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咳嗽變異性哮喘的診斷要點(diǎn)
咳嗽變異性哮喘的診斷要點(diǎn)
【關(guān)鍵詞】 咳嗽變異性哮喘;診斷;咳嗽
咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)又稱隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘或非典型性哮喘,是以慢性刺激性干咳為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。
據(jù)資料顯示CVA近年發(fā)病率明顯增高,可占門診慢性咳嗽的30%左右[1]。
但因其臨床特點(diǎn)缺乏特異性,極易誤診、漏診,為幫助臨床醫(yī)師對(duì)其早期準(zhǔn)確診斷,現(xiàn)將該疾病的診斷要點(diǎn)總結(jié)如下。
1 診斷標(biāo)準(zhǔn)
目前國內(nèi)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個(gè)月,痰少,運(yùn)動(dòng)后加重,但無喘息發(fā)作;(2)癥狀多發(fā)生于凌晨、夜間或就寢時(shí);(3)季節(jié)性發(fā)病或接觸刺激性氣味即出現(xiàn)憋氣、嗆咳難忍等氣道高反應(yīng)性(AHR)癥狀;(4)排除其他慢性呼吸道疾病;
(5)經(jīng)抗生素及對(duì)癥治療>2周癥狀無改善,而抗過敏機(jī)制氣管擴(kuò)張劑有效;(6)伴有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)變態(tài)反應(yīng)性疾病或病史、既往有過敏性鼻炎或過敏性氣管炎史、外周血嗜酸細(xì)胞(EOS)增高或血清免疫球蛋白E(lgE)>200mg/L、痰中發(fā)現(xiàn)大量的EOS 、皮膚過敏原試驗(yàn)陽性、哮喘家族史[2]。
2 臨床特點(diǎn)
CVA好發(fā)于春秋季節(jié),發(fā)病年齡相對(duì)較輕,表現(xiàn)為頑固性咳嗽,以清晨和夜間為重,感冒、冷空氣、灰塵、油煙等易誘發(fā),無痰或少痰,不伴喘息,肺部聽診無哮鳴音。
可有過敏家族史或其他部位過敏性疾病史,如過敏性鼻炎、皮膚過敏等。
對(duì)一般的止咳藥及抗生素治療無效,對(duì)糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑療效好。
3 輔助檢查
3.1 血常規(guī)
發(fā)作時(shí)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高。
3.2 影像學(xué)
多無異常,CT有助于排除早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。
3.3 肺功能和氣道反應(yīng)性測定
是診斷CVA和判斷療效的重要指標(biāo)。
CVA患者肺功能下降程度不如典型哮喘明顯,大部分患者肺通氣功能完全正常,因此僅根據(jù)肺功能的改變難以做出判斷。
針對(duì)CVA存在AHR這一特點(diǎn),對(duì)疑診CVA的患者可以進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。
對(duì)于第1秒用力呼氣容積(FEV1)>70%者,行支氣管激發(fā)試驗(yàn),F(xiàn)EV1<70%者,行支氣管舒張?jiān)囼?yàn),余紅纓等[3]比較了支氣管激發(fā)試驗(yàn)和舒張?jiān)囼?yàn)在CVA中的應(yīng)用,認(rèn)為對(duì)FEV1>70%的患者采用支氣管舒張?jiān)囼?yàn),其肺功能很難進(jìn)一步改善,容易造成誤診漏診,建議對(duì)肺功能較好的患者首選支氣管激發(fā)試驗(yàn)。
但對(duì)老年患者,因合并癥多,支氣管激發(fā)試驗(yàn)危險(xiǎn)性增加,可以將支氣管舒張?jiān)囼?yàn)作為診斷哮喘的重要依據(jù)。
另外,利用呼氣峰流速儀測定峰值呼氣流速(PEF),是一種簡易、便攜式的肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測方法,操作方便,價(jià)格便宜,陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)是日內(nèi)(或2周)變異率≥20%,以陽性判定為氣道高反應(yīng)性來診斷CVA。
3.4 氣道炎癥的評(píng)估
CVA的病理學(xué)改變是氣道炎癥,因此檢測氣道炎癥指標(biāo),在判斷氣道炎癥、輔助診斷方面起著重要的作用。
(1)誘導(dǎo)痰(IS):可行痰細(xì)胞分類和痰內(nèi)可溶性物質(zhì)檢測,反映氣道分泌物的情況,參與CVA氣道炎癥的細(xì)胞中,以嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤最為明顯,誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞的變化可預(yù)測CVA發(fā)展成典型哮喘。
(2)纖維支氣管鏡:支氣管沖洗和肺泡灌洗主要反映肺亞段以下的外周氣道炎癥情況,支氣管黏膜活檢可直接獲得氣道炎癥的病理學(xué)依據(jù)。
(3)呼出氣中一氧化氮(FENO):FENO與嗜酸性細(xì)胞的氣道炎癥及AHR存在相關(guān)性,CVA及哮喘患者的FENO水平明顯高于其他原因引起的慢性咳嗽。
因此,F(xiàn)ENO對(duì)CVA的診斷具有較高的敏感度和特異性,在慢性咳嗽的病因診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[4]。
(4)呼出氣冷凝液(EBC):無創(chuàng)檢測技術(shù),與誘導(dǎo)痰、支氣管肺泡灌洗等相比,具有實(shí)時(shí)、簡單、重復(fù)等特點(diǎn),可動(dòng)態(tài)檢測氣道炎癥[5]。
4 鑒別診斷
因許多疾病都可導(dǎo)致咳嗽,確診CVA須排除以下常見疾。杭甭灾夤苎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽、支氣管擴(kuò)張、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流、服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起的咳嗽等。
5 結(jié)語
近年來,通過科研人員、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的不斷探索、不斷的提高認(rèn)識(shí),其診斷和治療的準(zhǔn)確性均取得長足發(fā)展,然而由于本病比較隱匿,僅有咳嗽而無喘息,臨床癥狀不典型,故仍時(shí)被誤診為:急性上呼吸道感染,急、慢性支氣管炎,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,支、衣原體肺炎等疾患。
尤其是基層臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,輔助檢查的缺如或落后,接診患者人數(shù)較少等原因其誤診情況仍較嚴(yán)峻[6]。
因此,臨床醫(yī)師積極提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),熟練掌握診斷要點(diǎn)是防止漏診、誤診的關(guān)鍵。
【參考文獻(xiàn)】
1 馮文杰,李向林.咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)治療現(xiàn)狀.臨床肺科雜志,2010,16(2):99-100.
2 王文元.咳嗽變異性哮喘的治療進(jìn)展.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2009,22(5):531-533.
3 余紅纓,王珊,樊毫軍.支氣管激發(fā)試驗(yàn)和舒張?jiān)囼?yàn)在咳嗽變異性哮喘診斷中的應(yīng)用.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2001,22(3):259-260.
4 葉伶,龔穎,童岳陽,等.呼出氣一氧化氮檢測在慢性咳嗽病因診斷中的價(jià)值.臨床肺科雜志,2010,27(9):601-603.
5 祝筱姬,韓凱.咳嗽變異性哮喘的診治現(xiàn)狀與展望.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2010,27(10):944-946.
6 王聯(lián)德.咳嗽變異性哮喘誤診造成的影響.中醫(yī)臨床研究,2011,3(2):73.
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