2016工傷勞動爭議仲裁申請書
導語：我國原勞動部1996年發布的《企業職工工傷保險試行辦法》對工傷的范圍作了明確規定。職工由于下列情形之一引起負傷、致殘、死亡的，應當認定為工傷，下面是小編為大家整理的關于:工傷仲裁申請書，希望對大家有所幫助,歡迎閱讀，僅供參考，更多相關的知識，請關注文書幫!
工傷仲裁申請書【方案一】：
請求事項：被申請人向申請人支付
1、未簽勞動合同雙倍工資差額232813.86元及25%經濟補償金58203.47元; 2、一次性傷殘補助金102605.67元;
3、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金42600元;
4、停工留薪期的工資福利待遇45602.5元及25%經濟補償金11400.63元; 5、住院伙食補助費450元、外地就醫的交通費1388.9元、停工留薪期的工傷護理費13680.76; 6、工傷鑒定費用390元; 7、康復性治療費用6550.2元;
8、2014年防暑降溫費 512元及2014-2015年度冬季采暖補貼520元。
事實和理由：
2014年2月25日，申請人與被申請人建立勞動關系,但被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同。2014年7月2日，申請人發生工傷并經認定，停工留薪期確定為四個月，勞動能力等級鑒定為傷殘九級。但被申請人至今未依法向申請人支付停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、住院伙食補助費、交通費、停工留薪期的工傷護理費、工傷鑒定費用、康復性治療費用及2014年防暑降溫費及
2014-2015年度冬季采暖補貼。
此 致
天津市 區勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日
附：1、副本 份; 2、物證件; 3、書證件;
注：1、申請書應用鋼筆、毛筆書寫或打印，下載打印必須使用A4紙，文末的落款應為申訴
人的親筆簽名或蓋章。
2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。
3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙(A4紙)續加中頁。 4、申請書副本份數，應按被申請人數提交。
工傷仲裁申請書【方案二】：
申請人：李XX，男，漢，1967年03月02日生，云南省大理州XX縣人，住XX縣XX鎮XX村委會XXXX村46號，身份證號5329XXXXXXXXXXXX，聯系電話1390872XXXX。
被申請人：大理市XX垃圾運營清理廠
法人代表：楊XX
地 址：大理市下關鎮XX路XX號
電 話：139872XXXXX
請求事項：
請求確認申請人和被申請人之間存在勞動關系。
事實和理由：
被申請人大理市XX垃圾運營清理廠從大理市環衛站承包了垃圾處理工程。2013年05月04日，申請人與被申請人簽訂了勞動合同，兩份合同均由被申請人保管。自2013年05月04日開始，申請人就一直在大理市XX垃圾運營清理廠被申請人處上班。
2015年04月13日下午8時許，申請人李XX與同事張XX按照工廠領導的安排，一起駕車去處理垃圾。當垃圾車行駛至賓川縣境內楊柳村向賓川方向800米處時，張XX駕駛的云LXXXXX號垃圾壓縮車突然剎車失靈，發生車輛側翻的交通事故，事故造成申請人嚴重受傷。申請人受傷后，送至大理市第一人民醫院進行住院治療，被診斷為右側第5至11根肋骨骨折、右側閉合性血氣胸、右肺挫傷導致肺部感染。
出院后，申請人多次與被申請人協商工傷賠償事宜，被申請人以各種不正當理由予以拒絕，并且拒絕在《工傷認定申請表》上加蓋公 1
章，無奈之下，申請人只好向貴委申請仲裁，申請確認申請人與被申請人之間的勞動關系。
此 呈 大理市勞動仲裁委
申請人：李XX
2015年05月25日
【工傷勞動爭議仲裁申請書】相關文章：
工傷勞動爭議仲裁申請書05-15
工傷勞動爭議仲裁申請書05-15
工傷勞動爭議仲裁申請書11-30
工傷勞動爭議仲裁申請書15篇12-01
工傷勞動爭議仲裁申請書8篇02-19
【精選】工傷勞動爭議仲裁申請書15篇05-15
工傷勞動爭議仲裁申請書12篇12-17
工傷勞動爭議仲裁申請書(15篇)12-31
工傷爭議仲裁申請書03-03
勞動工傷事故爭議仲裁申請書01-29