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運輸合同

運輸合同

時間:2022-10-08 17:46:31 運輸合同 我要投稿

【精選】運輸合同模板錦集七篇

  隨著法律觀念的日漸普及,關于合同的利益糾紛越來越多,簽訂合同可以使我們的合法權益得到法律的保障。擬定合同的注意事項有許多,你確定會寫嗎?以下是小編整理的運輸合同7篇,希望能夠幫助到大家。

【精選】運輸合同模板錦集七篇

運輸合同 篇1

  購苗方:(甲方)

  運苗方: (乙方)

  為了完成好 項目,經甲、乙雙方協商一致,達成本運輸合同,以便雙方共同遵守。條款如下:

  一、甲方委托乙方運輸的苗木數量初步定為萬株,分批運輸,每次運輸數量和地點雙方臨時協商而定,運輸費用以實際運輸數量結算。

  二、運輸苗木單價以公開招投標價格為準,每株元。

  三、甲方權利和義務

  1、要求乙方按照協商的時間和地點把貨物按時運輸到目的.地。

  2、要求乙方在運輸過程中保證苗木無短缺、無損壞。

  3、乙方在運輸過程中發生的一切意外事故與甲方無關。

  4、甲方應按約定向乙方交付運費。

  四、乙方的權利和義務:

  1、在苗木安全送達目的地后,有權向甲方收取運費。

  2、乙方在運輸過程中保證苗木無短缺、無損壞,如有短缺或損壞,應以實際價格賠償,并將貨物運到甲方指定的地點,交

  給甲方指定的收貨人。

  3、乙方在向甲方收取運費時,應按甲方要求提供相關票據。

  五、違約責任:若未經合同雙方協商同意,合同任一方擅自中途解除合同的,應向對方支付違約金。

  六、本合同一式兩份,雙方各執一份,自雙方簽字后生效。

  甲方 乙方:

  (蓋章) (蓋章)

  法定代表人: 法定代表人: 具體承辦人:具體承辦人:

運輸合同 篇2

  甲方:

  乙方:

  根據甲方工程要求,甲方委托乙方將九嶷驕陽水泥有限公司購買的散裝水泥用汽車運輸至甲方所在湖南永州冷水灘育才路99號“曼谷峰景”項目工地。雙方本著“互惠、互利、公正、誠信”的原則,經友好協商達成如下協議:

  一、 運輸起止點:

  九嶷驕陽水泥有限公司到湖南永州冷水灘育才路99號“曼谷峰景”項目工地。

  二、 交貨與驗收:

  1、 根據甲方需要,甲方提前一天做計劃通知乙方具體進場時間。

  2、 除不可抗拒因素外,乙方必須保證運輸能力暢通。乙方運輸中出現的一切費用(水泥裝卸費、油費等)或交通事故或其他事故與甲方無關,由乙方自已承擔。甲方對乙方運送到工地的水泥進行抽檢過磅,若水泥重量短少在千分之五以內,則按九嶷驕陽水泥有限公司的過磅單結帳,若水泥重量短少超出千分之五,則按實扣秤結帳(以前未抽檢的也按此短少的比例扣秤結帳)并處以水泥短斤少兩實際數量10倍的罰款。引起水泥短斤少兩是廠方或運輸途中的原因由乙方自行處理。

  3、 乙方運輸到工地的水泥經甲方檢驗出現質量問題,甲方對該批次的水泥不予接收,所造成的經濟損失乙方負責。若該批水泥是九嶷驕陽水泥有限公司出廠的產品不合格,則由乙方追究九嶷驕陽水泥有限公司的質量責任,甲方予以協助。

  三、 運價和結算方式

  運輸價格為:散裝水泥運費為每噸13元,運至甲方在永州市冷水灘河東指定工地。 運費每月結算一次。乙方在運輸一個月后,必須在七個工作日內提供上月的運輸發票給甲方對賬并結算。(必須提供稅務發票)

  四、 違約責任:

  1、 在運輸過程中乙方不得擅自退出運輸,否則由此造成甲方的一切經濟損失由乙方承擔,并另支付違約金人民幣壹萬元。

  2、 如乙方未按甲方規定時間內將水泥運輸到位(不可抗拒的因素除外),造成甲方的`損失,由乙方負責全部賠償,賠償金額參照有關《合同法》的相關條款而定(九嶷驕陽水泥有限公司的供貨原因除外)

  五、 解決糾紛的方式

  如在執行合同中出現爭議,雙方友好協商解決,協商不成,由永州市勞動仲栽委員會仲栽。

  六、 未盡事宜雙方協商解決。

  七、 本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

  八、 本協議一式四份,甲、乙雙方各執兩份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  水泥運輸合同范文2

  托運人:(以下簡稱甲方)

  承運人:(以下簡稱乙方)

  為了能夠及時、準確、高效地將托運人用戶的貨物送到客戶指定的地點,并樹立良好的企業形象,對水泥用戶提供優質的服務,現經托運人、承運人雙方就水泥委托運輸事宜協商一致,在平等、自愿、公正和誠信的基礎上,根據《中華人民共和國合同法》相關規定,雙方訂立水泥運輸合同,以供雙方共同遵照執行。具體內容如下:

  以上運價包括但不限于保險費、稅費、過路過橋費、車輛及燃油費、和各種應交等費用。以上表中的收貨單位、品種、數量以結算時的實際收貨單位、發貨品種、運輸數量為準。如果新發生不同的卸貨地點,雙方重新簽訂補充協議確定運輸單價后作為本合同的附件。

  2、 承運人的義務:

  2.1、根據托運人物流調度部門的安排,及時、準確、快捷、安全、保質、保量地將托運人的水泥從托運人指定配送地點運送到指定的客戶收貨地點,并配合客戶驗收后按時將客戶授權代表簽字認可的相關驗收單據交到托運人相關管理部門。

  2.2、承運人應按照托運人對水泥配送的要求制定相應的物流運作方案和操作規程。

  2.3、自覺維護托運人及其產品的形象和聲譽,保持承運車輛的車容整潔,將其配送業務納入“ ”品牌經營范疇。

  2.4、承運人使用的物流信息系統應向托運人開放,以利于雙方的信息交流。

  2.5、承運人應該嚴格遵守托運人的運輸要求并保證24小時為托運人提供運輸服務。

  2.6、承運人應及時向托運人傳遞在運輸過程中了解到的有關市場信息。

  2.7、承運人應配合托運人做好相關客戶的服務工作:如對客戶所需的水泥檢驗報告的及時送達、在客戶端打印入庫單據等工作。

  2.8、運輸車輛的交通及安全事故責任:承運人應對其運輸車輛的交通和安全對托運人

  2.9、承運人運輸車輛應按托運人的要求安裝統一的GPS衛星定位系統,并同意托運人有權使用該系統對運輸過程進行全程監控。

  2.10、運輸發票的開票時間必須按托運人的要求或與水泥發票的開票時間同步。

  3、承運人的權利:

  有權要求托運人按合同約定履行代收并支付運輸款義務。

  3、 托運人的義務:

  4.1、按本合同約定向承運人履行代收并支付水泥運輸計劃。

  4.2、托運人有責任為承運人的運輸業務提供相關服務。

  4.3、定期向承運人提供水泥運輸計劃和具體執行的水泥運輸計劃。

  4.4、保證承運人裝貨時,貨物無短缺,損壞和變質,如遇上述情況,承運人有權拒絕裝貨。

  5、托運人的權利:

  5.1、有權按雙方共同確定的工作標準(包括運輸量、時間限制、單證、票據傳遞、信息交換、運輸質量和服務質量等方面)對承運人進行監督檢查,并根據公司及市場的實際情況對承運人提出新的運輸要求。

  5.2、為保證合同的嚴肅性,嚴禁違法、違紀行為,如承運人有任何的行賄行為,經查實,托運人可單方終止合同,托運人相關工作人員有受賄行為的,按托運人公司內部規定處理。

  5.3、有權根據實際情況的變化對運輸對象、運貨量及運輸時間進行修改。

  5.4若承運人違反本合同第2.1或第2.5條款的規定,且情節嚴重者,托運人有權單方面解除本合同并要求承運人賠償相關損失。

  5.5、托運人有權對承運人所購買的針對參與運輸的車輛、人員和貨物的保險進行追蹤檢查,并有權要求承運人針對參與運輸的車輛、人員和貨物進行購買足夠的保險險種和保險金額。

  5.6、非經托運人書面同意,承運人不得將承運業務再對外轉包,否則承運人應向托運人支付違約金十萬元人民幣,且托運人有權單方面解除合同。

運輸合同 篇3

  甲方:

  乙方:

  依照有關法律規定,甲乙雙方本著平等互利的原則,經友好協商如下:乙方向甲方提供性能良好的運輸車輛(限載30T,容積120立方)。負責甲方如下專線運輸:運行路線(始發地 目的地 )

  并就此內容達成以下協議:

  第一條、甲方的權利和義務

  1、甲方有權獲知貨物在運輸途中的情況和預計到達時間;

  2、甲方有權對乙方工作人員的相關工作提出意見和改進要求;

  3、甲方按照約定內容支付費用;

  4、甲方有義務保障協議車輛進出裝卸場所的暢通;

  5、甲方對乙方因車輛故障及其它原因不能準點發車的,有權要求乙方提供其它車輛運行;

  6、 甲方負責貨物的裝卸;

  7、 甲方超載現象(即超過限載量30T)的。并因此所產生的超載罰款由甲方負責;并承擔乙方車輛因超載部份增加的所有行車相關費用;

  8、甲方每周一至周六必須確保每天發一臺乙方所安排的車輛回上海;如因貨源原因停止發車的,應第一時間知會乙方,以便乙方提前做好車輛調配;連續2天沒有發車,每二天起乙方按500元/天向甲方收取滯車費。

  9、 甲方負責提供乙方駕駛員休息床位。

  第二條 乙方的權利和義務

  1、 乙方向甲方提供公司營業執照、組織機構代碼證、法人證件、道路運輸證、車輛證件、駕駛員身份證等復印件;

  2、 乙方車輛按照甲方需求承運貨物,單程運行點到點的運行標準時間為xx 小時;運行時效考核以《行車時間簽到表》記錄為準。

  3、 乙方負責所有車輛的`駕駛及安全,并承擔車輛維修費、路費、停車費、通訊費及該車所產生的一切費用;

  4、 乙方協議車輛的交通違章及駕駛員造成的罰款、在承運甲方貨物過程中發生的任何后果由乙方承擔。

  5、 乙方必須保證合同車輛每天準時到達甲方指定地裝貨,乙方車輛發生故障時,必須調配其它車輛增援,保障甲方準時發車。

  6、 乙方提供車輛必須手續齊備,并有足額車輛保險。

  7、乙方每車為甲方購買伍拾萬元的貨運輸險,超出部份由甲方承擔;甲方的保險公司對超出部分理賠后,放棄對乙方的所有追償權。如甲方的保險公司對乙方進行追償;乙方由此造成的所有損失全部由甲方承擔。

  8、 乙方有權指導甲方相關工作人員進行合理裝載。

  9、 乙方有義務對甲方交運的業務袋資料和貨物進行保密并保存完好。

  第三條 費用發生及結算方式

  1、 往返程稅后包干費用標準為 元,協議簽定后的前5個出車工作日、甲方每趟出車預付出車費人民幣 元(¥ 元),余款 元(¥元)作為甲方風險保證金,此保證金于雙方解除協議后10天,甲方退還此款給乙方。

  2、 甲方結押乙方每臺車風險保證金 元后(¥ 元),當趟的運費均在出車前付清。

  3、 在國家的油價及其它行車的費用出現變動時,甲方根據實際成本對乙方的運費需做出相應的調整。

  4、甲方如因運作需要臨時變更運行路線或協議外增加提送貨的,超過規定公里數的部份以實際增加的公里數6元公里標準計運費,費用在每日出車前直接計補當趟司機。

  第四條 違約責任

  1、 甲方無理由不按照約定期限結算費用的,每逾期一天,按照應付金額的1‰的比例向乙方支付滯納金。甲方提出異議,乙方未給予解決的不在此范圍內。

  2、因乙方原因導致車輛延誤到達時效,每延誤1小時扣罰運費100元,但最高考核不超過500元;因為不可抗力(如交通堵塞、高速公路封鎖、道路坍塌等)客觀因素延誤時效乙方所不能控制的,乙方應及時通知甲方和提供可證明依據,并協助甲方共同解決且不受甲方考核。

  3、乙方承運甲方貨物在乙方車輛上產生的任何損失,由乙方全部承擔。自然災害等非乙方所能控制的除外,但乙方有責任提供相關證明文件給甲方,由甲方向保險公司要求賠償相關費用。

  4、 乙方執行運輸任務司機必須24小時保證通訊暢通,甲方工作人員可隨時了解車輛運行狀況,發現乙方司機聯系不上,甲方對乙方按50元/次進行處理。

  5、 甲方如裝運國家禁運、限運物品所產生的法律責任及損失(包括乙方由此造成直接經濟損失)全部由甲方承擔。

  第五條 協議的解除

  1、 甲乙雙方因市場和經營原因需解除協議,都必須以書面形式提前30日通知對方;并經甲、乙雙方協商一致同意后方可解除。

  2、 如提出方未按照本協議第五條第一款來執行(提出方在正常經營的情況下)解除協議,提出方將賠償對方每臺車 元人民幣。

  3、 協議解除后如有待結算費用,一方須在協議解除后15天內向另一方發出《結算通知書》并附有效單證,另一方須按照本協議有關結算約定核對結清款項。

  第六條 爭議解決

  本協議簽署后:甲、乙雙方在履行本合作協議過程中發生任何爭議,應及時協商解決,不能協商解決的,任何一方均可依法向 (只能單選)。

  1、 向甲方所在地人民法院提起訴訟。

  2、 向乙方所在地人民法院提起訴訟。

  3、 向中國國際經濟貿易仲裁委員會華南分會申請仲裁。

  第七條 其它事項

  1、 其它未盡事宜,由雙方協商,另訂附件。

  2、 合作期為自簽訂之日起三年內有效,若雙方無異議,合同有效期自動順延。

  3、 本協議一式雙份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

  4、 雙方互換文件:營業執照副本復印件。

  甲方(章): 乙方(章):

  甲方代表簽字: 乙方代表簽字:

  甲方開戶行: 乙方開戶行

  賬號: 賬號:

  結算聯系人: 結算聯系人:

  聯系電話: 聯系電話:

  年 月 日 年 月 日

運輸合同 篇4

  甲方:

  地址:

  乙方:

  地址:

  甲方需乙方 工程,根據《中華人民共和國合同法》的有關規定,經甲、乙雙方共同協商,本著互惠互利、友好合作的態度達成如下協議:

  一、工程運輸起止地:

  二、工程起止時間: 20xx年 月 日至20xx年 月 日共需天(如因天氣原因未能按時完工可順延 天)。

  三、工程內容:

  四、所用車次及價格:

  五、單價說明;上述單價包括裝、卸車費用。同時,乙方在履行合同中需要提供如下裝卸裝備使用,并且滿足使用要求。

  六、甲方的權利及義務

  1、甲方應乙方準確提供裝、卸車地點、貨物名稱、數量及相關信息。

  2、裝、卸車現場如因甲方原因造成乙方人員、車輛及設備不能正常工作,超過24小時,則必須向乙方另外支付誤時所發生的費用。

  3、甲方應在乙方施工前將各種精密儀器作好包裝保護,如乙方施工前,甲方未將上述工作完成,因此造成的損失由甲方自行承擔。

  4、甲方人員有權指揮乙方車輛或人員進行合理有效地工作(車輛滿載為準)。

  5、甲方有權派人員隨車押運,運至指定地點后,負責驗收。并出具驗收單(驗收單內容:貨物名稱及數量,運輸車輛的車牌號等)。

  七、乙方的'權利及義務

  1、乙方必須服從甲方人員的指揮和調動。

  2、在貨物裝、卸及運輸過程中,如發生安全事故由此造成的人員傷害或車輛損壞,乙方必須承擔全部責任和費用。

  3、貨物在裝、卸及運輸過程中,如有損壞或丟失,乙方負責修復或按折舊后的價格賠償。

  4、乙方負責承擔裝、卸費(力工和吊車、叉車費用)及乙方人員的伙食費。

  5、工程結束后,憑驗收單與甲方進行結算。

  八、運費及付款方式;

  1、單車價格見上表(含裝、卸費),總價按實際發生車數計算。

  2、合同簽定后,乙方需向甲方交納 元保證金。

  3、在第四個工作日結束后,乙方必須出具驗收單,甲方按實際使用車數的費用付款。乙方需給甲方完稅發票。在工程結束后第 天內,甲方必須將運費余款支付給乙方,乙方需給甲方完稅發票,同時甲方返還乙方保證金。

  4、甲方如不能及時將運費余款支付給乙方,必須向乙方支付滯納金(每月按余款的 %,未滿一個月按一個月計算)。至付清運費為止。

  九、本合同未盡事宜,可經雙方共同協商解決,如達不成一致,由長春仲裁委員會仲裁。

  十、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

  十一、本合同壹式 份,甲、乙方各執 份,具有同等法律效力。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

運輸合同 篇5

  甲方:

  乙方:

  經雙方共同協商就設備運輸達成如下協議:

  一、 所需運輸的設備為:水庫閘門、攔污柵及埋件運輸。

  二、 甲方負責裝車及到工地的存放保管。

  三、 乙方自負車輛、人員、起吊設備及所運設備的安全責任。

  四、 在可能的`情況下,甲方提供介紹信,乙方承擔費用,介紹信只能用于金屬結構及設備的運輸,乙方不得從事其它活動,否則后果自負。

  五、 運輸總價為5000.00元(大寫:伍仟元整),此價格為最終價格,不因任何原因再做調整。

  六、 運輸前一次設備甲方預付貳千元,其余運費待運輸全部完成后,30日內結清。

  七、 在規定的結算日未能結算時,甲方向乙方按當時銀行的貸款利率支付利息。

  八、 乙方不能完成運輸任務,需一次性賠償甲方損失貳千元。

  九、 未明事宜,雙方協商解決。

  十、 此協議自簽字之日起生效,至結算后失效。

  甲方單位: 乙方單位:

  甲方代表: 乙方代表:

  年 月 日 年 月 日

運輸合同 篇6

  托運方:____________(以下簡稱甲方)

  承運方:_______船運公司,(以下簡稱乙方)

  乙方同意甲方托運____________貨物,經雙方協商一致,簽訂本合同,共同遵守執行。

  第一條 運輸方法

  乙方調派____________噸船舶一艘,船名____________,編號____________,船舶有____________吊貨設備,應甲方要求由____________港運至____________港____________號碼頭,按現行包船運輸規定辦理。

  第二條 貨物包裝要求

  乙方將貨物用____________材料包裝,每包體積____________立方米,重量____________噸。(或____________型號包裝集裝箱。)

  第三條 貨物集中與接收時間

  甲方應在_______年______月______日至______月______日內將貨物集中于_________港_________號碼頭。由乙方聯系港口接收集貨,貨物由甲方看守。

  第四條 裝船時間

  乙方于_______年______月_______日將船舶抵達港,靠好碼頭,于______月______日______時至______時將貨物裝完。

  第五條 運到期限

  乙方應于_______年______月______日______時前將貨物運達目的港碼頭。

  第六條 啟航聯系

  乙方在船舶裝貨完畢啟航后,即發電報通知甲方做好卸貨準備,如需領航時亦通知甲方按時派引航員領航,費用__元由__負擔。

  第七條 卸船時間

  甲方保證乙方船舶抵達目的港碼頭,自下錨時起于____________小時內將貨物卸完。

  第八條 運輸質量

  乙方裝船時,甲方派員監裝,指導照章操作,保證安全裝貨,裝完船封好艙,甲方派押運員一人押運。乙方保證原裝原運。

  第九條 運輸費用

  以船舶載重噸位計貨物運費____________元,空駛費按運費的50%計____________元,全船運費為____________元。

  港口裝船費用,由甲方與該港辦理;卸船費用,由甲方與到達港辦理。

  第十條 運費結算辦法

  本合同簽訂后,甲方應于_______年______月______日前向乙方預付運輸費用_________元。乙方在船舶卸完后,甲方應于________年______月______日付清運輸費用。

  第十一條 甲方違約責任

  1、甲方未按時集中貨物,造成乙方船舶不能按時裝貨、按時起航,每延誤一小時應向乙方償付違約金_________元。

  2、甲方未能按時卸貨,每延遲一小時應向乙方償付違約金_________元。

  3、甲方未按時付清運輸費用,每逾期一天,應向乙方償付未付部分運輸費用_________%的違約金。

  4、甲方如不履行合同或擅自變更合同,應償付乙方_________元違約金。

  第十二條 乙方違約責任

  1、乙方未按期將貨物運達目的.港碼頭,每逾期一天,應償付甲方違約金_________元。

  2、乙方船舶起航后未電報通知甲方準備卸船時間,所造成損失由乙方負責。

  3、乙方違章裝、卸造成貨物損壞,應賠償實際損失,并向甲方償付損失部分價款_________%的違約金。

  4、乙方不履行合同或擅自變更合同,應償付甲方__元違約金,并退還甲方的預付款。包船運輸合同文本

  第十三條 不可抗力

  1、在裝、卸貨物過程中,因氣候影響裝、卸作業時間,經甲乙雙方簽證,可按實際時間扣除。

  2、因________級以上風暴影響,不能按時履行合同,雙方均不負違約責任。

  第十四條 本合同執行中如發生爭議,先由雙方協商解決,協商不能解決,雙方都可以申請海上(水上)運輸管理機關裁決,或向人民法院起訴。

  第十五條 本合同一式二份,甲乙雙方各執一份。

  甲方:_______________ 乙方:_______________

  代表:_______________ 代表:_______________

  地址:_______________ 地址:_______________

  電話:_______________ 電話:_______________

  開戶銀行:___________ 開戶銀行:____________

  帳號:_______________ 帳號:________________

  ______年____月______日 ______年____月______日

運輸合同 篇7

  合同編號:

  簽訂時間:

  甲方:(經理部名稱)

  乙方:(運輸單位名稱)

  根據《中華人民共和國合同法》和貨物運輸等有關規定,經甲乙雙方協商一致,簽訂本合同,共同信守。

  一、 貨物名稱、數量、重量:

  二、乙方承運的貨物應在 年 月 日從 起運,途經于安全運抵甲方卸貨。

  三、貨物運輸包干運費共計人民幣 元(大寫: 元整),包括:運費、裝卸費、吊車費、過路費、保險費等全部費用。

  四、甲方貨物總價值險,保險率為 %,貨物保險費為 元,保險費由乙方承擔。

  五、乙方的承運車輛及駕駛員資質,必須符合國家道路交通管理條例及地方公安、交通部門有關規定。乙方駕駛員要十分愛惜甲方貨物,謹慎駕駛,文明行車,保證貨物運輸安全。

  六、乙方負責甲方貨物的捆綁、緊固、防護。貨物裝卸和運輸途中的保護和安全措施由乙方負責,保證將甲方貨物(設備)完好無損地運抵甲方施工現場。如發生貨物破損、缺少、丟失和人員傷亡等,概由乙方全額賠償。

  七、因乙方人為原因,致貨物不能按時運到甲方施工現場,造成甲方經濟損失,由乙方承擔。

  八、貨物驗收:乙方將貨物(設備)運到甲方施工現場卸貨后,經甲方設備專業人員驗收核對所運貨物無破損、缺少、滅失后,在收貨單上簽字蓋章確認。此收貨單是雙方結算支付運費的.唯一依據,涂改無效。

  九、結算支付方式:乙方裝好貨物(設備)起運前,甲方可預付貨款 元;貨物(設備)運到甲方施工現場,并經甲方驗收接貨后 日內付清運費余款。

  十、甲乙雙方必須遵守國家有關危、禁物品的運輸管理規定。否則,誰違反,誰依法承擔法律責任。

  十一、因人力不可抗拒的自然災害原因,造成乙方不能按時將貨物(設備)運抵甲方施工現場,甲方不能按時驗收接貨和結算支付運費,均不屬違約。

  十二、一方違約、違約方應承擔另一方經濟損失。

  十三、在執行本合同中發生糾紛,雙方應友好協商解決,協商不成時,向雙流縣人民法院提起訴訟。

  十四、本合同一式五份,經甲乙雙方簽字蓋章后生效,甲方執三份,乙方執兩份。

  甲方(蓋章):__________________ 乙方:_________________________

  代表人(簽字):________________ 身份證號碼:____________________

  _________年________月_______日 _________年________月_______日

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