采集失敗證明，乙方退還甲方已繳納之全部金額；

　　6.4.1 分娩突然發動、病理妊娠、妊娠合并癥；

　　6.4.2 臍帶、胎盤的畸形（如螺旋狀臍帶等）；

　　6.2.3 分娩過程中，有羊水，胎糞，胎盤意外溢出；

　　6.2.4 其他乙方認可的情況。

　　七、臍帶血的臨時保存和運送

　　臍帶血采集完成后，甲方應委托相關的醫護人員將臍帶血臨時保存于4oC 至25oC 之間，嚴禁冷凍，避免射線輻射，并由乙方于24 小時內，送達乙方指定實驗室。

　　八、臍帶血之檢測

　　8.1 乙方自收到甲方臍帶血之日起60 個工作日內，應提供《臍帶血樣本檢測報告》給甲方，乙方對該報告的真實性負責。乙方無義務提供甲方除《臍帶血樣本檢測報告》以外的報告或文件。

　　8.2 雙方同意乙方對臍帶血進行如下檢測：

　�。�1）采集凈臍血量；

　�。�2）有核細胞數量（TNC）；

　�。�3）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）；

　�。�4）丙型肝炎病毒抗體（HCV-Ab）；

　�。�5）梅毒螺旋體抗體（TP-Ab）；

　�。�6）人類免疫缺陷病毒抗體（HIV1/2 -Ab）；

　�。�7）巨細胞病毒IgM 抗體（CMV-IgM）；

　�。�8）細菌培養；

　　（9）粒-巨噬細胞集落形成單位（CFU-GM）；

　�。�10）CD34＋細胞數量（CD34＋細胞）；

　�。�11）ABO 血型；

　�。�12）Rh(D)血型；

　　（13）其他另行書面約定的項目。

　　8.3 雙方同意乙方對母血進行如下檢測：

　�。�1）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）；

　�。�2）丙型肝炎病毒抗體（HCV-Ab）；

　　（3）梅毒螺旋體抗體（TP-Ab）；

　�。�4）人類免疫缺陷病毒抗體（HIV1/2 -Ab）；

　�。�5）巨細胞病毒IgM 抗體（CMV-IgM）；

　　（6）其他另行書面約定的項目。

　　8.4 發生以下情況之一的， 被視為不符合儲存條件的臍帶血，乙方將不予儲存；

　　8.4.1 臍帶血的HIV1/2-Ab、HBsAg、HCV-Ab、TP-Ab、CMV-IgM 的任一項檢測的結果呈陽性；

　　8.4.2 臍帶血的細菌檢測初檢陽性，經復檢， 檢測結果呈陽性（但初檢陰性以及初檢陽性、復檢呈陰性的臍帶血，視為符合儲存條件的臍帶血）；

　　8.4.3 母血的HIV1/2-Ab、HCV-Ab、TP-Ab 的任一項檢測的結果呈陽性；

　　8.4.4 其他乙方認為不符合儲存條件的情況。

　　8.5. 發生以下情況之一的， 被視為有異常的臍帶血，不排除有影響臨床使用效果的可能，甲方可以選擇繼續儲存或放棄儲存，但需以書面形式告知甲方。

　　8.5.1 臍帶血有核細胞數量（TNC）小于2×108 個、粒-巨噬細胞集落形成單位（CFU-GM）小于30 個/1×105 個接種細胞、CD34＋細胞數量小于2×105 個；

　　8.5.2 母血HBsAg 或/和CMV-IgM 檢測呈陽性，而臍帶血相關檢測都呈陰性。

　　8.5.3 如果甲方選擇繼續儲存，則乙方予以儲存甲方臍帶血造血干細胞。

　　8.5.4 如果甲方選擇放棄儲存，則本協議提前解除。

　　8.6 甲方放棄儲存的臍帶血以及乙方不予以儲存的臍帶血，乙方有權依照《醫療廢棄物管理條例》的規定進行處理和銷毀，甲方須支付乙方人民幣1,500 元，用于抵補已經發生的包括臍帶血采集、運輸、分離、檢測等部分費用，除雙方另有書面約定的外。

　　九、臍帶血造血干細胞的保存

　　乙方應按照國家相關規范要求妥善儲存甲方的臍帶血造血干細胞，并定期監測儲存條件，以維持其最佳質量狀態。

　　十、臍帶血造血干細胞的取回

　　10.1 根據《血站管理辦法》（衛生部第44 號令）的規定，保存的臍帶血造血干細胞必須用于臨床。

　　10.2 甲方因臨床使用需要，需取回其臍帶血造血干細胞時，應提前7 個工作日以中國郵政掛號信通知乙方，并需提供具有臍帶血造血干細胞臨床應用資質的醫院證明，經乙方同意后，則本協議自甲方取回臍帶血造血干細胞之日起提前解除。

　　10.3 甲方可以請求乙方指派專業人員協助臍帶血造血干細胞的取回事宜，其相關運輸及臨床使用的費用由甲方負擔。

　　10.4 甲方要求運送的目的地若在上海市行政區域內，則乙方免費提供運輸服務一次。

　　十一、保密責任

　　乙方有為甲方身份及臍帶血造血干細胞技術信息保密的責任，除司法部門要求提供的外。

　　十二、不可抗力

　　12.1 本協議所述的“不可抗力”系指協議雙方不可預見、不可控制、不可 避免的事件，包括但不限于戰爭或動亂、臺風、地震、火災、洪水、恐怖活動、流行病、防疫限制和禁運、政府禁令等。

　　12.2 在不可抗力發生時，遭遇不可抗力的一方應在不可抗力情況消除后15 日內 以書面形式將不可抗力的情況和原因通知對方。同時雙方應盡可能繼續履行協議義務，以及尋求采取合理的方案，履行不受不可抗力影響的其它事項。

　　12.3 如甲方遭遇不可抗力后仍愿意并有能力繼續履行本協議，則可向乙方書面申請延期支付保管費用，但延長的期限最長不超過90 日。

　　12.4 如因不可抗力致使雙方最終無法履行本協議，則雙方互不承擔責任。但在不可抗力發生的前后甲方的違約行為，甲方仍需承擔責任。

　　十三、協議終止或提前解除

　　13.1 發生以下情況之一的， 本協議終止；

　　13.1.1 期滿終止；

　　13.1.2 臍帶血或母血檢測未達到要求；

　　13.2 甲方未于約定期限內全額繳費、或甲方已變更通訊地址卻未以書面通知乙方、或拒收通知，導致乙方無法催告繳交保管費，經乙方以超過30 日之期限催告補繳，甲方仍未補繳者，則視為甲方自行放棄臍帶血造血干細胞的儲存，乙方有權單方面終止協議，并有權處置相關臍帶血造血干細胞。

　　13.3 在本協議的有效期內，如因乙方過錯造成甲方交付儲存的臍帶血造血干細胞毀損或滅失，乙方應按甲方已實際支付費用的2 倍向甲方支付賠償金，同時本協議終止。此后，如果臍帶血造血干細胞所有人本人經具有資質的醫療機構認定，確需進行臍帶血造血干細胞移植治療，乙方應從公共庫中向其無償提供一份符合臨床移植要求可替代的臍帶血造血干細胞，如沒有可替代的臍帶血造血干細胞，乙方補救性賠償甲方人民幣20,000 元整。

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