探究定點醫療機構道德風險

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探究定點醫療機構道德風險

　　摘要： 新農合定點醫院行為規范與否直接影響到參合農民的參合意愿和受益程度，加強定點醫院道德風險的管控已成為完善新農合制度的重要方面。歸納了定點醫院道德風險的表現形式，分析了其產生的原因，最后針對如何對其進行控制與規避提出了幾點建議。

　　關鍵詞： 新型農村合作醫療;道德風險;約束機制

　　1 引言

　　新型農村合作醫療制度，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。為了提高廣大農村人口的健康狀況和抵抗疾病風險的能力，中國自2003年起在全國范圍試點推行新型農村合作醫療制度，積極嘗試解決農村醫療保障這個“老、大、難”問題。試點以來，取得了較好效果，2008年實現全面覆蓋，參合率為91.5%，截至2012年6月底，已經達到參合率95%以上。參合農民的就醫經濟負擔有所減輕，其就診率和住院率均明顯提高，農民因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。但是，隨著新型農村合作醫療工作的不斷深入，新農合制度本身存在的缺陷和醫療服務市場的信息不對稱等原因滋生的道德風險問題逐漸顯露出來，成為制約新農合可持續發展的主要因素之一。因此，分析新農合定點醫療機構道德風險的形成原因及其控制手段，對新型農村合作醫療制度的正常運行與不斷完善具有重要的理論意義和政策意義。

　　2 新農合定點醫療機構道德風險的表現形式

　　2.1 誘導醫療行為

　　誘導醫療行為是指醫療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識或信息誘導甚至強制患者進行不必要的醫療消費，主要形式有：

　　(1)藥品使用不合理、不規范。如多品種用藥、超藥品報銷目錄范圍用藥、違規使用有特別限定的藥品、用藥不對癥、使用無明確療效的藥物、住院期間開外配處方等。

　　(2)醫療服務提供過度。如對患者進行不合理化驗與儀器檢查(重復化驗和大檢查)、實施與患者病情無關或無臨床療效觀察和評價指標的治療項目、擅自將治療范圍擴大或將治療時間延長、為患者提供不必要甚至是有害的醫療技術服務等，加重了新農合醫保基金與患者的支出負擔。

　　(3)亂收費。如自行提價或不按規定及時調價擅自收費、通過增加服務項目來增加醫療服務的數量并單獨收費、將應一次收費的項目分解成若干項目收費、醫院或醫生人為地降低服務質量但收費標準維持不變等。

　　(4)不堅持出入院標準。如將無重大疾病者或應當在門診檢查或治療的病人收治住院、在患者經住院治療后病情好轉或痊愈而可以出院的情況下卻繼續延長其住院天數、定點醫院編造未住院患者的住院病史等相關資料并據此結算費用等。

　　2.2 醫、患、管相互合謀行為

　　醫、患、管相互合謀行為指醫療服務定點醫院醫生與參合農民或農經辦管理人員之間進行合謀，騙取或變相騙取新型農村合作醫療補助資金。具體到新型農村合作醫療運行中存在的現象表現為：醫患聯手開具虛假新農合保險支付項目，將非新農合保險支付病種按新農合保險支付病種申報;醫院為患者虛開上下聯不符的票據，騙取新農合保險基金;將普通藥寫成門診特殊病用藥;醫院為患者造假病歷等等手段。醫患合謀先天具有隱蔽性，不易被發現，嚴重影響到新型農村合作醫療保險的運行。

　　3 新農合定點醫療機構道德風險的成因分析

　　3.1 醫療服務本身的特性為定點醫療機構道德風險的產生提供了可能

　　(1) 信息不對稱。醫療服務供方產生道德風險的根源即是信息不對稱。在醫療服務市場上，醫療服務供方處于絕對的壟斷地位，醫療服務需方缺少信息，所以醫療市場是一個由于信息不對稱導致的不完全競爭市場。由于醫療服務的高度專業性和技術性，醫療服務供方對于醫療服務需方即患者來說處于專家的地位，且由于擁有患者的處方權而掌握主動;而參合農民患者在接受治療時就處于一種被動狀態，認為在醫院中只要是醫生所說的都必須聽從，不能討價還價，難以控制醫療服務消費的種類和數量，使得醫療服務機構具有誘導需求的能力和內在動力，從而導致醫療服務供方產生道德風險。另外，在新型農村合作醫療的三方主體關系中，新農合管理部門屬于委托方，定點醫療機構和參合農民同屬于代理方。農經辦由于各種限制無法直接參與到診療過程中去，既缺乏定點醫療機構的醫療服務信息，也無法完全掌握參合患者的病情信息，從而處于信息劣勢地位。此時，掌握信息的醫療服務供需雙方就有可能產生道德風險來“合謀”騙取新農合基金。

　　(2) 醫療需求缺乏彈性。決定需求的價格彈性主要有三個因素，即商品本身的性質、替代品的價格與可獲得性和考察時間長短。醫療服務可以說是一種生存必需品，或者說是一種硬性需求，需求對價格的彈性很小，在醫療服務具有趨高性的狀況下仍很難被抑制。因為生命的無價性，患者一般傾向于選擇最優質安全的治療，為了治病甚至愿意傾家蕩產，而不是根據自己的經濟實力來理性地選擇相應的醫療服務，所以在接受醫療服務時，貧困者所需支付的醫療成本并不明顯低于富裕者。醫療服務價格不隨供求變化及時調整的現象，也為誘導需求提供了條件。這樣，定點醫療機構向參合農民患者提供優質服務甚至過度醫療服務，將會得到接受。

　　(3) 疾病治療和醫療消費的不確定性。患者的個體差異性、治療方案的可選擇性和治療結果的不確定性都屬于疾病治療的不確定性，由于這些不確定性，患者難以區分每一治療方案間的邊界。由于醫生自身的效用與其提供的服務量成正相關關系，醫生就有可能以自身利益最大化為出發點來選擇治療方案，對患者進行誘導醫療。同時醫生從規避風險的角度出發，通常對患者采用“最好的醫療方法”以減少醫療事故、防止自身受牽連，如建議患者做“高、精、尖”醫療設備等昂貴檢查，甚至使用一些與患者疾病無很大關系的特效藥和保健藥等。

　　3.2 新農合管理體制的缺陷為定點醫療機構道德風險發生提供了便利

　　(1) 參與主體的角色錯位和利益沖突。新農合管理機構大多設在衛生行政部門，定點醫療機構的上級主管也是衛生行政部門。這實際上形成一種管辦一家的體制，削弱了管理部門對定點醫療機構的監督效果，更不利于對定點醫療機構的不規范醫療行為進行控制。同時，衛生行政部門的監督深度不夠，對醫療機構的監督主要是單純的行政監督，其雖然是醫療行業的管制者，但職能主要停留在行業規制、業務指導層面，未將市場的資源配置和監督作用利用起來。另外我國醫療保障管理者也未能扮演好醫療服務第三方購買者的角色。這種參與主體職能之間的重合無疑為新農合定點醫療機構道德風險的發生提供了溫床。

　　(2) “以藥養醫"的醫療服務價格補償機制。目前，定點醫院的補償渠道主要有三個：政府財政補償、醫療服務收入及藥品差價收入。隨著國家醫療體制改革的進行、國家對醫院補償政策的變化，政府對醫院差額撥款與稅收優惠的規模逐漸縮小，我國醫療機構成為了獨立經營、自負盈虧的實體，需要更多地通過市場方式來形成收入。而另一方面，醫療服務收費實行政府定價，受到嚴格的管理和控制，醫院長期按低于成本的價格收費，醫療技術勞務價格嚴重偏低，醫院不能從醫療服務上得到足夠補償。為減輕政府投入，國家允許高新技術大型貴重檢查項目的收費價格被提高、藥品銷售收入的15-30%的差價可為醫院所得來彌補醫院的補償不足，這就在醫藥不分的情況下誘發了醫生提供過度醫療。醫療服務供方進一步被醫療服務價格補償機制不完善刺激進行創收。

　　3.3 新農合基金支付方式促使定點醫療機構道德風險的蔓延

　　目前我國各地的新型農村合作醫療大多實行的是按服務項目付費的事后報銷的支付方式。在按服務項目付費方式下，定點醫療機構面對的是軟預算約束，控制成本或限制服務數量的激勵不夠強，容易傾向于提供過度醫療服務和濫用高新技術和昂貴藥品，因為能夠得到與治療手段與服務相應的補償。另外，由于醫療市場信息不對稱與第三方付費方式，供方將有更強烈的誘導需求傾向。

　　其次，由于新農合中“第三方支付”制度的存在，參合患者既缺乏控制醫療費用的動力，也不會對醫療供方的費用進行嚴格監督。更有甚者，參合患者與醫方可能聯合起來騙取新農合基金，最終結果導致大多數參合農民利益受損，小部分人獲利，這嚴重沖擊合作醫療基金。

　　4 新農合定點醫療機構道德風險的控制與規避

　　4.1 引進約束機制，探索新的醫療費用支付方式

　　上文提到目前我國各地的新型農村合作醫療實行的是按服務項目額向醫療機構進行支付的償付方式，支付發生在醫療服務提供之后，屬于后付制。在這種方式下醫療費用與醫療機構收入成正相關關系，醫療機構不承擔費用風險，因此容易產生誘導需求的道德風險。而新農合監管機構由于不可能也無法參與醫療服務過程而處于被動地位，只能事后審查賬單，這在人力、時間和專業知識的限制下往往達不到期望的效果。為了控制醫療供方道德風險，可以改變償付方式，用預付制來取代后付制。預付制是指在醫療供方提供服務之前，醫療保險機構就提前依合同參照一定的標準向醫療機構支付醫療費用。在預付制下，定點醫療機構會自動自覺控制醫療費用，盡可能以低于預付固定價格的費用來提供服務，保留固定價格與實際成本之間的差額來提高自身收益。

　　預付制主要包括總額預付、按病種預付、按人頭償付這三種方式。三種支付方式各有利弊，可借鑒其他國家的經驗，并結合新農合各實施地的實際情況，以總額預付為基礎，測算出各年度各醫院住院和特殊門診的醫療費用總額，然后與病種預付制進行組合，根據國際疾病分類法將疾病分為若干級制定標準并進行預付。

　　4.2 建立定點醫院信譽等級評審和進退機制

　　目前的新農合試點過程中，定點醫療機構大多是公立醫療機構，而民營醫療機構尚未進入到體制中。目前這種體制不利于醫療機構之間形成良性競爭局面，也不利于定點醫院主動控制自身的道德風險。因此，在保證醫療服務提供的前提下，嚴格定點標準、在定點醫療機構的選擇上引入競爭機制，對于控制不合理費用非常必要。

　　第一，建立定點醫療機構信用等級評審機制，完善信用等級評審指標體系。可每年定期對定點醫院執行新農合政策的程序與效果進行全面評估，評定其信用等級并形成規范，然后在新農合管理和費用支付上應根據各定點醫院對應的不同信用等級實施差別對待政策，對于不能達到評審標準的定點醫院進行降級或取消定點資格。另外，將醫生的信譽評估等級與醫院定點資格聯系起來，可賦予醫師協會更多的監督職能，對違反行業規范的醫生，醫師協會可直接進行處罰，如直接吊銷執照、嚴重者取消其定點資格。通

　　過評審結果，引導參合農民選擇信用等級高的醫院就醫配藥。這將激勵定點醫療機構更重視單位信譽、積極提高服務質量，進而控制醫療服務供方道德風險的發生。

　　第二，在醫療市場上逐步引入競爭和激勵機制，完善定點醫療機構的進退機制。允許一部分達到定點標準的民營醫院進入定點醫院目錄，并根據醫療機構的在醫療費用、服務質量上的不同表現，對其實行淘汰制。對于在新農合運行中違規行為嚴重的定點醫療機構，應終止其定點資格并對其實行市場禁入。通過這種在國有和民營醫院間引入競爭機制的方式，能夠打破目前新農合醫療市場上的壟斷局面，促進醫院提高服務質量，醫院降低醫療成本的動力也會得到進一步刺激。另一方面，在管理水平允許的前提下，可允許參合農民自主選擇醫院進行醫療，從而使得各醫院自發展開優質服務的競爭來吸引參合者。這就可以促使醫療機構產生自我成本約束的主動需要，改變經辦機構控制費用的被動地位，從而以較低的成本達到抑制醫療供方道德風險的目的。

　　4.3 建立科學合理的醫生收入分配機制

　　目前醫生進行誘導需求、開大處方，很大程度上是由于不少醫院將醫生的個人收入與其對所屬科室為醫院創造的經濟收入相掛鉤。要改變這種狀況，首先，各定點醫療機構必須正確處理醫院、科室、個人三者之間的利益關系，合理制定醫院內部分配制度。增加醫生的基本工資與基本工資在工資總額中所占的比例，從而提升醫務人員的價值定位;其次，應取消醫生額外收入與門診及科室收入掛鉤，改為與服務質量和醫生聲譽級別掛鉤，醫生聲譽級別可取決于疾病治療數量(手術量及難度)、治療效果(手術質量)、服務態度(病人滿意度)、被投訴次數、大處方的次數等。這樣可以激勵醫務人員通過努力提高自己的技能和服務質量的方式來提高自己的信譽級別并增加收入，同時規避醫生的道德風險。

　　參考文獻：

　　[1] 李婧.社會醫療保險中醫患合謀的道德風險問題淺析[J].當代經濟，2010，(19).

　　[2]李中義，劉淑賢.新型農村合作醫療中的道德風險分析及控制[J].經濟經緯，2010，(5) .

　　[3]劉衛斌，李長遠.新型農村合作醫療中醫療服務供方道德風險的防控[J].衛生經濟研究，2008，(3).

　　[4]葉明華.多重道德風險與新型農村合作醫療運行模式優化研究[J].農村經濟，2010，(12).

　　[5]魏寧寧，高選.新農合制度運行中風險識別與監管機制研究[J].長江論壇，2011，(1).

　　[6]劉文.新型農村合作醫療運行中存在的道德風險及對策研究[J].重慶醫科大學學報，2009.

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