質量安全自查報告

時間：2023-09-28 13:15:17 報告我要投稿

質量安全自查報告

　　在生活中，我們都不可避免地要接觸到報告，我們在寫報告的時候要避免篇幅過長。為了讓您不再為寫報告頭疼，以下是小編為大家整理的質量安全自查報告，希望對大家有所幫助。

質量安全自查報告

質量安全自查報告1

　　按照市縣衛生局關于“縣級以上醫療保健機構產科質量與安全管理考核評估標準”的要求，我院組織了有關人員對助產技術質量安全集中整頓專項檢查，并對現行質量與安全管理進行了考核評估，按照標準評估結果綜合得分為872分(其中組織管理得分95分;規章制度與落實得分235分;房屋設施與設備得分99分;孕期保健服務得分57分;產科技術服務得分225分;孕產期保健工作及產科主要技術指標得分161分)，自查評為合格。現將自查工作情況報告如下：

　　一、加強組織領導

　　依法管理我院始終把醫療質量工作擺在各項工作的首位來抓，為確保助產機構醫療質量安全工作常抓不懈，加強領導和組織，院領導班子分工管理當中有明確分工，有一名副職具體負責產科管理工作。

　　同時建立完善了孕產婦急救領導小組、產科質量控制小組、高危妊娠管理小組、孕產婦槍救小組及專家組。建立健全了母嬰安全的產科管理制度及《出生醫學證明》管理制度。實行長效機制，并始終堅持整治與規范相結合的原則，提高母嬰保健技術服務水平。

　　我院作為縣級綜合醫療保健機構，按照要求已經取得《母嬰保健技術服務執業許可證》，婦產科執業人員均已取得《母嬰保健技術考核合格證書》，在執業中未存在未經批準擅自開展助產技術的服務，不存在逾期不校驗的情況和超許可范圍服務等現象。

　　二、加強醫德醫風教育和業務學習，提高管理質量

　　提高產科工作質量和服務質量，是保障醫療安全，降低孕產婦、新生兒死亡率的重要途徑。我院注重全體醫務人員的醫德醫風教育，積極開展行風評議，組織全院人員認真學習黨的衛生工作政策，堅持政治思想教育，加強醫德醫風建設，認真學習貫徹黨的十八大和十八屆三中全會精神，努力提高職工思想道德素質，一切以病人為中心，提高醫療服務質量，規范醫療服務行為，維護群眾利益，構建和諧的醫患關系。學習相關的法律法規知識，提高了廣大醫務人員的學法積極性和法律知識水平，增強了其法律意識和懂法、守法的自覺性，依法行醫、依法執業。

　　同時，加強助產技術人員業務知識學習和培訓，完善各項規章制度和各類手術操作規程，嚴格執行衛生和消毒隔離制度，規范服務流程。近幾年，我院婦產科醫療糾紛很少發生。各種質量控制指標基本達標，各項接產設備、消毒設施齊全，性能完好，能滿足接產及搶救需要。在醫療技術、醫療質量和醫療服務上具有一定的優勢。

　　三、嚴格依法執業，履行崗位職責

　　婦產科全體人員嚴格按照《母嬰保健法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫院感染管理辦法》等法律法規規章要求依法執業，持證上崗，嚴格按照核準登記事項開展診療活動，認真執行衛生部門制訂的有關孕產婦保健技術管理常規和有關技術操作規程，建立健全相應的工作職責制度、崗位職責和操作流程并組織實施，定期進行質量檢查。認真執行產科安全管理十項規定。在產科門診和病房，設置母嬰保護法律法規知識和健康教育宣傳專欄，依法保護婦女兒童健康權益。

　　進一步加強《出生醫學證明》管理。我院已全部實行網絡管理，電子辦證，發放醫學證明，使出生醫學證明的`管理和發放規范，無違反規定的行為。

　　四、暢通搶救綠色通道，規范孕婦系統管理

　　為了全面貫徹落實上級要求，以提高助產機構醫療質量、確保助產機構醫療安全為目標，切實保障母嬰安全。加強對助產技術人員的醫療質量和醫療安全意識教育，規范婦產科技術操作規程和孕產婦管理水平。對前來我院產檢及分娩的孕產婦進行建卡立冊，填寫孕產婦系統管理保健手冊，按要求規范開展產前檢查、高危孕婦篩查與管理，建立產科搶救綠色通道，具有母嬰急救能力。特別對高危孕產婦，全部進行了管理、監測和追蹤，把保健手冊的填寫納入質量檢查當中，嚴格控制錯漏填寫和不規范現象。加強業務學習，提高系統管理質量，普及了新法接生，消滅了新生兒破傷風，提高了住院分娩率，加強高危妊娠的管理、監測和追蹤。使所有高危產婦全部住院分娩，尤其是高危孕產婦住院分娩率達98%，實行了高危會診，轉診制度，提高了產科質量，切實降低了孕產婦和新生兒死亡率。積極做好母乳喂養知識的宣傳工作。定期開展孕婦學校的培訓，對孕產婦進行耐心宣教，發放孕期保健知識，母乳喂養知識宣傳手冊，講授孕期，產褥期保健知識及母乳喂養知識，在門診候診區和病房設有健康宣傳專欄，宣傳婦幼保健知識，在院內設有母乳喂養熱線電話，在門診設有母乳喂養咨詢門診，正確解答母乳喂養知識的咨詢。成功實施我院促進母乳喂養的十點措施，使住院期間母乳喂養率達95%以上。建立健全婦幼各項原始登記和報告制度。認真做好婦幼衛生信息統計工作，按時完成各類報表的上報，做到完整、準確、及時。嚴格管理《出生醫學證明》填寫登記工作。

　　五、存在的問題及整改

　　1、個別醫務人員責任心不強，和孕產婦溝通不夠藝術，宣教工作做的不夠細致，孕產婦保健手冊填寫的不夠認真，各種登記表格記錄的不夠詳細。需要進一步加強醫德醫風教育，提高服務質量。

　　2、有些制度如新生兒洗澡制度、新生兒聽力篩查制度、產前篩查制度有待于進一步落實和完善，積極按照規范要求做好此項工作。

　　3、產前檢查和產后訪視工作有待加強。

　　4、門診、分娩區硬件建設存在布局不合理、設備簡陋，設施還不完善，需要醫院整體搬遷后，按照標準進一步改進和完善，逐一落實。

　　以上是我院自查的工作匯報，根據《標準》的要求，還有一定距離，特別是基礎設施等硬件方面差距還較大，需要今后進一步加強管理，提出整改措施，提高對產科工作的重視，增加產科投入，進一步改善、規范產科工作流程，按要求配齊專業技術人員，配齊必要的設施設備，建立健全規章制度和操作規范、流程，以達到標準要求，努力提高我院助產技術醫療質量和安全，提高產科服務能力和安全管理水平，使我院母嬰安全工作邁上一個新的階梯。

質量安全自查報告2

　　為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展“醫療質量萬里行”，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，執行領導班子的管理理念和要求，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫療質量關，保證醫療安全，此理念是我院

　　今后工作和發展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。

　　一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

　　1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

　　2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　3、嚴格落實執業醫師管理制度。

　　4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。

　　5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫師進行交接班工作。

　　6、落實會診制度的執行。

　　7、各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

　　8、專科的有創檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。

　　9、針對醫院查房的各項回饋信息，業務辦要進行總結，提出意見，發現問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。

　　10、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度

　　學習計劃落實情況。

　　11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的`同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

　　二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

　　1、溝通是非常重要的環節。

　　（1）做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經治醫師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

　　（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；

　　特別是診斷和治療出現重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

　　（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

　　（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

　　（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

　　2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

　　3、對于有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

　　4、進行有創性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規程，做好交接班工作。

　　5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

　　現將醫療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫療安全。

質量安全自查報告3

　　20xx年，在縣委、縣政府的正確領導下和上級部門具體指導下，我們按照《縣創建省質量強市示范城市實施方案》的安排部署，以規范市場經營秩序為重點，堅持“突出重點、全面推進、標本兼治、著力治本”的總要求，從源頭抓質量、深入打假、扶優治劣，使我縣產品質量、服務質量和食品質量有了一定程度的提高，較好地完成了縣政府下達的各項目標責任。

　　一、落實組織機構、強化領導責任

　　為確保我局質量安全工作取得成效，成立了由局長任組長，分管領導任副組長，各股室負責人為成員的質量工作領導小組，并下設辦公室。制定并印發了《縣商務局創建省質量強市示范城市工作方案》，指定了專門的質量工作人員，初步形成了有效的質量管理長效機制，為質量工作的開展和提高提供了有力的組織保證。做到了質量工作有人抓，質量事件有人管。

　　二、狠抓質量管理，改善經營環境

　　堅持整治與規范并舉，打擊與幫扶并重的原則，采取聯合執法，集中整治的方式，我們積極協同公安、農業、工商，質檢，衛生，文化、環保等部門深入開展生豬屠宰、酒類及各類專業市場的專項整治活動，共發放責令限期整改通知8份，各相關經營者均按期限完成了整改；發放責令停止銷售通知3份。以打擊侵犯知識產權和制售假冒偽劣商品為目的，縣商務局牽頭協調相關部門，對我縣的文化知識產權、食品藥品、農資等領域，開展了專項整治活動，出動執法人員30人（次），發放宣傳品1000份，通過廣泛宣傳，增強了人民群眾的`質量安全和維權意識，為活動的開展營造了良好的氛圍，積極協調處理12312咨詢服務熱線所反映的各種商品糾紛問題，通過強有力的執法行動，不僅給群眾一次安全消費維權意識的宣傳教育，更主要的是凈化了市場，改善了經營環境。為提升總體質量意識，我局根據省上相關政策，制發了《縣商務局關于推進生產性·服務業功能示范區建設和組織認定省生產性·服務業功能示范區及示范企業（機構）的通知》，引導相關企業質量提檔升級。繼續鼓勵縣內江口醇、小角樓等企業創建“中華老字號”、“中國馳名商標”等質量品牌。

　　三、存在的問題

　　一是產品質量和食品安全相關法律法規宣傳還不夠到位，宣傳聲勢不夠大；二是流通領域索證索票制度落實還有待進一步加強。

　　四、今后工作打算

　　一是進一步加大對“質量興縣”和食品安全相關法律、法規的宣傳力度，運用廣播、電視、網絡等媒體全方位、多層次地開展政策法規的宣傳，不斷增強廣大群眾質量安全和維權意識。

　　二是進一步加強流通領域索證索票的監督管理，確保經營者規范運行、安全服務。

　　三是繼續爭取商務行政執法隊伍建設，開展商務綜合行政執法，提高執法水平，努力把質量安全監管工作提高到一個新的水平。

質量安全自查報告4

蓬溪縣住房和城鄉建設局：

　　根據貴單位下發的遂建函[20xx] 256號《遂寧市住房和城鄉建設局關于開展市本級在建工程質量治理兩年行動專項檢查通知》文件精神，結合我公司目前在建工程項目的實際情況，于20xx年12月31日，對錦繡陽光城山語澗二期錦繡閣工程進行了全面的安全、質量自檢，現將我公司的相關自檢自查的情況報告如下：

　　一、成立專項自檢領導小組

　　認真貫徹和落實通知要求，我項目部特成立了專項領導小組，領導小組相關成員名單如下：組長：王俊（項目經理）、組員：孔祥東（技術負責人）、王明琴（質檢員）、余汶剛（安全員）、陳杰（施工員），項目部自檢領導小組，首先認真學習了遂建函[20xx] 256號《遂寧市住房和城鄉建設局關于開展市本級在建工程質量治理兩年行動專項檢查通知》文件精神，再次重點深入現場進行檢查。

　　二、施工現場的安全自檢情況

　　1、施工現場及其周邊的各種安全警示標志，均能正確懸掛齊全，外架搭設、安全網綁扎均符合規范規定要求。

　　2、檢查中發現個別作業人員未正確佩戴安全帽及外架工未正確系好安全帶，針對此問題，安全員立即對其進行安全知識教育。

　　3、施工現場臨時用電所有設備的金屬外殼均與專用保護零線連接，專用保護零線由配電室的零線端子引出，保護零線的.統一標志為綠/黃雙色線，各種機械設備保證了“一機一箱一閘一漏電保護”，施工現場所有用電設備，除做保護接零外，均在設備負荷線的首端設置漏電保護器。

　　4、現場卸料平臺搭設規范，鋼筋制作棚及安全通道均設有安全標志和文明施工標語。

　　5、通道口搭設的防護棚牢固并懸掛警示標語，樓梯口、電梯井口、空洞處均按規范設置防護欄桿和警示標志，預留洞口防護嚴密。

　　6、施工現場由于場地有限，出現了鋼管鋼筋碼放混亂，針對這個問題，王俊跟勞務方及各班組溝通協調，爭取做到施工現場各種材料堆放按品種、規格進行堆放。

　　7、安全資料基本齊全現場基本做到安全文明施工。

　　三、施工現場的質量自檢情況

　　1、工程概況：

　　工程名稱：錦繡陽光城山語澗二期錦繡閣

　　工程地點：蓬溪縣城東片區（3號地塊）

　　2．質量管理

　　項目經理部成立以項目經理為首的質量管理領導小組負責質量。把質量教育貫穿于生產全過程，不斷提高全員的質量意識，樹立“質量第一”的思想，擺正質量進度與效益的關系，精心管理，精心組織，精心施工，創一流質量。

　　1）、加強領導，建立健全組織機構；逐級落實崗位質量責任。

　　2）、強化施工人員的質量意識，開工前由項目總工做好技術交底工作，對施工人員進行全面技術崗位培訓，做到施工人員都能夠熟悉掌握設計圖紙、技術規范，監理規程等有關文件。

　　3）、不斷提高施工人員的業務水平和管理能力，經常組織工程技術人員進行業務學習，科學、合理地組織施工，實現標準化、規范化、程序化施工。

　　4）、嚴格控制原材料的質量，安排專職檢測人員，嚴把材料進場關。劣質材料不允許進場，加強試驗工作，配有專人對材料進場進行抽檢試驗。

　　5）、加強測量工作，由質檢員長期負責控制點、水準點的測設、校核工作。

　　7）、加強自檢工作。質量檢查小組隨機抽查正在施工樓層的技術指標，以指導施工，杜絕返工浪費。

　　2．內業資料

　　在質量管理體系中健全相應的內業管理制度，以保證產品生產的每一道工序都符合相關規范和技術標準，以確保質量體系運行的有效性，從而保證產品的質量。

　　3．質量保證體系

　　為確保我標段的施工質量，創質量一流，我項目經理部建立了完善的質量保證體系，把質量放在首要位置，層層建立質量監督機構。質量管理組織機構：

　　質量管理領導小組組長：王俊

　　副組長：孔祥東

　　組員：陳杰、余汶剛、王明琴

　　4．質量保證措施

　　在工程開工前由項目經理、項目總工招集工程技術人員進行技術交底。每道工序，每項工作責任到人，誰主管誰負責，誰操作誰負責，使事事有人抓，有人管，有人負責。建立以總工程師為主的綜合質量檢查組，成員由質檢員、技術員、工長、測量、試驗組成，經常在施工現場對工程質量、原材料質量、設備完好情況、測試儀器等進行綜合檢控。

質量安全自查報告5

　　為確保建筑工程質量及施工安全，我公司堅持“質量第一”、“安全第一”的原則，以“預防為主”的方針，進行動態管理，強調質量安全控制以“人為核心”，保工程質量，保施工安全，堅持質量標準、操作規范，嚴格檢查及驗收，使最終產品達到社會佳晶。

　　我公司進入施工階段采取以下方法保證質量安全控制措施：

　　一、質量控制措施

　　1、質量方針：堅持“百年大計，質量第一”的方針，建立健全完善的領導班子。

　　2、質量管理：制定和實施質量方針的全部管理職能。為達到規定的質量目標，組織班組、職工參加有關學習活動，并為之承擔相應的責任。

　　3、質量體系：實施質量管理的組織機構、職責、程序、過程和資源，嚴格控制檢驗原材料及半成品的進場驗收。

　　4、質量控制：采取作業技術和活動，配合建設單位、監理工程師、質監部門排除質量環節上各階段產生問題的原因，嚴把“工序質量控制”關。

　　5、保證質量：對產品或服務滿足規定的質量要求，實現有現的質量保證。對生產、安裝、檢驗工作進行驗證和審核。為取得建設單位的信任，向有關部門提供需要的資料及證據。

　　6、質量目標：在保證實現企業質量目標的前提下，質量體系使企業經營機制處于質量與成本的組合，只有切實按照適應環境的原則，實現企業目標的原則，適應建筑工程特點的原則，建立和完善公司的質量體系，使之適應各種不同的環境，適應各種工程類型和施工特點，獲得成本，全面實現企業目標，使企業在市場競爭中立于不敗之地，獲得的企業效益和社會效益。

　　二、安全管理技術措施

　　施工現場的安全管理，重點進行人的不安全行為與物的不安全狀態的控制。消除一切事故，避免事故傷害，減少事故損失的管理目的。

　　1、落實安全責任制，實施責任管理

　　（1）建立、完善以項目經理為首的安全生產領導組織，有組織、有領導開展安全管理活動。

　　（2）建立各級人員安全生產責任制度，明確各級人員的.安全責任。抓制度落實，抓責任落實，定期檢查安全責任落實情況。

　　（3）建立全員承擔安全生產責任，堅持安全生產責任制。做到縱向到底，一環不漏。

　　（4）一切管理，操作人員均與施工項目部簽定安全協議，向項目部做出安全保證合同。

　　2、安全教育與訓練項目部定時定點進行安全教育培訓，提高安全生產知識，有效地防止人的不安全行為。

　　（1）一切管理，操作人員具備基本條件與較高的素質，持證上崗。

　　（2）所有施工及操作人員具備合法的勞動手續，臨時性人員簽訂勞動合同，接受入場教育后，方可進入施工現場和勞動崗位。

　　（3）新工人入場前完成三級安全教育，重點偏重一般安全知識、生產組織原則、生產環境、生產紀律。強調操作的非獨立性。以生產組織原則、環境、紀律、操作標準為主。

　　（4）發動全員開展自檢、自檢與制度檢查結合，形成自檢自改、邊檢邊改的局面。使全員在發現危險因素方面得到提高，在消除因素中受到教育，從安全檢查中受到鍛煉。

　　三、文明施工

　　（1）文明施工的意義：文明施工，是現代化施工的一個重要標志，是施工企業一項基礎性的管理工作，是企業的窗口。堅持文明施工有重要意義。

　　（2）文明施工的措施：施工現場成立以項目經理為組長，健全管理個人崗位責任制，按專業、崗位、區片、棟號分片包干，實行自檢、互檢、交接檢制度。做到自產自清、日產日清，工完場清，標準管理。

　　（3）環境保護措施：加強對施工現場粉塵、噪聲的監控工作，消除粉塵和污水的污染，同當地環保部門加強聯系，為企業做出良好的環境效益作貢獻。

質量安全自查報告6

　　衛生院醫療質量安全自查報告為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立以病人為中心的醫療服務理念，我院開展了一次醫療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下：

　　一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

　　1、嚴格落實了各項醫療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫療質量和醫療安全。

　　2、嚴格執行了三級醫生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　二、加強醫患溝通，增進醫患理解

　　1、注重對患者的人文關懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的`溝通、醫護之間的溝通。

　　3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。

　　4、對醫患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。n5、加強醫院投訴管理工作，實行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。

　　三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對

　　1、嚴格按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》，及時、完整、準確報告醫療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。

　　四、進一步加強醫院感染的監控

　　1、要進一步在醫院感染病例監測、消·毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。

　　2、要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　五、通過此次自查，我們也發現了一些不足

　　1、在醫患溝通方面，個別醫務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務人員的溝通技能。

　　2、在醫療文書書寫方面，個別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風險。

質量安全自查報告7

　　20xx年第一季度醫療質量自查報告及整改措施根據醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

　　一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

　　（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

　　（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

　　我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

　　（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

　　（四）護理管理方面

　　（1）護理管理組織

　　能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

　　（2）護理人力資源管理

　　每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

　　（3）臨床護理管理

　　樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

　　（五）醫院感染管理

　　（1）建立健全了醫院感染管理組織

　　根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任，（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

　　（3）加強了醫院感染管理知識的.培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消·毒隔離意識

　　（4）認真開展了醫院感染控制與消·毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

　　二、存在問題：

　　（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

　　2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

　　三、整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫技、法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

　　3、加強病案質量的管理。

　　要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　4、進一步加強醫院感染的監控。

　　要進一步在醫院感染病例監測、消·毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥物。

質量安全自查報告8

　　我公司進入施工階段采取以下方法保證質量安全控制措施：

　　一、質量控制措施

　　1、質量方針：堅持“百年大計，質量第一”的方針，建立健全完善的領導班子。

　　2、質量管理：制定和實施質量方針的全部管理職能。

　　為達到規定的質量目標，組織班組、職工參加有關學習活動，并為之承擔相應的責任。

　　3、質量體系：實施質量管理的組織機構、職責、程序、過程和資源，嚴格控制檢驗原材料及半成品的進場驗收。

　　4、質量控制：采取作業技術和活動，配合建設單位、監理工程師、質監部門排除質量環節上各階段產生問題的原因，嚴把“工序質量控制”關。

　　6、質量目標：在保證實現企業質量目標的`前提下，質量體系使企業經營機制處于質量與成本的最佳組合，只有切實按照適應環境的原則，實現企業目標的原則，適應建筑工程特點的原則，建立和完善公司的質量體系，使之適應各種不同的環境，適應各種工程類型和施工特點，獲得最佳成本，全面實現企業目標，使企業在市場競爭中立

　　于不敗之地，獲得最大的企業效益和社會效益。

　　二、安全管理技術措施

　　施工現場的安全管理，重點進行人的不安全行為與物的不安全狀態的控制。消除一切事故，避免事故傷害，減少事故損失的管理目的。

　　1、落實安全責任制，實施責任管理

　　（1）建立、完善以項目經理為首的安全生產領導組織，有組織、有領導開展安全管理活動。

　　（2）建立各級人員安全生產責任制度，明確各級人員的安全責任。抓制度落實，抓責任落實，定期檢查安全責任落實情況。

　　（3）建立全員承擔安全生產責任，堅持安全生產責任制。做到縱向到底，一環不漏。

　　（4）一切管理，操作人員均與施工項目部簽定安全協議，向項目部做出安全保證合同。

　　2、安全教育與訓練

　　項目部定時定點進行安全教育培訓，提高安全生產知識，有效地防止人的不安全行為。

　　（1）一切管理，操作人員具備基本條件與較高的素質，持證上崗。

　　（2）所有施工及操作人員具備合法的勞動手續，臨時性人員簽訂勞動合同，接受入場教育后，方可進入施工現場和勞動崗位。

　　（4）發動全員開展自檢、自檢與制度檢查結合，形成自

　　檢自改、邊檢邊改的局面。使全員在發現危險因素方面得到提高，在消除因素中受到教育，從安全檢查中受到鍛煉。

　　三、文明施工

　　（1）文明施工的意義：文明施工，是現代化施工的一個重要標志，是施工企業一項基礎性的管理工作，是企業的窗口。堅持文明施工有重要意義。

　　（3）環境保護措施：加強對施工現場粉塵、噪聲的監控工作，消除粉塵和污水的污染，同當地環保部門加強聯系，為企業做出良好的環境效益作貢獻。

質量安全自查報告9

　　1、健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系，強化職能科室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制和醫務科職能，設立醫院質量與安全管理小組，科室設質控小組。

　　2、醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，考核組每個月

　　定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

　　3、健全醫療質量管理組織：醫療質量管理與安全、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理小組等每季度召開會議研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

　　4、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。

　　5、強化“三基、三嚴”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

　　6、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的`防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

　　7、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科護理管理、醫院感染控制等工作以及其他重點部門科室（門診、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

　　8、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

　　9、應用蒙醫診療技術項目標準化

　　按醫療科學管理手段指導制定患者的醫療診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。

　　10、醫院感染工作的管理。我院成立了醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測。

質量安全自查報告10

　　一、我院醫療質量、安全管理基本情況：

　　2、醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，考核組每個月定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

　　6、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

　　9、應用蒙醫診療技術項目標準化

　　按醫療科學管理手段指導制定患者的`醫療診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。

　　10、醫院感染工作的管理。我院成立了醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測

質量安全自查報告11

　　按照河北省衛計委、河北省中醫藥管理局《關于進一步加強醫療質量管理的通知》要求，對照我院實際情況進行了自查自糾，現總結如下：

　　一、汲取教訓、引以為戒，組織全體醫務人員認真學習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫療衛生相關法律法規和診療常規。嚴格執行診療規范和操作規程，切實防范醫療質量和醫療安全風險。

　　二、針對《通報》中反映的'問題，組織領導班子成員及醫療安全領導小組，進行了全面檢查。發現問題如下：

　　1、門診醫生處方書寫欠規范，少數醫生未書寫門診病歷。

　　2、傳染病報告登記不全，但無漏報現象。

　　3、部分科室紫外線消·毒記錄不全。

　　4、住院病人三級查房制度落實不夠。未發現診療護理中違規操作和違規診療現象。

三、整改措施：

　　1、各位醫生對“十八項醫療核心制度”的學習不能松懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐心的工作態度，保障醫療安全。

　　2、各科室認真學習處方和病歷書寫規范，提高醫療文書書寫水平。

　　3、按照醫療廢物管理條例和消·毒管理辦法做好醫療廢物分類及處置工作，做好各項消·毒工作，并做好記錄。

　　4、加強醫務人員院感知識培訓，加強相關法律及技術規范學習，切實提高醫務人員醫院感染責任意識，風險意識。

質量安全自查報告12

　　整個整改自查報告如下:

　　第一，領導高度重視

　　根據各省市的統一部署，結合漁業生產活動的特點，我局及時制定下發了《市水產品質量安全整治執法活動年實施方案》，并在全市成立了專項整治工作小組，組長潘寶珊主任，副組長孫維剛副主任，成員為生產漁政管理部門、局辦公室、水利科技站，辦公室設在生產部；各縣(市、區)漁業部門也相應成立了專項整治組織。

　　第二，整治目標明確

　　水產品質量安全專項整治目標是:全面貫徹《農產品質量安全法》等法律法規，著力解決當前水產苗種生產和養殖過程中存在的水產品質量安全問題，嚴肅查處違法使用禁用漁藥(獸藥)和假冒偽劣飼料的行為；實行屬地管理責任制，建立健全責任追究制度，建立順暢高效的水產品質量安全執法機制，提高基層管理人員和漁政隊伍監管水產品質量安全的能力；加強基層服務，培育負責任的生產主體，支持自律性強的專業合作社和行業協會。構建水產品質量安全長效機制，推動水產品質量安全工作再上新臺階。

　　地方漁業行政主管部門和有關單位，按照職能分工和協作配合，圍繞整治目標，開展水產品質量專項整治活動:

　　1.加大宣傳。在漁民集中的地方，如重點水產市場、碼頭、漁村等。，漁政部門通過拉橫幅、張貼標語、給漁民朋友寫信等方式加強執法。，結合《農產品質量安全法》等漁業法律法規的宣傳活動。，并向公眾公布電話號碼，從而為活動營造輿論氛圍。

　　2.注意訓練的提高。以水資源環境保護、健康養殖和水產品質量安全為主題，當地水產養殖技術推廣部門舉辦了三期培訓班，培訓了近300名水產養殖從業人員，促進了健康養殖技術的推廣和水產品質量安全意識的提高。

　　3.加強檢查監督。一是以各地漁業養殖環節質量安全檢查為重點，對當地水產苗種養殖場、養殖龍頭品種生產基地和其他品種規模化養殖場進行種苗來源、投入品使用、疾病防控、養殖證簽發、生產記錄、用藥記錄等管理制度建設等方面的詳細檢查，對非法使用漁業投入品的行為依法查處；二是加強水產品包裝標志的執法檢查，重點檢查水產品包裝、標志和商標的使用和管理，以及無公害水產品和綠色或有機食品的'申報和使用；三是加強特殊時期的檢查執法力度，特別是重要節日期間，在全國范圍內組織專門力量對水產品質量安全進行專項執法監督。重點檢查水產品養殖基地“三記錄”、水產品批發市場質量安全監管體系的建立和完善等質量安全自控體系的落實情況。，消除水產品養殖和銷售過程中的安全隱患，確保節日期間水產品消費的安全。

　　第三，效果明顯

　　在這次專項整治行動中，各地漁業行政主管部門可以按照省市的統一部署，制定相應的實施方案，成立專門領導機構，加強領導，精心安排，精心組織，注重實效。截至4月8日，經調查，我市共有水產苗種養殖企業24家，水產養殖企業56家，水產養殖農民專業合作經濟組織50家，水產物資經銷企業6家，三產生產企業21家。從檢查結果來看，我市水產品質量安全改善的總體情況較好。一是“三類基地”、“三項記錄”基本齊全，監管率基本達到100%。國家、省、市水產養殖場100%認證生產，監管率100%；二是漁業生產投入品的使用趨于合理，未發現違禁漁藥的非法使用和各種添加劑的非法使用；三是水產品批發市場質量安全管理體系逐步完善。

　　水產品質量安全專項整治雖然取得了一定成績，但也存在一些突出問題:一是各縣極少數農民對三項記錄重視不夠，宣傳教育有待加強；二是縣級以上漁業部門缺乏具有檢驗資質的水生動物檢疫檢驗機構，導致檢驗工作缺位，難以對水產品質量安全進行監督和執法；三是對仍在使用化肥養魚的企業和個體戶進行警告，限期整改。部分一線水產工作者文化水平不高，大部分漁業養殖粗放。漁民水產品質量安全和生態保護意識不強，水產品源頭質量安全不容樂觀，導致管理難度加大；第四，水產品質量安全監管缺乏專項資金，難以在市縣兩級開展多項工作。

　　今后，我們將進一步加強水產品質量安全的宣傳和監管，促進漁業持續健康發展。第一，繼續加大對漁民的教育培訓力度。特別是“三類基地”要加強養殖過程中的用藥管理，加強健康養殖技術培訓，通過行業自律嚴格規范和限制生產者行為；二是繼續推進水產健康養殖示范基地行動，推廣健康養殖方式，推進水產標準化示范縣、標準化養殖區和健康養殖示范區建設，加強水產原生品種保護和水產動物防疫檢測體系建設；三是加強水產品質量安全監管執法，加強水產品農藥殘留監測和市場監管，加強追溯整改，依法嚴肅查處違法違規行為。

質量安全自查報告13

　　縣質監局：

　　我公司20xx年產品質量安全工作始終圍繞公司整體工作目標，健全質量管理網絡，落實安全管理職責，不斷持續改進質量體系，將各部門制定的相關產品質量安全制度和措施納入到質量體系文件和崗位規范中，促進產品質量安全管理。現將此次自查情況匯報如下：

　　一、公司的各類資質、資格證書與企業的實際生產情況保持一致，并且合法、有效。

　　二、公司建立了產品質量安全責任制、產品質量安全質量標準化檢查考核獎懲制度，并嚴格執行。

　　三、公司建立了產品質量安全隱患整改制度，并嚴格執行。

　　四、公司建立了產品質量安全工作應急預案；產品質量風險信息收集篩查研制預警和處置工作機制。

　　五、企業建立了原材料采購查驗管理制度；產品質量安全追溯制度，已按相關規定和要求如實記錄。

　　六、對生產過程控制嚴格執行國家相關標準。對生產環境、生產設備、生產過程、原輔材料、人員衛生防護等嚴格按照法律、法規、標準要求進行全方位控制。

　　七、公司能嚴格執行產品出廠檢驗制度。做到出廠產品批批進行檢驗，并如實填寫檢驗數據及報告，對不能檢驗的項目進行委托檢驗。出廠檢驗、委托檢驗都符合法律、法規規定。

　　八、建立了不合格品管理制度。建立并保存采購的不合格原料、輔助材料等相關產品的處理記錄；建立并保存生產的不合格產品的處理記錄。

　　九、公司已建立產品銷售臺帳。內容符合產品質量安全法規定。

　　十、公司建立了計量器具檢測臺帳，并定期檢測。十一、企業標準已收錄最新標準。

　　十二、已建立不安全召回管理制度。發現不符合產品安全法的產品，企業嚴格按照法律規定，做好不合格產品召回等相關工作。對因管理不善，標簽不符合標識管理規定等法律法規、規定標注，沒有標注產地、規格型號、生產日期等的產品，我們做了更換，并做了記錄。十三、公司配備專業檢驗人員，并定期培訓，持證上崗。十四、公司建立了售后服務制度，售后服務網點建設、產品“三包”及對消費者意見的處理情況，對客戶進行了問卷調查。十五、公司因沒有發生過重大的產品質量安全事故。

　　工程質量、安全自檢報告

淮北市建委：

　　根據貴單位下發的淮建管（20xx）24號《關于全市建筑工程質量、安全監督檢查情況的通報》文件精神，結合我公司目前在建工程項目的實際情況，于20xx年6月6日，對龍湖萬里電力工業園聯合辦公樓及就餐中心工程進行了全面的安全、質量自檢，現將我公司的相關自檢自查的情況報告如下：

　　一、成立專項自檢領導小組

　　認真貫徹和落實通知要求，我項目部特成立了專項領導小組，領導小組相關成員名單如下：組長：王峰（項目經理）、組員：趙志忠（技術負責人）、楊威（質檢員）、楊小平（安全員）、施錦陽（施工員），項目部自檢領導小組，首先認真學習了淮建管（20xx）24號《關于全市建筑工程質量、安全監督檢查情況的通報》文件精神，再次重點深入現場進行檢查。

　　二、施工現場的安全自檢情況

　　1、施工現場及其周邊的各種安全警示標志，均能正確懸掛齊全，外架搭設、安全網綁扎均符合規范規定要求。

　　2、檢查中發現個別作業人員未正確佩戴安全帽，針對此問題，安全員立即對其進行安全知識教育。

　　3、施工現場臨時用電所有設備的金屬外殼均與專用保護零線連接，專用保護零線由配電室的零線端子引出，保護零線的統一標志為綠/黃雙色線，各種機械設備保證了“一機一箱一閘一漏電保護”，施工現場所有用電設備，除做保護接零外，均在設備負荷線的首端設置漏電保護器。

　　4、現場龍門架搭設規范，卷揚機操作人員經過安全培訓，考試合格后上崗，龍門架周圍操作規程及安全警示標志齊全。

　　5、通道口搭設的防護棚牢固并懸掛警示標語，樓梯口、電梯井口、空洞處均按規范設置防護欄桿和警示標志，預留洞口防護嚴密。

　　6、施工現場各種材料堆放按品種、規格進行堆放，并設置明顯的標志牌，施工現場周圍搭設彩鋼瓦隔離墻整潔美觀。

　　7、安全資料齊全現場基本做到安全文明施工。

　　三、施工現場的`質量自檢情況

　　1、工程概況：工程名稱：龍湖萬里電力工業園聯合辦公樓及就餐中心工程，工程地點：淮海東路以南、梧桐路以東區域，聯合辦公為五層框架結構，筏板基礎、填充墻采用蒸壓加氣混凝土砌塊。

　　2．質量管理

　　1）、加強領導，建立健全組織機構；逐級落實崗位質量責任。

　　3）、不斷提高施工人員的業務水平和管理能力，經常組織工程技術人員進行業務學習，科學、合理地組織施工，實現標準化、規范化、程序化施工。

　　4）、嚴格控制原材料的質量，安排專職檢測人員，嚴把材料進場關。劣質材料不允許進場，加強試驗工作，配有專人對材料進場進行抽檢試驗。

　　5）、加強測量工作，由質檢員長期負責控制點、水準點的測設、校核工作。

　　7）、加強自檢工作。質量檢查小組隨機抽查正在施工路段的技術指標，以指導施工，杜絕返工浪費。

　　2．內業資料

　　3．質量保證體系

　　質量管理領導小組組長：王峰

　　副組長：趙志忠

　　組員：楊威、楊小平、施錦陽

　　4．質量保證措施

質量安全自查報告14

　　一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

　　（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

　　加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

　　（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

　　（四）護理管理方面

　　（1）護理管理組織能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

　　（2）護理人力資源管理

　　每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

　　（3）臨床護理管理

　　（五）、醫院感染管理

　　（1）建立健全了醫院感染管理組織

　　根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任，（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

　　我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近

　　期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

　　（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消·毒隔離意識

　　（4）認真開展了醫院感染控制與消·毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

　　二、存在問題：

　　（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的.情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

　　2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

　　三、整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質

　　量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，20__年3月份組織一次全員醫技、法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　3、加強病案質量的管理。

　　要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　4、進一步加強醫院感染的監控。

　　5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗。

質量安全自查報告15

　　根據粵衛辦函【x】48號關于開展春節前醫療質量安全專項檢查的通知精神，我院對醫療質量安全，重點圍繞“十八項醫療核心制度”的落實情況，進行了全面的自查自糾，現將自查情況總結如下：

　　1、院、科二級的醫療質量管理責任明確，科室各項規章制度、人員職責及工作流程落實到位。科主任作為科室第一責任人，能嚴把關科室醫療基礎質量及手術質量、護理質量、病歷書寫質量、各種檢查等環節質量，使得一系列醫療質量與安全等核心內容得到落實，加強醫療服務質量管理和醫患溝通，嚴防醫療糾紛和醫療事故。形成了一套較為完善的醫療質量安全管理體系。

　　2、規范醫療行為，加強醫務人員業務和醫療法規學習，真正做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，切實減輕群眾負擔。

　　3、醫技科室制度落實到位，保障醫療質量及醫療安全。各項管理制度明確，有完善的放射診斷，機器設備專人負責，維護、保養、檢查、登記記錄在案；醫技人員固定，相關人員持證上崗；各檢驗專業組嚴格遵照相關質控標準進行室內、室間質控。配備了必要的安全設備和個人防護用品，醫療廢棄物、廢水有專人嚴格按相關規定處理。以達到臨床合理、規范的目的。

　　4、完善優質護理各項內容。優化門（急）診服務流程，對患者提供健康教育和指導；保障患者安全；對護士進行合理分工，同時做好高危人群墜床與跌倒的評估，完善安全措施，減少墜床與跌倒事件的發生，發生不良事件及時進行上報；責任護士能夠全面履行包括病情觀察、基礎護理、康復指導和健康教育等職責，在護理過程中，盡心盡職護理患者。

　　5、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，積極推進臨床合理用藥。建立完善了《抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度》等一系列規章制度，從制度上確保抗菌藥物整治工作落到實處。實現了醫師抗菌藥物處方

　　權和藥師調劑權管理，杜絕違規越級處方的出現。嚴格落實處方點評制度，加強了對重點科室和重點病種的用藥合理性點評。

　　6、醫療廢棄物管理規范有序。醫院成立醫療廢物管理委·員會，建立健全了醫療廢物管理制度醫療廢物流失、泄露、擴散應急預案等一系列規章制度，并能夠根據新的要求進行及時的更新、修訂和完善；負責醫廢收集的人員經專業培訓，能夠熟練掌握醫廢管理相關要求，醫療廢物收集專職人員防護設施齊全。醫療廢物嚴格分類、定點放置，標識醒目。規范處置，污水污物排放符合要求。處置室和搶救室。備有足夠數量的防護用品，手衛生及消·毒設施齊全。

　　7、毒麻精藥品實行五專管理：專人保管，專柜加鎖，專用處方，專賬、專冊。藥品庫房配備保險柜存儲毒麻藥品，雙人雙鎖管理，建立專帳，專人負責，帳物相符。由取得麻、精藥品處方權資格的執業醫師開具處方，按照《處方管理辦法》要求進行開具。按照要求收回用后的毒麻藥品注射劑空安瓿，并按規定進行記錄。

　　8、儀器設備檢查使用正常，均在安全使用年限范圍，其電壓、相位符合要求，均有接地裝置。設備運行環境清潔、干燥，房間環境符合設備使用要求。操作人員經崗前培訓后持證上崗。儀器設備有定期性能檢測記錄。

　　存在的問題：

　　1、某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、三級醫師查房制度、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。

　　2、抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

　　3、住院病歷書寫中還存在一些問題：病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，過于形式化；病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在。

　　4、個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

　　整改措施：

　　1、進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的.安全、質量意識。

　　2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　3、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　4、進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。