咳嗽變異性哮喘的診斷要點

　　咳嗽變異性哮喘的診斷要點

　　【關鍵詞】 咳嗽變異性哮喘;診斷;咳嗽

　　咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)又稱隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘或非典型性哮喘，是以慢性刺激性干咳為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。

　　據(jù)資料顯示CVA近年發(fā)病率明顯增高，可占門診慢性咳嗽的30%左右[1]。

　　但因其臨床特點缺乏特異性，極易誤診、漏診，為幫助臨床醫(yī)師對其早期準確診斷，現(xiàn)將該疾病的診斷要點總結如下。

　　1 診斷標準

　　目前國內(nèi)公認的診斷標準：(1)咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作>1個月，痰少，運動后加重，但無喘息發(fā)作;(2)癥狀多發(fā)生于凌晨、夜間或就寢時;(3)季節(jié)性發(fā)病或接觸刺激性氣味即出現(xiàn)憋氣、嗆咳難忍等氣道高反應性(AHR)癥狀;(4)排除其他慢性呼吸道疾病;

　　(5)經(jīng)抗生素及對癥治療>2周癥狀無改善，而抗過敏機制氣管擴張劑有效;(6)伴有下列一項或多項變態(tài)反應性疾病或病史、既往有過敏性鼻炎或過敏性氣管炎史、外周血嗜酸細胞(EOS)增高或血清免疫球蛋白E(lgE)>200mg/L、痰中發(fā)現(xiàn)大量的EOS 、皮膚過敏原試驗陽性、哮喘家族史[2]。

　　2 臨床特點

　　CVA好發(fā)于春秋季節(jié)，發(fā)病年齡相對較輕，表現(xiàn)為頑固性咳嗽，以清晨和夜間為重，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等易誘發(fā)，無痰或少痰，不伴喘息，肺部聽診無哮鳴音。

　　可有過敏家族史或其他部位過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、皮膚過敏等。

　　對一般的止咳藥及抗生素治療無效，對糖皮質激素和支氣管擴張劑療效好。

　　3 輔助檢查

　　3.1 血常規(guī)

　　發(fā)作時外周血嗜酸性粒細胞增高。

　　3.2 影像學

　　多無異常，CT有助于排除早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。

　　3.3 肺功能和氣道反應性測定

　　是診斷CVA和判斷療效的重要指標。

　　CVA患者肺功能下降程度不如典型哮喘明顯，大部分患者肺通氣功能完全正常，因此僅根據(jù)肺功能的改變難以做出判斷。

　　針對CVA存在AHR這一特點，對疑診CVA的患者可以進行支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗。

　　對于第1秒用力呼氣容積(FEV1)>70%者，行支氣管激發(fā)試驗，F(xiàn)EV1<70%者，行支氣管舒張試驗，余紅纓等[3]比較了支氣管激發(fā)試驗和舒張試驗在CVA中的應用，認為對FEV1>70%的患者采用支氣管舒張試驗，其肺功能很難進一步改善，容易造成誤診漏診，建議對肺功能較好的患者首選支氣管激發(fā)試驗。

　　但對老年患者，因合并癥多，支氣管激發(fā)試驗危險性增加，可以將支氣管舒張試驗作為診斷哮喘的重要依據(jù)。

　　另外，利用呼氣峰流速儀測定峰值呼氣流速(PEF)，是一種簡易、便攜式的肺功能動態(tài)監(jiān)測方法，操作方便，價格便宜，陽性判斷標準是日內(nèi)(或2周)變異率≥20%，以陽性判定為氣道高反應性來診斷CVA。

　　3.4 氣道炎癥的評估

　　CVA的病理學改變是氣道炎癥，因此檢測氣道炎癥指標，在判斷氣道炎癥、輔助診斷方面起著重要的作用。

　　(1)誘導痰(IS)：可行痰細胞分類和痰內(nèi)可溶性物質檢測，反映氣道分泌物的情況，參與CVA氣道炎癥的細胞中，以嗜酸性粒細胞的浸潤最為明顯，誘導痰中嗜酸性粒細胞的變化可預測CVA發(fā)展成典型哮喘。

　　(2)纖維支氣管鏡：支氣管沖洗和肺泡灌洗主要反映肺亞段以下的外周氣道炎癥情況，支氣管黏膜活檢可直接獲得氣道炎癥的病理學依據(jù)。

　　(3)呼出氣中一氧化氮(FENO)：FENO與嗜酸性細胞的氣道炎癥及AHR存在相關性，CVA及哮喘患者的FENO水平明顯高于其他原因引起的慢性咳嗽。

　　因此，F(xiàn)ENO對CVA的診斷具有較高的敏感度和特異性，在慢性咳嗽的病因診斷中具有重要的應用價值[4]。

　　(4)呼出氣冷凝液(EBC)：無創(chuàng)檢測技術，與誘導痰、支氣管肺泡灌洗等相比，具有實時、簡單、重復等特點，可動態(tài)檢測氣道炎癥[5]。

　　4 鑒別診斷

　　因許多疾病都可導致咳嗽，確診CVA須排除以下常見疾病：急慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結核、變應性咳嗽、支氣管擴張、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流、服用血管緊張素轉化酶抑制劑引起的咳嗽等。

　　5 結語

　　近年來，通過科研人員、各級醫(yī)務人員的不斷探索、不斷的提高認識，其診斷和治療的準確性均取得長足發(fā)展，然而由于本病比較隱匿，僅有咳嗽而無喘息，臨床癥狀不典型，故仍時被誤診為：急性上呼吸道感染，急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結核，支、衣原體肺炎等疾患。

　　尤其是基層臨床醫(yī)生對本病認識不足，輔助檢查的缺如或落后，接診患者人數(shù)較少等原因其誤診情況仍較嚴峻[6]。

　　因此，臨床醫(yī)師積極提高對本病的認識，熟練掌握診斷要點是防止漏診、誤診的關鍵。

　　【參考文獻】

　　1 馮文杰，李向林.咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)治療現(xiàn)狀.臨床肺科雜志，2010,16(2)：99-100.

　　2 王文元.咳嗽變異性哮喘的治療進展.醫(yī)學理論與實踐，2009,22(5)：531-533.

　　3 余紅纓，王珊，樊毫軍.支氣管激發(fā)試驗和舒張試驗在咳嗽變異性哮喘診斷中的應用.武漢大學學報(醫(yī)學版)，2001,22(3):259-260.

　　4 葉伶，龔穎，童岳陽，等.呼出氣一氧化氮檢測在慢性咳嗽病因診斷中的價值.臨床肺科雜志，2010,27(9):601-603.

　　5 祝筱姬，韓凱.咳嗽變異性哮喘的診治現(xiàn)狀與展望.實用醫(yī)藥雜志，2010,27(10):944-946.

　　6 王聯(lián)德.咳嗽變異性哮喘誤診造成的影響.中醫(yī)臨床研究，2011,3(2):73.

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