手部內生性軟骨瘤的手術治療

　　手部內生性軟骨瘤的手術治療【1】

　　【摘要】 探討手部內生性軟骨瘤的最佳手術方法, 防止病理性骨折。

　　方法　本組15 例采用手術刮除,12例未合并骨折者采用自體植骨填塞, 3 例合并骨折者采用自體骨植骨填塞并用交叉克氏針固定。

　　隨訪6～24 個月, 無復發, 骨折全部愈合, 關節功能基本恢復。

　　對內生性軟骨瘤應盡早手術刮除,植骨填塞。

　　【關鍵詞】 內生性 軟骨瘤 手術治療

　　手部指骨內生軟骨瘤非常多見,目前病因不是很清楚,大多是受傷后疼痛,腫脹不消退，少數因突發骨折來院后發現。

　　從2003年至今,我們對15例內生性軟骨瘤病人采用早期手術刮除植骨填塞治療,收到較好的效果。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　本組15例：男5例,女10例;年齡15～39歲,均為手指單發內生軟骨瘤。

　　其中近節指骨8例,中節指骨5例,掌骨2例，其中有3例合并骨折。

　　X線片表現是在骨干內有一個橢圓形骨透亮陰影,可見骨皮質變薄而明顯膨脹。

　　骨透亮區有時呈云霧狀或伴有礦粒狀顆粒,其間可出現間隔或點狀密度增高影。

　　3例合并骨折均為一側骨皮質斷裂,沒有明顯移位。

　　1.2 手術方法

　　一般于患指骨軟骨瘤一側作手指側方或背側切口。

　　切開皮膚、皮下組織,保護好指伸肌腱,切開并剝離骨膜,在骨折部位或骨皮質較薄側開窗,用骨鑿切開骨皮質,用微型刮匙取出軟骨瘤組織,合并骨折時用克氏針內固定,同時取自體髂骨植骨填塞,再把窗蓋復回原位。

　　逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚,功能位外固定。

　　3～4周后去除外固定,開始功能鍛煉。

　　2 結果

　　15例患者傷口均一期愈合。

　　術后6～24個月隨訪,無1例復發。

　　12例未合并骨折患者手指伸屈活動正常。

　　3例合并骨折者屈曲70°,伸直正常,X線片均顯示骨折愈合好,未見骨質疏松陰影。

　　3 討論

　　3.1 病因

　　內生軟骨瘤是手部常見腫瘤之一,目前病因不是很清楚。

　　多發生在青年,較少見于14歲以下和50歲以上的患者。

　　以指骨特別是近節指骨為多見,可以單發,也可以多發。

　　其發生機制與軟骨細胞錯構有關[1]。

　　腫瘤呈分葉狀,有纖維包膜,主要成分為透明軟骨,其次為軟骨退化所形成的膠狀假囊腫和鈣化或骨化之軟骨。

　　因為手部小關節多,關節軟骨面也較多,隨著腫瘤的生長,患處骨皮質變薄和膨脹,易引起病理性骨折。

　　3.2 臨床表現

　　內生性軟骨瘤在腫瘤較小、手指沒有變形之前多無癥狀。

　　開始時,病員并不感到有腫瘤存在。

　　最早引起注意的是損傷,局部有疼痛、腫脹和畸形[2]。

　　X線片可顯示有病理性骨折。

　　大多數病人是出現患處病理性骨折時才發現的,有些病員可以較早發現有腫脹,但無疼痛癥狀,或僅有輕微或間歇性疼痛。

　　只有在受傷后,疼痛才變為明顯。

　　觸診時,腫脹指骨有堅實感。

　　若有骨折,則局部可壓痛明顯,皮溫較高[3]。

　　長管狀骨內的內生軟骨瘤可以存在很長時間而無癥狀,因此,很多這類患者在進行X線檢查時,發覺已有很多的鈣化區。

　　內生軟骨瘤的生長很慢,癥狀的出現遠在腫瘤的實際存在之后,其癥狀主要是發生于損傷之后。

　　若長管狀骨的內生軟骨瘤一開始就發生疼痛,而無明顯的損傷,則應當考慮是否有惡性變的可能。

　　3.3 影像學表現

　　孤立性內生軟骨瘤的X線表現是在骨干內有一個橢圓形骨透亮陰影,很少波及骨骺。

　　病損處于骨干中央時,骨皮質膨脹不明顯,若偏于一側,則可使皮質變薄而明顯膨脹。

　　骨疏松區呈云霧狀,其間可出現間隔或點狀密度增高影[4],這種鈣化和骨化病灶更進一步說明是內生軟骨瘤。

　　孤立性內生軟瘤主要發生于指骨,若在手指的中節指骨或近節指骨有病損,同時有上述的X 線表現,幾乎可以肯定是良性內生軟骨瘤。

　　X線片結合臨床表現一般都可以診斷軟骨瘤,CT用于腫瘤內部無明顯鈣化、骨皮質的完整性不明確或不規則的進一步診斷。

　　MRI的作用是顯示腫瘤內部的非鈣化軟骨、病灶范圍、骨皮質有無穿破和腫瘤對軟組織的侵犯。

　　3.4 治療

　　內生軟骨瘤應盡早采用手術治療, 我們通常采用在骨皮質較薄的一側開窗(大小不要超過骨骼的1/3),刮除軟骨瘤組織[5],反復進行沖洗、滅活,然后進行骨移植填塞,一般不再復發。

　　術后用鋁板或石膏固定于功能位3～4周,防止開窗處骨折。

　　合并有骨折時,先從骨皮質斷裂處開窗,清除軟骨瘤,交叉克氏針固定骨折,進行自體骨移植填塞。

　　【參考文獻】

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　　[3]吳印森,王平山,劉亞臣,等.手部內生軟骨瘤34 例治療分析[J].實用手外科雜志,2002,16(4):216

　　[4]歐志強,曾旭文,杜德坤,等.單發型內生軟骨瘤影像學表現分析[J].實用放射學,2007,23(3):365-367

　　手部內生性軟骨瘤的手術治療【2】

　　【摘要】 目的 分析手部內生性軟骨瘤手術治療療效。

　　方法 手指側方背側切口可在骨皮質隆起較薄或骨皮質斷裂一側。

　　將皮下組織切開，同時注意將側鍵束保護好，在骨皮質較薄側或骨折部位開窗，將骨膜分離，將骨皮質用刀片切開，這時，可采用微型刮匙將軟骨瘤組織取出，并使用碘伏滅活腫瘤髓腔壁，用交叉克氏針對合并骨折處進行固定。

　　植骨填塞取自體髂骨。

　　用異體骨植骨對未合并骨折進行填塞，最后原位復回窗蓋。

　　將皮膚、皮下組織、骨膜由里至外逐層縫合，固定功能鋁板。

　　經過2～3周后，可將外固定去除，恢復鍛煉功能。

　　結果 17例內生性軟骨瘤患者術后均愈合，且無復發病例。

　　X線片未見骨質酥松，均顯示骨折愈合。

　　17例病例中，4例合并骨折患者屈曲80°，但不影響正常伸直。

　　13例未合并骨折患者能夠正常屈伸手指。

　　結論 針對內生性軟骨瘤患者，行手術刮除，采用碘伏滅活腫瘤髓腔壁方法進行治療，療效顯著，全部患者均無復發。

　　【關鍵詞】 手術治療;軟骨瘤;內生性

　　選取醫院2010年至今收治的內生性軟骨瘤病例17例，行手術刮除，并采用碘伏滅活腫瘤髓腔壁，4例合并骨折患者采用交叉克氏針對填塞好的自體骨植骨進行固定，13例未合并骨折患者采用異種異體進行填塞[1]。

　　經過2年的隨訪，患者關節功能基本恢復，骨折均已愈合，無復發病例。

　　對17例內生性軟骨瘤病例行早期手術刮除，并行植骨填塞治療，療效顯著[2]。

　　內生性軟骨瘤應盡量在早期行手術刮除，同時進行碘伏滅活，植骨填塞等相應治療措施。

　　現將結果報告如下。

　　1 資料與方法

　　11 一般資料 醫院收治的患內生性軟骨瘤患者17例，男6例，女11例。

　　年齡19～40歲，全部患者均為手指單發內生軟骨瘤。

　　其中，合并骨折4例，7例中節指骨，10例中近節指骨。

　　4例合并骨折沒有明顯移位，一側骨皮質產生斷裂。

　　通過X片可以看出變薄、膨脹的骨皮質于骨干內。

　　骨透亮區出現點狀或間隔密度增高影，或伴有礦粒狀顆粒，或呈現出云霧狀。

　　12 方法 手指側方背側切口可在骨皮質隆起較薄或骨皮質斷裂一側。

　　將皮下組織切開，同時注意將側鍵束保護好，在骨皮質較薄側或骨折部位開窗，將骨膜分離，將骨皮質用刀片切開，這時，可采用微型刮匙將軟骨瘤組織取出，并使用碘伏滅活腫瘤髓腔壁，用交叉克氏針對合并骨折處進行固定。

　　植骨填塞取自體髂骨。

　　用異體骨植骨對未合并骨折進行填塞，最后原位復回窗蓋。

　　將皮膚、皮下組織、骨膜由里至外逐層縫合，固定功能鋁板。

　　經過2～3周后，可將外固定去除，恢復鍛煉功能。

　　2 結果

　　17例內生性軟骨瘤患者術后均愈合，且無復發病例。

　　X線片未見骨質酥松，均顯示骨折愈合。

　　17例病例中，4例合并骨折患者屈曲80°，但不影響正常伸直。

　　13例未合并骨折患者能夠正常屈伸手指。

　　3 討論

　　內生性軟骨瘤多發于青年，是手部常見腫瘤之一，常以近節指骨為多發。

　　發病原因目前不明，但可確定發生機制與軟骨細胞錯構有密切聯系。

　　因手部關節軟骨面多，且手部小關節多，生長腫瘤后容易引起病理性骨折，而患處骨皮質多呈現膨脹或變薄。

　　腫瘤主要成分為透明軟骨，其呈現分葉狀，并有纖維包膜，軟骨在經過退化后，形成骨化或者鈣化之軟骨以及膠狀假囊腫。

　　內生性軟骨瘤在早期較小，不易被察覺[3]。

　　而X線片顯示畸形、腫脹、疼痛局部為病理性骨折。

　　內生軟骨瘤能夠長期無癥狀顯示，因此，在受傷后，有些患者才因疼痛明顯而進行治療，而這時再進行檢查，鈣化區已呈現增多趨勢。

　　內生軟骨其生長速度較緩慢，實際情況往往是腫瘤已經生出后，內生軟骨瘤癥狀才會表現出來，并且大多數情況是在損傷之后，癥狀才會突顯。

　　若長管狀骨的內生軟骨瘤無明顯的損傷，卻在初期就發生疼痛，應注意惡性病變的發生。

　　骨干一側若存在病損時，可變薄皮質，并突顯膨脹。

　　而骨干中央存在病損時，骨皮質膨脹不顯著。

　　骨化病灶和鈣化使內生性軟骨瘤得到確診。

　　腫瘤對軟組織的侵犯以及腫瘤內部的骨皮質有無穿破、病灶范圍、非鈣化軟骨等癥狀可通過MRI進行顯示。

　　腫瘤內部骨皮質的不規則或不明確性可采用CT進行診斷。

　　而軟骨瘤一般可結合臨床表現，采用X線片來進行病理診斷。

　　通過X線診斷，手指近節指骨或者中節指骨存在病損，則可切確診斷為良性內生軟骨瘤，因孤立性內生性軟瘤發生部位主要在指骨。

　　綜上所述，內生性軟骨瘤患者應注意盡早接受手術治療，手術刮除軟骨瘤組織，病采用碘伏滅活腫瘤髓腔壁，并進行反復滅活、沖洗，最終使腫瘤管壁組織脫落，填塞異種異體骨，該手術方法療效顯著，不易復發。

　　參 考 文 獻

　　[1] 石衛東，何春年，王朝夫，趙煥芬，李萍，陳琛，Maffucci綜合征伴右腓骨內生性軟骨瘤惡變1例報道并文獻復習.臨床與實驗病理學雜志，2011，27(2)：198200.

　　[2] 劉飆，桑秋凌，許則民，等.手部內生性軟骨瘤的非植骨手術治療.實用手外科雜志，2010，24(3)：178179.

　　[3] 高峰，趙玉峰，王曉梅，等.Notch通路與基質金屬蛋白酶在軟骨肉瘤中的表達及意義.中國組織化學與細胞化學雜志，2012，21(4)：359362.

　　手部內生性軟骨瘤的手術治療體會【3】

　　【摘 要】目的：探討手部內生性軟骨瘤的最佳手術方法，防止病理性骨折及惡變。

　　方法：2009年7月～2012年7月我院手術治療手指指骨內生軟骨瘤32例，其中單發性內生軟骨瘤26例，多發性內生軟骨瘤6例。

　　行腫瘤刮除術8例，腫瘤刮除松質骨條填塞植骨24例。

　　結果：術后隨訪30例，隨訪時間半年～2年4個月，平均1年3個月，腫瘤無一例復發。

　　結論：對內生性軟骨瘤應盡早手術刮除，碘酒滅活，植骨填塞。

　　【關鍵詞】內生性;軟骨瘤;手術治療

　　手部指骨內生軟骨瘤非常多見，目前病因不是很清楚，大多是受傷后疼痛，腫脹不消退來院后發現。

　　從2009年以來，我們對32例內生性軟骨瘤病人采用早期手術刮除植骨填塞治療，收到較好的效果。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組32例，男17例，女15例;年齡最小15歲，最大41歲，平均33歲;單發26例，多發6例;單純侵入掌骨者3例，單純侵及近節指骨者6例，同時累及掌骨、指骨者4例，累及2個以上指骨者3例，累及末節指骨者2例。

　　X線平片顯示受累指骨骨皮質膨脹變薄，中間可有斑點狀鈣化影，4例合并病理性骨折。

　　32例中11例有患指不同程度增粗、縮短等畸形，患者多有局部輕微疼痛、困脹等不適感，3例患者為在其他醫院手術治療后復發。

　　1.2 手術方法 在骨皮質斷裂或骨皮質隆起較薄一側作手指側方背側切口。

　　切開皮膚、皮下組織，保護好側腱束，切開并分離骨膜，在骨折部位或骨皮質較薄側開窗，用尖刀片切開骨皮質或用電鉆轉孔開窗，用微型刮匙取出軟骨瘤組織，用小刮匙反復搔刮瘤腔，以求盡量刮除瘤體組織但又要防止將髓腔刮破。

　　用碘酒滅活腫瘤髓腔壁，合并骨折時用交叉克氏針固定，同時取自體髂骨植骨填塞，未合并骨折時用異體骨植骨填塞，再把窗蓋復回原位。

　　逐層縫合骨膜，保持光滑以減少術后肌腱粘連、皮下組織及皮膚，鋁板功能位固定。

　　2～3周后去除外固定，開始功能鍛煉。

　　2 結果

　　32 例患者傷口均一期愈合。

　　術后病理證實。

　　術后6～28個月隨訪，無1 例復發。

　　29例未合并骨折患者手指伸屈活動正常。

　　3 例合并骨折者屈曲80°，伸直正常，X線片均顯示骨折愈合好，未見骨質疏松陰影。

　　3 討論

　　3.1 病因 內生軟骨瘤是手指等短小管狀骨最常見的良性骨腫瘤，Pongkrip etch[1]報告軟骨瘤的發病率為良性骨腫瘤的第二位，占15%，平均年齡27-47歲。

　　無性別區別，最常發生在近節和中節指骨，發生在末節指骨者少見[1] 內生軟骨瘤是手部常見腫瘤之一，目前病因不是很清楚。

　　其發生機制與軟骨細胞錯構有關[2]。

　　腫瘤呈分葉狀，有纖維包膜，主要成分為透明軟骨，其次為軟骨退化所形成的膠狀假囊腫和鈣化或骨化之軟骨。

　　因為手部小關節多，關節軟骨面也較多，隨著腫瘤的生長，患處骨皮質變薄和膨脹，易引起病理性骨折。

　　3.2 臨床表現 內生性軟骨瘤在腫瘤較小、手指沒有變形之前多無癥狀。

　　內生軟骨瘤患者的痛苦較輕，開始時，病員并不感到有腫瘤存在，僅有輕微疼痛、腫脹等不適，甚至無明顯癥狀，所以多出現手指畸形或病理性骨折后方就診。

　　最早引起注意的是損傷。

　　損傷后，局部有疼痛和腫脹[3]。

　　單發內生軟骨瘤發生肉瘤變的機會很小，若為Muffucci綜合征，即多發的內生軟骨瘤及軟組織血管瘤，其癌變率約20%[4]。

　　本病須與骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、指骨結核和骨巨細胞瘤等疾病相鑒別。

　　內生性軟骨瘤多發生于干骺端由一側骨皮質向外生長，瘤體基底部骨質與深部正常骨組織相延續[4～6]。

　　高倍鏡下可見伴有小、均一、深染的細胞核的成簇生長，分裂的細胞;而骨纖維結構不良的組織中可有軟骨島。

　　更重要的是骨纖維結構不良的放射影像與內生性軟骨瘤的差異很大。

　　但注意綜合分析，防止誤診不是難題。

　　3.3 影像學表現 孤立性內生軟骨瘤的X線表現是在骨干內有一個橢圓形骨透亮陰影，很少波及骨骺。

　　病損處于骨干中央時，骨皮質膨脹不明顯，若偏于一側，則可使皮質變薄而明顯膨脹。

　　骨疏松區呈云霧狀，其間可出現間隔或點狀密度增高影[7]，這種鈣化和骨化病灶更進一步說明是內生軟骨瘤。

　　孤立性內生軟瘤主要發生于指骨，若在手指的中節指骨或近節指骨有病損，同時有上述的X線表現，幾乎可以肯定是良性內生軟骨瘤。

　　X線片結合臨床表現一般都可以診斷軟骨瘤，CT用于腫瘤內部無明顯鈣化、骨皮質的完整性不明確或不規則的進一步診斷。

　　MRI的作用是顯示腫瘤內部的非鈣化軟骨、病灶范圍、骨皮質有無穿破和腫瘤對軟組織的侵犯。

　　3.4 治療 內生軟骨瘤應盡早采用手術治療，我們通常采用在骨皮質較薄的一側開窗(大小不要超過骨骼的1/3)，刮除軟骨瘤組織[8]，腫瘤髓腔壁用碘酒滅活，可造成腫瘤管壁組織脫落，反復進行沖洗、滅活，然后進行異種異體骨移植填塞，一般不再復發。

　　術后用鋁板固定于功能位2～3周，防止開窗處骨折。

　　合并有骨折時，先從骨皮質斷裂處開窗，清除軟骨瘤，交叉克氏針固定骨折，進行自體骨移植填塞。

　　參考文獻：

　　[1] Dian E， Moy OJ.Common tumors [J].Orthop Clin Nor am，1992，23(1)：187～1996.

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　　[7] 田偉等主編，實用骨科學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2008-03，1426～7.

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