中醫論文集

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　　探究中醫治療痛風性關節炎的處方及用藥規律

　　[摘要] 目的：基于中醫傳承輔助平臺軟件，挖掘當代名老中醫治療急性痛風性關節炎的用藥規律。

　　方法：收集文獻中名老中醫治療急性痛風性關節炎的處方，采用關聯規則分析、改進互信息法、復雜系統熵聚類以及無監督的熵層次聚類分析方法，獲得藥物的使用頻次及關聯規則，挖掘藥物的核心組合和新處方。

　　結果：對篩選出的 141 個中藥處方，228 味藥物進行分析，確定處方中藥物的使用頻次，藥物之間的關聯規則，挖掘出 28 組常用藥對，18 個核心組合和 9 首新處方。

　　結論：清熱祛濕、解毒消腫、活血止痛是急性痛風性關節炎的基本治療原則，濕、熱、毒、瘀為關鍵的發病機制。

　　[關鍵詞] 名老中醫; 中醫傳承輔助平臺軟件 ( V2. 5) ; 急性痛風性關節炎; 用藥規律。

　　當今循證醫學證據以大規模、臨床隨機對照結果作為制定診療方案的最高證據，相對忽視了專家的臨床經驗，將專家意見列為級別最低的一類證據。

　　但中醫學在實踐中形成，歷經數千年歷史的檢驗，那些不計其數的臨床驗案都具有證據學的意義，同時在中醫學診療過程中，臨床經驗顯得非常重要[1].2008 年 5 月發布的《英國衛生署聯合立法工作組就立法管理針灸、草藥、中醫及其他傳統醫學體系從業者問題給衛生部長的報告》[2]認為，對于中醫藥來說，由隨機對照試驗等臨床試驗產生的“證據”,只是大量證據中的冰山一角，冰山的主體，還在于古今存留下來的大量的醫案，即個案報道。

　　國內也有學者認為古今歷代醫家經驗應當成為循證中醫臨床實踐指南的重要證據來源，并根據“Delphi 法證據分級標準”修訂的“中醫文獻證據分級標準”,將基于古今文獻的中醫專家共識、當代中醫專家共識、專家意見為Ⅲ ~ Ⅳ級證據[3].當今名老中醫的經驗是他們臨床實踐與理論的智慧結晶，是對兩千多年來廣博的中醫理論精華集中繼承的體現，代表著當前中醫發展的最高水平，與浩如煙海的中醫古籍文獻相比，它更鮮活生動，更具有現實的指導性[3-5].同時名醫經驗傳承是中醫藥學發展創新的捷徑[6].

　　痛風是最常見關節炎之一，是由尿酸鹽結晶沉積在關節周圍所誘發。

　　全球各地痛風的患病率大約在0. 1% ~ 10% ,發病率為每 1 000 人每年發病 0. 3 ~ 6例[7],對患者關節功能和生活質量造成了嚴重的影響。

　　中醫藥在減輕疼痛、降低血尿酸水平、控制炎癥和改善功能與西藥有類似的臨床療效，且有毒副作用少的優勢[8].當今名老中醫在治療痛風方面，用藥經驗不同，處方復雜多樣，因此有必要對他們處方的用藥規律進行梳理。

　　筆者基于發表的文獻，對此進行總結，為臨床治療痛風提供一定的依據。

　　1 資料與方法。

　　1. 1 資料來源以“痛風”、“經驗”為主題詞或關鍵詞系統檢索中國生物醫學文獻數據庫( CBMDisc) ,中國期刊全文數據庫( CNKI) ,中文科技期刊全文數據庫( VIP) ,萬方數據庫，各個數據庫檢索時間范圍均為從該數據庫建庫到 2015 年12 月。

　　1. 2 文獻選擇標準納入文獻中提及為全國或地區名老中醫( 職稱在副主任醫師以上) 治療急性痛風性關節炎具有一定療效的內服方藥的經驗報道。

　　排除重復文獻、中藥處方組成不明確及不完整的文獻、綜述以及干預措施采用針灸、中藥外敷等外治法的文獻。

　　1. 3 信息提取及數據錄入對納入文獻提取的主要信息包括①提取名老中醫的個人信息; ②典型病例報道的治療的中藥組成; 將上述篩選后的方劑錄入“中醫傳承輔助平臺( V2. 5) ”.考慮錄入過程中可能出現的人為失誤，在完成錄入后，再次對數據校驗。

　　1. 4 數據分析對名老中醫的職稱等信息采取頻次分析; 對處方信息采用“中醫傳承輔助平臺( V2. 5) ”軟件，通過其中“數據分析”模塊中“方劑分析”功能，進行組方規律分析。

　　1. 4. 1 頻次統計分析將所有處方中藥物的使用頻次從高到低依次排序，并導出“頻次統計”結果。

　　分別統計出每味藥物的出現次數 ( N) ,處方數( NR) ,總藥物數( Nt) ,藥物頻率( F) ,處方頻率( R)和累計藥物頻率( Fa) .R 為 N/NR,F 為 N/Nt,Fa=F1+ F2+ F3+ … + Fj.根據 N 由高到低對藥物進行排序，選擇 N >10 的藥物為高頻藥物。

　　1. 4. 2 組方規律分析 “支持度個數”( 表示在所有藥物中同時出現的次數) 設為 28,即支持度≈20%“置信度”設為 0. 80,按藥物組合出現頻次從大到小依次排序，點擊“規則分析”查看分析結果。

　　1. 4. 3 新方分析 “新方分析”首先進行聚類分析( 核心算法包括改進的互信息法、復雜系統熵聚類) ,在聚類分析前，選擇合適的相關度和懲罰度，然后點擊“提取組合”按鈕，發現新組方( 核心算法是無監督的熵層次聚類) ,并可以實現網絡可視化展示。

　　2 結果。

　　2. 1 文獻檢索流程及結果初檢文獻 1 753 篇，通過閱讀標題和摘要，排除綜述、基礎研究和重復研究等 1 530 篇，初篩納入文獻 223 篇，進一步閱讀全文，根據納入及排除標準，排除文獻 82 篇，最終納入文獻 141 篇。

　　2. 2 名老中醫信息分析納入的 141 篇文獻中，主任醫師( 教授) 經驗的文獻 138 篇，副主任醫師 3篇。

　　其中國醫大師 5 名，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師 20 名。

　　2. 3 用藥頻次對納入的 141 首痛風處方中的藥物頻次進行統計，共有 228 味藥物，總藥物頻次為1 892 次。

　　使用頻次≥10 次的有 50 味藥，將使用頻次前 13 味( 累計頻率約占 40% ) 為核心藥物，見表 1.

　　2. 4 基于關聯規則分析的方劑組方規律分析在中醫傳承輔助平臺的“方劑分析”界面上，點擊“組方規律”,設定支持度個數為 28 ( 以支持度為20% ) ,置信度 0. 8,得到治療痛風的常用藥對及藥物核心組合，分別見表 2 ~4.同時可得到藥物之間關聯的“網絡展示”,見圖 1.

　　2. 5 基于熵聚類的處方組方規律分析。

　　2. 5. 1 基于復雜系統熵聚類的藥物核心組合分析選擇相關系數為 8,懲罰系數為 4,進行聚類分析，得到藥物間關聯度分析，在此基礎上通過熵層次聚類的數學算法得到相應的核心組合，3 ~4 味藥的核心組合共計 36 個，見表 5.

　　2. 5. 2 基于無監督熵層次聚類的新處方分析在以上核心組合提取基礎上，通過軟件集成的熵層次聚類方法，挖掘得到潛在組合，這些組合進一步配伍，聚合成 9 個潛在的新處方，見表 6.

　　3 討論。

　　采用“中醫傳承輔助平臺軟件”分析，挖掘名老中醫治療急性痛風性關節炎的用藥經驗，總結出治療其常用藥物有黃柏、薏苡仁、蒼術、牛膝、土茯苓、萆薢、威靈仙、甘草、澤瀉、赤芍、山慈菇、忍冬藤、防己等，這些藥物大多具有化濕藥( 利水滲濕藥) 、清熱藥、祛風濕藥、活血藥等藥物為主，充分體現了其治法以清熱祛濕、解毒消腫、活血止痛為主，本研究與以前文獻研究[9-13]比較，結果基本一致。

　　國醫大師朱良春對本病有“證似風而本非風”、“乃濁毒瘀滯使然”的高度概括，認為多由內生濕( 痰) 濁，流注血脈，難以泄化，血澀結滯，化為濁瘀，郁閉化熱，蘊結成毒[14].張露等[15]認為本病之初多因先天稟賦不足，后天調攝失養，臟腑功能失調，濕熱濁毒內生，繼因復感外邪侵擾而誘發內生伏毒，毒邪流注血脈、骨節、經絡乃可發病。

　　張艷珍等[16]認為本病為脾腎虧虛，水液不能正常運化，導致濕濁熱毒內生，阻于骨骼、經絡、關節，致血行不暢，血滯為瘀，濁瘀互結而成。

　　以上可以得出濕、熱、毒、瘀為關鍵的發病機制，清熱祛濕、解毒消腫、活血止痛為急性痛風性關節炎的基本治療原則。

　　圖 1 可以得知四妙散為核心處方最常用藥物，杜明瑞等[17]對四妙散加減治療痛風性關節炎急性期進行系統評價，結果顯示四妙散加減的中藥方劑治療急性痛風性關節炎的療效和安全性較西藥有一定優勢。

　　陳光亮等[18]研究發現加味四妙湯能明顯降低實驗鼠血清尿酸水平，增加尿酸相對排泄量，同時抑制關節腫瘤壞死因子-α( TNF-α) ,前列腺素 E2( PGE2) 等因子合成與釋放，減輕關節腫脹度，改善大鼠步態。

　　張嫻嫻等[19]研究表明復方土茯苓顆粒( 含萆薢、土茯苓、山慈菇、牛膝等) 可有效降低高尿酸血癥患者血尿酸水平。

　　平凡等[20]實驗研究可以得出萆薢除痹湯( 萆薢、土茯苓) 可明顯降低小鼠 SUA 作用，還具有抗炎鎮痛作用。

　　因此基于名老中醫治療急性痛風性關節炎獲得的基礎方，可能在治療急性痛風性關節炎有一定的療效，需進一步通過臨床及實驗研究證明。

　　以改進的互信息法分析結果為基礎，通過軟件集成熵層次聚類方法，挖掘出 9 首治療急性痛風性關節炎潛在的新處方。

　　新處方 2,3,8 具有祛濕通絡功效，以濕邪為主，關節表現為腫脹; 新處方 1,4,9 具有清熱利濕解毒功效，適用偏于熱毒內盛，關節表現以紅腫為主; 新處方 7 具有活血通絡止痛之功，適用于兼有血瘀之證，表現以疼痛為主; 新處方 6 可以補益肝腎，適用于關節炎反復發生日久虛證，表現伴有關節畸形等。

　　然而本研究挖掘出的這些新方還需進一步的臨床實踐驗證其實用性，通過臨床應用觀察其相應癥候及有效性。

　　希望本文所做的研究能在中醫治療急性痛風性關節炎方面有一定的參考價值。

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