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半夏瀉心湯運(yùn)用辯解
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摘要：目的：半夏瀉心湯證的病機(jī)應(yīng)包括兩方面。其一是寒熱交結(jié)。寒熱之致，可因外邪入里化熱，苦寒攻里傷陽，熱自外入，寒自內(nèi)生，結(jié)于胃脘;其二是虛實夾雜。結(jié)胸與痞證雖同為誤下所致，但結(jié)胸屬實，為熱與水、痰互結(jié);痞為虛中夾實，其結(jié)為輕。痞之為病，如前潢所言：“陰陽參錯，寒熱分爭，虛實更互，變見不測，病情至此，非唯治療之難，而審查之尤不易也。”就半夏瀉心湯證而言，亦是如此。根據(jù)本人的臨床經(jīng)驗，運(yùn)用該方，如能細(xì)為辨析，謹(jǐn)察病機(jī)，則不僅可以治療痞證，還可以治療其他病癥。
關(guān)鍵詞：半夏瀉心湯、清熱、化濕、散寒
半夏瀉心湯，是張仲景治療傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡湯證具，而以它藥下之，導(dǎo)致邪結(jié)心下，變?yōu)槠ψC的處方。
痞之為病，如前潢所言：“陰陽參錯，寒熱分爭，虛實更互，變見不測，病情至此，非唯治療之難，而審查之尤不易也。”就半夏瀉心湯證而言，亦是如此。根據(jù)本人的臨床經(jīng)驗，運(yùn)用該方，如能細(xì)為辨析，謹(jǐn)察病機(jī)，則不僅可以治療痞證，還可以治療其他病癥。
半夏瀉心湯證的病機(jī)應(yīng)包括兩方面。其一是寒熱交結(jié)。寒熱之致，可因外邪入里化熱，苦寒攻里傷陽，熱自外入，寒自內(nèi)生，結(jié)于胃脘。但又不可拘于外邪內(nèi)陷之說，臨床所見，多因脾胃升降功能失常而致。脾升胃降，樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)，清揚(yáng)上升，濁陰下降。反之，脾胃大傷，升降失司，中焦阻滯。就脾胃生理特點(diǎn)而言，脾惡濕，易為濕而傷陽，陰虛則內(nèi)寒;胃惡燥，陽明經(jīng)多氣多血，易于化熱，因此，寒熱互見是中焦病變的特點(diǎn)。寒熱互結(jié)，氣機(jī)不暢，又是導(dǎo)致痞證的重要原因。其二是虛實夾雜。結(jié)胸與痞證雖同為誤下所致，但結(jié)胸屬實，為熱與水、痰互結(jié);痞為虛中夾實，其結(jié)為輕。如方有執(zhí)所說：“結(jié)胸乃齊變之重者，以其重而結(jié)于胸，故從大陷胸湯;痞則其變之輕者，以其輕而痞于心，故用半夏瀉心湯。”那么，半夏瀉心湯證所夾雜之邪又指何而言?我從臨床實踐中觀察，半夏瀉心湯可治濕熱內(nèi)蕰，阻于中焦，氣機(jī)不暢，脾胃升降失常而致痞之者。曾治一濕溫發(fā)熱，久延不愈而兼信息啊1痞滿癥狀的患者，用本方迅速收到痞消熱退之效。由此聯(lián)想到李東恒之補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯，與本方有許多相似之處。從藥物組成來看，二者基本上皆以苦辛甘為主。半夏瀉心湯以黃芩黃連苦降泄熱，用半夏干姜辛開通痞，伍人參、炙甘草、大棗甘溫益氣。是方寒溫并用，補(bǔ)兼開泄，正系針對脾胃本虛，升降失常，寒熱夾雜而設(shè)，補(bǔ)脾胃以治本，中氣得和，上下得通，則痞消熱已。半夏、干姜之辛能散結(jié)，芩、連之苦能泄熱，雖為藥之能，而實胃氣之使也，益中氣則可助其藥力。苦降與辛開，又可清熱、化濕、散寒以治標(biāo)，有助脾胃之升降，行其運(yùn)轉(zhuǎn)之能,使解散痞消。東恒補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯，以人參、黃芪、炙甘草、蒼術(shù)，甘溫益氣、健健脾燥濕;以黃連、黃芩、石膏，苦寒甘寒清熱瀉火以姜活、柴胡、升麻，辛散升陽、化濕，其藥味組成與半夏瀉心湯雖有出入，而組方之義卻基本一致。二方皆以恢復(fù)脾胃升降功能為要，但半夏瀉心湯升陽之力不足，補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯之力較強(qiáng)，但降胃之力略嫌足。熱二者都是針對寒熱并見、虛實夾雜之證而設(shè)，病機(jī)實乃相似。李東恒之所謂陰火，包括脾胃內(nèi)傷，升降失常，濕熱困租中焦，上上熏于心，致心火不降而旺于上，所以，他提出“于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也。“半夏瀉心湯之所謂瀉心，正可通過清化中焦?jié)駸幔謴?fù)脾胃升降功能，則心火隨之而降，達(dá)到退熱之目的。由上可以看出，東恒補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯，取意于仲景半夏瀉心湯，是對本方運(yùn)用的創(chuàng)新和發(fā)展。
辨析病機(jī)，當(dāng)以臨床癥狀為依據(jù)。半夏瀉心湯證，一般以胃脘部痞塞不通，但滿而不痛，按之子濡為特點(diǎn)。除《傷寒論》所述癥狀外，《金匱要略.嘔吐噦下利》篇提出“嘔而腸鳴，”《備機(jī)千金要方》又補(bǔ)充治“老小利，水谷不化，腹中雷鳴，心下痞滿，干嘔不安，”可知，其癥以心下痞滿和嘔吐為主，兼有腸鳴下利。從臨床運(yùn)用來看，雖無嘔利癥狀，但以心窩部痞滿為主者，亦可選用。臨床運(yùn)用本方，也不必拘于痞之一證，凡辨證屬中焦虛實并見，寒熱錯雜者，均可采用。有時，不見心下痞滿，而以嘈雜不適為主癥之者，亦可選用。若痛者可加用芍藥甘草湯，吞酸可加用左金丸，大便秘者可加制大黃，胃火盛者可加蒲公英，重用黃連(或代以馬尾連)，腹瀉者可加用薯蕷苜蓿湯，久瀉可加用赤石脂禹余糧湯。余曾治馬x x,女性，55歲。患者于2009年5月初，感到右上腹隱痛，多于饑餓時發(fā)作，進(jìn)食后疼痛緩解，痛處喜按、喜暖，食冷則痛作，伴噯氣、吞酸、腹脹。9月中旬，曾連續(xù)四天出現(xiàn)柏油樣便。11月9日，鋇餐造影診為十二指腸球部潰瘍。近日來牙齦腫痛，左側(cè)明顯。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉無力。辨證為脾胃虛寒而夾熱，用半夏瀉心湯加減治療，藥用：半夏10克，黨參12克，干姜6克，炙草15克，黃芩12克，馬尾連10克，蒲公英15克，白芍18克。服藥四劑，疼痛繼續(xù)減輕，但仍吞酸，宗上方去蒲公英，加吳萸3克，馬尾連增至18克，又服四劑，疼痛繼續(xù)減輕，牙齦腫痛好轉(zhuǎn)，因大便偏干、二日一行，故于上方加制軍3咳嗽。再服四劑，大便通調(diào)，疼痛未作，牙齦腫痛亦消。繼用上方調(diào)治，于2010年元月初，鋇餐透視報告潰瘍面已經(jīng)痊愈。
本患者之胃脘痛，雖未見心下痞滿，但辨證為脾胃虛寒，夾熱，證屬寒熱錯雜，虛實相兼，故用本方加減而收效，說明半夏瀉心湯之運(yùn)用，只要病機(jī)相符，即可大膽使用，不必為痞證所局限。
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