勞動仲裁申請書模板（精選15篇）

　　在人們越來越重視發展的今天，很多場合都離不了申請書，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編精心整理的勞動仲裁申請書模板，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　勞動仲裁申請書 1

　　申請人：

　　姓名______

　　性別____________

　　年齡______

　　職業______

　　工作單位______

　　住所______

　　電話______

　　被申請人：

　　單位全稱______

　　住所______

　　電話______

　　法定代表人或主要負責人：______

　　姓名______

　　職務______

　　仲裁請求：(要有明確的請求和具體的數額)

　　事實和理由：(闡明請求事項所依據的.事實理由和法律依據)

　　_________________________

　　_________________________

　　此 致

勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______(簽名摁手印)

　　(申請人系用人單位的蓋公章)

　　______年______月______日

　　勞動仲裁申請書 2

　　申請人：____，女，漢族，出生______年______月______日，住址被申請人：______公司地址：____

　　法定代表人：____，電話：______

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20____年1月至今)

　　事實與理由：

　　申請人于20____年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為,根據勞動合同法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的'規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金,同時,根據勞動合同法的規定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益,現申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

__________________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：__________________

　　________________________年____________月____________日

　　勞動仲裁申請書 3

　　申請人：______，女，漢族，19____年____月____日生，住____省____________________

　　被申請人一：____省________公司住所地：____省________________________電話：_____________。

　　法定代表人：______

　　被申請人二：__________有限公司住所地：____市______________

　　法定代表人：__________________

　　申請事項：

　　1、裁決二被申請人支付申請人20____年__月工資2500元。

　　2、裁決二被申請人支付20____年__月至__月未足額發放的工資____元。

　　3、裁決二被申請人支付20____年__月____日至__月____日的雙倍工資9000元。

　　4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。

　　5、裁決二被申請人補繳20____年__月至20____年__月的社會養老保險1350元及補繳20____年__月至20____年__月未足額繳納的社會養老保險3760元。

　　6、裁決二被申請人支付加班費17400元。

　　7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。

　　事實與理由：

　　20____年__月____日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事______工作，經申請人多次要求，被申請人才于20____年__月____日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責，每天及時的'完成工作任務。20____年__月____日，被申請人二無故解除用工關系，也沒有結清20____年__月份的工資，平時加班工資也未發放。

　　申請人認為，二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益。現提出仲裁申請，望仲裁委查清事實，支持申請人的請求。

　　此致：

___市____區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_______

　　勞動仲裁申請書 4

　　申請人：______

　　性別： ___

　　年齡：______

　　住址：_________

　　被申請人：__公司

　　法定代表人：______

　　地址：______

　　申請要求：

　　1. 裁決被申請人支付申訴人工資______元。

　　2. 被申請人承擔仲裁費用。

　　理由與事實：

　　_________

　　　　此致

______勞動仲裁委員會

　　申請人：_________

　　______年___月___日

　　勞動仲裁申請書 5

　　申請人：__________________，男/女，漢族（或具體的少數民族名稱），__________________年____________月____________日出生，現住__________________市__________________區__________________路__________________號。聯系電話：____________________________________。

　　被申請人：____________有限公司，住所地：____________市____________區__________________路__________________號。電話：__________________。

　　法定代表人：__________________，職務：__________________

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金________元(月平均工資________元________個月)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付________年__月至________年__月加班費共________元，其中：

　　1、延時工作時間加班費__________元及25%的經濟補償金________元;

　　2、休息日加班費__________元及25%的經濟補償金________元。

　　以上二項合計：__________________元。

　　事實與理由：

　　申請人于________年____月進入被訴人單位工作，任____一職至今。________年____月____日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同，約定申請人為__________，約定申請人正常工作時間月工資為______元，每日工作8小時、每周工作5天。

　　但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日__天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年__月至________年__月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時加班，我早上__時__分上班，直到__時__分下班，除去中午吃飯和休息時間__個小時、平均每日延長工作__個小時以上。

　　同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的.工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資______元(______年__月__日雙方協商將我的合同工資變更為______元)為基數計算，________年__月至________年__月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費__________元(________元/21.75______1.5倍________個小時________周__________個月________年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費__________元(______元/21.75______2倍________個小時________天__________個月________年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。

　　被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于____________年____________月____________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

________________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：__________________(簽名)

　　______年______月______日

　　勞動仲裁申請書 6

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：__________________，男，19____________年______月____________日生，漢族。

　　工作單位：__________________省________________________公司。用工性質：聘任制。

　　住址：____________省____________縣__________________鎮。

　　被申請人：____________省________________________公司

　　地址：____________省__________________縣

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元______18月；

　　2、一次性就業補助金3000元______9月；

　　3、一次性傷殘補助金3000元______8月。

　　事實與理由：

　　______

此致

和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人（簽名）：______

　　______年______月25日

　　勞動仲裁申請書 7

　　申訴申請人：廣州（市）____________房地產有限公司

　　住址：____________市天河東路____________號

　　法定代表人：______

　　電話：________________________________________________

　　被申訴人：______

　　申請要求：

　　1、裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。

　　2、被申訴人承擔仲裁費用。

　　理由與事實：

　　略

此致

廣州市天河勞動仲裁委員會

　　____________（市）____________房地產有限公司

　　20____年11月8日

　　勞動仲裁申請書 8

　　申請人：__________________，男，漢族，______年1月10日生，原系成都地奧醫藥連鎖有限公司職工，住址：四川省邛崍市， 電話：______

　　被申請人：成都____________醫藥連鎖有限公司，地址：成都市高新區 電話：______

　　法定代表人：__________________電話：______

　　企業負責人：__________________ 電話：______

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付違法解除勞動合同賠償金共計81156元（3381元/月______12月______2倍）

　　2、未提前一個月通知解除勞動合同賠償金3381元。

　　3、被申請人向申請人補足工資共計7125元（20______年5月1日-______年8月24）。

　　4、被申請人出具社保局要求格式的解除勞動合同證明，并承擔由此引起的申請人未能領取失業保險金的損失共計25200元。

　　事實與理由：

　　申請人于2012年 1 月 1 日與被申請人簽訂無固定期限合同，合同約定申請人擔任被申請人倉儲 一職，工作地點在 成都 。被申請人安排申請人在成都市高新區被申請人的配送中心上班，______年6月30日后，被申請人的配送中心關閉，并沒有正式通知申請人新的上班地址，申請人到被申請人注冊地址報道才發現，被申請的辦公場所并不在該地址。

　　被申請人于______年7月20日通過快遞向被申請人發出工作調動函，違法勞動合同約定調動被申請人到四川____________醫藥貿易有限公司擔任司機一職。被申請人于______年8月24日通過快遞單方面向申請人發出解除勞動合同通知，違法解除勞動合同。

　　被申請人從______年5月-7月沒有足額發給申請人工資，______年8月未發工資。被申請人拒絕開具社保局要求格式的解除勞動合同關系的通知。

　　申請人認為：

　　1、依據《中華人民共和國勞動合同法》第五十七條的規定，被申請人發出的工作調動函違法。申請人是與被申請人簽訂的勞動合同，應當為被申請人盡職工作，但該調動函調動申請人去四川____________醫藥貿易有限公司從事司機崗位，工資、社保及福利待遇按照四川科盟醫藥貿易郵箱公司執行，這形成了事實上的`勞務派遣。根據勞動法及相關規定，做出勞務派遣的必須是具有勞務派遣資質的單位，被申請人沒有相關資質，并且工作地點也由成都變更到新都，違反了勞動合同約定，且沒有取得申請人的同意。

　　2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第四十條的規定，被申請人的解除勞動通知沒有經過申請人同意，也沒有提前一個月告知被申請人，依據勞動合同法規定，被申請人應當支付申請人一個月工資的賠償金。

　　3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第四十七條、第四十八條、第八十七條的規定，被申請人從1997年進入被申請人公司工作，至今工齡已經19年，申請人違法解除勞動合同，應當按照工齡滿一年支付一個月工資的雙倍賠償金的標準向申請人支付賠償金。

　　4、被申請人所依據公司員工守則屬于重大公司制度，并沒有依法召開職工代表大會或者職工大會進行討論，違反了《中華人民共和國勞動合同法》第四條，并不能作為處罰員工的依據。

　　5、依據《中華人民共和國勞動合同法》第五十條規定，被申請人拒絕開具社保局要求格式的解除勞動合同關系的通知違法。

　　基于以上事實和理由，根據《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律和司法解釋規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

成都市__________________區人力資源與社會保障局勞動仲裁委

　　申請人： __________________

　　______年1月16日

　　勞動仲裁申請書 9

　　申請人：__________________，男，漢族，______年1月07日生，身份證號：家住______， 聯系電話：______

　　被申請人：重慶東風渝安汽車銷售有限公司

　　住址：

　　郵編：

　　負責人：劉玲聯系電話：

　　請求事項：

　　1.裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金2500元；

　　2.裁決被申請人向申請人支付所欠工資4330元（1月20日至3月12日 2500/30______52=4333）及獎金2000元（______年12月獎金1000元及2012年1月獎金1000元）；

　　3.裁判被申請人為申請人補繳______年3月至______年8月份社會保險費及住房公積金中公司承擔部分1852.8元（308.8______6=1852.8）；

　　4.共計金額10685.8元；

　　事實與理由：

　　______年3月23日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為______年3月22日起至2014年3月21日止，其中約定試用期為3個月；工作內容為駐外銷售人員；被申請人支付申請人工資報酬為底薪2500元，試用期工資為每月1800元，但在合同中寫的試用期工資卻是每月工資900元。申請人在______年6月份轉正后公司一直拖延到9月份才開始給申請人辦理社會保險及住房公積金，且直到2012年3月12日為止也未給申請人發放社保卡。

　　2012年2月2日申請人向被申請人提出轉崗申請，被申請人以沒有合適崗位要求申請人待崗，被申請人也未通知申請人上班，被申請人于2012年3月12日突然電話通知申請人被公司除名。申請人要求被申請人按照勞動合同規定給申請人辦理相關離職手續，被申請人既不為申請人辦理解除勞動合同相關手續，也不為申請人辦理社會保險相關轉接手續。

　　綜上所述，申請人認為被申請人的.行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

此致

重慶市沙坪壩區勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　________年____月____日

　　勞動仲裁申請書 10

　　申請人：_________，男，漢族，電話：_________住所：_________郵編：_________

　　被申請人：_________住址：_________郵編：_________

　　法定代表：_________職務，總經理電話：_________

　　申訴請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20_________年9月8日到20_________年10月9日雙倍工資計20_________元;

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人20_________年9月和20_________年1月至2月單位應繳納社會勞動_____費1650元

　　四、依法裁決被申請人現金支付申請人20_________年9月至20_________年3月加班工資2567.04元(_________2小時_________15.28元/小時_________1.5倍=2567.04)

　　五、依法裁決被申請人現金支付申請人20_________年_________月1日至20_________年3月5日工資______元

　　六、依法裁決被申請人現金支付申請人20_________年1月至2月的住房公積金200元(每月100)

　　七、依法裁決被申請人現金支付申請人20_________年年終獎2750元。合計金額：22497.15元

　　事實與理由：

　　申請人于20_________年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為20_________元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____。

　　現根據《_____》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20_________-09-08日到20_________-10-09日工資計20_________元;

　　根據《_____》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的`年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元(一年半)被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____，單位應繳納社會勞動_____費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20_________年_________月1日至20_________年3月5日工資______元和年終獎一個月工資2750元。

　　被申請人沒有為申請人繳納20_________年1月至2月住房公積金200元。

　　根據勞動部《關于印發的通知》，應按以下標準支付工資：

　　(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人20_________年9月至20_________年3月加班工資2567.04元(_________2小時_________15.28元/小時_________1.5倍=2567.04)

此致

______縣勞動爭議促載委員會

　　申請人：

(簽名或簽章)

　　______年______月______日

　　勞動仲裁申請書 11

　　申請人：張__，男，___年__月__日出生，住址：湖南省__市__號，身份證號碼：_______。

　　代理人：姚__ 北京中銀(__)律師事務所律師

　　被申請人：____機械有限公司，住所地：__經濟技術開發區__號，電話：________ 聯系人：劉__ 聯系電話：_______

　　法定代表人：羅__ 職務：總經理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資 _元(自___年_月至___年3月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的`經濟補償金___ 元。

　　三、請求裁決被申請人支付加班工資共計__元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自___年_月至___年3月的社會保險。

　　事實與理由：

　　___年_月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為16__元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，___年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!

此致

__縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：張__

　　____年三月十九日

　　勞動仲裁申請書 12

　　申請人：_______；性別：_______；民族：_______；身份證號：_______；住所地：_______；聯系電話：_______

　　被申請人：_______；住所地：_______；聯系電話：_______；法定代表人：_______。

　　仲裁請求：

　　一、請求確認申請人與被申請人自_______年_______月_______日起建立勞動關系，至_______年_______月_______日止；

　　二、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費/法定節假日加班費______元，及拖欠工資25%的經濟補償金______元；

　　三、請求裁令被申請人支付申請人自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的高溫津貼______元；

　　四、請求裁令被申請人支付申請人自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日，因未簽訂勞動合同所應支付的.二倍工資差額，共______計______元；

　　五、請求裁令被申請人支付申請人自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日；

　　六、請求裁令被申請人返還申請人（工作服）押金______元/畢業證/學位證；

　　七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發放勞動報酬而解除勞動關系的經濟補償金_______元；

　　八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明，并在十五日內為申請人辦理檔案和社會保險關系轉移手續。

　　上述第項至第項申請請求金額共計_______元。

　　事實與理由：_______。

　　申請人：_______

　　_______年_______月_______日

　　勞動仲裁申請書 13

　　申請人：__，女，__年3月14日出生，漢族，住址：

　　被申請人：____市場管理有限公司

　　住址：______

　　法定代表人：__

　　申請事項：

　　1、請求確認自_____年9月15日至_____年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動關系;

　　2、被申請人依法為申請人補繳自_____年9月15日至_____年5月18日期間的養老、醫療、失業、工傷及生育保險五項保險，具體數額由社會保險征稽部門確定;

　　3、請求被申請人依法向申請人支付自_____年9月15日至_____年3月13日期間加班工資人民幣111384元;

　　4、請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動合同11個月的雙倍工資差額人民幣23045元;

　　5、請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動合同的'賠償金人民幣54470元。

　　事實與理由：

　　申請人于_____年9月15日經人介紹，入職被申請人處工作，工種為環衛工。在職期間，申請人每天均嚴格遵守被申請人的各項規章制度，工作盡心盡責，按時上午7：00—11：00、下午16：00—___：00上下班。在水果市場交易旺季，為了完成當日工作任務，每天均不得不工作至___:00后才可下班;從來沒有節假日，也沒有休息日，這樣的工作狀態一直持續至_____年3月12日。

　　_____年3月12日下午，被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暫時不要來上班了，兩個月后等路面整修完畢后再回來上班”。一個月后的_____年4月27日，申請人詢問被申請人法定代表人邱天灼何時能回來上班，他講“路面還未修好，暫時還不能上班”。之后，見到工友的工作量多時，申請人就主動與他(她)們一起參加勞動。至_____年5月18日，因為路面已經修好，申請人再次詢問被申請人何時能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”!至此，申請人被被申請人強行辭退。

　　自_____年9月15日至_____年5月18日，申請人在為被申請人兢兢業業工作的這些年里，被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也從未給申請人購買過任何種類的社會保險，更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權益，要求被申請人為申請人交納社會保險費及加班工資，但是均未果。

　　綜上，鑒于被申請人的行為嚴重違反了《中華人民共和國勞動法》及《中華人民共和國勞動合同法》的相關規定，迫于無奈，申請人為維護自己的合法權益不受侵犯，決定依法向貴委提起勞動仲裁，懇求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。

此致

___勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_____________

　　_________年________月________日

　　勞動仲裁申請書 14

　　反訴人（本訴被申請人）：______________有限公司

　　住址：___________

　　法定代表人：___________

　　被反訴人（本訴申請人）：___________

　　住址：___________

　　聯系電話：___________

　　反訴請求：___________

　　請求裁決被反訴人賠償反訴人經濟損失_________元。

　　事實與理由：

　　被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經受理。20______年2月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都分公司結構專業“專業負責人”職位，同時被反訴人必須將其注冊結構師的人事關系和證、章轉到反訴人公司，雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是，由于被反訴人與______公司直至20______年12月31日仍具有勞動關系，而被反訴人也一直不愿與______公司解除勞動合同，依照勞動法規的規定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。被反訴人在擔任反訴人成都分公司的“專業負責人”期間，由于屢屢不服從公司安排，工作極其不負責任，造成反訴人設計圖紙嚴重錯誤，給反訴人造成了巨大的損失。

　　損失如下：

　　1、被反訴人拒絕審查業主______圖紙，由于標高錯誤造成基礎的涉及深度比設計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽。

　　2、20______年7月，被反訴人負責校對審核并發行______設計，由于其沒能盡到崗位責任，沒有發現圖紙基礎上的.鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發行圖紙，發生索賠，并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。

　　3、被反訴人負責______工程的設計，但是驗收后發現結構圖紙與建筑設計方案及施工圖設計圖紙嚴重不符，因此發生工程索賠，業主要求重新設計，反訴人于20______年12月7日發出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進行任何回復。

　　初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經濟損失可達30萬元，且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴人協商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于20______年9月30日擅自脫離崗位，離開了公司。綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過失給公司造成了巨大的經濟損失，同時極大地損害了反訴人的聲譽。現根據勞動法律相關規定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。

此致

敬禮！

申請人：

　　20______年______月______日

　　勞動仲裁申請書 15

　　申請人：_________________，性別、民族、出生時間，身份證上的地址、身份證號。

　　被申請人：_________________公司名稱

　　法人代表：_________________

　　聯系電話：_________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)

　　案由：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如：

　　1、先要解除勞動關系;

　　2、一次性傷殘補助金;

　　3、一次性就業補助金;

　　4、一次性醫療補助金;

　　5、工傷期間的.待遇;

　　6、墊付的醫療費等等，基本上就是這些!

　　事實與理由：_________________

　　(如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等

　　最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

_____________仲裁委員會

　　申請人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

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