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公立集約化醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)探索
作為檢驗(yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化的邏輯延伸，檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)能否走向醫(yī)檢分開，能否與政府推行的“分級診療”相契合，這也是當(dāng)前醫(yī)改框架下的新課題，值得我們?nèi)ゴ竽懱剿鳎e極推進(jìn)。
公立集約化醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)探索
摘要：
公立性集約化檢測服務(wù)模式的設(shè)計(jì)與應(yīng)用，與國家衛(wèi)生政策相契合。
在不增加投入的情況下，通過管理和服務(wù)模式的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)結(jié)果區(qū)域內(nèi)互認(rèn)，解決了患者重復(fù)檢查多、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)難、政府財(cái)政投入分散、重復(fù)建設(shè)明顯、檢驗(yàn)?zāi)芗壍汀z驗(yàn)成本高、質(zhì)量控制難等問題。
本文結(jié)合松江區(qū)區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的歷程，認(rèn)為二級、一級醫(yī)院間檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)應(yīng)結(jié)合地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布特點(diǎn)，可以在同一醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)上，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)體系，合理選擇互認(rèn)項(xiàng)目，讓患者從中享受更大便利和實(shí)惠，并逐步擴(kuò)大醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)范圍。
關(guān)鍵詞：
公立;集約化臨床檢驗(yàn);結(jié)果互認(rèn);醫(yī)療資源優(yōu)化配置
檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)已成為時(shí)下檢驗(yàn)界熱議的話題，受到廣大患者和臨床醫(yī)護(hù)的關(guān)注。
盡管中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(以下簡稱“衛(wèi)計(jì)委”)辦公廳2006年發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問題的通知》，提出在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間互認(rèn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查，
對于合理有效利用衛(wèi)生資源、降低患者就診費(fèi)用、簡化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、在醫(yī)療過程中體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，具有重要意義。
但在具體實(shí)施過程中仍然困難重重。
究其原因，主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面方面：(1)患者很難完整保存所有的檢驗(yàn)報(bào)告，醫(yī)生也無法完全了解長期連續(xù)的患者病史，使患者不得不做重復(fù)檢驗(yàn);(2)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)同城互認(rèn)的信息載體目前還停留在紙質(zhì)報(bào)告上，
容易破損和遺失，不能保全原始信息;醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)還是以院內(nèi)網(wǎng)為主，沒有構(gòu)成區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生共享網(wǎng)絡(luò)，因此無法通過信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)方便、及時(shí)和準(zhǔn)確的結(jié)果互認(rèn)，
造成檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)在技術(shù)層面上無法有效實(shí)施;(3)長期以來，我國醫(yī)療體系中普遍存在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資源分布不均、利用效率低下的問題，最先進(jìn)的檢驗(yàn)設(shè)備主要集中在大城市的三級醫(yī)院特別是三級甲等醫(yī)院。
一、二級醫(yī)院，基層醫(yī)院大多配備簡單的檢驗(yàn)設(shè)備，能夠檢驗(yàn)的項(xiàng)目十分有限，或是由于缺乏技術(shù)人員，部分檢驗(yàn)結(jié)果的可信度也遭到質(zhì)疑，因此診療活動(dòng)受到很大限制，
導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果在不同醫(yī)院之間難以互認(rèn);(4)在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中并非所有的檢驗(yàn)項(xiàng)目都能同時(shí)互認(rèn)，尤其是患者病情的動(dòng)態(tài)變化和一些具有時(shí)效性的檢驗(yàn)項(xiàng)目，如血常規(guī)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)等[1-2]。
因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)互通，是改善醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資源分布、提高資源利用率、減輕患者負(fù)擔(dān)的必然要求。
上海市松江區(qū)區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心成立于2011年，是在松江區(qū)衛(wèi)計(jì)委的頂層設(shè)計(jì)和大力支持下，依托松江區(qū)中心醫(yī)院檢驗(yàn)科建立的公立性臨床檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，運(yùn)行以來取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，在全國具有示范性意義。
現(xiàn)將其實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的探索與實(shí)踐
1.1管理模式的探索與實(shí)踐
2005年9月，上海市政府確定將松江區(qū)定為“三醫(yī)”(即醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥)聯(lián)動(dòng)改革試點(diǎn)區(qū)，松江區(qū)開始了對衛(wèi)生改革的積極探索和實(shí)踐，這為公立集約化檢驗(yàn)運(yùn)行模式的出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。
“國家衛(wèi)計(jì)委歷年衛(wèi)生工作要點(diǎn)通知”中關(guān)于區(qū)域化醫(yī)療的發(fā)展也作了如下要求：2010年，要求研究設(shè)置區(qū)域化醫(yī)療;2011年，要求設(shè)置區(qū)域化醫(yī)療中心試點(diǎn);2012年，要求推動(dòng)實(shí)施區(qū)域化醫(yī)療;2015年，要求全力推進(jìn)公立醫(yī)院改革，大力推進(jìn)分級診療工作。
國家政策的出臺(tái)有力推動(dòng)了區(qū)域化醫(yī)療的發(fā)展進(jìn)程，建設(shè)具有顯著特色的綜合性區(qū)域醫(yī)療中心成為松江區(qū)衛(wèi)計(jì)委和中心醫(yī)院的愿景。
上海市松江區(qū)共有15家一級醫(yī)院、7家二級醫(yī)院和23家民營醫(yī)院，不同等級醫(yī)院數(shù)量相對較多，且各自設(shè)有檢驗(yàn)科，在管理水平、人員素質(zhì)、檢驗(yàn)設(shè)備和檢驗(yàn)方法上常導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相同檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測結(jié)果存在差異，無法在轄區(qū)醫(yī)院間得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，在造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的同時(shí)，也增加了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
此外，個(gè)體化的管理模式嚴(yán)重阻礙了本地區(qū)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展[3]。
為改善這一局面，松江區(qū)衛(wèi)計(jì)委經(jīng)過多年籌備與協(xié)調(diào)，決定依托上海市松江區(qū)中心醫(yī)院的區(qū)域優(yōu)勢，將其建成具有顯著特色的綜合性區(qū)域醫(yī)療中心。
2008年5月松江區(qū)危重病急救臨床中心建立并運(yùn)行;2010年，松江區(qū)消化疾病臨床診治中心和區(qū)域影像診斷中心落成;2011年11月，上海首家公立性區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心正式運(yùn)行;2014年，松江區(qū)區(qū)域病理診斷中心建成并運(yùn)行。
目前，區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心承擔(dān)著松江區(qū)中心醫(yī)院、樂都醫(yī)院和全區(qū)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的臨床檢驗(yàn)工作，按照發(fā)展規(guī)劃，下一步區(qū)內(nèi)5家二級醫(yī)院和23家民營醫(yī)院將逐步納入其中，徹底推動(dòng)區(qū)域化醫(yī)療的深度與廣度建設(shè)。
1.2整合檢驗(yàn)資源
松江區(qū)區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心通過優(yōu)化實(shí)驗(yàn)室空間布局，更換LIS系統(tǒng)，擴(kuò)容儀器設(shè)備，確保硬件資源充足(圖1見《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁“論文附件”)。
同時(shí)采取招聘、引進(jìn)和培養(yǎng)方式規(guī)劃人才梯隊(duì)，提升軟實(shí)力。
目前檢驗(yàn)中心擁有正式員工60名，其中博士2名，碩士4名，本科34名;實(shí)驗(yàn)室總面積達(dá)1200平方米，開設(shè)檢驗(yàn)項(xiàng)目500余項(xiàng)，儀器設(shè)備以Roche、梅里埃、BD、Sysmex等知名品牌為主，總價(jià)值3000多萬元，有力保證了區(qū)域化檢驗(yàn)工作的開展[4]。
由于減少了對基層醫(yī)院財(cái)政的分散投入，醫(yī)療資源集中利用，松江區(qū)衛(wèi)計(jì)委在確保轄區(qū)檢驗(yàn)質(zhì)量的同時(shí)，也在一定程度上節(jié)省了開支。
區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心業(yè)務(wù)量從2010年的不足4000萬元增長至2015年的1.3億元(見圖2)。
1.3“統(tǒng)一度量衡”：檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的前提
檢驗(yàn)結(jié)果是實(shí)驗(yàn)室這個(gè)“加工車間”的最終“產(chǎn)品”，實(shí)驗(yàn)室的硬件、軟件水平以及檢驗(yàn)人員的素質(zhì)水平?jīng)Q定著檢驗(yàn)結(jié)果的可信度。
只有實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢驗(yàn)都遵循同樣的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，檢驗(yàn)結(jié)果才具有同樣的“標(biāo)準(zhǔn)”，才能在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互相“流通”，實(shí)現(xiàn)互認(rèn)[5]。
區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心成立前，松江區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開展檢驗(yàn)項(xiàng)目在名稱上并不統(tǒng)一，如同樣的項(xiàng)目或服務(wù)內(nèi)容名稱卻不相同，或同樣的名稱但服務(wù)內(nèi)容不同;同時(shí)，
各醫(yī)院檢驗(yàn)科采用的設(shè)備差別較大，方法學(xué)、試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品各不相同，檢驗(yàn)技師素質(zhì)參差不齊，不僅不利于同行間的業(yè)務(wù)交流，更對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果共享互認(rèn)造成巨大障礙。
因此，松江區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心采取了一系列舉措統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：(1)建立覆蓋檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理體系，建立健全規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，
通過ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可，并將管理理念區(qū)域化，使得員工每項(xiàng)檢驗(yàn)活動(dòng)都有章可循;①檢驗(yàn)前環(huán)節(jié)質(zhì)量控制為確保基層醫(yī)院三大常規(guī)檢測質(zhì)量，
同時(shí)確保檢驗(yàn)前采樣的質(zhì)量，檢驗(yàn)中心加強(qiáng)與基層檢驗(yàn)人員聯(lián)動(dòng)，通過開展檢驗(yàn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核、質(zhì)量督查、學(xué)術(shù)交流、發(fā)放《臨床檢驗(yàn)手冊》與宣傳資料、基層檢驗(yàn)人員來中心工作學(xué)習(xí)等方式保證檢驗(yàn)質(zhì)量，
開設(shè)“檢驗(yàn)醫(yī)師在松江”微信公眾號、建立區(qū)域檢驗(yàn)微信群，方便檢驗(yàn)信息的發(fā)布與溝通;區(qū)內(nèi)各醫(yī)院統(tǒng)一LIS系統(tǒng)，統(tǒng)一項(xiàng)目名稱，
統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一標(biāo)本條形碼，統(tǒng)一采樣耗材，統(tǒng)一報(bào)告格式(圖3～5見《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁“論文附件”);統(tǒng)一向15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和3家分中心發(fā)放72孔離心機(jī)18臺(tái)，血清標(biāo)本統(tǒng)一使用分離膠管離心后送達(dá)區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心;統(tǒng)一使用專業(yè)物流公司配送檢驗(yàn)標(biāo)本。
松江區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心的標(biāo)本來源比較分散，除樂都醫(yī)院外，還有15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢驗(yàn)標(biāo)本。
為保證檢驗(yàn)標(biāo)本運(yùn)送準(zhǔn)確及時(shí)，并符合檢測及生物安全的嚴(yán)格要求，檢驗(yàn)中心采取以下措施：依據(jù)各醫(yī)院所處地理位置和檢測項(xiàng)目的時(shí)限要求，合理設(shè)計(jì)5條物流路線，
配備6部物流車，數(shù)名專職物流人員，保證所有標(biāo)本在每天11：30之前送達(dá)檢驗(yàn)中心，并在標(biāo)本接收過程中嚴(yán)格遵守生物安全管理規(guī)范。
溫度控制：采用專用標(biāo)本運(yùn)輸箱，遞送員配備無線射頻裝置(RFID)，對醫(yī)院標(biāo)本及標(biāo)本箱溫度進(jìn)行掃描數(shù)據(jù)并實(shí)時(shí)上傳，車輛安裝GPS衛(wèi)星定位，通過監(jiān)控中心設(shè)立的監(jiān)管設(shè)備，
工作人員實(shí)時(shí)對標(biāo)本的收取時(shí)間、數(shù)量以及運(yùn)送過程中的保存溫度、質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行監(jiān)管，保證標(biāo)本安全、準(zhǔn)確、及時(shí)送達(dá)檢驗(yàn)中心(圖6見《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁“論文附件”)[6-7]。
②檢驗(yàn)中環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化：檢驗(yàn)中心成立后，轄區(qū)各基層醫(yī)院三大常規(guī)項(xiàng)目保留，其他檢驗(yàn)項(xiàng)目的標(biāo)本集中送往檢驗(yàn)中心檢測，基本實(shí)現(xiàn)區(qū)內(nèi)同一檢驗(yàn)項(xiàng)目使用一種儀器、一種方法和試劑的檢測形式，
確保檢驗(yàn)結(jié)果的一致性;區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心和基層醫(yī)院檢驗(yàn)科每年參加上海市臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評活動(dòng)，規(guī)范開展室內(nèi)質(zhì)量控制、比對、校準(zhǔn)和性能驗(yàn)證活動(dòng)[8]。
③檢驗(yàn)后環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督：規(guī)范實(shí)驗(yàn)結(jié)果的再分析、再確認(rèn)、危急值傳報(bào)與登記、報(bào)告單的書寫方式、書寫要素、描述方式、參考值表示方式等，保證出具合格的檢驗(yàn)報(bào)告。
(2)提升檢驗(yàn)人員綜合素質(zhì)檢驗(yàn)的發(fā)展僅僅依靠先進(jìn)的儀器設(shè)備是行不通的，更重要的是人才的競爭。
區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心注重加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)員工參加成人繼續(xù)再教育學(xué)習(xí)，采取請進(jìn)來走出去的辦法，積極創(chuàng)造條件讓員工參加院外、院內(nèi)學(xué)術(shù)交流，組織科室內(nèi)部的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有針對性選派業(yè)務(wù)骨干赴國內(nèi)、外進(jìn)修，加強(qiáng)人才業(yè)務(wù)和科研能力的培養(yǎng)。
1.4提升學(xué)科地位，重視檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的宣傳
為提升學(xué)科地位，松江區(qū)區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心制定“一面兩點(diǎn)”的發(fā)展規(guī)劃，即以區(qū)域醫(yī)療集中檢測平臺(tái)建設(shè)的完善和發(fā)展作為“一面”，以感染性疾病、消化道疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷及相關(guān)基礎(chǔ)研究作為“兩點(diǎn)”，全面推動(dòng)學(xué)科發(fā)展。
學(xué)科2011年建成區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心，2012年入選院重點(diǎn)學(xué)科，2013年成為松江區(qū)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，2014年通過ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可，2015年獲得上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科(A)類。
學(xué)科地位的提升促進(jìn)了松江區(qū)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)事業(yè)的發(fā)展，有力推動(dòng)檢驗(yàn)結(jié)果的區(qū)域互認(rèn)。
此外，通過各類媒體和醫(yī)院的大力宣傳，以及檢驗(yàn)人員耐心向廣大患者介紹檢驗(yàn)結(jié)果可以互認(rèn)的范圍、依據(jù)，及時(shí)解答廣大患者對不能互認(rèn)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的疑問，增強(qiáng)了醫(yī)患之間的理解與溝通。
松江區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心運(yùn)行4年來，已取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，在國內(nèi)有一定的示范意義，多地兄弟單位紛紛效仿，目前已接待國、內(nèi)外來訪參觀50余次，使得檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)現(xiàn)更大范圍內(nèi)互認(rèn)愈發(fā)變得可能。
2討論
公立集約化檢驗(yàn)管理模式很好地適應(yīng)了松江區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，有利于檢驗(yàn)質(zhì)量的提升、結(jié)果的同城互認(rèn)以及學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。
首先，作為一個(gè)政府主導(dǎo)、民營資本參與的區(qū)域性臨床檢驗(yàn)中心，其在利益追求、質(zhì)量保證和患者服務(wù)方面，具有良好的客觀公正性。
其次，松江區(qū)域集中檢驗(yàn)和結(jié)果互認(rèn)是在綜合考慮了二級、一級醫(yī)院間地域分布特點(diǎn)，并在同一醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)上才得以實(shí)現(xiàn)的，達(dá)到了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，解決了基層醫(yī)院檢驗(yàn)成本高、檢驗(yàn)?zāi)芗壍汀z驗(yàn)技師素質(zhì)不均、質(zhì)量無法保證、結(jié)果無法互認(rèn)等諸多現(xiàn)實(shí)問題，讓轄區(qū)百姓在基層醫(yī)院即可方便享受大醫(yī)院同質(zhì)檢驗(yàn)服務(wù)。
檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)正面向自動(dòng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和智能化方向發(fā)展，但影響更為深遠(yuǎn)的應(yīng)該是一種工作理念和工作模式的轉(zhuǎn)變。
區(qū)域化檢驗(yàn)和結(jié)果互認(rèn)是符合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展規(guī)律的必然趨勢，公立性檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)仍是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)的主體，第三方檢驗(yàn)(或獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室)是有益和必要的補(bǔ)充，第三方檢驗(yàn)與醫(yī)院既有競爭又有合作，
衛(wèi)生主管部門特別是省市臨床檢驗(yàn)中心，可發(fā)揮其指導(dǎo)、協(xié)調(diào)與監(jiān)管職能，打破既往無序競爭、資源浪費(fèi)的局面，使三者合作，協(xié)力為患者打造價(jià)格更低廉、質(zhì)量更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)環(huán)境。
松江區(qū)區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心運(yùn)營模式作為一次大膽的創(chuàng)新與嘗試，為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了新思路，也意味著臨床實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)范圍、管理模式和學(xué)科建設(shè)等正在悄然改變。
目前，實(shí)現(xiàn)更大范圍內(nèi)的檢驗(yàn)結(jié)果互通互認(rèn)還有很長的路要走，還需要更多的探索。
作為檢驗(yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化的邏輯延伸，檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)能否走向醫(yī)檢分開，能否與政府推行的“分級診療”相契合，這也是當(dāng)前醫(yī)改框架下的新課題，值得我們?nèi)ゴ竽懱剿鳎e極推進(jìn)。
參考文獻(xiàn)：
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