勞動仲裁協議書范本

　　勞動仲裁調解協議書
　　
　　申請人：xxx，男，漢族，19xxx年6月7日出生，住xxx省xxx縣xxx鎮xxx村xxx號，系死者xxx之子。
　　
　　被申請人：xxx公司。
　　
　　法定代表人：xxx，職務：經理。
　　
　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認xxx與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：
　　
　　一、申請人親屬xxx與被申請人存在勞動關系；
　　
　　二、申請人與被申請人認為xxx于2010年7月3日在xxx省xxx市xxx路xxx鎮xxx高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；
　　
　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。
　　
　　申請人保證xxx其他親屬同意該協議書，否則由xxx承擔責任。
　　
　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，xxx市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
　　
　　本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
　　
　　申請人：                             被申請人：
　　
　　年 月 日                             年 月 日

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