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直腸癌手術常見并發癥的預防和處理
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【摘要】 目的 預防和及時處理直腸癌手術中可能出現的意外情況。方法 通過回顧近6年中我院直腸癌根治術后的常見并發癥，分析其解剖及操作上的原因。結果 在103例直腸癌根治術中，總的并發癥發生率為24.3%，排在前3位的依次是會陰部感染(8.8%)、尿潴留(5.9%)、腸合口瘺(2.9%)。結論 手術中切除足夠的病變遠端，無張力吻合或用吻合器吻合可減少吻合口瘺的發生。通過術后留置的雙套管進行生理鹽水及抗生素等藥物沖洗，持續性負壓吸引可治療會陰部切口感染。分清解剖，直視下銳性分離避免損傷盆內臟神經，可減少尿潴留的發生。
【關鍵詞】 直腸癌 手術 并發癥 預防和處理
直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，近年來我國直腸癌的發病率有逐年上升的趨勢。至今，直腸癌的治療仍以手術切除為主，在直腸癌切除術中有可能會出現一些嚴重的并發癥，有些甚至是致命的。總結我院2001年1月—2006年12月103例直腸癌根治術后的并發癥，對常見并發癥原因及處理作初步分析。
1 資料和方法
1.1 臨床資料 本組男性61例，女性42例，年齡34～77歲。根據Dukes分期，A期11例，B期57例，C期35例。
1.2 方法 實行腹會陰聯合直腸癌切除術(Miles)49例，直腸癌低位前切除術(Dixon術)54例。術后主要并發癥的種類和發生率見表1。表1 103例直腸癌手術并發癥情況
2 結 果
本組3例吻合口瘺,分別發生在術后7天、9天、14天，因出現發熱、骶前區脹痛，引流管內出現糞便樣液體得以診斷。經盆腔持續沖洗引流，全身應用抗生素治療，分別手術后18天、29天、32天瘺口愈合。對于膀胱功能障礙，我們采用導尿、控制尿路感染、腹部熱敷理療等措施均在術后逐漸得以恢復。誤結扎輸尿管1例，由于術中及時發現，拆除縫線，恢復輸尿管通暢，未產生不良后果。本組發生2例骶前靜脈出血均系分離直腸后側時鈍性分離撕裂骶前血管所致，及時填壓止血，分別于15、20 min后停止出血。
3 討 論
吻合口瘺是直腸癌切除術后多見且較嚴重的并發癥，文獻報道發生率為5%～69%[1]。我們體會,充分游離左半結腸、在切除足夠的病變遠近端腸管后達到無張力吻合,并努力改善患者營養狀況，可減少吻合口瘺的發生。目前多用吻合器吻合，較為可靠。直腸癌根治術后腸管吻合多在盆底腹膜外，且瘺多發生在手術1周之后，因此感染性質常常為局限性盆腔感染。通過術后留置的骶前雙套管進行生理鹽水及抗生素等藥物沖洗，持續性負壓吸引就可治愈。僅在局部引流不佳、全身感染癥狀不能控制時，才需做近側結腸造瘺。在做Miles術分離直腸壁時要分清解剖，細致操作，避免損傷尿道。
直腸癌術后膀胱功能障礙的主要原因是手術中對支配膀胱盆叢神經、盆內臟神經造成損傷所致[2]，表現為術后持續性排尿困難、尿潴留。我們的體會是手術中在骶前筋膜前直視下銳性分離，可避免損傷盆叢神經，同時注意不要掀起前列腺包膜;結扎分離直腸側韌帶時，靠近直腸可避免損傷內臟神經。本組發生輸尿管損傷1例(1.0%),是因腫瘤組織局部浸潤,術中出血較多,縫扎止血時,誤扎了輸尿管所致。我們體會應熟悉輸尿管解剖,輸尿管進入盆腔后與直腸側韌帶相鄰,直腸癌手術時易傷及此處。預防損傷的首要措施是術中充分暴露手術視野，手術完畢證實輸尿管的完整性。可靜脈注入5 ml靛胭脂，術野著色表明輸尿管損傷，必要時膀胱直視下行輸尿管插管注入染料，以證實輸尿管是否通暢，是否有尿液或藍色液外漏和損傷距膀胱的長度。術中輸尿管誤扎可行解結，必要時放置J管支撐。輸尿管有破裂時可行修補術或輸尿管端-端吻合術。
骶前靜脈出血仍是直腸癌切除的主要并發癥。本組2例，占1.9%。出血主要來自骶前靜脈叢和骶椎椎體靜脈[3]。對骶前大出血，預防措施重于補救手段，在分離直腸后壁時，在直視下用銳器或電刀分離，避免過分靠近骶骨平面，鈍性分離不易進入到正確的骶前間隙，骶前血管易被撕裂，導致大出血。因出血主要是骶孔垂直發出的骶椎椎體靜脈撕裂引起，縫扎或電凝止血常難以成功，遇到此情況時應用大紗墊壓迫數分鐘，若仍繼續出血，應采取填塞止血或按壓止血釘止血的方法。試圖結扎雙側髂內動、靜脈來止血是無效的，因其不能降低骶前血管的靜脈壓，反而會造成盆腔靜脈回流受阻而加重骶前出血[4]。
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