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骨折鋼板鋼絲內固定失敗的原因
骨折鋼板鋼絲內固定失敗的原因【1】
【摘要】 目的 了解四肢骨折鋼板鋼絲內固定失敗的原因,提高四肢骨折內固定質量。
方法 回顧性分析我院2005~2006年收治的四肢骨折鋼板鋼絲內固定失敗的35例患者的臨床資料。
結果 導致鋼板斷裂的原因是鋼板長度不夠,放置位置不標準、術中未行一期植骨、早期過早負重等。
結論 術中合理使用內固定物,早期合理功能鍛煉,是防止內固定斷裂的根本措施。
【關鍵詞】 四肢粉碎性骨折;鋼板斷裂;鋼板內固定;失敗原因探討
四肢粉碎性骨折,有很多治療方法,如交鎖髓內釘、記憶合金等多種內固定材料,但鋼板內固定的應用最為廣泛,碎骨折塊復位困難者再輔助以多道鋼絲固定,特別是在基層醫院,花費相對少,技術水平要求不高,因此內固定造成骨不連,延遲愈合出現內固定失敗也十分常見。
2005~2006年我科共收治院內、外固定失敗病例35 例,現分析如下。
1 資料與方法�
1.1 一般資料 本組共35例,均為四肢粉碎性骨折,均用鋼板、鋼絲內固定。
其中年齡18~65歲,平均34.5歲。
股骨14例,肱骨13例,尺橈骨2例,脛骨6例。
1.2 臨床表現 鋼板失效特征鋼絲全部松動,鋼板斷裂或彎曲發生在鋼板中間部位或靠近折斷的螺釘孔部位,鋼板松動發生在鋼板兩端。
鋼板失效時,骨折斷端呈肥大型28例,有大量無效骨痂生長。
骨折斷端呈萎縮型7例。
2 結果�
失效類型:a)鋼板、鋼絲、螺釘松動23例,普通鋼板10例,加壓鋼板8例,解剖型鋼板5例;b)鋼板長度不夠12 例,2 例鋼板長度未完全跨越骨折線。
3 討論�
骨折內固定的目的在于獲得解剖復位及骨穩定,在骨折順利愈合的前提下,進行早期功能鍛煉。
穩定是治療骨折的關鍵,只有符合生物力學的穩定性,術后才能不用石膏固定,進行傷肢主動、無痛的肌肉與關節功能鍛煉[1]。
在基層醫院醫療條件有限的情況下,骨科醫生常用鋼板、鋼絲來治療四肢粉碎性骨折。
本文探討失敗原因及防治措施,總結教訓,引以為戒,提高治療水平。
3.1 鋼板長度不夠,放置位置不標準 在治療粉碎性骨折選用的鋼板比橫型骨折要適當加長,骨折固定鋼板的長度應大于骨折端骨干直徑的4~5倍,骨折線兩端分別以2~4枚螺釘固定,且應離開粉碎的骨折線,螺釘必須剛好穿過對側皮質1~2個螺紋[2]。
這一觀點大多數骨科醫生在理論上雖然掌握,但是具體手術中尚未完全體現。
鋼板放置雖然沒有違背張力側固定原則,但手術操作粗糙,不夠標準,鋼板放置兩側要對稱,不要偏向一端,釘孔不能正對骨折線,避免應力集中于骨折端釘孔處,脛骨放置偏前、偏后,股骨放置特別是選用前外側切口,鋼板放置位置易偏前。
3.2 術中未行一期植骨 植骨不僅能增加骨折斷端的穩定性,還能誘導骨生長。
鋼板內固定術后骨折端有間隙,對側有缺損,不管間隙的大小及骨缺損的多少,都是一個極不穩定的因素,造成鋼板偏心固定,應力遮擋效應增加。
一旦進行功能鍛煉,鋼板將承受骨骼上的全部負荷,并使鋼板成為支點,鋼板折斷,螺釘、鋼絲松動或斷裂。
因此,對于粉碎性骨折,我們主張在盡力恢復骨折結構完整的同時,一期行髓內外植骨,特別是骨不連的好發部位:股骨、肱骨、脛骨中下段。
這樣,骨痂生長快,達到骨和內固定物的相互保護,術后穩定性增加,功能鍛煉的內固定鋼板失效減少,骨折愈合快,減少工作量,更重要的是避免醫療糾紛的發生。
術中疑有斷端間隙存在,作者建議應調整鋼板或預彎鋼板,使鋼板完全緊貼骨皮質,不應消極等待,內固定前骨折復位好壞非常重要,它直接關系到手術固定的效果[3],故鋼板內固定前最好使骨折復位滿意。
3.3 對鋼絲固定的穩定認識不足 使用鋼絲環扎固定長骨雖能達到解剖復位,但穩定性差,穩定性是暫時的。
術者為了使骨折解剖復位,將碎骨塊全部游離,用鋼絲單獨固定碎骨塊,或者在放置鋼板后為了加強穩定性,再外加一道或多道鋼絲固定。
雖然術后X線片顯示基本解剖復位,但進行功能鍛煉后會出現鋼絲松動,失去固定效果,且骨膜廣泛剝離后會影響骨折局部血運及骨痂生長,導致骨折延遲愈合。
因此,可靠的固定應包括內外固定,堅強的內固定也只能在骨折早、中期維持,如果骨折發生延遲愈合或不愈合,固定材料可在多種因素的作用下發生固定強度的改變,導致失效。
預防內固定物失效最有效的方法是在固定材料失效前使骨折愈合,骨折治療的最終目的不是固定,如何促進和誘導骨折愈合、負重、恢復肢體的生理功能才是治療的最終目的。
所以在手術中對碎骨塊的處理能用螺釘固定的用螺釘固定,不能用螺釘固定的可考慮用克氏針固定,最好不用鋼絲。
3.4 術后處理不當 術后過早負重,不規范的功能鍛煉或患者不配合治療,鋼板、鋼絲固定四肢粉碎性骨折術后就有潛在的不穩定性,在功能鍛煉時又增加了骨折端的應力,導致內固定失效,開始功能鍛煉時間及鍛煉方式決定患者術后關節活動的情況、術中內固定的穩定程度及骨折愈合狀況,所以何時做肌肉收縮,床上活動患肢,不負重下床及何時棄外固定鍛煉,醫護人員均有責任和義務。
參 考 文 獻�
[1] 蔣協運,翟桂華,危杰,等.鋼板治療股骨干骨折失效原因探討.中華骨科雜志,1995,15(9):578.�
[2] 胥少汀,徐印坎.實用骨科學.人民軍醫出版社,1993:373-374.�
[3]宮明智,竇文杰,等.股骨干骨折鋼板斷裂15例原因分析.中國運動醫學雜志,2001,2:214.�
股骨骨折鋼板內固定失效原因的分析【2】
關鍵詞 股骨骨折 內固定 鋼板斷裂
1999年4月~2009年5月收治股骨干骨折鋼板內固定失效患者30例,就其原因進行分析,現報告如下。
資料與方法
本組30例,男21例,女9例,年齡18~66歲,平均36.7歲,左側14例,右側16例。
骨折部位:中上段9例,中段13例,中下段8例。
骨折類型:橫形骨折7例,斜形骨折5例,螺旋形骨折5例,粉碎性骨折13例。
開放性骨折9例,閉合性骨折21例。
受傷原因:車禍18例,壓砸傷6例,跌傷4例,其他傷2例。
失效時間:2周~16個月,平均11周,其中3例術后2~3周即下床行走,12例2~3個月內完全負重,6例于3~6個月內過度負重,2例1年后正常負重,7例無明顯異常負重。
斷釘21例,斷板5例,兩者均斷裂4例。
討 論
由于大腿的肌肉發達,骨折后多有錯位及重疊。
股骨干周圍的外展肌群,與其他肌群相比其肌力稍弱,外展肌群位于臀部附著在大粗隆上,由于內收肌的作用,骨折遠端常有向內收移位的傾向,已對位的骨折,常有向外弓的傾向,這種移位和成角傾向,在骨折治療中應注意糾正和防止。
骨折固定時不牢固:本組中有4例鋼板置于股骨干前側,5例粉碎性骨折采用6孔鋼板或短8孔鋼板而使鋼板的有效長度不足,23例骨折固定中存在螺釘未超過對側骨皮質,或螺釘的方向不符合力學要求。
根據生物力學原理股骨干的外側為張力側,內側為壓力側,鋼板耐受張力優于壓力,因此鋼板應放置于股骨外側,鋼板的長度至少為骨干直徑的4倍[1],對于粉碎性骨折應提高鋼板的有效長度,骨折兩端至少有3枚螺釘固定,螺釘應超出對側皮質1~2螺紋,螺釘的固定方向應與骨干垂直,鉆頭與攻絲的大小應與螺釘相匹配,這樣鋼板螺釘才有足夠的把持力,釘孔過小,螺釘強行旋入時所產生的扭應力大于螺釘的承受能力,螺釘在置入體內時就變形或隱形斷裂,給后期斷裂埋下隱患;釘孔過大,易使螺釘松動或撥出,均使固定不牢固,而導致固定失敗,為了防止鋼板的強度降低,鋼板預彎時不應來回反復。
骨折未解剖復位或存在骨缺損:本組中有15例復位時骨折間存在一定間隙,特別是鋼板對側,有6例存在內側部分骨缺損。
為了恢復骨的載荷能力,其結構連續性必須恢復,只要骨折端存在骨缺損或復位不佳,內固定物就要超負荷承受來自周圍組織和外界的各種應力的作用,骨折遠端所承受的一切應力只能由內固定去遮擋,負荷的傳導主要通過鋼板從骨的一端傳到另一端,加重鋼板的負擔,這樣就會明顯增加內固定失效的危險[2]。
當早期功能鍛煉時,骨折間產生相互運動,骨折面吸收,間隙加寬時,內固定物的應變最終達到臨界極限,出現內固定物斷裂。
本組有6例復位后遺留骨缺損未植骨,在早期負重后,鋼板、螺釘發生疲勞性斷裂,使內固定失敗。
故對此病例應在鋼板對側皮質骨旁植松質骨,使其能很快生成周圍骨痂,減輕鋼板負荷防止鋼板發生疲勞性斷裂。
對股骨干中1/3用鋼板固定時,應提倡對所有病例植骨[3]。
只有骨缺損修復了,鋼板固定才能獲得最大的穩定性,有利于骨折早期愈合及肢體功能活動,降低應力遮擋,避免鋼板彎曲斷裂。
因此,在手術中不應忽視Ⅰ期植骨。
骨折愈合與鋼板疲勞速度失衡:在骨折愈合過程中,由于局部軟組織損傷嚴重,術中骨膜剝離過多及全身因素的影響導致骨折愈合速度減慢,而鋼板在體內由于受到交變應力、剪切應力、壓應力及拉應力的作用[4],導致鋼板疲勞性損傷,鋼板強度受到一定影響,骨折長期不愈,不能恢復載荷,當后期負荷不斷增加時,所產生的應力最終達到鋼板的強度極限而導致鋼板疲勞性斷裂。
術后管理不妥當:骨折術后功能鍛煉不當或過早負重是導致鋼板固定失效的又一原因。
本組3例術后2~3周即下床行走,12例2~3個月內完全負重,由于骨折間尚未愈合牢固,骨折區超負荷,所產生的應變超過鋼板臨界極限,導致內固定物的斷裂。
只有骨折斷端間形成連續外骨痂時,肢體才能逐步恢復正常負重活動[5]。
因此,術后應正確指導功能鍛煉,定期復查X線片,根據骨折愈合情況逐步負重。
鋼板螺釘的重復利用:內固定物的重復利用是導致鋼板失效的不可忽視的因素,由于內固定物在體內受機體交變應力的影響,在應力和體液腐蝕劑的共同作用下引起一種破裂過程-應力腐蝕開裂[6],術中發現部分內固定材料不匹配,內固定物的鋼度及強度均受到一定破壞,本組1例所取出的鋼板局部電銹蝕變黑,因此應杜絕內固定物的重復利用,選擇匹配材料,以免影響骨折愈合造成固定失敗。
應注意的是,雖然引起內固定失敗的原因多種多樣,但從內固定技術的要求來看,相當部分原因是由于對內固定技術理論和基本功欠缺所致[7],解決辦法仍是加強內固定技術的繼續教育,只有這樣才能把內固定的并發癥減少到最低限度。
參考文獻
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股骨干骨折內固定失敗原因分析【3】
關鍵詞 股骨干骨折 鋼板螺釘 失敗原因
股骨干骨折內固定技術是創傷外科最常見手術之一,隨著多種內固定方法的推行和應用,臨床上內固定術后失效的病例屢見不鮮。
自1999年3月至2008年5月,我院共收治股骨干骨折鋼板螺釘內固定失效病人28例,本文就本組病例失效原因進行臨床分析:
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組失敗病例28例,男15例,女13例,年齡10~68歲,平均年齡39歲。
本院手術17例,外院手術11例,左側12例,右側16例,開放性骨折12例,閉合性骨折16例。
傷因:車禍傷10例、擠壓傷8、爆炸傷3、墜落傷5、其它2例。
骨折部位:中段骨折10例,中下骨折6例,中上骨折12例。
骨折形態:粉碎或蝶形骨折11例,斜行螺旋骨折9例、橫行骨折8例。
1.2 手術內固定方法 本組失敗病例28例中,加壓鋼板普通螺釘9例,普通鋼板普通螺釘固定7例,加壓鋼板加壓螺釘12例。
2 結果
�本組失敗28例病例中,螺釘松動鋼板彎曲、脫出9例,螺釘斷裂鋼板松動5例,鋼板斷裂4例,骨折斷端對合不嚴密4例,粉碎骨折鋼板對側骨缺損或游離骨塊未固定5例;感染致骨不連3例;功能鍛煉不當7例。
自訴暴力損傷者1例。
3 討論
�股骨干骨折切開復位內固定治療,目的在于獲得解剖復位,并使骨折斷端達到穩定牢固作用,但其部分患者由于內固定失敗而影響骨折愈合。
結合本組28例病例分析,其內固定失敗原因可概括為以下幾方面:
3.1 內固定材料選擇不當 (1)鋼板螺釘不配套,本組有9例使用加壓鋼板普通螺釘固定而出現螺釘松動,鋼板彎曲,因鋼板與螺釘在結構質量上存在差異,兩者間相互接觸產生微電流,形成電解腐蝕,鋼板強度降低,導致內固定彎曲或折斷,故加壓鋼板只能與匹配的加壓螺釘配套使用,才可能牢固固定骨斷端。
加壓螺釘與普通螺釘之間存在差異,前者釘端無溝槽,鉆孔后需旋出紋路后再將其擰入,鉆孔徑小于螺絲徑,在骨內支撐力強;后者屬于自錐螺釘,鉆孔后利用釘端之溝槽直接旋入,鉆孔徑等同于螺釘徑,在骨內對支撐力弱,故易松動脫出。
(2)鋼板長度不夠,骨折兩端固定范圍短,達不到牢固固定作用。
鋼板長度應為骨折部骨直徑的5倍,且螺釘應穿過對側骨皮質,骨折兩斷應至少用4枚螺釘固定[1]。
本組病例中有12例是因鋼板長度不夠而出現螺釘松動或斷離,鋼板彎曲,呈現骨折端成角畸形。
(3)內固定材料質量低劣(普通鋼板普通螺釘),本組病例中有7例出現不同程度鋼板彎曲及螺釘松動、斷裂。
因此,普通鋼板無論從長度還是從強度上均達不到牢固固定的作用,特別對于股骨干骨折的病例,普通鋼板完全不能承載其生物力學的需要,已不能滿足股骨干骨折內固定的需要,現已廢棄。
3.2 骨折缺損或螺釘松動均使骨折支撐失去平衡穩定作用[2]本組12例中出現鋼板對側骨缺損或游離骨塊未固定,或螺釘松動易致骨折未獲得牢固性穩定。
由于股骨為偏心型負重,故骨折鋼板內固定術中,多采用張力側固定原則。
此時,應保持鋼板對側骨皮質的完整性。
如有粉碎骨塊未行拉力螺釘固定或有骨缺損,鋼板將受到彎曲應力,而不是純粹的張力,內固定不牢固,骨折端的活動已無法控制,鋼板便反復彎曲而發生疲勞斷離。
如螺釘松動,側諸螺釘受力不均,增加其他螺釘的負荷和強度損失,并且不能使鋼板與骨質接觸處對合良好,使鋼板承受彎曲應力,導致疲勞骨折[1]。
3.3 感染是骨折內固定失敗又一誘因之一 本組3例中出現骨折不同程度的感染,均導致骨不連接,骨不愈合,從而造成內固定松動或斷離。
只有嚴格掌握無菌操作技術及預防措施,才有效降低感染[3]。
3.4 術后康復訓練不當 術后的康復鍛煉直接關系到骨折愈合過程[4]。
我們結合本組病例進行臨床分析,認為患者鍛煉時間和方法取決于體重、內固定的穩定性及術前膝關節活動度。
負重鍛煉時,必須復查X線片,根據骨痂生長情況決定,一般術后6―8W。
不得過早下地負重或盲目鍛煉,避免意外暴力損傷。
本失效組均因過早功能鍛煉及下床,而出現鋼板螺釘松動退出及斷裂,影響骨折的穩定性,造成骨折不愈合和成角畸形。
�因此,預防內固定失敗,應采取正確的內固定技術,選擇合適的內固定材料及方法,預防感染,加強術后管理,有效指導患者進行康復鍛煉,才能有效降低內固定失敗率。
參考文獻
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