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醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員的臨床思維論文
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床結(jié)合是當(dāng)前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要命題，關(guān)系到醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)行業(yè)和從業(yè)人員的未來(lái)，做好醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床結(jié)合，首先要培養(yǎng)和建立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員的臨床思維理念和模式。
1.什么是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員的臨床思維
對(duì)于臨床醫(yī)生，臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以患者為中心，通過(guò)充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢査和必要的實(shí)驗(yàn)室檢査，得到第一手資料，借助所掌握的資料信息和學(xué)識(shí)，結(jié)合其他可利用的最佳證據(jù)和信息，以及患者的家庭與人文背景，根據(jù)患者的癥狀、體征等多方面信息進(jìn)行分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過(guò)程和思維活動(dòng)。可簡(jiǎn)述為臨床醫(yī)生由醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一個(gè)合格醫(yī)生所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是通過(guò)接受醫(yī)學(xué)教育掌握基本理念和基礎(chǔ)知識(shí)，主要是通過(guò)臨床實(shí)踐的不斷積累得來(lái)的。
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員無(wú)法通過(guò)病史采集、體格檢查獲得患者的第一手資料，也不是患者診斷和治療的決策者，檢驗(yàn)人員的職責(zé)是為臨床提供及時(shí)準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室檢査結(jié)果和相關(guān)咨詢，輔助其進(jìn)行疾病珍斷和鑒別診斷，或者評(píng)估患者的病情變化、治療效果和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，為臨床醫(yī)生提供臨床診斷過(guò)程中所需的重要證據(jù)和信息。利用檢驗(yàn)設(shè)備和方法及時(shí)出具正確的檢測(cè)結(jié)果是檢驗(yàn)科的基本工作，通過(guò)熟練掌握操作技能、加強(qiáng)質(zhì)量控制實(shí)現(xiàn)，與臨床思維無(wú)關(guān)，但不正確的檢驗(yàn)結(jié)果必然誤導(dǎo)臨床醫(yī)生。
檢驗(yàn)人員的臨床思維體現(xiàn)在向臨床和患者提供咨詢服務(wù)的過(guò)程中，包括日常的咨詢應(yīng)答、會(huì)診、聯(lián)合病例討論和查房等。可以概述為以下模式：第一層面，在向臨床和患者提供咨詢服務(wù)時(shí)，能夠在排除檢驗(yàn)質(zhì)量問(wèn)題后，分析標(biāo)本條件的影響因素和檢驗(yàn)方法的干擾因素、局限性，對(duì)相應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義作出準(zhǔn)確的解釋，對(duì)臨床和患者認(rèn)為不符合的檢驗(yàn)結(jié)果作出合理的分析，提出進(jìn)一步的檢驗(yàn)建議;第二層面，能夠順應(yīng)臨床在進(jìn)行疾病診斷、鑒別診斷、判斷病情程度、觀察病情變化和治療效果、判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸中的不同要求,綜合采用分析法、集合法、歸納法、排除法、類比法等思維方法，對(duì)所有的檢驗(yàn)結(jié)果作出“整體聯(lián)系、全面分析、有的放矢、邏輯歸納”的分析判斷，必要時(shí)逆向結(jié)合患者診斷、臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查結(jié)果提供的證據(jù)，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義提出綜合性的分析意見，提出規(guī)范采集標(biāo)本、復(fù)檢、增檢、動(dòng)態(tài)檢測(cè)項(xiàng)目等建議并追蹤進(jìn)行驗(yàn)證分析，彌補(bǔ)臨床醫(yī)生對(duì)于檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床意義和關(guān)聯(lián)價(jià)值的盲點(diǎn)，幫助臨床最大化地利用檢驗(yàn)結(jié)果信息資源，更加直接地輔助臨床作出判斷和決策。第二個(gè)層面的臨床思維能力能夠更好地體現(xiàn)檢驗(yàn)人員的專業(yè)服務(wù)能力，是未來(lái)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)從業(yè)人員安身立命的必備能力。
2.如何建立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員的臨床思維
2.1全面掌握專業(yè)學(xué)識(shí)是基礎(chǔ) 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，分支出多個(gè)亞專業(yè)，不同亞專業(yè)的檢驗(yàn)人員所掌握的專業(yè)知識(shí)各有側(cè)重，但檢驗(yàn)結(jié)果提示的往往是全身性的病理、生理變化，不同亞專業(yè)的檢驗(yàn)指標(biāo)可能存在著相關(guān)性，對(duì)這種相關(guān)性進(jìn)行歸納，整體聯(lián)系，全面分析，體現(xiàn)出的臨床價(jià)值往往會(huì)髙于對(duì)單一檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床意義的解讀，這是全面有效利用檢驗(yàn)資源的關(guān)鍵，而臨床醫(yī)生恰恰可能不具備這種能力，檢驗(yàn)人員如果能具備這種能力，將發(fā)揮出更大的作用。現(xiàn)實(shí)情況是，亞專業(yè)分化造成檢驗(yàn)人員對(duì)本亞專業(yè)以外的其他專業(yè)的咨詢服務(wù)能力受限，在為臨床提供咨詢服務(wù)時(shí)，往往止于對(duì)熟悉專業(yè)的指標(biāo)或單純的檢驗(yàn)結(jié)果臨床意義的解讀，或?qū)?biāo)本采集規(guī)范性的咨詢，對(duì)全部檢驗(yàn)結(jié)果作出整體聯(lián)系的綜合判斷能力欠缺，對(duì)下一步的檢驗(yàn)建議針對(duì)性不強(qiáng)。所以，檢驗(yàn)人員在精通本專業(yè)的同時(shí)應(yīng)該熟悉其他相關(guān)專業(yè)知識(shí)，這樣可以拓寬思路，提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題的能力。同時(shí)，掌握必要的臨床專業(yè)學(xué)識(shí)是結(jié)合臨床的前提條件，其中診斷學(xué)是每個(gè)檢驗(yàn)人員所需要掌握的基本臨床專業(yè)知識(shí)，疾病學(xué)的相關(guān)知識(shí)也應(yīng)有一定的掌握，并在結(jié)合臨床的實(shí)踐過(guò)程中不斷充實(shí)強(qiáng)化。唯有如此，檢驗(yàn)人員結(jié)合臨床時(shí)才能言之有物、有理，臨床思維才能有充分的知識(shí)支撐而得到梳理和呈現(xiàn)。
2.2立足檢驗(yàn)結(jié)果分析是特色 檢驗(yàn)科提供輔助診斷的檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的利用僅是醫(yī)生臨床思維的一個(gè)重要組成部分,檢驗(yàn)人員的臨床思維不能照搬醫(yī)生臨床思維的模式，否則會(huì)班門弄斧、越俎代庖，不可行也無(wú)必要。檢驗(yàn)人員的職責(zé)是通過(guò)分析檢驗(yàn)結(jié)果輔助診斷，而不是做出診斷，可以評(píng)估治療而不是決策治療。標(biāo)本收集的不合格性、檢測(cè)方法的局限性、檢驗(yàn)結(jié)果的干擾因素等知識(shí)，臨床醫(yī)生不掌握或攀握極其有限，這是給予臨床指導(dǎo)的當(dāng)然之能。而檢驗(yàn)結(jié)果臨床意義的正確解讀，胃別是對(duì)于多個(gè)關(guān)聯(lián)性檢驗(yàn)結(jié)果臨床價(jià)值的分析，不同臨床醫(yī)生的能力差別很大，且隨著臨床專科的分化，臨床醫(yī)生的這種能為欠缺將始終存在，很多有價(jià)值的檢驗(yàn)結(jié)果在臨床應(yīng)用中被忽視，全面分析檢驗(yàn)結(jié)果、充分利用檢驗(yàn)結(jié)果是很現(xiàn)實(shí)、必要的，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)擔(dān)起這個(gè)職責(zé)，這是檢驗(yàn)人員臨床思維的重要特征，它的廣度取決于檢驗(yàn)人員掌握的臨床知識(shí)，它的深度取決于結(jié)合臨床的程度。
2.3對(duì)接醫(yī)生臨床思維模式是切入點(diǎn) 臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)的臨床思維過(guò)程一般有以下幾個(gè)步驟：（1）判斷疾病的性質(zhì)（急性、慢性、惡性、良性）；（2）判斷疾病可能的解剖部位與系統(tǒng)定位；（3）判斷是何學(xué)科領(lǐng)域的疾病；（4）判斷是什么疾病；（5）判斷疾病的程度。在此過(guò)程的每一個(gè)階段，臨床醫(yī)生都需要通過(guò)病史采集、體格檢查，借助輔助檢查來(lái)進(jìn)行鑒別、排除和判斷，在他們自身無(wú)法全面正確地解析和利用輔助診療科室提供的檢査結(jié)果時(shí),都有可能向包括檢驗(yàn)科在內(nèi)的輔助診療科室提出問(wèn)題和需求，或者輔助診療科室人員在會(huì)診等過(guò)程中發(fā)現(xiàn)臨床進(jìn)行的輔助檢查不全面、不客觀或有方向性選擇偏差時(shí)，能夠依據(jù)自身掌握的專業(yè)學(xué)識(shí)給予臨床科學(xué)合理的分析解答和指導(dǎo)，達(dá)到促進(jìn)輔助檢查結(jié)果得到充分、有效利用的目的。檢驗(yàn)人員的臨床思維必須以臨床需求為導(dǎo)向而建立，以對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果及其相關(guān)性的分析為立足點(diǎn)，以醫(yī)生臨床思維步驟中的需求為切入點(diǎn)，對(duì)掌握的專業(yè)學(xué)識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的梳理，如哪些檢驗(yàn)項(xiàng)目可以判斷疾病的性質(zhì)(腫瘤標(biāo)志物、炎性指標(biāo)、血細(xì)胞形態(tài)及Cut off值等）；哪些檢驗(yàn)項(xiàng)目可以判斷疾病定位（甲狀腺功能、心肌指標(biāo)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物等）、哪些檢驗(yàn)項(xiàng)目可以判斷疾病所屬的學(xué)科領(lǐng)域（自身免疫指標(biāo)、功能性檢驗(yàn)項(xiàng)目等）哪些檢驗(yàn)項(xiàng)目可以判斷疾病（細(xì)菌鑒定、分子生物學(xué)檢測(cè)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)、特異性檢測(cè)項(xiàng)目等）、如何利用檢驗(yàn)項(xiàng)目判斷疾病程度（檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果的增減幅度和變化規(guī)律等）按照醫(yī)生臨床思維的步驟進(jìn)行檢驗(yàn)結(jié)果及其相關(guān)性的分析，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)生臨床思維模式和需求的良好對(duì)接，在與臨床溝通時(shí)才能應(yīng)答對(duì)題。
2.4結(jié)合臨床的程度是內(nèi)涵 除細(xì)菌鑒定、分子生物學(xué)檢測(cè)和血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果具有相對(duì)明確的診斷價(jià)值外，大部分檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果都僅具有臨床參考價(jià)值，可以提供診斷的方向性、可能性，并不能僅憑此做出診斷，還需要由醫(yī)生根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和其他輔助檢査結(jié)果做出判斷。而臨床醫(yī)生和患者往往希望檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果能第提供確定的結(jié)論，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有不同程度的依賴性。臨床醫(yī)生也可能因?yàn)橹R(shí)經(jīng)驗(yàn)的局限或惰性使然，并不能細(xì)致地將檢驗(yàn)結(jié)果與患者的病史、臨床表現(xiàn)、治療用藥情況等進(jìn)行一一對(duì)照分析，甚至可能忽略具有特征性的病史和臨床表現(xiàn)，使本來(lái)結(jié)合臨床可導(dǎo)向明確診斷的檢驗(yàn)結(jié)果被忽視了，無(wú)法進(jìn)一步開具其他的檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行觀察、鑒別、排除。檢驗(yàn)人員可以利用對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果臨床意義的全面了解，深入歸納分析相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床意義的交集，挖掘出其中蘊(yùn)藏的臨床線索，提出更好的檢驗(yàn)結(jié)果分析建議和檢驗(yàn)策略，從而提髙輔助臨床診斷價(jià)值。如再能通過(guò)病例回顧反向査證病史特點(diǎn)、典型臨床癥狀和體征，參照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分析治療和藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響等，將有可能提煉出檢驗(yàn)結(jié)果的特異性臨床價(jià)值反饋臨床，達(dá)到醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床思維的更高境界。
2.5病例討論是有效的培訓(xùn)方法 病例討論是培養(yǎng)臨床思維不可缺少的部分，也是對(duì)臨床能力的考驗(yàn)，檢驗(yàn)科開展病例討論，可以促進(jìn)工作人員更加全面掌握和應(yīng)用本專業(yè)各領(lǐng)域的知識(shí)，并加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握和應(yīng)用，得到臨床思維的良好訓(xùn)練。組織病例討論時(shí)，要注意把握“立足檢驗(yàn)結(jié)果分析，整體聯(lián)系、全面分析、有的放矢、注重鑒別、條理邏輯、語(yǔ)言簡(jiǎn)練”的原則，過(guò)程中注意引導(dǎo)建立邏輯思維，循序漸進(jìn)地改進(jìn)和克服片面思維、簡(jiǎn)化思維、表象思維、印象思維，逐步提高針對(duì)性，使病例討論言之有物、有理、有據(jù)，邏輯清晰，層次分明、表述合理。必要時(shí)邀請(qǐng)臨床醫(yī)生共同參與，與臨床進(jìn)行互動(dòng)，提高討論效果。
2.6分析型實(shí)驗(yàn)診斷報(bào)告是最佳載體 檢驗(yàn)科分析型檢驗(yàn)報(bào)告參照病理、超聲、醫(yī)學(xué)影像等輔助診斷科室的診斷報(bào)告形式作出，與現(xiàn)有的數(shù)值型檢驗(yàn)報(bào)告最大的不同點(diǎn)是：它直接提供對(duì)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析意見，體現(xiàn)出檢驗(yàn)人員對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床、整體聯(lián)系、全面分析的臨床思維，特別是對(duì)關(guān)聯(lián)性檢驗(yàn)結(jié)果的分析，可為臨床提供更多深入、直觀的臨床檢驗(yàn)信息，有助于臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)資源的充分利用，提高診療質(zhì)量水平。在編制的過(guò)程中，能夠促進(jìn)檢驗(yàn)人員養(yǎng)成臨床思維，提高結(jié)合臨床能力，對(duì)促進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展、鞏固學(xué)科地位有益。
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