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細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血
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摘要:目的:探討細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血的臨床療效; 方法:選取我院2014年3月-2015年3月收治高血壓腦出血患者80例,采用細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流術(shù)治療,療效評(píng)價(jià)采用血腫清除率和GOS預(yù)后評(píng)分; 結(jié)果:血腫清除率:血腫完全清除28例(35%),血腫清除90%以上22例(27.5%),80%-90%12例(15%),50%-80% 10例(12.5%),小于50% 8例(10%)。術(shù)后3個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分:恢復(fù)良好12例(15%)、輕度殘疾48例(60%)、重度殘疾10例(12.5%)、植物生存8例(10%),死亡2例(2.5%); 結(jié)論:細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血具有操作簡單,搶救及時(shí),效果良好等優(yōu)點(diǎn),是高血壓腦出血良好的治療方法。
關(guān)鍵詞:小腦出血;尿激酶;顱骨鉆孔;CT導(dǎo)向
高血壓腦出血是我國常見的多發(fā)危重病,病死率高,致殘率高。其治療方法包括保守治療,開顱手術(shù)及微創(chuàng)血腫抽吸手術(shù)。我院神經(jīng)外科采用細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流的辦法治療高血壓腦出血病人,并取得了很好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外二科2014年3月-2015年3月收治高血壓腦出血80例,其中男38例,女42例;年齡34~81歲,平均(52.1±4.3)歲。其中有高血壓病史者80例,冠心病病史者34例,腦梗死病史者23例和糖尿病病史者12例。從發(fā)病至在醫(yī)院接受手術(shù)治療的時(shí)間為3到27小時(shí)。
1.2 臨床表現(xiàn) 本組80例中,入院時(shí)肢體功能偏癱者61例(76.3%),頭痛67例(83.8%),嘔吐78例(97.5%);失語24例(30%);意識(shí)清醒45例,嗜睡21例,昏睡8例,昏迷6例。起病后,血壓升高者61例,血糖升高者12例。
1.3 顱腦CT檢查 對所有病人進(jìn)行頭部CT檢查。其中皮層下血腫8例,單純基底節(jié)區(qū)血腫56例,其中血腫主體在殼核區(qū)38例,丘腦區(qū)8例,內(nèi)囊區(qū)10例; 基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室系統(tǒng)16例。血腫量為20到100毫升,平均34毫升。
1.4 手術(shù)方法 患者取仰臥位,根據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果,選取血腫中心靶點(diǎn),可以選取距離血腫最近的頭皮穿刺點(diǎn),但應(yīng)避免傷及顱內(nèi)重要血管,常規(guī)消毒鋪巾,以2%利多卡因行局部麻醉,麻醉滿意后取手搖鉆于穿刺點(diǎn)鉆孔一個(gè),取鋼管擴(kuò)張骨孔,取腦室引流裝置內(nèi)穿刺針按照CT片所示指向血腫方向穿刺,拔出穿刺針,取20ml注射器抽吸血腫,盡可能抽吸出大部分血腫,直至血腫剩余30%左右時(shí),停止抽吸,再取事先配制好的尿激酶生理鹽水溶液2ml(內(nèi)含2萬U尿激酶)注入穿刺管內(nèi),縫線固定穿刺管,敷料包扎固定。術(shù)后第1天起常規(guī)經(jīng)引流管注入用O.9%生理鹽水2ml稀釋的尿激酶2萬U溶解血塊,夾管2h后開放引流。每天3次。同時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查CT 以了解殘留血腫引流情況。定期更換敷料,如果敷料滲透需即時(shí)更換,根據(jù)CT復(fù)查血腫清除情況,一般引流2-5d 即可拔除引流管。
1.5 療效觀察 根據(jù)拔管時(shí)復(fù)查CT所示血腫殘存量,按照血腫清除率計(jì)算公式確定血腫是否已經(jīng)被清除,此公式為:血腫清除率=手術(shù)之前血腫量與手術(shù)之后血腫量的差/手術(shù)之前血腫量×l00%。跟蹤調(diào)查患者情況,對手術(shù)后3個(gè)月的病人進(jìn)行 “GOS預(yù)后評(píng)分”評(píng)價(jià),將評(píng)價(jià)結(jié)果分五個(gè)等級(jí),分別為:恢復(fù)良好(5分),能夠回到工作或?qū)W校;輕度殘疾(4分),能夠獨(dú)立生活,但不能回到工作或?qū)W校;重度殘疾(3分),能按吩咐動(dòng)作,但不能獨(dú)立生活;植物生存(2分),不能與外界環(huán)境互動(dòng),無反應(yīng);死亡(1分)【1】。
2 結(jié)果
本組80例拔管時(shí)血腫清除情況: 血腫完全清除28例(35%),血腫清除90%以上22例(27.5%),80%-90%12例(15%),50%-80% 10例(12.5%),小于50% 8例(10%)。術(shù)后二周復(fù)查CT,殘存血腫消失者48例,占60%。其余均在術(shù)后三周消失。術(shù)后3個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分:恢復(fù)良好12例(15%)、輕度殘疾48例(60%)、重度殘疾10例(12.5%)、植物生存8例(10%),死亡2例(2.5%)。
3 討論
高血壓腦出血患者早期手術(shù)可有效減輕血腫對周圍腦組織的壓迫和血腫液分解產(chǎn)物引起的繼發(fā)性損害,使神經(jīng)功能較早恢復(fù),降低病死率和致殘率,提高患者的生存質(zhì)量。目前手術(shù)治療高血壓腦出血有兩類手術(shù)方法:①骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù);②微創(chuàng)血腫抽吸手術(shù)【2】。自Backlund提出立體定向清除高血壓腦出血血腫以來,用微創(chuàng)技術(shù)清除顱內(nèi)血腫,降低顱內(nèi)壓,盡早恢復(fù)腦功能,從而降低腦出血的病死率和致殘率,已逐漸取代了傳統(tǒng)的外科開顱手術(shù)。我院神經(jīng)外科采用細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血,具有如下優(yōu)點(diǎn):1.本方法操作簡便,在病房換藥室即可完成,無需全麻手術(shù),減少了搶救時(shí)間;2.按照術(shù)前CT準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn),術(shù)后復(fù)查CT置管位置均達(dá)理想部位,成功率100%;3.對腦組織損傷小,術(shù)后患者反應(yīng)小,術(shù)后并發(fā)癥少;4.術(shù)后多次尿激酶注入溶解殘留血腫,殘存血腫清除率高;5.術(shù)后患者定期換藥,顱內(nèi)感染發(fā)生率低。6.尤其適用于年老體弱、不能耐受復(fù)雜的開顱手術(shù)患者。
對于術(shù)后血腫殘留的患者,我們應(yīng)用尿激酶注入溶解血塊的方法取得良好效果。Doi等【3】于1988年首次報(bào)告應(yīng)用尿激酶液化引流殘余血腫的方法,以后有許多學(xué)者采用此方法溶解殘留血腫。由于尿激酶是一種纖溶酶直接激活劑,局部使用有較強(qiáng)的溶解血腫的作用,能達(dá)到足夠的局部溶解血腫的效果,且毒副反應(yīng)輕。因此,臨床上腦內(nèi)血腫及腦室內(nèi)使用尿激酶是安全有效的。我們的經(jīng)驗(yàn)是細(xì)孔鉆顱術(shù)中立即注入尿激酶溶液,術(shù)后每天至少3次,每次劑量2萬單位,但應(yīng)注意尿激酶注入后再次腦出血風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于應(yīng)用尿激酶后再出血的機(jī)制和預(yù)防、治療的方法未見報(bào)告【4】。目前此類手術(shù)術(shù)后再出血的發(fā)生率在7%~15%之間【5】。術(shù)后再出血原因很多,嚴(yán)格穩(wěn)定控制血壓是預(yù)防術(shù)后再出血的關(guān)鍵,降壓不能過快過猛,血壓維持在略低于發(fā)病前的水平較為安全【6】。
在本手術(shù)操作過程中需注意以下幾點(diǎn):1.頭皮定位點(diǎn)的選取盡可能避開重要功能區(qū)及血管集中區(qū),必要時(shí)可置入多條穿刺管;2.一定要嚴(yán)格控制抽吸的速度,切忌貪多求快;3.如果軟管抽吸困難,可改為鋼制穿刺管抽吸;4.術(shù)后立即復(fù)查顱腦CT,及時(shí)調(diào)整穿刺深度及穿刺管位于血腫的位置,可多次復(fù)查,多次調(diào)整;5.盡早拔除引流管,有助于預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染;
本手術(shù)方法亦具有其局限性,如下情況不適合行細(xì)孔鉆顱血腫抽吸術(shù):1.對于血腫量巨大,患者已發(fā)生腦疝,生命垂危病人,可考慮行開顱血腫清除并行去骨瓣減壓手術(shù);2.部分細(xì)孔鉆顱術(shù)中血塊堅(jiān)硬,不易抽吸的病人,建議立即改為開顱手術(shù);3.合并出血性血液疾病病人;4.穿刺術(shù)中或術(shù)后再次出血病人;5.對于長期口服阿司匹林、波立維或華法林等藥物病人,細(xì)孔鉆顱手術(shù)后易再次出血,需對癥糾正凝血功能。
綜上所述,細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血具有開顱手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn),既往需要開顱清除血腫的病人目前改為應(yīng)用細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流術(shù)損傷更小、簡便安全、效果更好,并發(fā)癥更少,病人恢復(fù)更快,尤其適用于基層醫(yī)院,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
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