骨折鋼板鋼絲內固定失敗的原因

　　骨折鋼板鋼絲內固定失敗的原因【1】

　　【摘要】 目的 了解四肢骨折鋼板鋼絲內固定失敗的原因，提高四肢骨折內固定質量。

　　方法 回顧性分析我院2005~2006年收治的四肢骨折鋼板鋼絲內固定失敗的35例患者的臨床資料。

　　結果 導致鋼板斷裂的原因是鋼板長度不夠，放置位置不標準、術中未行一期植骨、早期過早負重等。

　　結論 術中合理使用內固定物，早期合理功能鍛煉，是防止內固定斷裂的根本措施。

　　【關鍵詞】 四肢粉碎性骨折;鋼板斷裂;鋼板內固定;失敗原因探討

　　四肢粉碎性骨折，有很多治療方法，如交鎖髓內釘、記憶合金等多種內固定材料，但鋼板內固定的應用最為廣泛，碎骨折塊復位困難者再輔助以多道鋼絲固定，特別是在基層醫院，花費相對少，技術水平要求不高，因此內固定造成骨不連，延遲愈合出現內固定失敗也十分常見。

　　2005~2006年我科共收治院內、外固定失敗病例35 例，現分析如下。

　　1 資料與方法�

　　1.1 一般資料 本組共35例，均為四肢粉碎性骨折，均用鋼板、鋼絲內固定。

　　其中年齡18~65歲，平均34.5歲。

　　股骨14例，肱骨13例，尺橈骨2例，脛骨6例。

　　1.2 臨床表現 鋼板失效特征鋼絲全部松動，鋼板斷裂或彎曲發生在鋼板中間部位或靠近折斷的螺釘孔部位，鋼板松動發生在鋼板兩端。

　　鋼板失效時，骨折斷端呈肥大型28例，有大量無效骨痂生長。

　　骨折斷端呈萎縮型7例。

　　2 結果�

　　失效類型:a)鋼板、鋼絲、螺釘松動23例，普通鋼板10例，加壓鋼板8例，解剖型鋼板5例;b)鋼板長度不夠12 例，2 例鋼板長度未完全跨越骨折線。

　　3 討論�

　　骨折內固定的目的在于獲得解剖復位及骨穩定，在骨折順利愈合的前提下，進行早期功能鍛煉。

　　穩定是治療骨折的關鍵，只有符合生物力學的穩定性，術后才能不用石膏固定，進行傷肢主動、無痛的肌肉與關節功能鍛煉[1]。

　　在基層醫院醫療條件有限的情況下，骨科醫生常用鋼板、鋼絲來治療四肢粉碎性骨折。

　　本文探討失敗原因及防治措施，總結教訓，引以為戒，提高治療水平。

　　3.1 鋼板長度不夠，放置位置不標準 在治療粉碎性骨折選用的鋼板比橫型骨折要適當加長，骨折固定鋼板的長度應大于骨折端骨干直徑的4~5倍，骨折線兩端分別以2~4枚螺釘固定，且應離開粉碎的骨折線，螺釘必須剛好穿過對側皮質1~2個螺紋[2]。

　　這一觀點大多數骨科醫生在理論上雖然掌握，但是具體手術中尚未完全體現。

　　鋼板放置雖然沒有違背張力側固定原則，但手術操作粗糙，不夠標準，鋼板放置兩側要對稱，不要偏向一端，釘孔不能正對骨折線，避免應力集中于骨折端釘孔處，脛骨放置偏前、偏后，股骨放置特別是選用前外側切口，鋼板放置位置易偏前。

　　3.2 術中未行一期植骨 植骨不僅能增加骨折斷端的穩定性，還能誘導骨生長。

　　鋼板內固定術后骨折端有間隙，對側有缺損，不管間隙的大小及骨缺損的多少，都是一個極不穩定的因素，造成鋼板偏心固定，應力遮擋效應增加。

　　一旦進行功能鍛煉，鋼板將承受骨骼上的全部負荷，并使鋼板成為支點，鋼板折斷，螺釘、鋼絲松動或斷裂。

　　因此，對于粉碎性骨折，我們主張在盡力恢復骨折結構完整的同時，一期行髓內外植骨，特別是骨不連的好發部位：股骨、肱骨、脛骨中下段。

　　這樣，骨痂生長快，達到骨和內固定物的相互保護，術后穩定性增加，功能鍛煉的內固定鋼板失效減少，骨折愈合快，減少工作量，更重要的是避免醫療糾紛的發生。

　　術中疑有斷端間隙存在，作者建議應調整鋼板或預彎鋼板，使鋼板完全緊貼骨皮質，不應消極等待，內固定前骨折復位好壞非常重要，它直接關系到手術固定的效果[3]，故鋼板內固定前最好使骨折復位滿意。

　　3.3 對鋼絲固定的穩定認識不足 使用鋼絲環扎固定長骨雖能達到解剖復位，但穩定性差，穩定性是暫時的。

　　術者為了使骨折解剖復位，將碎骨塊全部游離，用鋼絲單獨固定碎骨塊，或者在放置鋼板后為了加強穩定性，再外加一道或多道鋼絲固定。

　　雖然術后X線片顯示基本解剖復位，但進行功能鍛煉后會出現鋼絲松動，失去固定效果，且骨膜廣泛剝離后會影響骨折局部血運及骨痂生長，導致骨折延遲愈合。

　　因此，可靠的固定應包括內外固定，堅強的內固定也只能在骨折早、中期維持，如果骨折發生延遲愈合或不愈合，固定材料可在多種因素的作用下發生固定強度的改變，導致失效。

　　預防內固定物失效最有效的方法是在固定材料失效前使骨折愈合，骨折治療的最終目的不是固定，如何促進和誘導骨折愈合、負重、恢復肢體的生理功能才是治療的最終目的。

　　所以在手術中對碎骨塊的處理能用螺釘固定的用螺釘固定，不能用螺釘固定的可考慮用克氏針固定，最好不用鋼絲。

　　3.4 術后處理不當 術后過早負重，不規范的功能鍛煉或患者不配合治療，鋼板、鋼絲固定四肢粉碎性骨折術后就有潛在的不穩定性，在功能鍛煉時又增加了骨折端的應力，導致內固定失效，開始功能鍛煉時間及鍛煉方式決定患者術后關節活動的情況、術中內固定的穩定程度及骨折愈合狀況，所以何時做肌肉收縮，床上活動患肢，不負重下床及何時棄外固定鍛煉，醫護人員均有責任和義務。

　　參 考 文 獻�

　　[1] 蔣協運，翟桂華，危杰，等.鋼板治療股骨干骨折失效原因探討.中華骨科雜志，1995，15(9)：578.�

　　[2] 胥少汀，徐印坎.實用骨科學.人民軍醫出版社，1993：373-374.�

　　[3]宮明智，竇文杰，等.股骨干骨折鋼板斷裂15例原因分析.中國運動醫學雜志,2001,2:214.�

　　股骨骨折鋼板內固定失效原因的分析【2】

　　關鍵詞 股骨骨折 內固定 鋼板斷裂

　　1999年4月～2009年5月收治股骨干骨折鋼板內固定失效患者30例，就其原因進行分析，現報告如下。

　　資料與方法

　　本組30例，男21例，女9例，年齡18～66歲，平均36.7歲，左側14例，右側16例。

　　骨折部位：中上段9例，中段13例，中下段8例。

　　骨折類型：橫形骨折7例，斜形骨折5例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折13例。

　　開放性骨折9例，閉合性骨折21例。

　　受傷原因：車禍18例，壓砸傷6例，跌傷4例，其他傷2例。

　　失效時間：2周～16個月，平均11周，其中3例術后2～3周即下床行走，12例2～3個月內完全負重，6例于3～6個月內過度負重，2例1年后正常負重，7例無明顯異常負重。

　　斷釘21例，斷板5例，兩者均斷裂4例。

　　討 論

　　由于大腿的肌肉發達，骨折后多有錯位及重疊。

　　股骨干周圍的外展肌群，與其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附著在大粗隆上，由于內收肌的作用，骨折遠端常有向內收移位的傾向，已對位的骨折，常有向外弓的傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應注意糾正和防止。

　　骨折固定時不牢固：本組中有4例鋼板置于股骨干前側，5例粉碎性骨折采用6孔鋼板或短8孔鋼板而使鋼板的有效長度不足，23例骨折固定中存在螺釘未超過對側骨皮質，或螺釘的方向不符合力學要求。

　　根據生物力學原理股骨干的外側為張力側，內側為壓力側，鋼板耐受張力優于壓力，因此鋼板應放置于股骨外側，鋼板的長度至少為骨干直徑的4倍[1]，對于粉碎性骨折應提高鋼板的有效長度，骨折兩端至少有3枚螺釘固定，螺釘應超出對側皮質1～2螺紋，螺釘的固定方向應與骨干垂直，鉆頭與攻絲的大小應與螺釘相匹配，這樣鋼板螺釘才有足夠的把持力，釘孔過小，螺釘強行旋入時所產生的扭應力大于螺釘的承受能力，螺釘在置入體內時就變形或隱形斷裂，給后期斷裂埋下隱患;釘孔過大，易使螺釘松動或撥出，均使固定不牢固，而導致固定失敗，為了防止鋼板的強度降低，鋼板預彎時不應來回反復。

　　骨折未解剖復位或存在骨缺損：本組中有15例復位時骨折間存在一定間隙，特別是鋼板對側，有6例存在內側部分骨缺損。

　　為了恢復骨的載荷能力，其結構連續性必須恢復，只要骨折端存在骨缺損或復位不佳，內固定物就要超負荷承受來自周圍組織和外界的各種應力的作用，骨折遠端所承受的一切應力只能由內固定去遮擋，負荷的傳導主要通過鋼板從骨的一端傳到另一端，加重鋼板的負擔，這樣就會明顯增加內固定失效的危險[2]。

　　當早期功能鍛煉時，骨折間產生相互運動，骨折面吸收，間隙加寬時，內固定物的應變最終達到臨界極限，出現內固定物斷裂。

　　本組有6例復位后遺留骨缺損未植骨，在早期負重后，鋼板、螺釘發生疲勞性斷裂，使內固定失敗。

　　故對此病例應在鋼板對側皮質骨旁植松質骨，使其能很快生成周圍骨痂，減輕鋼板負荷防止鋼板發生疲勞性斷裂。

　　對股骨干中1/3用鋼板固定時，應提倡對所有病例植骨[3]。

　　只有骨缺損修復了，鋼板固定才能獲得最大的穩定性，有利于骨折早期愈合及肢體功能活動，降低應力遮擋，避免鋼板彎曲斷裂。

　　因此，在手術中不應忽視Ⅰ期植骨。

　　骨折愈合與鋼板疲勞速度失衡：在骨折愈合過程中，由于局部軟組織損傷嚴重，術中骨膜剝離過多及全身因素的影響導致骨折愈合速度減慢，而鋼板在體內由于受到交變應力、剪切應力、壓應力及拉應力的作用[4]，導致鋼板疲勞性損傷，鋼板強度受到一定影響，骨折長期不愈，不能恢復載荷，當后期負荷不斷增加時，所產生的應力最終達到鋼板的強度極限而導致鋼板疲勞性斷裂。

　　術后管理不妥當：骨折術后功能鍛煉不當或過早負重是導致鋼板固定失效的又一原因。

　　本組3例術后2～3周即下床行走，12例2～3個月內完全負重，由于骨折間尚未愈合牢固，骨折區超負荷，所產生的應變超過鋼板臨界極限，導致內固定物的斷裂。

　　只有骨折斷端間形成連續外骨痂時，肢體才能逐步恢復正常負重活動[5]。

　　因此，術后應正確指導功能鍛煉，定期復查X線片，根據骨折愈合情況逐步負重。

　　鋼板螺釘的重復利用：內固定物的重復利用是導致鋼板失效的不可忽視的因素，由于內固定物在體內受機體交變應力的影響，在應力和體液腐蝕劑的共同作用下引起一種破裂過程-應力腐蝕開裂[6]，術中發現部分內固定材料不匹配，內固定物的鋼度及強度均受到一定破壞，本組1例所取出的鋼板局部電銹蝕變黑，因此應杜絕內固定物的重復利用，選擇匹配材料，以免影響骨折愈合造成固定失敗。

　　應注意的是，雖然引起內固定失敗的原因多種多樣，但從內固定技術的要求來看，相當部分原因是由于對內固定技術理論和基本功欠缺所致[7]，解決辦法仍是加強內固定技術的繼續教育，只有這樣才能把內固定的并發癥減少到最低限度。

　　參考文獻

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　　股骨干骨折內固定失敗原因分析【3】

　　關鍵詞 股骨干骨折 鋼板螺釘 失敗原因

　　股骨干骨折內固定技術是創傷外科最常見手術之一，隨著多種內固定方法的推行和應用，臨床上內固定術后失效的病例屢見不鮮。

　　自1999年3月至2008年5月，我院共收治股骨干骨折鋼板螺釘內固定失效病人28例，本文就本組病例失效原因進行臨床分析：

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組失敗病例28例，男15例，女13例，年齡10~68歲，平均年齡39歲。

　　本院手術17例，外院手術11例，左側12例，右側16例，開放性骨折12例，閉合性骨折16例。

　　傷因：車禍傷10例、擠壓傷8、爆炸傷3、墜落傷5、其它2例。

　　骨折部位：中段骨折10例，中下骨折6例，中上骨折12例。

　　骨折形態：粉碎或蝶形骨折11例，斜行螺旋骨折9例、橫行骨折8例。

　　1.2 手術內固定方法 本組失敗病例28例中，加壓鋼板普通螺釘9例，普通鋼板普通螺釘固定7例，加壓鋼板加壓螺釘12例。

　　2 結果

　　�本組失敗28例病例中，螺釘松動鋼板彎曲、脫出9例，螺釘斷裂鋼板松動5例，鋼板斷裂4例，骨折斷端對合不嚴密4例，粉碎骨折鋼板對側骨缺損或游離骨塊未固定5例;感染致骨不連3例;功能鍛煉不當7例。

　　自訴暴力損傷者1例。

　　3 討論

　　�股骨干骨折切開復位內固定治療，目的在于獲得解剖復位，并使骨折斷端達到穩定牢固作用，但其部分患者由于內固定失敗而影響骨折愈合。

　　結合本組28例病例分析，其內固定失敗原因可概括為以下幾方面：

　　3.1 內固定材料選擇不當 (1)鋼板螺釘不配套，本組有9例使用加壓鋼板普通螺釘固定而出現螺釘松動，鋼板彎曲，因鋼板與螺釘在結構質量上存在差異，兩者間相互接觸產生微電流，形成電解腐蝕，鋼板強度降低，導致內固定彎曲或折斷，故加壓鋼板只能與匹配的加壓螺釘配套使用，才可能牢固固定骨斷端。

　　加壓螺釘與普通螺釘之間存在差異，前者釘端無溝槽，鉆孔后需旋出紋路后再將其擰入，鉆孔徑小于螺絲徑，在骨內支撐力強;后者屬于自錐螺釘，鉆孔后利用釘端之溝槽直接旋入，鉆孔徑等同于螺釘徑，在骨內對支撐力弱，故易松動脫出。

　　(2)鋼板長度不夠，骨折兩端固定范圍短，達不到牢固固定作用。

　　鋼板長度應為骨折部骨直徑的5倍，且螺釘應穿過對側骨皮質，骨折兩斷應至少用4枚螺釘固定[1]。

　　本組病例中有12例是因鋼板長度不夠而出現螺釘松動或斷離，鋼板彎曲，呈現骨折端成角畸形。

　　(3)內固定材料質量低劣(普通鋼板普通螺釘)，本組病例中有7例出現不同程度鋼板彎曲及螺釘松動、斷裂。

　　因此，普通鋼板無論從長度還是從強度上均達不到牢固固定的作用，特別對于股骨干骨折的病例，普通鋼板完全不能承載其生物力學的需要，已不能滿足股骨干骨折內固定的需要，現已廢棄。

　　3.2 骨折缺損或螺釘松動均使骨折支撐失去平衡穩定作用[2]本組12例中出現鋼板對側骨缺損或游離骨塊未固定，或螺釘松動易致骨折未獲得牢固性穩定。

　　由于股骨為偏心型負重，故骨折鋼板內固定術中，多采用張力側固定原則。

　　此時，應保持鋼板對側骨皮質的完整性。

　　如有粉碎骨塊未行拉力螺釘固定或有骨缺損，鋼板將受到彎曲應力，而不是純粹的張力，內固定不牢固，骨折端的活動已無法控制，鋼板便反復彎曲而發生疲勞斷離。

　　如螺釘松動，側諸螺釘受力不均，增加其他螺釘的負荷和強度損失，并且不能使鋼板與骨質接觸處對合良好，使鋼板承受彎曲應力，導致疲勞骨折[1]。

　　3.3 感染是骨折內固定失敗又一誘因之一 本組3例中出現骨折不同程度的感染，均導致骨不連接，骨不愈合，從而造成內固定松動或斷離。

　　只有嚴格掌握無菌操作技術及預防措施，才有效降低感染[3]。

　　3.4 術后康復訓練不當 術后的康復鍛煉直接關系到骨折愈合過程[4]。

　　我們結合本組病例進行臨床分析，認為患者鍛煉時間和方法取決于體重、內固定的穩定性及術前膝關節活動度。

　　負重鍛煉時，必須復查X線片，根據骨痂生長情況決定，一般術后6―8W。

　　不得過早下地負重或盲目鍛煉，避免意外暴力損傷。

　　本失效組均因過早功能鍛煉及下床，而出現鋼板螺釘松動退出及斷裂，影響骨折的穩定性，造成骨折不愈合和成角畸形。

　　�因此，預防內固定失敗，應采取正確的內固定技術，選擇合適的內固定材料及方法，預防感染，加強術后管理，有效指導患者進行康復鍛煉，才能有效降低內固定失敗率。

　　參考文獻

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