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淺議老年骨質疏松性髖部骨折的手術治療
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【 摘要】 目的 總結老年骨質疏松性髖部骨折的治療方法和療效。方法 2004年1月-2010年12月收治60～91歲髖部骨折116例，其中股骨頸骨折52例，行空心螺釘固定17例，人工股骨頭置換24例，全髖置換11例;股骨粗隆間骨折64例，行DHS固定36例，蛇形解剖鋼板固定19例，人工股骨頭置換9例。術前存在內科并發癥者76%，對健側股骨近端行骨密度測定，均提示存在骨質疏松。結果 本組116例，內固定組81例，治愈率91.4%，其中6例因股骨頭壞死、骨不愈合級骨折再移位改行人工關節置換，髖關節功能優良率92.5%;關節置換組35例，髖關節功能優良率93.4%。結論 強調老年髖部骨折的治療應積極防治內科病和骨質疏松。采用內固定或關節置換均療效可靠。
【關鍵詞】 老年;骨質疏松性;髖部骨折;手術
隨著社會老齡化，老年人髖部骨折逐年增多，且是老年人群中常見的骨折類型，加之老年人多伴有骨質疏松以及合并心、腦、腎等多臟器功能減退等有關疾病，大大增加了骨折治療的復雜性，如何有效治療骨折、降低并發癥發生率、提高患者生活質量是骨科醫生面臨的難題。本院2004年1月-2010年12月采用手術輔助藥物治療骨質疏松性老年髖部骨折116例，取得較好效果，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組116例，年齡60～91歲，平均74.8歲，80歲以上者31例。股骨頸骨折52例，男23例，女29例，按Garden分型：Ⅲ型39例，Ⅳ型13例;股骨粗隆間骨折64例，男27例，女37例，按Evans分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型30例，均為不穩定型骨折。
1.2 并發癥
本組88例(76%)存在內科并發癥：心血管疾病67例，糖尿病41例，神經系統疾病7例，呼吸系統疾病14例，泌尿系統疾病6例，膝關節骨性關節炎17例，低蛋白血癥13例，其他疾病4例，其中有兩種合并癥67例，以糖尿病、高血壓為多，3種以上合并癥22例。
1.3 骨質疏松
采用美國Lunar公司雙能量X線骨密度測定儀行健側股骨近端骨密度測定均有骨質疏松癥，見表1。表1 116例患者治療前股骨近端骨密度平均值
1.4 治療
1.4.1 治療內科并發癥
患者入院后常規給予參麥、二磷酸果糖等改善心功能;邀請內科醫生、麻醉科醫生共同參與治療，使血壓控制在160/90mmHg以下，血糖控制在空腹8mmol/L以下。
1.4.2 手術方法選擇
根據骨折的具體情況并結合患者的自身狀況，選擇合適的手術方式：股骨頸骨折52例，其中空心加壓螺釘固定17例，人工股骨頭置換24例，全髖置換11例;股骨粗隆間骨折64例，行DHS固定36例，蛇形解剖鋼板固定19例，人工股骨頭置換9例。
1.4.3 骨質疏松的治療
處理骨折的同時，鼓勵患者健側肢體活動，肌肉收縮鍛煉，給予降鈣素以控制骨轉換，如密鈣息、維生素D和鈣劑，如鈣爾奇、樂力鈣等。
2 結果
本組116例均獲得隨訪，隨訪9個月～6年，平均19個月。隨訪內容包括髖關節功能狀況(按Harris評分標準)及了解骨折愈合情況。內固定組81例(包括股骨頸及粗隆間骨折)，根據標準本組髖關節功能優81.2%，良11.3%，差7.4%，優良率92.5%。關節置換組35例(包括6例內固定后股骨頭壞死改行髖關節置換)，優69.8%，良22.6%，差6.6%，優良率93.4%。
3 討論
3.1 髖部骨折是老年人群常見的骨折，而老年人體質差，多伴有嚴重的骨質疏松。骨質疏松是導致老年人骨折的最危險因素，骨質疏松是一種低骨量，骨組織微結構破壞導致骨脆性增高的全身代謝性骨病。由于生理的特點，絕經后婦女使骨質疏松的高發年齡。國外流行病學調查證實，隨著老年人口的增加，骨質疏松骨折的發生率逐年上升，而臨床住院病例中因骨質疏松髖部骨折比脊柱骨折高，其主要原因是后者往往經保守治療而免于住院，而前者絕大多數需做特別處理而住院。因此對骨質疏松應給予重視。老年髖部骨折的治療單純手術處理是不夠的，骨量減少和骨質量改變是老年髖部骨折的重要原因，骨折后全身或傷肢活動量明顯減少，是骨質疏松的發展，關節退變，肌肉萎縮再次加重。早在1998年Tosi就指出，不止要修復骨折，也要進行骨質疏松的治療，因此骨質疏松合并骨折的治療關鍵在于打破骨折后骨質疏松不斷加劇的惡性循環，選擇恰當的手術方法盡快恢復傷肢的活動及負重功能，同時應提早采用有意義的抗骨質疏松藥物。如補充鈣劑和維生素D，給予降鈣素制劑等，提高患者的骨質量。
3.2 手術方式的選擇
老年髖部骨折，由于愈合差，致殘率和病死率高，臨床治療上較為棘手。老年髖部骨折患者大多都有一種以上的慢性疾患并發癥，這就要求制定的方案既不復雜，又要最大限度地防治和避免發生各種并發癥，力求早期離床活動，早期恢復生活自理能力，最大可能的提高患者生存質量。老年髖部骨折，究竟采用何種手術方法，筆者認為對65歲以下股骨頸骨折，身體狀況好，合并癥少，生理代償能力可，骨質疏松不太嚴重，關節功能及活動量較高者可行空心加壓螺釘固定[1];對65歲以上，傷前活動量少，對生活質量要求較低，合并癥多，生理代償能力差，且骨質疏松明顯，可選擇人工股骨頭置換。關節置換，安全可靠，能縮短臥床時間，減少并發癥的發生，人工全髖置換手術時間較長，創傷較大，出血量多，應根據患者的身體狀況進行選擇。對于股骨粗隆間骨折，由于愈合率較高，愈合時間較短，在患者身體狀況允許的情況下，多采用DHS、蛇形鋼板內固定;對于高齡患者，身體狀況差且不穩定的粉碎性骨折，因內側骨折、塌陷，股骨頸失去支架采用DSH或蛇形鋼板，以造成肢體短縮，外旋畸形及髖內翻畸形。文獻報道其發生率可達16%～20%，因此主張選用加長柄人工關節置換。其優點在于縮短了術后康復期，能提供早期的關節活動，解決了內固定不牢的弊端[2]。國外學者報道關節置換治療粗隆間骨折失敗率(4%)比DHS的失敗率(20%)明顯降低。本組116例，行內固定治療81例，占69.8%，治愈率91.4%。髖關節功能優良率92.5%;關節置換35例(包括內固定失敗，改行關節置換者6例)占30.2%，關節功能優良率93.4%。
3.3 合并癥及并發癥的處理
老年髖部骨折患者，就診時多合并重要臟器病變，如冠心病、糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病等。本組116例，伴有其他系統并發癥者88例，占76%，有兩種以上并發癥者占65.5%。這些并發癥控制不好常常成為手術禁忌證或導致手術惡化，甚至危及生命[3]。術后3天連續復查血常規和血生化，維持水、電解質、酸堿平衡及血漿白蛋白水平。良好控制內科并發癥對提高患者的手術耐受力十分重要，同時骨科手術的預后不僅深受外科技術的影響，且與術前、術后的醫療與康復密切相關。老年人內臟器官生理功能老化導致儲備能力低下，合理選擇手術及方式，及時處理和有效預防早期并發癥是手術成功的關鍵[4]。因此，筆者認為僅依靠骨科醫生的手術治療還不行，還應強調內科、麻醉科、康復科和護理人員的密切協作，對患者健康狀況做出全面客觀的評價，積極治療并發癥，進行周密的術前準備，選擇有效的麻醉和選擇恰當的手術方式及術后精心護理是圍手術期安全的重要措施。
【參考文獻】
1 李民，陸凱，陳俊波.膨脹自鎖式PFN治療股骨粗隆間骨折.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(5)：407.
2 尹東，鄭秋堅，劉斌，等.DHS、PFN與FHR治療股骨粗隆間骨折的臨床比較. 中國骨與關節損傷雜志，2010，25(4)：300.
3 楊慶銘.高齡轉子間骨折人工關節置換相關問題評論.臨床骨科雜志，2004，7(2)：240.
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