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疝環充填式無張力疝修補術的護理
疝環充填式無張力疝修補術的護理【1】
【關鍵詞】 腹股疝
腹股疝是一種常見病，它給人體帶來不適和疼痛，尤其是疝內容脫出嵌頓時，可發生腸梗阻，腸壞死，需要手術治療。
成年腹股溝疝患者手術是唯一根治方法。
近年來，采用人工網片無張力修補，這種手術方法具有痛苦小、復發率低、并發癥少，恢復快、效果好的特點[1-3]。
我科2000年5月～2007年11月共收治此類患者369例，應用美國巴德(泰科曼聚丙烯補片)無張力疝修補塞。
此塞主要原料為聚丙烯，由于聚丙烯補片對機體無害、韌性較強的特點，有效填補機體缺損，解決了患者運動的要求，提高了患者的生活質量，使患者術后均取得良好的療效[4-5]。
現將護理體會報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2000年5月～2007年11月收治的腹股溝直疝，腹股溝斜疝病人共369例，均為男性，兩組病人：一組為無張力修補術(簡稱無張力組)，另一組為疝囊高位結扎修補術(簡稱傳統組)，一般情況對照見表1 。
表1 無張力組與傳統組病人一般情況對照(略)
1.2 結果
369例手術均一次成功，兩組病人在手術時間、平均住院日、術后尿潴留，分別經t檢驗和χ2檢驗，差異有顯著性。
隨訪2～24個月無張力疝組無1例復發，常規修補組有5例復發，見表2、表3。
表2 無張力組與傳統組病人手術時間、術中出血、平均住院天數對照(略)表3 無張力組與傳統組病人術后情況對照(略)
2 護理
2.1 無張力疝修補術后護理
無張力疝修補術后護理，手術在硬膜外麻醉下進行，術后按硬膜外麻醉進行護理。
臥床6h后無特殊情況下可下床活動和正常飲食。
2.2 心理健康教育
無張力疝修補術是應用特殊高分子新材料補片縫合腹股溝管后壁替代傳統張力縫合，病人接受新材料種植在體內，從認識到接受有一個心理轉變過程，這對護理工作提出了新的課題，充分利用現在健康教育工具在這一課題中得到了成功。
對193例腹股溝疝的病人進行新材料接受心理健康教育，168例接受了新材料術式，25例病人不能接受，主要不接受的原因為疝片是異物，在體內是否會引起感染等。
為此，我們通過疝片宣傳手冊、圖片、疝片實物、電視手術演示等不同形式的健康教育，讓病人了解新材料在體內情況及醫學科技進步等，在手術材料費用比傳統費用高的情況下，新材料接受率為87%。
接受新材料的病人心理狀態穩定，對手術充滿信心。
2.3 術后舒適度的改善
舒適度的改善是手術后護理追求的目標之一，是病人迫切需要解決的護理問題。
腹股溝疝手術病人活動受限。
傷口疼痛、術后尿潴留、自理缺陷等是影響舒適度的主要原因。
兩種手術式麻醉方式均采用硬膜外麻醉，無張力組手術采用無張力術式，方法簡單，創傷小(從表2的平均手術時間可見)，因此，術后按硬膜外麻醉的要求臥床6h即可下地活動，且活動度不受限制;傳統修補術按常規要求需臥床3d手術部位需要砂袋壓迫12h，這與無張力組無法比擬。
從表3可看出，兩組病人術后應用止痛藥劑量有較大區別，無張力組病人只有15例應用止痛藥，且只用1次，均為嗎啡10mg;傳統組病人有178例需用止痛藥，有21例需用應用2次，均為嗎啡10～20mg，兩組比較，傳統組與無張力組有較大差異，由于臥床和疼痛原因，兩組病人術后尿潴留發生差異有顯著性(表3可見)。
由于以上原因，傳統組病人需要提供的是部分或全補償系統的護理，而無張力組術式的病人手術6h手只需提供輔助教育系統的護理。
由此可見，無張力組術式大大提高了病人的舒適度。
無張力疝修補術開創了醫用新材料的應用領域，在臨床護理中，護士應掌握新材料的特點，比較與傳統術式各項指標的差異，正確指導腹股溝疝病人的康復。
【參考文獻】
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疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床體會【2】
摘 要 目的：總結和探討疝環充填式無張力疝修補術在腹股溝疝中的手術操作和并發癥及其防治措施。
方法：采用疝環充填式補片行疝環充填式無張力修補。
結果：91例均手術過程順利。
術后并發尿潴留1例，腹股溝區異物感2例，陰囊腫脹1例，恥骨結節處疼痛2例。
結論：疝環充填式無張力疝修補術是一種更符合人體生理解剖結構的治療技術，有著傳統手術不具備的優點，可在局麻下和門診進行，手術時間短，術后疼痛輕，能早期恢復日常活動和工作，并發癥少，復發率低，是一種安全有效的疝修補方法。
關鍵詞 無張力 疝修補術 腹股溝疝
腹股溝疝是普通外科中最常見的疾病之一，腹股溝疝的修補手術也是外科中最古老的手術之一，經過長時間的探索與研究取得了巨大的成就。
尤其是近年來，無張力疝修補概念的提出已被廣大醫生和患者所認同，被認為是現代疝修補技術發展中的里程碑。
隨著國內開展無張力疝修補術以來，對此手術的掌握也日趨完善。
2007年2月～2010年6月對91例腹股溝疝采用“善釋”補片進行疝環充填式無張力疝修補術，取得滿意效果。
現報告如下。
資料與方法
一般資料：91例腹股溝患者中，男86例，女5例，男女比例為17:1;年齡19～82歲，平均58歲;腹股溝斜疝72例，直疝19例，其中單側82例，雙側9例，原發性87例，復發性4例;伴有慢性支氣管炎、前列腺增生癥及心血管疾病者8例;嵌頓疝10例，無合并腸壞死病例。
方法：①使用材料：所有患者均使用“善釋”牌疝環充填式補片，是以單絲聚丙烯材料編織成的補片，包括一個傘形網塞充填物，內有“花瓣”為內外層三維立體結構，另有一個編織平片。
修補材料可裁剪，不可吸收，具有良好的抗感染性和組織相容性。
②麻醉：除10例嵌頓疝采用持續硬膜外麻醉外，其余患者均采用局部麻醉。
局麻方法為常規消毒鋪巾，取經內、外環間平行于腹股溝之斜切口，使用2%利多卡因20ml加生理鹽水20ml配成1%利多卡因40ml(加2滴腎上腺素)。
手術開始前20分鐘肌內注射哌替啶50mg。
先在內環上方一指處皮膚進針，沿切口向外環方向作皮內、皮下注射1%利多卡因10ml，外環下精索旁恥骨結節處注射1%利多卡因3～5ml。
切開皮膚、皮下至腹外斜肌腱膜，切開腹外斜肌腱膜，不作廣泛分離，找到髂腹下神經和髂腹股溝神經，于最上端神經旁注射1%利多卡因1ml，于精索內環出口的內側腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經生殖支主桿處注射1%利多卡因5～10ml，按揉1～2分鐘，麻醉完畢。
③手術：取常規腹股溝切口為自腹股溝韌帶中點上方2cm，與腹股溝韌帶平行至恥骨結節長4～7cm，切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，沿縱向鈍性分離提睪肌，找到疝囊，游離精索，將疝囊游離至疝囊頸部至暴露腹膜外脂肪，注意保護精索和伴行的血管和神經。
游離的疝囊不做高位結扎，小疝囊不作切開，直接將疝囊經內環口內翻入腹腔。
大疝囊可于中部橫斷，遠端止血后敞開曠置，近端予以絲線嚴密縫合后并經疝環口還納入腹腔。
將傘形充填物尖端朝腹腔方向自內環口塞入，其底部與疝環口邊緣平齊，充填物的外瓣與疝環周圍的腹橫筋膜固定4～6針或連續縫合一圈。
囑患者咳嗽，以填充物不彈出為度。
游離精索并在其后方平鋪置入片狀的平補片，來加固腹股溝管后壁。
平片的一端有一成形的圓孔包繞精索，縫合1針關閉補片的魚尾狀開口另一端內側覆蓋恥骨結節縫到恥骨結節外側的髂恥束固定，補片四周與腹內斜肌、腹橫肌腱弓、腹股溝韌帶等固定7～9針，防止卷曲、移動。
間斷縫合腹外斜股腱膜，重建外環，縫合皮下組織、皮膚。
結 果
手術時間20～75分，平均42?5分鐘。
75分鐘者主要是因為進行雙側腹股溝斜疝修補。
術后3～6小時后進食，3～24小時內都可以下地室內活動，切口疼痛時間1～3天，疼痛輕微，不用止痛藥者占70%，少數耐受差者肌注鎮痛劑或口服止痛片即可。
術后均預防性給予抗菌素3～5天。
手術安全，無一例引起并發癥或加重原疾病。
術后出現尿潴留1例;腹股溝區局部有異物感2例，未經處理觀察3～4月后自行好轉;有1例術后陰囊腫脹，給予托起陰囊，未作其他特殊處理，術后14天復查完全消失;有2例恥骨結節處疼痛，1例半年后自行好轉，1例局部封閉治療好轉。
全部病例于5～10天切口拆線出院，無一例切口感染，均Ⅰ期愈合，無發生補片排斥反應的病例。
隨訪時間為1～4年，均未見復發病例。
討 論
疝環充填式無張力疝修補的解剖基礎：腹股溝斜疝的早期就是腹橫筋膜的裂開，可能無腹橫筋膜的缺損和薄弱，但腹股溝斜疝如果不治療，內環口被擴大到一定程度時不但有腹橫筋膜的缺損和薄弱，而且可累及到整個直疝三角的缺損。
腹股溝直疝是腹股溝韌帶上方腹橫筋膜的缺損和薄弱，股疝是腹股溝韌帶下方腹橫筋膜的缺損和薄弱。
因此，腹橫筋膜的裂開、缺損和薄弱是腹股溝區各型疝發生的根本原因。
以往的疝修補術沒有建立在修復腹橫筋膜的基礎上，不符合現代解剖學原理效果較差。
而現代人工合成材料的進展使無張力疝修補變成了真正的可能，目前的聚丙烯等補片為無張力疝提供了可靠的物質保證。
無張力疝修補不打亂腹股溝區的正常解剖層次，只是在腹股溝管的后壁或腹膜前間隙之間放置補片，加強了薄弱的腹橫筋膜和腹股溝管的后壁，糾正了腹股溝區的解剖異常和最大程度地恢復腹股溝區的正常解剖和生理功能。
局部神經阻滯麻醉是腹股溝疝修補的首選麻醉方式：無張力疝修補術可在局麻下完成，這無論從醫生還是患者角度來說都有極大的優越性和便捷性。
本組81例患者采用了局麻。
局麻下的無張力疝修補手術的優點為麻藥用量小、針對性強、效果好，手術創傷小，術后疼痛輕，麻醉并發癥少，手術前后不用禁食和上尿管，不需輸液，不用臥床和陪護，對全身影響小，提高了手術安全性。
有合并心、肺等疾病不能耐受硬膜外麻醉或全身麻醉的患者可得到有效的治療。
與其他麻醉下的手術相比，減少了住院費用，縮短了住院時間。
局麻手術是最能考驗外科醫生耐心的，手術醫生應時刻提醒自己，患者接受的是局麻手術，下一步操作是否會引起患者疼痛。
術前手術者要盡可能與患者溝通，告知患者局麻的特點和優點。
備皮時不要劃破皮膚，手術前手術者親自標記切口，可減少麻藥的用量和增加麻醉注射的準確性。
切開皮下組織時助手要用鉗子挑起切開，這樣可避免電刀的熱傳導刺激還未阻滯的神經。
切開腹外斜肌腱膜前應直視下行腹股溝管內注射，神經阻滯前不要盲目止血。
斜疝分離疝囊時在疝囊和精索間注射少量麻藥，直視下阻滯生殖股神經生殖支。
疝環充填式無張力疝修補術在無張力疝修補手術類型中的特點：盡管腹股溝無張力疝修補手術類型到目前為止已有將近10種，但都是以三種基本修補方式為基礎，三種基本手術方式為加強腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔的腹膜前修補即Stoppa手術、加強腹股溝管后壁的Lichtenstien手術與針對疝環的Plug手術[1]。
本組病例均采用了疝環充填式無張力疝修補法。
疝環充填式無張力疝修補術是網塞和補片結合在一起，該方法操作簡便、損傷小、并發癥少、復發率低，可在局麻下完成，能早期下地活動，能很快恢復日常活動和工作，對大的斜疝和其他類型的腹股溝疝的治療也同樣有效，手術適應證已幾乎拓寬到任何類型的腹股溝疝，是國內外目前流行的疝修補術，也是近年來發展最快和使用最多的的無張力疝修補方式。
術后并發癥及手術操作的體會：傳統疝修補術是將疝囊高位結扎，但由于腹膜組織的擴張能力強，只要患者增加腹壓的病因不祛除，腹腔內容物仍然可從內環薄弱區域突出，造成疝復發。
應用傘形充填物填塞疝環并四周固定，可使內環口消失，并且當腹壓增高時，充填物可使腹腔壓力迅速向四周分散，從而降低了腹股溝疝的復發率。
成型補片放置于精索后方，同時覆蓋了腹沒溝管內環及海氏三角，通過組織的成纖維細胞的作用使腹股溝管后壁更牢固。
更符合人體的生理解剖結構，明顯減輕了局部的疼痛感減少復發率，已經逐步取代傳統疝修補術，占主導地位。
雖然無張力疝修補術治療腹股溝疝有手術適應證寬、操作簡單、復發率低的特點，但是仍然有一些術后并發癥，筆者認為，對腹股溝區的解剖學的認識不足、手術技巧及細節掌握程度不夠、術前合并癥和術后并發癥的處理不及時不恰當可能是目前無張力疝修補術后并發癥發生的共同因素。
本組1例出現術后尿潴留，與硬膜外麻醉有關，導尿后留置尿管1天拔除后可自行排尿。
局麻下無張力疝修補術后無一例發生尿潴留。
尿潴留是最多見的術后并發癥之一，主要是與老年前列腺增生和麻醉方式、及患者不習慣床上小便或因疼痛不敢下床等有關而發生，一般經導尿后緩解，或術前提前給予治療前列腺藥物等都可有效的預防尿潴留的發生。
2例術后出現腹股溝區異物感。
通過調查發現，這2例患者體型均偏瘦，腹股溝區脂肪少，考慮為一方面是腹膜前間隙分離不夠，另一方面為網塞和補片沒有根據患者的個體情況選擇型號，未做適當的裁剪，或補片固定不好，使得補片不能充分鋪展而卷曲，網片皺折造成術后異物感。
后期本組對瘦小者及內環口小的患者采用小型充填物或剪去部分花瓣，傘形物高度剪去0?5～1?0cm，補片平整的鋪于精索后方，相對較長較寬的稍作修剪，后期隨訪患者未再訴有異物感。
1例術后出現陰囊腫脹，給予托起陰囊，未做其他處理術后14天復查消失。
考慮為術中粘連分離止血不徹底和遠端疝囊敞開較少阻礙液體流出有關，術后傷口壓鹽袋可預防皮下血腫和陰囊血腫的形成。
此外，有研究者發現補片碎屑殘留會導致頑固性陰囊積液，這可能與碎屑成為異物刺激間皮細胞持續分泌液體有關[2]。
2例出現恥骨結節處疼痛，通過分析和查閱資料考慮為固定補片時恥骨結節處縫合不當和牽拉、壓迫、挫傷或髂腹股溝神經和髂腹下神經所致[3]。
因此手主當中避免神經的牽拉、分離、鉗夾和裸露。
恥骨結節處縫合過深是無張力疝修補術后持續疼痛的最常見原因。
選擇合適的補片和修補方式可減少手術后慢性疼痛的發生率，補片足夠大，下角縫在髂恥束上而不是恥骨結節上或恥骨結節的骨膜上，內側縫在聯合肌腱或腹外斜肌腱膜的背側，補片內側縫在神經、肌肉上可引起手術后活動疼痛，內環口縫合太緊會引起睪丸脹痛，補片偏小縫合固定后太緊，手術后補片攣縮也會引起慢性疼痛。
復發率：術后復發率仍然是疝環充填式無張力疝修補術效果評價的主要方面，本組91例患者隨訪中無1例復發。
傳統疝修補手術復發率高，有資料報道原發性腹股溝疝的術復發率為10%～15%，而復發疝再手術復發率可達25%～30%。
而無張力疝修補術初發疝的復發率為0?1%，復發疝術后的復發率為2%[3]。
疝環充填式無張力疝修補術有傳統手術和其他無張力疝修補術不具備的優點，只要正確地應用，可將腹股溝疝的復發率降到最低。
疝環充填式無張力修補術是一項更符合人體生理解剖結構的治療技術，有著傳統手術不具備的優點，可在局麻下和門診進行，手術時間短，術后疼痛輕，能早期恢復日常活動和工作，并發癥少，復發率低，是一種安全有效的疝修補方法，是目前國內使用最多的無張力疝修補方式。
本研究使用的人工材料全部是國產“善釋”補片，價位低、組織相容性好、抗張拉力足夠、能抵御和耐受感染等特點，為廣大普通患者所接受，尤其適合老年和伴有其他疾病者，容易在基層醫院開展。
疝環充填式無張力疝修補術是一項新型的技術，還需要在今后的應用中進一步實踐和總結。
參考文獻
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3 陳杰.實用疝外科手術技巧[M].北京:科學技術出版社,2008:98-99.
疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床療效【3】
【摘要】 目的 分析疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床效果。
方法 選取本院在2011年6月～2012年6月收治的腹股溝疝患者102例， 將其隨機分為兩組， 一組為觀察組， 一組為對照組， 觀察組的患者采用疝環充填式無張力修補術進行治療， 對照組采用傳統的疝修補術進行治療， 并對兩組患者的手術時間、下床活動時間、住院時間、手術費用以及術后的并發癥發生率和復發率進行比較和觀察。
結果 手術后， 觀察組的下床活動時間和住院時間都比對照組的短， 而其術后并發癥的發生率和復發率也要比對照組的低， 差異具有統計學意義(P<0.05)。
結論 疝環充填式無張力修補術治療腹股溝疝具有顯著的臨床效果， 值得在臨床上大力推廣使用。
【關鍵詞】 疝環式無張力修補術;腹股溝疝;臨床療效
在普外科當中， 腹股溝疝是最常見的臨床疾病之一， 相對而言， 這種疾病多發于男性患者， 女性患者比較少。
這種疾病是說人的組織器官通過腹股溝間隙或者缺損部位、薄弱部位， 導致部分離開其原有的部位進入到另外的部位[1]。
這種疾病多數是因為打噴嚏、咳嗽、過度用力、老年患者的腹壁強度退行性病變等原因引發的， 在臨床上， 手術治療當是其治療方法的首選。
傳統的疝修補術造成的創傷比較大， 并且手術后的疼痛感劇烈， 容易復發， 患者治療的依從性不高。
而疝環充填式無張力修補術采用的是人工的醫用材料進行無張力修補， 這將傳統的手術治療當中的各種問題很好的解決掉了[2]。
在本研究中， 將對疝環充填式無張力修補術進行分析和研究， 并且取得了較為樂觀的成果， 現將具體情況報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本院在2011年6月～2012年6月收治的這102例腹股溝疝患者當中， 男75例， 女27例， 患者的年齡在36～79歲之間， 平均年齡是(52.1±3.5)歲。
大專以上文化程度的患者4例， 高中文化程度的患者37例， 初中以下文化程度的患者61例。
所有患者當中， 斜疝患者73例， 直疝患者29例。
1. 2 方法 將本院在2011年6月～2012年6月收治的腹股溝疝患者102例隨機分為兩組， 一組為觀察組， 一組為對照組， 每組各51例患者， 對照組的患者將采用傳統的疝修補術進行治療， 觀察組的患者將采用疝環充填式無張力修補術進行治療， 并對兩組患者的手術時間、下床活動時間、住院時間、手術費用以及術后的并發癥發生率和復發率進行比較和觀察。
1. 3 統計學方法 本研究中所涉及到的數值均采用SPSS21.0統計學軟件進行統計學分析， 計量資料通過(x-±s)表示， P<0.05， 差異有統計學意義。
2 結果
對照組患者的手術費用為(3360.33±691.32)元， 觀察組患者的手術費用為(3416.46±641.11)元。
兩組患者的手術費用相比差異沒有統計學意義(P>0.05)， 手術后觀察組有1例患者出現劇烈疼痛， 無其他明顯并發癥， 隨訪一年， 沒有發現復發患者;對照組有9例患者出現劇烈疼痛， 尿潴留2例， 陰囊積液3例， 皮下血腫5例， 隨訪一年， 復發患者4例。
兩組患者的術后并發癥發生率及其復發率相比， 差異明顯， P<0.05， 差異具有統計學意義。
觀察組的平均手術時間是45 h， 對照組的平均手術時間是47 h， 觀察組的平均下床活動時間是2 d， 對照組的平均下床活動時間是3 d， 觀察組的平均住院時間是6 d， 對照組的平均住院時間是9 d， 兩組對比， 觀察組優于對照組， 差異顯著， P<0.05， 具有統計學意義。
3 討論
就目前而言， 手術治療是針對腹股溝疝最唯一有效的治療方法， 而傳統的疝修補術存在著很多的缺陷和不足， 這對患者造成了很多的麻煩和不便[3]。
它主要是對于缺損區域周邊不同層次的肌肉等組織進行強行的縫合， 是一種高張力的縫合術， 很容易撕裂， 容易對患者造成很大的痛苦[4]。
疝環充填式無張力修補術能夠更好地解決傳統疝修補術的遺留問題， 它僅僅需要小范圍的對其精索和鄰近組織進行處理， 手術不會造成過大的創傷， 安全性大大地提高了。
而且這種修補術的手術時間短， 下床活動時間和住院時間也不長， 沒有明顯的并發癥， 復發率也比較小， 所以， 筆者認為這種方式可以在臨床上大力的推廣使用。
參考文獻
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