醫療機構依法執業自查報告（通用12篇）

　　時間稍縱即逝，辛苦的工作已經告一段落了，回想這一段時間的工作，獲得了成績，也存在著問題，此時此刻我們需要寫一份自查報告了。來參考自己需要的自查報告吧，下面是小編幫大家整理的醫療機構依法執業自查報告，希望能夠幫助到大家。

　　醫療機構依法執業自查報告 1

　　為進一步加強遂寧市醫療機構依法執業，保障人民群眾健康權益，根據市衛生和計劃生育委員會《關于開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》和我省依法治醫工作要求，近日全市城區范圍內開展了一次醫療機構依法執業專項監督檢查，現將有關情況總結如下：

　　一、 高度重視，精心組織

　　市支隊及各區縣對此項工作高度重視，均制定了詳細檢查方案，對轄區各類醫院進行拉網式檢查，市支隊按照轄區劃分對將支隊監督員分成3個檢查小組，由市衛計委副主任、綜合監督科科長和支隊副支隊長各帶一組，并抽派醫學檢驗、醫學影像等相關專家協助，分別對全城區的所有綜合醫院、專科醫院及門診部進行拉網式檢查;各區縣均成立了領導小組，分管領導帶隊參加檢查。

　　二、具體檢查情況

　　1、檢查的基本情況

　　在監督檢查期間，全市共出動監督員461人次，車輛128臺次，對全市各級各類醫院143家進行了依法執業專項監督檢查。主要檢查了以下內容：一是醫療機構資質是否合法，使用衛生技術人員資質是否合法;二是醫療執業行為是否合法。是否嚴格按照執業登記范圍開展診療活動;三是精麻藥品管理、臨床用血等是否規范，是否按規定使用保管書寫病歷、處方等;四是開展醫療技術是否合法，是否嚴格按照核準范圍開展相應的醫療技術，醫療設備及器械的使用、維護、清洗消毒、衛生防護、質量檢測等是否按照國家規定要求，醫療機構出具檢查、檢驗報告是否真實規范。五是醫療安全工作：醫用電梯的維護，醫用氧氣瓶使用及存放，飲食安全等工作是否按要求執行，整改不安全隱患。大英縣在這次檢查中，除了檢查上述必檢內容外，還結合本年度重點檢查工作計劃對各類醫院的綜合管理、醫療文書質量、合理用藥以及院內公共場所管理進行了檢查，并對檢查情況在全縣進行了通報。

　　2、存在的問題

　　（1）醫療機構資質方面

　　全市各級醫院絕大部分醫療機構具備較強的依法執業意識，機構和相關人員基本都具備合法資質，能做到嚴格按照執業范圍開展診療活動，射洪縣發現1家醫療機構使用非衛生技術人員從事醫療技術工作，目前已經立案調查，射洪縣部分一般鄉鎮衛生院未取得《母嬰保健技術執業許可證》，對0～6歲兒童健康管理服務和孕產婦健康管理服務。大英縣發現5家鄉鎮衛生院《醫療機構執業許可證》未及時進行校驗，且未亮證、懸掛在醫院醒目位置。

　　（2）醫療執業行為方面

　　各級各類醫療機構均嚴格按照執業登記范圍開展診療活動，精麻藥品管理較為規范，做到了專人管理，開具精麻藥品的醫師均通過了培訓，考核，取得了處方資格，個別鄉鎮衛生院、民營醫院未建立專門精麻藥品出入庫登記薄;臨床用血方面，各臨床用血單位均成立了由相關領導任組長，相關科室負責人為成員的臨床用血管理委員會，臨床用血相關工作制度較完善，均制訂了臨床用血管理制度手冊。但部分醫療機構特別是二級以下的醫療機構，例如部分鄉鎮衛生院和民營醫療機構存在臨床用血管理委員會履行職責不到位的現象，主要表現在：未定期召開臨床輸血專題會議，沒有總結、通報本單位臨床用血情況，沒有開展臨床合理用血、科學用血的'教育和培訓，沒有臨床用血會診、指導用血記錄。臨床用血無有效計劃，未結合實際用血情況科學合理貯血等。醫療文書方面，絕當部分醫療機構出具檢查、檢驗報告等醫療文書真實規范。

　　但也存在個別醫療機構文書書寫不規范，比如項目填寫不齊全，處方字跡潦草、醫生簽名無法辨認或漏簽名等。部分醫院外科手術病人未簽署授權委托書;風險告知內容沒有條理性，起不到知情談話預防風險的作用。醫療機構放射科、檢驗科方面，射洪縣發現1家醫療機構涉嫌未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動，執法人員發現個別醫療機構放射科防護設備未正常使用，一些醫療機構特別是部分鄉鎮衛生院的檢驗科設備未按國家規定要求校準和年度強制核定，檢驗科陽性標本處置不規范。醫療廢物處置不規范，未使用專用容器。另外部分醫療機構門診候診大廳未辦理《公共場所衛生許可證》。針對存在的問題，監督員均發出了《衛生監督意見書》，責令其限期整改到位，并對8家涉嫌違法的醫療機構進行調查取證，目前全市共計對8家涉嫌違法的機構進行立案調查。

　　下一步，全市衛生監督機構還將繼續加大醫療機構依法執業檢查的力度，特別是對醫療機構的檢驗科、影像科、婦科、醫療美容科、不孕不育專業等重點科室的執法力度，發現違法行為將嚴厲查處，進一步提升各級各類醫療機構依法執業的意識，不斷促進醫療服務市場的規范化，為保障人民群眾的的就醫安全保駕護航。

　　醫療機構依法執業自查報告 2

　　20xx-20xx年，浙江省各級衛生監督機構連續三年開展醫療機構“依法執業守護健康”行動，成效斐然。

　　一、行動概況

　　自20xx年起，省衛生廳在全省范圍內開展醫療機構依法執業守護健康行動，要求各級衛生行政部門采取培訓宣貫、依法監督、約談處罰、記分通報、整改復查等措施，規范各級各類醫療機構執業行為。同時省衛生廳每年組織多種形式的檢查：20xx年由廳領導帶隊檢查省級醫院，各市衛生局現場觀摩檢查;20xx年推行市際“推磨式”檢查，各市衛生局組隊互相檢查，省衛生廳對檢查結果進行通報;20xx年開展“省查市、市查省級醫院”層級檢查。

　　二、監督情況

　　三年行動中，全省共出動28.1859萬人次衛生監督員，監督檢查醫療機構14.5289萬家次，每年監督覆蓋率均100%，共與7.3335萬家醫療機構簽訂《醫療機構依法執業承諾書》，發放了10萬本《醫療機構依法執業法律義務書》，對1.0208萬家違法法規的醫療機構進行約談并簽署了約談記錄。

　　各地開展行動前，紛紛召開會議進行依法執業守護健康行動宣貫和部署;行動中各地結合實際，采取多種形式的監督檢查，如湖州、衢州、金華、麗水以開展“執法月”形式，由市衛生局組隊對全市所有二級以上醫療機構進行檢查;杭州、寧波、紹興抽調醫院院感、護理、醫療質量控制等專家參與聯合執法;溫州市組織對二級以上醫療機構開展縣際對口檢查，相互督導;麗水專題發文表彰行動中表現優秀的單位及個人。

　　三、行政處罰情況

　　三年行動中，全省對各級各類醫療機構警告20xx家，處罰4000家，罰款1922.78萬元，沒收違法所得228.38萬元，并對12戶給予暫緩校驗，吊銷《醫療機構執業許可證》83家，吊銷醫務人員執業證書15人，不良執業行為記分10023家。

　　行動中查處了違規開展腎移植手術等一批典型案例，并依法加大對大型公立醫療機構違法行為的行政處罰力度，僅對省市級醫院處罰39家次，罰款18.12萬元，不良執業行為記分50家次;有力的規范了醫療機構尤其是大型公立醫療機構的依法執業行為。

　　四、行動成效

　　經過三年行動的努力，不僅醫療機構的依法管理意識和依法執業情況逐年改善、提高，衛生行政部門在依法管理意識、依法監管機制、依法監管能力方面也有大幅提升。主要表現在：

　　1. 醫療機構管理依法管理意識有提升，依法執業情況逐年好轉。行動中發現醫療機構違法違規行為的數量逐年不斷減少，且對違法違規問題都能積極主動整改到位。同時，通過對行動開展以來醫療機構行政處罰案件分析發現，醫療機構“原則性”違法違規行為明顯減少。如“超核準執業范圍開展診療”、 “放射診療設備未經許可”等較嚴重的違法行為逐年明顯減少。

　　2.衛生行政部門依法行政意識增強。通過行動強化了各級衛生行政部門對“依法執業守護健康”專項行動的'認識，領導重視程度逐年提升，依法行政意識不斷增強，對二級以上醫療機構違法行為的處罰案件逐年增多，扭轉了以往對公立醫療機構，尤其是二級以上醫療機構“只查不罰”的局面。

　　3.依法監管機制更加完整、依法監管能力不斷增強。初步建立了涵蓋醫政，疾控，院感，質控等綜合執法機制，建立相對統一的監管標準，豐富了省市區聯動、層級稽查、交叉檢查等多種監管形式;同時醫療衛生執法能力也不斷提升，尤其是對醫院感染管理和“醫療技術”等操作技術性行為的違法違規行為，從不敢查到不僅敢查、而且能查出問題并依法查處。

　　五、下一步工作

　　1.進一步鞏固和提升醫療機構依法執業監管成果

　　根據新一輪醫改提出“到20xx年，普遍建立比較完善的醫療服務體系”的改革目標和“推進公立醫院綜合改革”的重點任務，依法執業作為行醫的基本準則，不僅需要醫療機構和醫務人員的嚴格遵守，更需要衛生行政部門的強有力監督來保障群眾的就醫安全，今后醫療機構依法執業守護健康行動要不斷繼續深入開展。

　　2.進一步完善依法執業監管機制

　　各級衛生行政部門要進一步樹立依法行政意識，切實落實對醫療機構的依法監管責任，建立綜合監管機制，實施醫療機構許可預防性審查制度，嚴把醫療機構許可校驗綜合審查制度，進一步推進依法執業監管向縱深發展。

　　3.進一步提升依法執業監管能力

　　各地要加強綜合執法能力建設，通過執法理論系統培訓、實踐基地培訓、帶教進修學習、技能大比武等方式，全面提升依法執業監管能力。同時要導入行業管理機制，充分發揮醫療質量質控中心、醫學會、護理學會等技術支撐作用;此外還要創新信息化監管方式，建立依法執業監管信息系統，逐步推進醫療廢物、消毒院感控制等實施在線監控，提高監管時效性和實效性。

　　醫療機構依法執業自查報告 3

　　為了貫徹依法從嚴管理醫療衛生機構的指示精神，提高醫院工作規范化制度化水平，加強醫院內涵質量建設和確保醫療安全，我們對科室各項工作進行了自查整改，并匯報如下：

　　一、醫療質量、安全管理基本情況

　　1.健全安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善各項醫療管理制度職責，定期進行督查。我們設立了專科和專業疾病的診治流程，特別是有創檢查和治療(如介入性診療操作的流程)，嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

　　2.加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。我們通過各種研究形式，對科室成員進行質量安全教育，加強對法律法規及規章制度的培訓和考核。

　　3.健全了防范醫療事故糾紛，防范非醫療糾紛因素引起的意外傷害事件的預案，建立醫療糾紛防范和處理機制。

　　4.在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護理人員認真研究《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

　　5.根據國家《醫院感染管理辦法》，我們根據醫院實際情況和任務要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫務人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

　　二、切實加強護理安全質量教育

　　1.樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動為主動思想。

　　2.明確崗位職責，總結經驗，建立護理質量持續改進的.長效機制，提高護理工作水平。

　　3.加強護理“三基”的研究考核。提高護理人員的業務技術及理論知識，加強新業務新技術的研究。

　　4.嚴格執行醫囑執行制度，加大督查力度。

　　5.加強無菌操作規程的培訓，加強無菌物品的管理。

　　6.落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。

　　三、存在的不足

　　1.對各項規章制度的落實有些不到位。

　　2.病歷書寫及護理文書存在缺陷。

　　3.醫療糾紛預防處理機制有待完善。

　　4.護理管理方面有待改進。

　　四、具體的整改措施

　　無明顯問題段落刪除）

　　根據《xxx市xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》(衛醫發〔xx〕15號)的工作要求，xxxxxx高度重視并開展了嚴格的自查自糾工作。為了規范依法執業和提升醫院管理水平，衛生院領導成立了自查領導小組，其中院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員。

　　在自查自糾工作中，衛生院嚴格按照《醫療機構執業許可范圍》從事執業活動，堅決杜絕超診療科目行醫現象，并規范醫療文書的書寫與管理，確保病歷、處方、護理記錄等文書準確、完整、規范。此外，衛生院認真落實基本藥物制度，所有藥品均為國家基本藥物，嚴禁使用假劣、過期、失效藥品，且藥品供應實行零差率銷售。

　　衛生院還落實了消毒隔離制度，嚴格執行注射操作規程，杜絕醫療用品復用，定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。同時，衛生院嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度，所有一次性使用醫療用品用后都進行浸泡消毒、毀型后進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，杜絕轉賣、贈送等情況的發生。

　　總之，衛生院高度重視規范執業行為，狠抓落實，為提高醫療質量打下了扎實的基礎。在今后的工作中，衛生院將繼續加強自查自糾工作，不斷提升醫院管理水平，為廣大患者提供更加優質的醫療服務。

　　醫療機構依法執業自查報告 4

　　為進一步規范我縣醫療機構依法執業行為，積極貫徹落實《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法律法規，保障醫療安全，加強醫療廢棄物監管，切實保障人民群眾的健康權益和就醫安全，在20XX年我縣以著力長效監管機制建設為工作目的，通過開展醫療機構“依法執業報健康”行動、公立醫療機構專項監督檢查、醫療機構不良執業行為記分管理等有效措施，進一步提高了我縣醫療衛生機構依法執業水平，并取得了一定的成效。現將我縣工作開展情況匯報如下：

　　一、我縣現狀

　　我縣目前共有各類醫療衛生機構34家，其中縣屬醫療衛生機構5家（包括3家縣屬醫療機構和2家公共衛生機構），鄉鎮衛生院7家，村衛生室17家，個體診所1家，學校、企業醫務室5家。從事醫療衛生服務工作的衛技人員共448名，其中執業醫師132名，執業助理醫師33名，鄉村醫生21名，執業護士139名，藥劑人員39名，醫技檢驗人員29名，其他衛技人員55人。轄區內有醫療廢物集中處Z單位1家，主要負責本島內醫療機構醫療廢物的集中處Z，其余鄉鎮醫療機構廢物自行焚燒處Z。7家鄉鎮衛生院中醫療廢物管理達到規范級指標的共6家，規范率為85.71%。

　　二、主要工作開展情況

　　（一）提高認識，落實監管職責

　　我縣歷來重視對醫療市場秩序的維護和監管，縣政府、衛生局兩級領導緊密結合醫藥衛生體制改革的要點，將醫療機構依法執業作為規范醫療市場秩序，保障醫療安全，維護社會和諧穩定，促進我縣社會經濟又好又快發展的高度來認識，根據省、市下達的`工作要求，由局醫政科、疾控監督科和衛生監督所緊密合作，齊抓共管，切實落實監管職責。

　　（二）強化監管，規范執業行為

　　在日常監管中，我縣以鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心、站）、個體診所、村衛生室作為監管重點對象，以醫療機構

　　許可證管理、人員依法執業情況、醫療廣告發布情況為重點檢查內容，通過嚴把許可校驗、強化醫務人員法制意識等方式方法，進一步規范醫療機構執業行為。一是嚴把醫療機構執業許可校驗關。在醫療機構執業許可年審校驗時，將醫療機構開設診療科目是否與核準科目相符，名稱與核準名稱是否一致，醫護人員是否持證執業等作為審核關鍵要素，發現有違規違法現象的一律不予校驗。二是加強對醫護人員法律法規知識培訓，提高依法執業意識。一方面對醫療機構負責人進行培訓，強化責任意識，另一方面醫療機構內部對醫護人員進行培訓，提升醫療機構整體法制意識。三是加大日常監管力度，對非法、違法行醫行為進行及時查處。特別是對聘用非衛技人員、跨專業執業、開設未核準診療科目等情況進行嚴肅處理。四是進一步鞏固和提高我縣中小型醫療機構執業分級監管工作，建立長效管理機制。目前除縣屬4家醫療機構外，應開展依法執業分級監管的中小型醫療機構共31家。已開展31家，量化分級實施率100%，其中2家為規范級，29家為合格級。

　　（三）注重實效，推進醫廢處Z規范化建設

　　我局積極從我縣實際出發，注重實效，采取監督執法與加強整改相結合的原則，逐步規范我縣醫療機構醫療廢物的處Z行為。一是重點加強了對鄉鎮衛生院醫療廢物處Z的規范化建設，嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的要求，監督鄉鎮衛生院落實對醫療廢物的管理職責，規范分類收集和運送程序，規范建設醫療廢物的暫時儲存設施、設備。杜絕醫療廢物的隨意流失、泄露和擴散現象。二是對縣屬醫療機構醫療廢物收集、運送、貯存、處Z等重點環節開展監督檢查。三是對醫療廢物集中處Z單位加強指導和監管。對醫療廢物集中處Z單位的處Z能力進行評估，全面掌握處Z設施建立和運行情況。

　　（四）加強自查自改，落實整改要求

　　我局領導班子高度重視醫療機構依法執業規范情況，在市衛生局上半年督查后，及時召集衛生局、衛生監督所和各醫療機構相關負責人，根據督查發現的問題，共同商討整改

　　方案，落實各項整改責任，明確了以衛生局督查整改、衛生監督所指導整改、醫療機構落實整改的任務要求。一是嚴格執行各項工作制度、流程，完善臺賬資料。進一步建立健全了相關工作制度、流程及規章制度，且制度、流程在相應的診室上墻明示，使醫務人員工作有章可循，操作有據可依，加強了醫務人員的工作責任心和衛生安全意識，切實落實“定人、定崗、定職責”的三定原則。完善醫療廢物交接登記、院感防控監測登記、醫療器械消毒登記、醫務人員院感防控知識培訓記錄等臺帳資料，對格式不正確、登記不詳細的登記表格進行修改，做到每項工作均有記錄。二是現場指導整改，及時跟蹤整改進程。

　　根據市衛生局醫療機構依法執業督查情況的通報以及督查組現場檢查整改意見，我局及時對存在問題進行逐項督促整改。縣衛生監督所承擔指導整改職責，依據《執業醫師法》、《醫院消毒供應中心管理規范》、《醫療機構醫療廢物處Z規范》、《發熱門診設Z規范》等法律法規、規章的規定，到各醫療機構進行現場指導。在醫療機構現有條件下，充分利用可利用的人力、物力資源，與醫療機構切實解決存在的問題。同時加大對醫療機構的監管力度，跟蹤整改進程。至目前，相關醫療機構已完善了部分設施設備，如縣中醫院已將注冊地址與執業地址不符的醫務人員進行重新注冊，對醫療廢物處Z加強管理，規范院內醫療廢物運轉流程，暫存處警示標示進行改正，增設暫存處防蠅設施，建立醫療廢物應急預案;縣人民醫院加強了對內鏡室、口腔科的消毒管理，制定相關工作制度和工作流程，加強對醫務人員院感防控知識培訓，對消毒供應室進行整改，設Z污染區與清潔區之間的緩沖區，安裝防塵防蠅設施。

　　（五）轉變監管模式，落實不良行為記分管理

　　根據省、市文件要求，我縣充分領會上級文件精神，結合我縣實際，積極開展醫療機構不良執業行為記分管理工作。一是加強學習，提高認識。局領導班子高度重視醫療機構不良執業行為記分管理工作，認真學習文件，領會精神實質，統一思想認識，制定我縣醫療機構不良執業行為記分管理工作實施方案和內容。二是落實職責，明確分工。縣衛生

　　局確定縣衛生監督所作為縣屬醫療機構的記分管理具體部門，及時將醫療機構不良執業行為和記分情況上報縣衛生局醫政科，由縣衛生局定期向社會公布。做好信息的上下溝通、收集、報告等工作。縣衛生局相關科室、縣衛生監督所按照責任分工實施醫療質量管理、監督執法。三是加強監管，促進提高。縣衛生局相關科室、衛生監督所將采取日常監管、專項督查、暗訪、定期與不定期抽查相結合等多種形式，對醫療機構進行隨機監督檢查，并將記分管理將作為衛生行政部門對醫療機構進行校驗的重要依據，不良執業行為記分情況作為醫療機構年度校驗必須提交的材料之一。通過監管，提高醫療機構的質量水平、管理水平、服務水平，提高群眾滿意度。

　　三、存在問題和困難

　　經過開展系列整治和有效監管，使我縣的醫療機構依法執業和醫療廢物規范處Z情況得到進一步規范。但是因為人員編制、工作經費、交通等原因，還是存在以下幾點問題：一是鄉鎮衛生院執業醫師、執業護士人數不足，個別鄉鎮衛生院還是存在“一人多用”跨專業執業的現象。二是醫療機構對醫護人員法律法規知識培訓力度和次數不夠，醫護人員法制意識需要提高。三是縣內醫療廢物集中處Z單位雖然持有經營許可證，但許可項目中不包括醫療廢物處Z。集中處Z單位焚燒爐趨于老化，對處Z能力帶來一定影響。四是本島以外的鄉鎮衛生院由于交通不方便，醫療廢物不能集中處Z，各鄉鎮衛生院自行焚燒銷毀處Z不規范，如醫療廢物產生量少，存在暫存日期超過兩天的現象。

　　四、下一步工作打算

　　（一）加強領導，提高認識，結合醫藥衛生體制改革，進一步提高醫務人員依法執業自覺性，落實院感防控和傳染病防治相應措施。

　　（二）進一步貫徹落實《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法律法規，規范醫療機構執業行為。

　　（三）堅持標本兼治，著力長效監管機制建設。結合《浙

　　江省醫療機構不良執業行為記分管理暫行辦法》，探索對醫療機構的長效監管模式。

　　（四）維護醫療市場秩序，加大對有證醫療單位的監管力度，對中小型醫療機構根據已評定的量化分級等級，實行分類監管。

　　（五）加強醫療衛生法律法規知識宣傳，提高群眾自我保護意識，通過各種形式擴大投訴舉報電話知曉率，形成全社會對醫療機構監管氛圍。

　　醫療機構依法執業自查報告 5

　　為進一步加強我縣放射診療依法執業工作，根據市衛生局關于《開展放射診療依法執業自查工作》的要求，我所于20xx年5月13日—20xx年5月17日對全縣開展放射診療活動的單位依法執業情況進行了自查。現將檢查情況總結如下：

　　一、 基本情況

　　我縣轄區內從事放射診療機構共有12家(中醫院、襄礦醫院2家，鄉鎮衛生院7家，婦幼院，疾控中心，康寶單采血漿站)，共有放射診療設備25臺，放射工作人員16人。從此次放射診療依法執業情況看：開展放射診療活動的12家單位，均有有效的《放射診療許可證》，放射工作人員均參加了上級衛生部門舉辦的放射診療防護相關培訓，培訓率為100%;職業健康監護率為88%;個人劑量監測率為100%;20xx年度全縣接受X射線診斷總數為16623人次。

　　二、存在的主要問題

　　1、各放射診療單位雖為放射工作人員配備了相應的防護用品，但對患者防護用品配備比較缺少。

　　2、部分放射診療機構未對放射診療設備進行狀態檢測。

　　三、今后工作打算

　　1、切實加強對全縣各放射診療單位的'工作質量和安全防護工作的監管，督促其為放射工作人員和患者配備必要的防護用品，積極組織放射工作人員參加上級衛生行政部門舉辦的有關放射衛生防護培訓。

　　2、將各放射診療機構放射診療設備狀態檢測與《放射診療許可證》的校驗相結合，對放射診療設備做到每年至少進行一次狀態檢測，對檢測不合格的單位《放射診療許可證》年度檢驗不予受理。

　　3、將各放射診療單位放射工作人員職業健康監護和個人劑量監測工作與年度考核相結合，積極督促其開展放射工作人員職業健康監護和個人劑量監測工作。

　　醫療機構依法執業自查報告 6

　　為進一步強化醫療機構依法執業意識，打擊非法執業行為，加強衛生計生行政部門對醫療機構的監管，提高醫療服務質量，保障醫療安全，根據廣安市衛生和計劃生育委員會《關于開展醫療機構綜合執法檢查的通知》(廣市衛辦發[2016]78號)文件要求，市衛計委組織綜合監督科、醫政醫管科及衛生執法支隊相關人員，于5月23日至28日對全市醫療機構綜合執法檢查進行了督導檢查。現將有關情況通報如下：

　　一、基本情況

　　此次檢查共抽查包括市直醫療機構在內的醫療機構30家，其中，三級以上公立醫療機構2家，二級以上公立醫療機構5家，其他公立醫療機構4家，民營醫療機構9家，鄉鎮衛生院10家。針對日常監管發現問題較多，群眾反映強烈的醫療機構，重點查看了各醫療機構是否存在出租承包科室或變相出租承包科室的行為，是否超出核準登記的診療科目開展診療活動，是否使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作，醫療機構命名是否規范，開展的禁止臨床應用醫療技術是否按照要求備案，是否存在開展禁止臨床應用醫療技術的行為。檢查組將檢查情況現場反饋給各被檢查單位，同時將發現的問題以《衛生行政執法建議書》的`形式下發給各區市縣衛生計生局，以督促整改落實到位，并對發現的違法違規行為依法查處。

　　二、存在問題

　　(一)醫療機構管理：絕大多數醫療機構能按期申請校驗，按照衛生行政部門核準登記的診療科目開展診療活動，未發現出租承包科室或變相出租承包科室的行為。但從總體來看，各醫療機構依法執業意識、醫療質量仍有待提高，違規執業現象依然存在。一是仍然存在使用非衛生技術人員的現象。檢查中發現，多數民營醫療機構有資質的衛生技術人員相對缺乏，且以B超室、放射科及檢驗科等功能輔助科室最為明顯，存在有執業資質的人員長期不在崗，不具備執業資質人員出具相關檢查報告單的現象。同時，民營醫療機構和鄉鎮衛生院等基層醫療機構有資質的藥劑人員缺乏，普遍存在不具備藥學資格的人員審核、發藥現象;個別醫療機構執業人員的注冊地址未及時進行變更開展診療活動或注冊在該院的執業人員未在崗。二是科室設置、命名欠規范，仍有個別醫療機構虛設科室或增設科室。三是職業放射管理欠規范。檢查中發現個別醫療機構未取得《放射診療許可證》或未按時校驗開展放射診療活動，副本未登記射線裝置明細、放射工作人員未佩戴個人劑量檢測儀、未進行崗前體檢。四是病歷及處方管理欠規范。存在病歷記錄不及時、不完善，打印病歷未及時打印并由醫師簽名，無資質人員書寫的病歷指導醫師未及時審閱簽名，處方書寫、用藥欠規范等問題。

　　(二)醫療技術臨床應用管理：全市現有備案開展二類醫療技術的醫療機構15家，暫無備案開展三類醫療技術的醫療機構。備案開展的二類醫療技術主要集中在二級以上醫療機構，并以開展三級以上內鏡、髖膝關節置換技術為主。從檢查情況看，抽查的30家醫療機構中，有23家未開展限制臨床應用醫療技術，有6家已經按要求在衛生計生行政部門備案，有1家未經備案開展髖關節置換技術。備案的醫療機構中，個別醫療機構不能提供備案公告，開展的醫療技術管理欠規范，未建立相關規章制度。

　　(三)醫療廣告管理：部分醫療機構院內醫療宣傳欠規范，如掛牌“與xx醫院合作”、張貼介紹合作“專家”，夸大治療作用醫療技術宣傳等。暫未接到工商部門提請吊銷診療科目或吊銷醫療機構執業許可證的情況。

　　(四)醫療機構命名管理：總體情況看，公立醫療機構命名較規范，部分民營醫療機構命名有待進一步規范。如涉及使用地域名稱不規范的醫療機構名稱，如：鄰水川東醫院、鄰水西南口腔醫院、廣安市民生醫院;利用諧音產生歧義或誤導患者的醫療機構名稱，如鄰水協和醫院、鄰水華西醫院、廣安華西醫院、武勝博愛醫院、武勝華西醫院。

　　三、下一步工作要求

　　(一)梳理問題，依法查處。各地各單位要以本次檢查發現問題為線索，認真梳理存在的問題，組織監督執法部門進一步調查取證，對醫療機構違法違規行為，一經查實，堅決按照《醫療機構管理條例》等相關規定，依法依規進行查處，絕不姑息遷就。

　　(二)強化日常監督與管理。各地各單位要高度重視此項工作，對轄區的醫療機構加強日常管理，督促醫療機構規范執業行為。一是規范醫療機構科室設置和管理。嚴禁出租承包科室、嚴禁使用非衛生技術人員、嚴禁超范圍執業。二是加強醫療技術臨床應用監管。加強本轄區內醫療技術臨床應用事中事后監管，將醫療技術臨床應用列入日常監督工作重點。三是加強醫療廣告管理，依法開展審查和出證工作。四是進一步規范醫療機構命名管理。

　　(三)加強醫療機構校驗審查。對提出校驗的醫療機構，嚴格審查涉及有關文件、病案和材料，是否符合《醫療機構基本標準》，對不符合《醫療機構管理條例》、《醫療機構校驗管理辦法》相關要求的，責令限期整改，給予一至六個月的暫緩校驗期，暫緩校驗期滿仍不能通過校驗的，由登記機關注銷其《醫療機構執業許可證》。

　　所有表列檢查督查出的問題，各責任單位務于7月底前整改到位，逾期未整改或整改不到位，將視其情況納入年終績效目標管理部分。整改報告務于7月底前報市衛計委綜合監督科。

　　醫療機構依法執業自查報告 7

　　一、指導思想

　　深入貫徹落實黨的十七大、十七屆五中全會和中央、省、市關于深化醫藥衛生體制改革有關精神，堅持以科學發展觀為指導，以維護患者合法權益、構建和諧醫患關系為中心，以健全醫院管理機制、落實衛生法律法規、規范醫療行為為重點，全面提高醫療服務質量和醫院管理水平，保障醫療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

　　二、工作目標

　　通過開展民營醫療機構質量管理考核評價工作，使我市民營醫療機構的管理逐步實現制度化、規范化、科學化，促進我市民營醫療機構醫療質量進一步提高，就醫環境進一步優化，醫患關系進一步融洽，群眾滿意率進一步提高，推進民營醫療機構健康、可持續發展，滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求。

　　三、工作原則

　　（一）屬地管理原則。市、區衛生監督機構對轄區內直管民營醫療機構進行執法監督檢查。

　　（二）分級管理原則。按照“誰發證、誰監管、誰負責”的原則，對全市民營醫療機構實施分級管理。市級衛生監督機構應對區級衛生監督機構做好督導檢查工作。

　　（三）全面監督原則。根據醫療衛生相關法律法規的要求，對各民營醫療機構診療科目、技術準入、人員資質、醫院管理、醫療廢物處置、醫療廣告、醫院污水處理等工作情況進行全面監督檢查。

　　（四）量化評價原則。根據醫療衛生相關法律、法規、規章和標準、規范的要求，制定統一的《市民營醫療機構質量管理考核評價標準》，明確考核評價的主要項目、內容、評價方法與標準、分值，進行量化考核評價。

　　（五）公開透明原則。衛生行政部門將適時公開考核評價標準、方法以及民營醫療機構量化考核評價結果，確保考核評價工作公平、公正、公開，使廣大患者享有充分的知情權、選擇權、參與權，同時接受醫療機構、群眾和社會監督。

　　四、考核評價標準及內容

　　制定《市民營醫療機構監督管理考核評價標準》，對各醫療機構資質、人員資質、醫療質量管理、規章制度及崗位責任制、“三基三嚴”的培訓與考核、醫德規范學習、藥品使用、知情同意制度的落實、醫療廣告管理、母嬰保健、臨床用血安全管理、疫情報告、消毒管理、醫療廢物管理、污水處理、毒麻精藥品管理、放射診療工作、醫院二次供水、集中空調通風系統等內容進行考核評價（詳見附件1）。

　　制定《市民營醫療機構醫療質量管理考核評價標準》，對各醫療機構的醫療管理、醫療質量、護理質量管理、院感與藥事質量管理、醫技管理等內容進行考核評價（詳見附件2）。

　　五、考核評價實施

　　（一）考核評價時間

　　從年4月開始，市區兩級檢查每季度各不少于一次。

　　（二）考核評價方式

　　民營醫療機構質量管理考核評價工作由市衛生局法監處、醫政處、中醫處組織，市衛生監督所作為具體責任單位，并制定年度檢查計劃。每輪檢查市衛生監督所五個監督科室各派出兩名監督員參加，涉及醫療質量相關檢查由醫政處、中醫處指導并各指派3—5名專家進行。

　　檢查按管理、臨床、醫技和護理等專項進行。在考核評價檢查的同時，對民營醫療機構“五項制度”（醫療服務信息公示制度、依法執業承諾制度、信息變更實時報告制度、法定代表人約談制度、監督檢查信息通報制度）的落實情況進行檢查，對上輪檢查中存在的問題和不足進行復查。

　　每次檢查均應做好記錄，年終對全年檢查結果進行綜合評價。考核評價結果采取計分制，年度質量考核綜合評價得分率在90%以上（含90%）者，評定為優；得分率在85%以上（含85%）者，評定為良；得分在70%以下者，評定為不合格。

　　（三）考核評價結果的使用

　　每半年通報一次考核評價結果，年終在網絡或平面媒體上公示各民營醫療機構年度質量考核綜合評價結果，并納入醫療機構校驗。每年對質量考核綜合得分率在90%以上的單位，按綜合得分率順序前3—5名授予醫療質量優秀單位稱號；對得分率低于70%以下者，按排分順序后3—5名在一定范圍內給予質量差單位通報。

　　六、工作要求

　　（一）加強組織領導，確保取得實效

　　為確保考核評價工作取得實效，市衛生局成立市民營醫療機構質量管理考核評價工作領導小組，負責制定全市民營醫療機構質量管理考核評價工作方案并組織實施。各區衛生行政部門應成立相應的組織機構，制定本轄區的具體實施方案并組織實施。

　　（二）注重工作方法，抓好三個結合

　　一是將全面梳理與重點整治相結合。醫療機構要對臨床科室、輔助科室、藥房、實驗室和后勤安保等部門全面梳理排查，查找醫療服務和質量管理方面的漏洞、薄弱環節，在此基礎上重點做好依法執業、制度建設、病歷書寫、規范診療、服務環境、收費管理、院感控制和臨床輸血管理、醫療糾紛處理、安全管理、傳染病防控、醫護隊伍建設、重點科室建設等重點工作。

　　二是將自查整改與監督檢查相結合。醫療機構按照《市民營醫療機構監督管理考核評價標準》、《市民營醫療機構醫療質量管理考核評價標準》的要求，全面進行自查，并對自查中發現的問題認真進行整改。各級衛生監督機構在醫療機構開展自查、整改的基礎上，組織衛生監督員和相關專家對轄區內醫療機構進行監督檢查，適時公布檢查結果，抓好整改落實，促進醫療機構醫療服務質量的提高。

　　三是將宣傳教育與行政處罰相結合。每年市、區衛生監督機構對轄區內醫療機構負責人開展培訓，不得少于2次，培訓后組織考核，并將考核結果納入年度質量管理考核評價，提高其法律知識水平和守法意識。對輕微或未造成不良影響及后果的'違法行為的醫療機構，進行宣傳教育，給予警告，限期整改。對限期內整改不到位或拒不整改的醫療機構或者因違法違規行為導致不良后果的醫療機構，依法嚴肅查處，直至吊銷《醫療機構執業許可證》。

　　（三）認真履行職責，嚴格責任追究

　　各級衛生監督機構要切實履行職責，對本轄區內民營醫療機構加強監管，做到任務到崗、責任到人。對日常衛生監督工作中不認真檢查或未能及時發現問題，且由群眾舉報、上級部門督查發現或發現問題不及時查處上報的，予以通報批評。對排序靠后且群眾反映強烈的醫療機構，必要時由行政主管部門對醫療機構主要領導進行誡勉談話。

　　（四）做好宣傳工作，促進醫療服務

　　市、區衛生行政部門、衛生監督機構要大力宣傳民營醫療機構在醫療服務管理方面的新思路、新舉措、新成績，宣傳服務優質、管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，加強輿論引導，營造有利于促進醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫患關系的輿論氛圍。

　　（五）加強信息反饋，及時上報結果

　　醫療機構依法執業自查報告 8

　　一、前言

　　醫療機構管理的質量直接關系到人民群眾的身體健康和生命安全，醫療機構管理的自查具有重要性和必要性。本報告對醫療機構的各項管理工作進行了全面自查，檢查出存在的不足之處并提出改進措施，以期為醫療機構的發展提供有力的支持。

　　二、機構概況

　　本機構是一家綜合性醫院，成立于20xx年。醫院床位數達到800張，擁有一大批專業技術骨干和高素質的醫務人員，醫院各項工作穩步發展并得到超過80%的患者滿意評價。

　　三、管理自查內容

　　1、醫療質量管理

　　本機構的醫療質量管理工作得到了有效的實施，但在具體實踐中還存在以下問題：

　　(1)醫療安全管理方面，需要加強手術安全、藥物管理、院內感染防控等方面的管理工作。

　　(2)醫療質量評估和監控方面，應建立健全的質量監控體系和質量評估機制，并加強質量改進工作。

　　2、科室協作管理

　　本機構的各個科室之間通力合作，但還存在以下問題：

　　(1)醫務人員之間的協作和溝通不充分，導致工作效率低下。

　　(2)科室之間管理上存在著獨立性，應加強協作和整合，形成合力。

　　3、人才培養和激勵機制

　　本機構對醫務人員的培養和激勵管理存在以下問題：

　　(1)醫院對醫務人員的教育和培訓不夠全面，應加強相關培訓打造優質醫務人員組合。

　　(2)醫院對醫務人員的績效考核不夠科學合理，應建立合理、公正的考核制度。

　　4、醫療機構基礎設施建設

　　醫療機構基礎設施建設上存在以下問題：

　　(1)部分科室的設備和配套設施陳舊，需要更新。

　　(2)醫院沒有固定站崗保安加強安全管理。

　　四、改進措施

　　1、醫療質量管理

　　(1)加強院內醫療安全管理，落實手術安全、藥物管理、院內感染等方面的.管理工作。

　　(2)建立健全的醫療質量監控體系和質量評估機制，并加強質量改進工作。

　　2、科室協作管理

　　(1)加強醫務人員之間的協作和溝通，完善協作機制。

　　(2)加強科室之間協作和整合，形成合力。

　　3、人才培養和激勵機制

　　(1)加強醫務人員的教育和培訓，打造優質醫務人員組合。

　　(2)建立合理、公正的績效考核制度。

　　4、醫療機構基礎設施建設

　　(1)更新部分科室的設備和配套設施。

　　(2)加強安全管理，固定站崗保安。

　　五、結語

　　醫療機構管理的質量直接影響到醫療服務的質量和效果，醫療機構管理的自查應該是長期而穩步的，本機構將結合上述改進措施，進一步完善自身的管理體系，提升醫療服務質量，讓更多的患者滿意。

　　醫療機構依法執業自查報告 9

　　為了貫徹實施好衛計委發布的關于醫療精準扶貧幫困工作的實施意見，我院對醫療精準扶貧幫困工作進行了一次自查自糾，具體情況如下：

　　一、領導的重視

　　自衛計委有相關發文發到衛生院后，我院院長立馬召開領導會議，對于如何開展醫療精準扶貧幫困工作進行了研究，并成立了領導小組。之后領導小組成員對各科室醫務人員開展相關會議，讓全體醫務人員對醫療精準扶貧幫困工作做了一定的了解，方便了衛生院日后對醫療精準扶貧幫困工作的開展。

　　二、制度的建設

　　我院根據衛計委醫政科發文，結合我院的現實情況制定了衛生院的《低收入農戶首選藥品目錄》、《低收入農戶首選檢驗檢查項目目錄》、《低收入農戶“三合理”優惠措施》、《低收入農戶醫療救助工作實施細則》和《貴重藥品審批制度》等。這些制度規定了醫療精準扶貧幫困工作的對象，明確了這些用戶可以享受的相關優惠，并在收費處、藥房進行了公示，讓低收入農戶對自己能夠享受的優惠有了基本了解。

　　三、措施的落實

　　我院在門診收費處設立了“低收入農戶醫療救助服務窗口”，張貼了明顯的標識，在收費處、藥房進行了公示，公開低收入農戶相關優惠、減免項目、政策等。

　　我院在門診收費處安裝了低收入農戶身份信息自動識別軟件系統，低收入農戶就診時刷本人有效身份證就能確認身份，系統自動減免相關費用，免去手工操作帶來的諸多繁瑣程序和報銷審批手續，既方便了低收入農戶，又提高了救助工作效率。

　　我院對相關低收入農戶進行了家庭簽約服務，依托我院健康服務團隊為服務范圍內的低收入農戶建立健康檔案，并確保健康檔案的及時更新和動態管理。

　　我院認真做好醫療救助情況登記工作，并指定專人負責收集、整理相關臺賬資料，按月及時上報《醫療精準扶貧幫困(低收入農戶醫療救助)實施情況統計匯總表》。

　　四、存在的問題

　　在醫療精準扶貧幫困工作開展期間，我院和轄區內新紀元村衛生室沒有做好相關對接，沒有及時收集到新紀元村衛生室的低收入農戶的相關信息，沒有統計到其每月的`救助信息。

　　我院基本公共衛生相關部門沒有對簽了家庭簽約服務的低收入農戶家庭進行上門隨訪，建立了健康檔案但是沒有具體統計，不能確定簽了家庭簽約服務的低收入農戶的具體總數。

　　五、整改

　　針對以上存在的問題，我院會及時進行整改。首先我院會和轄區內村衛生室做好對接，按時收集相關信息，確保上報數據的準確性。再者會和基本公共衛生相關部門做好對接，要求其對家庭簽約服務的低收入農戶認真建檔，及時隨訪，真正為低收入農戶帶去幫助。最后我院會更加重視醫療精準扶貧幫困工作，努力做好醫療精準扶貧幫困工作。

　　醫療機構依法執業自查報告 10

　　一、企業基本情況

　　門診自設立以來，即為秉持一切以病人為中心的服務理念。秉持誠信為本、依法經營、所經營藥品并無質量事故出現。藥房在崗執業人員三人，藥士一人，其他專業技術人員二人，專門從事藥品質量管理、環評及日常保潔工作。藥房采用面積為十平方米，倉庫十五平米，布局合理，設備健全，達至了藥品分類儲存的建議。并存有專人負責管理。

　　二、主要實施過程和自查情況

　　強化教育培訓，提升藥事從業人員的整體質量管理素質。

　　（1）為提高全體員工綜合素質，我院除積極參加上級醫藥行政管理部門組織的各種培訓外，還堅持內部崗位培訓。其中包括法律法規培訓、本門診制度、工作程序、責任制培訓、崗位技能培訓、藥品分類知識培訓及從業人員道德教育等。所有培訓均進行考核，取得較為明顯的培訓效果。門診對直接接觸藥品的從業人員定期安排體檢。

　　（二）設施設備

　　我門診力求在現有的基礎上，進一步加大力度，依照相關要求，提升和改造藥房。配備和更換溫度計。藥品貨架、冷藏箱。更換或維修中藥櫥，購置必須的中藥粉碎機。改善藥房通風和恒溫設施。達到環境明亮、整潔、布局合理，并配備必要現代化辦公設備，對進銷存實行電腦化管理。庫房做到合理布局，地面平整，門窗嚴密，無污染源，具防塵、防潮、防霉、防污染、防蟲、防鼠、防鳥、設備、設施，具符合要求的防火安全設施。

　　（三）發貨管理

　　嚴把藥品購進關。認真執行首營企業、首營品種審核制度及其程序，藥品購進制度及其程序，重視供貨單位質量保證體系情況調查，確保供貨單位及采購藥品合法性100%。執行"質量第一，規范經營"的質量方針，藥品購進憑證完整真實，嚴把藥品采購質量關。驗收人員依照法定標準對購進藥品按照規定比例逐批進行藥品質量驗收，對首營品種、針劑、各種劑型首次進貨藥品均進行藥品外觀性狀的驗收檢查，保證入庫藥品驗收合格率100%，對不合格藥品及假劣藥品堅決予以拒收。

　　（四）儲存于保潔

　　嚴格按照藥品的儲存要求存放，首先按照藥品的所需要的儲存條件分別存放于常溫庫、陰涼庫和冷藏庫內，其次，將近效期藥品報表每月按照規定時間填報，確保在庫藥品質量完好。

　　三、自查總結及存有問題的革命方案

　　一直以來，在市局的關懷指導下，經過全體人員的共同努力，完善了質量管理體系，加強了自身建設。經過自查認為：基本符合藥品主管部門規定的條件。

　　1、門診藥房嚴苛按照有關法律法規和本院的質量管理制度展開銷售活動，深入細致錄入醫師處方、藥品的規格、有效期限、服用方法、注意事項及患者姓名等必要信息，保證藥品精確交納。

　　2、堅持依法經營，不與無藥品經營資格的單位和個人發生業務關系

　　3、努力做到藥品交納均合乎有關規定。留存不好醫師處方，創建完備的銷售記錄。

　　4、具有合法有效的《營業執照》；

　　5、并無違法經營假劣藥品犯罪行為

　　6、質量負責人和質量管理負責人均持有證上崗；

　　7、為易于創建藥品采用新機制監管機制，我門診已創建計算機管理信息系統，同時實現藥品供貨、儲存、銷售等經營環節全過程質量掌控。對運銷單位、經營品種和銷售人員等創建數據庫，對其法定資質和經營權限展開自動關聯掌控，對庫存藥品動態展開有效率管理；

　　8、改善藥品儲存條件和溫度調節設施，滿足藥品儲存溫度要求。同時，我們對發現的一些問題與不足將采取得力措施認真整改。主要表現：一是對員工的培訓還有待進一步加強；二是各崗位對質量管理工作自查的自覺性和能力還有待加強；三是售后服務工作的力度還需要加強，要進一步做好藥品質量查詢工作。

　　我門診一定會根據在自查和內審過程中辨認出的問題，逐一全面落實，不斷檢查、自查，并使本門診的藥品經營質量管理更加規范化、標準化我門診對照有關規定展開自查內審，指出基本合乎藥監部門的建議。

　　xx醫院醫療設備采用情況自查報告為確保人民群眾的生命安全，提升人民群眾的生活質量，本著：“以人為本，患者至上”的原則，我們針對上級文件精神，在高新區衛生局的指導下，非政府有關人員重點就全院醫療器械、設備進行了全面檢查，現將具體情況匯報如下：

　　一、強化領導、加強責任，進一步增強質量責任意識。

　　醫院首先成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把醫療設備安全的管理納入醫院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。醫院建立、完善了一系列醫療器械相關制度，以制度來保障醫院臨床工作的`安全順利開展。

　　二、為確保供貨醫療器械、設備的質量和采用安全，杜絕不合格醫療設備步入，本院特制訂醫療設備供貨管理制度。對供貨的醫療設備所具有的條件以及供應商所具有的資質作出了嚴苛的規定。

　　三、為保證入庫醫療器械、設備的合法及質量，認真執行醫療器械入庫制度，確保醫療器械的安全使用。

　　四、為了精確、安全采用醫療設備，我院定期非政府業務學習，懇請專業技術人員展開設備采用培訓，并獲得了較好的效果。

　　五、做好日常保管工作，我院部分醫療設備比較貴重，在我院技術人員定期自檢維護的同時，定期請廠家技術員檢查校正。

　　六、強化不合格醫療器械的管理，避免不合格醫療器械步入臨床，我院特制訂不當事件報告制度。例如存有醫療器械不當事件出現，應當查清事發地點、時間、不良反應或不當事件基本情況，并搞好記錄，快速呈報區藥品醫療器械監督管理局。

　　七、我院今后醫療器械工作的重點

　　切實加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件出現，確保社會各界患者的采用醫療器械安全，在今后工作中，我們急于：

　　1、進一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院的醫療器械安全責任意識。

　　2、減少醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查醫療器械安全隱患，穩固踐行"安全第一意識，服務患者，不斷構筑人民滿意的醫院。

　　3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得成果，共同營造醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。

　　醫療機構依法執業自查報告 11

　　為了有力配合督導機構對我院的業務監督，規范我院醫療秩序，維護廣大人民群眾身體健康和生命安全，我院成立了醫療機構專項整治活動領導小組，并于20xx年3月20日對全院醫療規范情況進行自查，對發現的問題立即進行整改。整頓活動自查總結如下：

　　一、自查工作目標

　　通過開展專項整治活動，進一步加強我院醫療規范化管理，使臨床運行秩序得到進一步改善，保障了我院臨床醫療安全；努力營造健康有序的醫療環境，切實維護人民群眾健康權益。

　　二、自查工作重點

　　1、堅決禁止非衛生技術人員從事診療活動,嚴禁醫療機構超范圍執業，禁止無證行醫和不符合要求的醫療行為。

　　2、查處我院內出租、承包科室以及聘用非衛生技術人員行醫及超范圍行醫的.違法行為。

　　3、查處我院內有無發布違法醫療廣告行為以及違反《醫療廢物管理辦法》的有關規定的行為。

　　4、查處各科室無證行醫行為。

　　5、嚴肅查處非法為他人進行胎兒性別鑒定或選擇性別的終止妊娠手術的行為。

　　四、成立活動領導組

　　組長：）

　　副組長：

　　成員：

　　領導小組下設辦公室，由同志任辦公室主任，具體負責此項工作。

　　五、工作要求

　　1、提高認識，加強對規范醫療秩序的管理。主管領導要親自掛帥，精心部署，周密安排，運用法律和行政手段，切實抓緊、抓細、抓好，抓出實效。

　　2、要認真開展自查工作，堅決禁止非衛生技術人員從事診療活動,嚴禁超范圍執業。

　　3、整頓活動組織領導要加強對機構內從業人員依法執業的監管,對存在違法行為的科室和人員要嚴肅查處。

　　六、自查結果

　　1、我院對查出的廢物指示標示不明顯，已制作標識標牌5個，整改到位。

　　2、我院不存在非衛生技術人員從事診療活動和超范圍執業行為。

　　3、我院已清理了承包科室人員，現在無出租、以及聘用非衛生技術人員行醫和超范圍行醫的違法行為。

　　4、我院已同運城市有醫療垃圾處理資質的單位簽訂“醫療廢物處理協議書”，無發布違法醫療廣告行為。

　　5、我院因周圍環境影響暫時沒有收住院病人，目前只開展了公共衛生服務規范要求的孕產婦管理有關各項工作。

　　醫療機構依法執業自查報告 12

　　為貫徹落實《關于對x x市基本醫療保險定點醫療機構和零售藥店進行年度檢查考核的通知》精神，我院根據市醫保部門對基本醫療保險定點醫療機構年度檢查考核的要求，予以高度重視。醫務部由分管業務的院長牽頭，具體負責在全院范圍內開展一次專項檢查。現將自查情況報告如下:

　　一是高度重視和完善醫療保險管理責任制

　　通知坑后，我院立即成立了以主管院長為首的自查領導小組，對照考核指標，認真查找不足，積極整改。我們醫院一直非常重視醫療保險。在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市有關醫療保險的法律法規，認真執行醫療保險的相關政策。成立了由業務院長負責、醫務部和護理部兼職的醫療保險領導小組，完善了管理制度。召開專題會議研究部署，定期開展醫生醫保培訓。年初規劃醫保工作，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療待遇和費用。

　　二、嚴格管理，達到醫療管理標準

　　多年來，在市人社局和醫保司的正確領導和指導下，我院建立和完善了各項規章制度，成立了“基本醫療保險政策宣傳欄；和& other投訴箱”，及時發布基本醫療保險宣傳材料，公布咨詢和投訴電話，熱情為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷優質的醫療服務。

　　參保職工住院時要嚴格身份識別，防止假就診、假住院，停止掛床。嚴格掌握患者的入院和出院指征，嚴禁出現“養病掛床”以及其他違規行為。嚴格執行門診處方醫療保險

　　根據處方劑量，門診用藥處方劑量為7天，慢性病最大劑量為15天。住院患者應在出院后服藥不超過7天。貫徹因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；沒有偽造或篡改病歷。積極配合醫保部門對診療過程和醫療費用進行監督審核，及時提供病歷和需要查閱的相關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，不得對獨立項目收費或提高收費標準。

　　居強的醫保政策宣傳，以部門為單位，定期組織學習市醫保辦下發的《醫療保險政策法規選編》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》，讓每一位醫務人員都更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、解釋者和執行者。

　　第三，加強監管，確保醫療服務質量和安全

　　一是抓好制度落實，嚴格操作程序。繼續加強核心醫療制度和診療護理操作規程的實施，重點實施首診負責制、三級醫師查房制、手術安全檢查制、病歷書寫和處方點評制，確保醫療安全。繼續深入開展“優質服務示范病房”創建活動，抓好基礎和分級護理，提高綜合護理服務水平。

　　二是在加強核心制度實施的'基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。逐步建立健全醫院和科室層面的醫療質量管理體系，實行全醫院、全過程的質量控制，實行檢查和抽查評價制度，結果公開，獎優罰劣，使我院醫療工作定期有序到位。

　　第三，醫護人員要熟記核心醫療制度，并在實際臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高專業技術水平，提高醫療質量，更好地為患者服務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強溝通能力。

　　第四，應將醫療文書作為控制醫療質量、防范醫療糾紛的重要環節。住院病歷評分，科室主任評審初評，再次評審醫院質控。同時，積極開展病案質量檢查鑒定活動，病案質量和運行得到有效監控，醫療質量明顯提高。

　　第五，強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與患者的溝通，耐心細致地向患者講解病情。術前、術中、術后都要小心。

　　第六，進一步優化服務流程，方便患者就醫。通過調整科室布局，可以簡化醫療環節，縮短患者等待時間。門診大廳配備醫療指導臺、輪椅等服務設施，為患者提供信息指導和醫療服務，及時解決患者遇到的各種困難。規范服務語言，加強護理禮儀培訓，熱心患者護理服務，精心護理，精心操作，耐心解答，杜絕生、冷、硬、推、推現象，得到患者的高度贊揚。

　　四是加強住院管理，規范住院程序和收費管理

　　為加強醫療保險規范化管理，全面落實醫療保險政策法規，根據市醫保部門要求，我院在醫保患者住院后48小時內上報住院申報表，并登記入院證明和出院證明。同時按照規定的時間、種類、數量提交結算報告，參保人員的醫療費用真實準確，費用明細與病歷、醫囑一致。

　　所有主治醫師都要因病施治，合理檢查，合理使用。加強病歷質量管理，嚴格落實首診醫師負責制，規范臨床用藥。主治醫師應根據臨床需要和醫療保險政策，自覺使用《藥品目錄》中價格安全、有效、合理的藥品，目錄中藥品配制率在60%以上。因病需要使用《藥品目錄》以外的自費藥品、醫用材料及相關自費物品的，主治醫師應向參保人員說明原因并填寫“知情同意書”，由患者或其家屬簽字并附在住院病歷上，目錄外服務項目占總費用的比例控制在5%以下。

　　我院嚴格執行省市物價部門制定的收費標準，公開藥品價格，檢查收費標準，及時向患者提供費用清單，嚴格執行協議的相關規定，讓參保人員清楚了解消費情況。

　　第五，加強系統維護，確保系統安全運行

　　我院加強了醫療保險信息管理系統的維護和管理，及時消除了醫院信息管理系統的障礙，保證了系統的正常運行。根據市醫保部門的要求，由熟悉計算機技術的專門管理人員負責，醫療保險專用計算機要求嚴格按照規定專門使用。如有問題，及時與醫保部門聯系，使醫療費用因程序問題無法結算，被保險人也能及時快速結算。同時，確保信息數據和資料真實、完整、準確、及時，避免隨意撤銷參保人員住院登記信息。

　　總之，我院嚴格按照市人社局發布的《基本醫療保險定點醫院評估參考指標》的要求進行自查，進一步加強質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，圓滿完成參保人員醫療服務工作，達到基本醫療保險定點醫院的設置和要求，力爭考核達到甲級..

　　我們始終堅持以患者為中心，以質量為核心，以全心全意為患者服務為出發點，努力實現規章制度建立的規范化、服務理念的人性化、醫療質量的規范化、道德矯正的自覺化，積極為參保人員提供優質、高效、低成本的醫療服務和溫馨的醫療環境，受到參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經濟效益。這些成績，離不開人力資源和社會保障局、醫保司領導的大力支持。在今后的工作中，我們將進一步落實各項規章制度，完善各項服務設施，使醫療保險工作真正成為被保險人的可靠保障。

【醫療機構依法執業自查報告】相關文章：

醫療機構依法執業自查報告09-27

醫療機構依法執業情況自查報告07-01

醫院醫療機構依法執業自查報告04-23

關于醫療機構依法執業自查報告06-28

醫療機構依法執業自查報告范文11-01

關于醫療機構依法執業的自查報告11-06

醫院醫療機構依法執業自查報告07-20

2016醫療機構依法執業自查報告08-08

關于醫療機構依法執業自查報告09-15