直腸癌手術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理

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      【摘要】 目的 預(yù)防和及時處理直腸癌手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況。方法 通過回顧近6年中我院直腸癌根治術(shù)后的常見并發(fā)癥，分析其解剖及操作上的原因。結(jié)果 在103例直腸癌根治術(shù)中，總的并發(fā)癥發(fā)生率為24.3%，排在前3位的依次是會陰部感染(8.8%)、尿潴留(5.9%)、腸合口瘺(2.9%)。結(jié)論 手術(shù)中切除足夠的病變遠(yuǎn)端，無張力吻合或用吻合器吻合可減少吻合口瘺的發(fā)生。通過術(shù)后留置的雙套管進(jìn)行生理鹽水及抗生素等藥物沖洗，持續(xù)性負(fù)壓吸引可治療會陰部切口感染。分清解剖，直視下銳性分離避免損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)，可減少尿潴留的發(fā)生。

　　【關(guān)鍵詞】 直腸癌 手術(shù) 并發(fā)癥 預(yù)防和處理

　　直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，近年來我國直腸癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。至今，直腸癌的治療仍以手術(shù)切除為主，在直腸癌切除術(shù)中有可能會出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，有些甚至是致命的。總結(jié)我院2001年1月—2006年12月103例直腸癌根治術(shù)后的并發(fā)癥，對常見并發(fā)癥原因及處理作初步分析。

　　1 資料和方法

　　1.1 臨床資料 本組男性61例，女性42例，年齡34～77歲。根據(jù)Dukes分期，A期11例，B期57例，C期35例。

　　1.2 方法 實行腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles)49例，直腸癌低位前切除術(shù)(Dixon術(shù))54例。術(shù)后主要并發(fā)癥的種類和發(fā)生率見表1。表1 103例直腸癌手術(shù)并發(fā)癥情況

　　2 結(jié) 果

　　本組3例吻合口瘺,分別發(fā)生在術(shù)后7天、9天、14天，因出現(xiàn)發(fā)熱、骶前區(qū)脹痛，引流管內(nèi)出現(xiàn)糞便樣液體得以診斷。經(jīng)盆腔持續(xù)沖洗引流，全身應(yīng)用抗生素治療，分別手術(shù)后18天、29天、32天瘺口愈合。對于膀胱功能障礙，我們采用導(dǎo)尿、控制尿路感染、腹部熱敷理療等措施均在術(shù)后逐漸得以恢復(fù)。誤結(jié)扎輸尿管1例，由于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，拆除縫線，恢復(fù)輸尿管通暢，未產(chǎn)生不良后果。本組發(fā)生2例骶前靜脈出血均系分離直腸后側(cè)時鈍性分離撕裂骶前血管所致，及時填壓止血，分別于15、20 min后停止出血。

　　3 討 論

　　吻合口瘺是直腸癌切除術(shù)后多見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為5%～69%[1]。我們體會,充分游離左半結(jié)腸、在切除足夠的病變遠(yuǎn)近端腸管后達(dá)到無張力吻合,并努力改善患者營養(yǎng)狀況，可減少吻合口瘺的發(fā)生。目前多用吻合器吻合，較為可靠。直腸癌根治術(shù)后腸管吻合多在盆底腹膜外，且瘺多發(fā)生在手術(shù)1周之后，因此感染性質(zhì)常常為局限性盆腔感染。通過術(shù)后留置的骶前雙套管進(jìn)行生理鹽水及抗生素等藥物沖洗，持續(xù)性負(fù)壓吸引就可治愈。僅在局部引流不佳、全身感染癥狀不能控制時，才需做近側(cè)結(jié)腸造瘺。在做Miles術(shù)分離直腸壁時要分清解剖，細(xì)致操作，避免損傷尿道。

　　直腸癌術(shù)后膀胱功能障礙的主要原因是手術(shù)中對支配膀胱盆叢神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)造成損傷所致[2]，表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)性排尿困難、尿潴留。我們的體會是手術(shù)中在骶前筋膜前直視下銳性分離，可避免損傷盆叢神經(jīng)，同時注意不要掀起前列腺包膜;結(jié)扎分離直腸側(cè)韌帶時，靠近直腸可避免損傷內(nèi)臟神經(jīng)。本組發(fā)生輸尿管損傷1例(1.0%),是因腫瘤組織局部浸潤,術(shù)中出血較多,縫扎止血時,誤扎了輸尿管所致。我們體會應(yīng)熟悉輸尿管解剖,輸尿管進(jìn)入盆腔后與直腸側(cè)韌帶相鄰,直腸癌手術(shù)時易傷及此處。預(yù)防損傷的首要措施是術(shù)中充分暴露手術(shù)視野，手術(shù)完畢證實輸尿管的完整性。可靜脈注入5 ml靛胭脂，術(shù)野著色表明輸尿管損傷，必要時膀胱直視下行輸尿管插管注入染料，以證實輸尿管是否通暢，是否有尿液或藍(lán)色液外漏和損傷距膀胱的長度。術(shù)中輸尿管誤扎可行解結(jié)，必要時放置J管支撐。輸尿管有破裂時可行修補(bǔ)術(shù)或輸尿管端-端吻合術(shù)。

　　骶前靜脈出血仍是直腸癌切除的主要并發(fā)癥。本組2例，占1.9%。出血主要來自骶前靜脈叢和骶椎椎體靜脈[3]。對骶前大出血，預(yù)防措施重于補(bǔ)救手段，在分離直腸后壁時，在直視下用銳器或電刀分離，避免過分靠近骶骨平面，鈍性分離不易進(jìn)入到正確的骶前間隙，骶前血管易被撕裂，導(dǎo)致大出血。因出血主要是骶孔垂直發(fā)出的骶椎椎體靜脈撕裂引起，縫扎或電凝止血常難以成功，遇到此情況時應(yīng)用大紗墊壓迫數(shù)分鐘，若仍繼續(xù)出血，應(yīng)采取填塞止血或按壓止血釘止血的方法。試圖結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動、靜脈來止血是無效的，因其不能降低骶前血管的靜脈壓，反而會造成盆腔靜脈回流受阻而加重骶前出血[4]。

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