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細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血
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摘要：目的：探討細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血的臨床療效; 方法：選取我院2014年3月-2015年3月收治高血壓腦出血患者80例，采用細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流術(shù)治療，療效評價采用血腫清除率和GOS預(yù)后評分; 結(jié)果：血腫清除率：血腫完全清除28例(35%)，血腫清除90%以上22例(27.5%)，80%-90%12例(15%)，50%-80% 10例(12.5%)，小于50% 8例(10%)。術(shù)后3個月GOS預(yù)后評分：恢復(fù)良好12例(15%)、輕度殘疾48例(60%)、重度殘疾10例(12.5%)、植物生存8例(10%)，死亡2例(2.5%); 結(jié)論：細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血具有操作簡單，搶救及時，效果良好等優(yōu)點，是高血壓腦出血良好的治療方法。
關(guān)鍵詞：小腦出血;尿激酶;顱骨鉆孔;CT導(dǎo)向
高血壓腦出血是我國常見的多發(fā)危重病，病死率高，致殘率高。其治療方法包括保守治療，開顱手術(shù)及微創(chuàng)血腫抽吸手術(shù)。我院神經(jīng)外科采用細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流的辦法治療高血壓腦出血病人，并取得了很好的效果，現(xiàn)報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外二科2014年3月-2015年3月收治高血壓腦出血80例，其中男38例，女42例;年齡34～81歲，平均(52.1±4.3)歲。其中有高血壓病史者80例，冠心病病史者34例，腦梗死病史者23例和糖尿病病史者12例。從發(fā)病至在醫(yī)院接受手術(shù)治療的時間為3到27小時。
1.2 臨床表現(xiàn) 本組80例中，入院時肢體功能偏癱者61例(76.3%)，頭痛67例(83.8%)，嘔吐78例(97.5%);失語24例(30%);意識清醒45例，嗜睡21例，昏睡8例，昏迷6例。起病后，血壓升高者61例，血糖升高者12例。
1.3 顱腦CT檢查 對所有病人進行頭部CT檢查。其中皮層下血腫8例，單純基底節(jié)區(qū)血腫56例，其中血腫主體在殼核區(qū)38例，丘腦區(qū)8例，內(nèi)囊區(qū)10例; 基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室系統(tǒng)16例。血腫量為20到100毫升，平均34毫升。
1.4 手術(shù)方法 患者取仰臥位，根據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果，選取血腫中心靶點，可以選取距離血腫最近的頭皮穿刺點，但應(yīng)避免傷及顱內(nèi)重要血管，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因行局部麻醉，麻醉滿意后取手搖鉆于穿刺點鉆孔一個，取鋼管擴張骨孔，取腦室引流裝置內(nèi)穿刺針按照CT片所示指向血腫方向穿刺，拔出穿刺針，取20ml注射器抽吸血腫，盡可能抽吸出大部分血腫，直至血腫剩余30%左右時，停止抽吸，再取事先配制好的尿激酶生理鹽水溶液2ml(內(nèi)含2萬U尿激酶)注入穿刺管內(nèi)，縫線固定穿刺管，敷料包扎固定。術(shù)后第1天起常規(guī)經(jīng)引流管注入用O.9%生理鹽水2ml稀釋的尿激酶2萬U溶解血塊，夾管2h后開放引流。每天3次。同時動態(tài)復(fù)查CT 以了解殘留血腫引流情況。定期更換敷料，如果敷料滲透需即時更換，根據(jù)CT復(fù)查血腫清除情況，一般引流2-5d 即可拔除引流管。
1.5 療效觀察 根據(jù)拔管時復(fù)查CT所示血腫殘存量，按照血腫清除率計算公式確定血腫是否已經(jīng)被清除，此公式為：血腫清除率=手術(shù)之前血腫量與手術(shù)之后血腫量的差/手術(shù)之前血腫量×l00%。跟蹤調(diào)查患者情況，對手術(shù)后3個月的病人進行 “GOS預(yù)后評分”評價，將評價結(jié)果分五個等級，分別為：恢復(fù)良好(5分)，能夠回到工作或?qū)W校;輕度殘疾(4分)，能夠獨立生活，但不能回到工作或?qū)W校;重度殘疾(3分)，能按吩咐動作，但不能獨立生活;植物生存(2分)，不能與外界環(huán)境互動，無反應(yīng);死亡(1分)【1】。
2 結(jié)果
本組80例拔管時血腫清除情況： 血腫完全清除28例(35%)，血腫清除90%以上22例(27.5%)，80%-90%12例(15%)，50%-80% 10例(12.5%)，小于50% 8例(10%)。術(shù)后二周復(fù)查CT，殘存血腫消失者48例，占60%。其余均在術(shù)后三周消失。術(shù)后3個月GOS預(yù)后評分：恢復(fù)良好12例(15%)、輕度殘疾48例(60%)、重度殘疾10例(12.5%)、植物生存8例(10%)，死亡2例(2.5%)。
3 討論
高血壓腦出血患者早期手術(shù)可有效減輕血腫對周圍腦組織的壓迫和血腫液分解產(chǎn)物引起的繼發(fā)性損害，使神經(jīng)功能較早恢復(fù)，降低病死率和致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。目前手術(shù)治療高血壓腦出血有兩類手術(shù)方法：①骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù);②微創(chuàng)血腫抽吸手術(shù)【2】。自Backlund提出立體定向清除高血壓腦出血血腫以來，用微創(chuàng)技術(shù)清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，盡早恢復(fù)腦功能，從而降低腦出血的病死率和致殘率，已逐漸取代了傳統(tǒng)的外科開顱手術(shù)。我院神經(jīng)外科采用細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血，具有如下優(yōu)點：1.本方法操作簡便，在病房換藥室即可完成，無需全麻手術(shù)，減少了搶救時間;2.按照術(shù)前CT準(zhǔn)確定位穿刺點，術(shù)后復(fù)查CT置管位置均達(dá)理想部位，成功率100%;3.對腦組織損傷小，術(shù)后患者反應(yīng)小，術(shù)后并發(fā)癥少;4.術(shù)后多次尿激酶注入溶解殘留血腫，殘存血腫清除率高;5.術(shù)后患者定期換藥，顱內(nèi)感染發(fā)生率低。6.尤其適用于年老體弱、不能耐受復(fù)雜的開顱手術(shù)患者。
對于術(shù)后血腫殘留的患者，我們應(yīng)用尿激酶注入溶解血塊的方法取得良好效果。Doi等【3】于1988年首次報告應(yīng)用尿激酶液化引流殘余血腫的方法，以后有許多學(xué)者采用此方法溶解殘留血腫。由于尿激酶是一種纖溶酶直接激活劑，局部使用有較強的溶解血腫的作用，能達(dá)到足夠的局部溶解血腫的效果，且毒副反應(yīng)輕。因此，臨床上腦內(nèi)血腫及腦室內(nèi)使用尿激酶是安全有效的。我們的經(jīng)驗是細(xì)孔鉆顱術(shù)中立即注入尿激酶溶液，術(shù)后每天至少3次，每次劑量2萬單位，但應(yīng)注意尿激酶注入后再次腦出血風(fēng)險。關(guān)于應(yīng)用尿激酶后再出血的機制和預(yù)防、治療的方法未見報告【4】。目前此類手術(shù)術(shù)后再出血的發(fā)生率在7%～15%之間【5】。術(shù)后再出血原因很多，嚴(yán)格穩(wěn)定控制血壓是預(yù)防術(shù)后再出血的關(guān)鍵，降壓不能過快過猛，血壓維持在略低于發(fā)病前的水平較為安全【6】。
在本手術(shù)操作過程中需注意以下幾點：1.頭皮定位點的選取盡可能避開重要功能區(qū)及血管集中區(qū)，必要時可置入多條穿刺管;2.一定要嚴(yán)格控制抽吸的速度，切忌貪多求快;3.如果軟管抽吸困難，可改為鋼制穿刺管抽吸;4.術(shù)后立即復(fù)查顱腦CT，及時調(diào)整穿刺深度及穿刺管位于血腫的位置，可多次復(fù)查，多次調(diào)整;5.盡早拔除引流管，有助于預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染;
本手術(shù)方法亦具有其局限性，如下情況不適合行細(xì)孔鉆顱血腫抽吸術(shù)：1.對于血腫量巨大，患者已發(fā)生腦疝，生命垂危病人，可考慮行開顱血腫清除并行去骨瓣減壓手術(shù);2.部分細(xì)孔鉆顱術(shù)中血塊堅硬，不易抽吸的病人，建議立即改為開顱手術(shù);3.合并出血性血液疾病病人;4.穿刺術(shù)中或術(shù)后再次出血病人;5.對于長期口服阿司匹林、波立維或華法林等藥物病人，細(xì)孔鉆顱手術(shù)后易再次出血，需對癥糾正凝血功能。
綜上所述，細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血具有開顱手術(shù)無法比擬的優(yōu)點，既往需要開顱清除血腫的病人目前改為應(yīng)用細(xì)孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流術(shù)損傷更小、簡便安全、效果更好，并發(fā)癥更少，病人恢復(fù)更快，尤其適用于基層醫(yī)院，值得進一步推廣應(yīng)用。
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