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肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)專業(yè)型研究生培訓(xùn)方法論文
【摘要】肩關(guān)節(jié)鏡外科是近年來運動醫(yī)學(xué)中發(fā)展最迅猛的領(lǐng)域，新理念、新技術(shù)、新器械層出不窮。醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)目標(biāo)為高級臨床醫(yī)師，相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)學(xué)位研究生對本領(lǐng)域的肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的掌握是必修課程，國內(nèi)尚缺乏規(guī)范化的培訓(xùn)方案。因此，探索專業(yè)型研究生肩關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)方法具有重要意義。
【關(guān)鍵詞】肩關(guān)節(jié)鏡；教學(xué)；培訓(xùn)；專業(yè)學(xué)位；研究生
1919年日本東京大學(xué)的高木憲次教授受到膀胱鏡和腹腔鏡的啟發(fā)，用直徑7.3mm的內(nèi)鏡檢查膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者的關(guān)節(jié)內(nèi)部情況，開創(chuàng)了關(guān)節(jié)鏡用于診療骨關(guān)節(jié)疾病的先河。1931年Burman通過關(guān)節(jié)鏡在尸體上進(jìn)行觀察，首次提出肩關(guān)節(jié)鏡的概念[1]。經(jīng)過80多年的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已成為繼膝關(guān)節(jié)技術(shù)后被廣泛應(yīng)用的技術(shù)，是診斷和治療肩關(guān)節(jié)疾病不可或缺的手段，在國內(nèi)已呈普及趨勢。醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生教育的目的是讓研究生具有扎實的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的同時，還具備較強(qiáng)的臨床工作能力，掌握臨床應(yīng)用專業(yè)技能，滿足社會對特定領(lǐng)域高層次應(yīng)用人才的需求[2]。因此，作為運動醫(yī)學(xué)或關(guān)節(jié)鏡外科專業(yè)學(xué)位的研究生，必須掌握肩關(guān)節(jié)鏡的基本技術(shù)，為畢業(yè)后參加臨床工作打下牢固基礎(chǔ)。但目前國內(nèi)尚缺乏規(guī)范化的培訓(xùn)方案，本文結(jié)合本科室學(xué)科特點和多年培養(yǎng)研究生的實踐進(jìn)行探討，具體報道如下。
1培養(yǎng)學(xué)生對肩關(guān)節(jié)鏡的興趣
以往對肩關(guān)節(jié)疾病的研究主要集中在骨折脫位、肩關(guān)節(jié)病因探討及保守治療、開放手術(shù)為主，這些治療常錯過治療的最佳時機(jī)，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生和反復(fù)疼痛及功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。微創(chuàng)和最佳的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是醫(yī)師及患者追求的目標(biāo)。肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展完善使肩關(guān)節(jié)外科的治療手段更加多元化，以往需要考慮的禁忌證可逐漸通過手術(shù)等方式得到解決。肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)三角肌損傷小、術(shù)后疼痛輕、可早期進(jìn)行功能鍛煉、術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連少、瘢痕少，能夠最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，同時避免盲目切開探查造成的創(chuàng)傷。這一優(yōu)勢使肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)成為肩關(guān)節(jié)外科中不可或缺的手段，對于有志于從事關(guān)節(jié)鏡專業(yè)或運動醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生而言，掌握肩關(guān)節(jié)鏡的基本技術(shù)是必然之路。通過學(xué)科現(xiàn)狀的介紹，使相關(guān)領(lǐng)域的研究生了解到掌握肩關(guān)節(jié)鏡基本技術(shù)是必須達(dá)到的客觀目標(biāo)，可增強(qiáng)他們學(xué)習(xí)的緊迫感和主動性。同時，還可以帶領(lǐng)他們觀看一些肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)視頻，通過視頻中清晰的解剖結(jié)構(gòu)、直觀的病理改變、流暢的手術(shù)操作和明確的修復(fù)結(jié)果，進(jìn)一步培養(yǎng)他們對肩關(guān)節(jié)鏡的興趣和學(xué)習(xí)的動力[3-4]。
2加強(qiáng)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)
從部位開展的先后順序進(jìn)行研究，膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是目前關(guān)節(jié)鏡外科中最成熟的技術(shù)，由于解剖入路安全、操作腔室較大，初學(xué)者易入門。而肩關(guān)節(jié)鏡采用的解剖入路后側(cè)和外側(cè)都有厚厚的肌肉組織阻隔，前方入路又毗鄰臂叢神經(jīng)和腋血管，操作腔室也較為狹窄，初學(xué)者會感到難度偏大。尤其是近年來大部分研究生都是從本科生畢業(yè)后直接入學(xué)，缺乏臨床實踐的鍛煉，在入科參加臨床工作后面對陌生的專業(yè)知識和手術(shù)方法，易產(chǎn)生灰心和沮喪的心理。因此，要加強(qiáng)對他們本專業(yè)基礎(chǔ)理論和基本技能的宣教。研究生教育是本科生教育的延續(xù)和深化，學(xué)習(xí)肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)首先就要在大學(xué)本科解剖課的基礎(chǔ)上，更加深入的學(xué)習(xí)肩關(guān)節(jié)周圍的解剖結(jié)構(gòu)，并注重臨床實踐，側(cè)重解剖知識的整合和應(yīng)用。只有對肩關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)了然于胸，熟練掌握肩關(guān)節(jié)周圍的解剖層次、重要神經(jīng)血管的分布和毗鄰關(guān)系，才能采用安全而微創(chuàng)的解剖通道進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，找到病變部位進(jìn)行修復(fù)，并避免手術(shù)操作時出現(xiàn)失誤。肩關(guān)節(jié)鏡外科相關(guān)疾病，如肩袖損傷、盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，專業(yè)性強(qiáng)，本科教育階段少有涉及，因此研究生入科后要依據(jù)典型病例進(jìn)行詳細(xì)講解，使他們掌握疾病的發(fā)生機(jī)制、典型表現(xiàn)、診斷要點和治療方案。由于肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的復(fù)雜性，臨床上演化出了多種特殊的肩關(guān)節(jié)查體方法，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生往往通過這些體格檢查結(jié)果，結(jié)合患者病史和癥狀，就能準(zhǔn)確的做出相應(yīng)的臨床診斷，而CT、MRI檢查只是起到了輔助作用。因此，需要對學(xué)生進(jìn)行肩關(guān)節(jié)體格檢查過程的示教，使他們熟練掌握操作方法和理解陽性結(jié)果的意義。同時也要重視肩關(guān)節(jié)MRI的作用，為臨床診斷查缺補(bǔ)漏，明確病變部位，有助于縮短手術(shù)時間。
3重視模擬訓(xùn)練
傳統(tǒng)切開手術(shù)方法使解剖結(jié)構(gòu)直接暴露于視野內(nèi)呈三維圖像，手術(shù)操作時容易定位目標(biāo)部位。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是通過影像系統(tǒng)觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和手術(shù)器械的位置，術(shù)野呈二維圖像且有一定程度的放大，干擾術(shù)者對空間內(nèi)距離、位置、大小的判斷，初學(xué)者常會出現(xiàn)操作不到位的情況。這就需要研究生通過在關(guān)節(jié)模擬訓(xùn)練箱下不斷的模擬練習(xí)才能掌握正確的鏡下立體定向操作[5]。肩關(guān)節(jié)鏡模擬訓(xùn)練的內(nèi)容主要是練習(xí)關(guān)節(jié)鏡下抓持、傳遞和定位的準(zhǔn)確性，進(jìn)而練習(xí)鏡下縫合和打結(jié)的操作，練習(xí)時應(yīng)注意讓學(xué)生學(xué)會雙手同時使用不同的器械進(jìn)行協(xié)同操作。具體做法可以是先在模擬訓(xùn)練箱內(nèi)進(jìn)行拾豆子練習(xí)，將豆子散在分布在箱底，用一只手抓鉗將豆子抓起、傳遞給另一只手、另一只手將豆子放入目標(biāo)盤子內(nèi)，完成豆子傳遞，直至拾完全部豆子為止，再換手練習(xí)。而后將盤子換成固定有數(shù)個EP管的泡沫板，這些EP管的前后、高低位置各不相同，拾起豆子后每次選擇不同的EP管放入，動作要迅速、準(zhǔn)確，練習(xí)鏡下的定位能力。與膝關(guān)節(jié)鏡不同，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中需要進(jìn)行較多的縫合、抓線、過線和打結(jié)操作，這都需要在模擬訓(xùn)練箱內(nèi)反復(fù)練習(xí)直至熟練。模擬訓(xùn)練過程是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)基本操作的入門課程，只有不斷反復(fù)訓(xùn)練，才能做到鏡下得心應(yīng)手，與主刀醫(yī)師默契配合，進(jìn)而達(dá)到獨立完成手術(shù)的目的。
4逐步參加臨床實踐
由于臨床醫(yī)學(xué)本科教育的目標(biāo)是讓醫(yī)學(xué)生掌握基本理論和基本操作，以方便畢業(yè)后選擇科室進(jìn)行繼續(xù)學(xué)習(xí)，因此，只有少數(shù)的本科生在臨床實習(xí)階段受到關(guān)節(jié)鏡外科的訓(xùn)練。在研究生入科室后經(jīng)過了基本理論學(xué)習(xí)和基礎(chǔ)模擬訓(xùn)練后，也要逐步的參與到臨床手術(shù)中，但不能急進(jìn)，可采用先看后做、導(dǎo)師言傳身教的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)[6]。首先要讓學(xué)生熟悉關(guān)節(jié)鏡的基本設(shè)備，包括影像系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)、冷光源、錄像設(shè)備、刨刀和離子刀等，熟練掌握關(guān)節(jié)鏡設(shè)備之間的連接方法和參數(shù)調(diào)節(jié)、黑白平衡調(diào)節(jié)及焦距調(diào)節(jié)等。了解關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的特性，不但能防止由于使用不當(dāng)而損害設(shè)備，還能在設(shè)備出現(xiàn)小故障或小問題時，自行調(diào)整解決，節(jié)省手術(shù)時間。鼓勵學(xué)生參觀手術(shù)現(xiàn)場和觀看手術(shù)錄像，熟悉手術(shù)時患者的體位、手術(shù)團(tuán)隊人員的站位、機(jī)器的擺放位置及手術(shù)中各種設(shè)備和器械的應(yīng)用。同時，導(dǎo)師也要做好肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的臨床示教，展示肩關(guān)節(jié)鏡外科常規(guī)手術(shù)的操作步驟，講解各步驟的原理、目的和注意事項，加深學(xué)生對手術(shù)的理解。而后進(jìn)入手術(shù)助手階段，配合主刀醫(yī)師完成手術(shù)。這一階段，最常用的操作是扶鏡子，對此研究生要熟練掌握鏡子的使用方法，如調(diào)焦，對白及正確配合主刀醫(yī)師的操作移動鏡頭使目標(biāo)區(qū)域保持在圖像中央等。根據(jù)術(shù)者操作需要，變換上肢體位以充分顯露手術(shù)視野。在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，助手還經(jīng)常需要在術(shù)者完成縫合組織后進(jìn)行抓線、過線甚至打結(jié)操作，這些都是考驗助手鏡下基本功的時刻，如果操作不當(dāng)出現(xiàn)縫線斷裂、縫線纏繞及線結(jié)松脫等錯誤時，都會延長手術(shù)時間�？傊�，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)要求高，培訓(xùn)專業(yè)學(xué)位研究生掌握肩關(guān)節(jié)鏡的基本技術(shù)是循序漸進(jìn)的過程，應(yīng)始終堅持理論與技術(shù)并重的原則，力求使本專業(yè)的研究生畢業(yè)后不僅具備一定的開展工作能力，還具備通過自我學(xué)習(xí)和臨床實踐的積累不斷提高的能力。
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