“三好一滿意”活動交叉檢查報告

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衛生局醫政科：

　　根據《沙衛醫發〔20xx〕204號三好一滿意活動交叉督導檢查工作的通知》要求，我院組織活動督查專家組于20xx年10月14日對XXXX醫院進行了為期一天的三好一滿意活動督查，就醫療質量、優質護理服務示范工程、院感、抗生素專項整治等醫院重點工作進行了督查。現將督查結果匯總報告如下：

　　一、組織領導

　　XXXX醫院針對開展好三好一滿意系列活動，院領導重視，針對性的制定了活動計劃和實施方案，明確了活動相關責任人，有定期開展各項工作的文字、圖片記錄，并有總結材料，不足之處：雖然三好一滿意活動領導小組健全；但是活動開展氛圍還不夠，相關宣傳標語、宣傳欄等較少。

　　二、開展服務好

　　XXXX醫院特別關注病人就醫感受，通過改善服務態度，優化服務流程，開展優質護理示范工程，不斷提升服務水平，贏得的較高的群眾滿意度，檢查過程中發現其有如下亮點：

　　（一）輔助檢查科室能按要求提供相應輔助檢查服務，能在規定時間內出具復核質量要求的各項報告，大型設備檢查陽性率81.2%，室間質控達標。對相應的病人須知、檢查要求等有明顯標識和公示，對檢驗檢查結果保護好，有效保證了病人隱私不收侵犯，提供了窗口現場咨詢服務，對相關危急值及時報告主管醫生并有登記。未建立檢驗檢查互認制度，但在實際工作中執行了同級醫院檢驗檢查結果互認政策。檢驗等候時間公示用一張A4紙打印張貼于檢驗抽血窗口側方，患者不易發現，也不美觀。

　　（二）門診流程合理，環境寬敞明亮，導診服務細致，各窗口提供普通話服務、微笑服務，各窗口排隊等候時間均在衛生部要求10分鐘內，對部份病人如理療科復診病人、工傷醫保病人開展了復診預約和先診療，后結算，其所占比例暫未達到衛生部要求。

　　（三）全院門診、輔檢科室開展節假日，雙休日服務，滿足群眾24小時看病需求。

　　（四）輸血工作開展嚴格，運用了輸血管理軟件，輸血過程復核相關規定，不足之處是未建立輸血不良反應回報制度，輸血后的可追溯性不充分，應加強相關登記制度，如在出庫登記表上應粘貼條形碼等。

　　（五）投訴、糾紛處理機構、機制健全，有可靠操作流程，處理的及時性強，各登記表上均有處理意見，反饋意見等。從今年未發生大的醫療糾紛，投訴月均1－2例的統計看，XXXX醫院醫療護理服務提供質量優良。

　　（六）優質護理示范工程開展好，全院5個住院病區中有3個開展了優質護理，超過衛生部規定的50%比例，全院優質護理服務示范領導小組健全，方案明確，有活動計劃及實施措施。護理管理組織體系完善，各項護理工作制度完善，疾病護理常規完善。所有病區環境設施合理，管理有序。后勤支持保障系統建立完善，實行了下收下送服務于臨床工作，醫護人員滿意。病人對護士滿意意度高，責任護士分工明確，護理績效考核制度建立完善。不足之處護理部針對優質護理服務示范工程活動的開展未在全院進行宣傳，無相關資料記錄，示范病房科室對開展優質護理示范工程活動向外宣傳力度不夠，病人知曉率低。護理人力資源還欠缺，床護比未達到1：0.4，如內二科開放床位65張，護士數量15人，床護比只有1：0.23。責任制整體護理未實行分組包干管理病人，護士輪流管理病人，對危重病人未體現能級對應。科室開展病人滿意度調查結果欠真實，可信度不高。護理服務項目在各科室公示不太醒目。護理文書書寫方面：使用表格式護理方書太簡單，如一級護理病人未定期監測生命體征，每班只記錄了一次。護理部紙質資料欠完善。護士績效考核與護理工作量掛鉤不明顯。

　　三、開展質量好

　　其業務科對全院醫療質量控制較好，較為有力和具有實際操作性，其質量管理亮點有：

　　（一）規范的業務查房程序，由院長牽頭，組織相關職能科室對全院各科室全面查房，有詳細檢查記錄和檢查結果處理情況匯總。

　　（二）對重點病人有登記管理，提高了關注點，有利于防范意外情況的發生。

　　(三)科室基礎質量管理好、核心制度齊全、執行好，有明確的考核方法；各臨床科室在醫療核心制度文件、各項必要記錄本齊全完善，具有真實性和可追溯性。

　　（四）對危急值報告制度的執行情況是有較為完善的登記，對危急值處理及時有效。

　　（五七）醫患溝通執行得較好。

　　（六）臨床路徑較好，全年開展了20個病種共計381例，完成率92%。

　　（七）運行病歷、核心制度執行等有可量化的醫療考核指標。

　　（八）科室人員對核心制度和三基三嚴較為熟悉，能口述。

　　檢查中發現其不足之處有：運行病歷存在打印不及時、書寫不及時及上級醫生審簽不及時的情況；化驗單用已打過病歷的廢紙進行粘貼，化驗單未標記，診斷不規范，部分病歷無鑒別診斷。臨床路徑開展好，對正在實施的路徑，建議重點醫囑細化到項目如不宜用2型糖尿病路徑中重點醫囑內容用完善相關并發癥篩查代替彩超血管檢查和肌電圖檢查等。歸檔病歷首頁中各項診斷未見用ICD－10進行疾病編碼，未見醫療質量評分表，建議完善。

　　四、開展抗生素專項整治工作

　　明確抗菌藥物臨床應用管理責任制，院長與各科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。明確了抗菌藥物合理應用控制指標。抗菌藥物夠用管理各項均達標。抗菌藥物臨床應用檢測和細菌耐藥檢測做到了定期綜合分析。門診處方抗菌藥物使用率為百分之二十左右，控制較好。八九月住院部抗菌藥物使用強度為74DDD左右，有明顯下降。門診藥房住院藥房的環境整潔，藥品擺放整齊、規范，精麻藥品管理符合規定。

　　不足之處：有明確的抗菌藥物合理應用控制指標，但具體落實情況不理想。各科室合理用藥、指導工作不夠完善。抗菌藥物臨床應用檢測和細菌耐藥檢測做到了定期綜合分析，但干預措施不詳。門診處方點評處方量未達標，也未對合理應用抗生素的前十名和后十名的醫生進行有效統計、公布。對不合理用藥情況干預和全院通報，有制度，但具體落實情況不祥。

　　五、群眾滿意度

　　（一）院務公開工作開展欠缺。未查到相應執行方案、措施等文件。

　　（二）滿意度調查結果：門診94分，亮點在于醫務人員儀表端莊，微笑服務，接待熱情走到；廉潔行醫，拒收紅包；門診操作規范，診治認真，解釋細心、耐心。不足之處在于門診部份人員主動服務意識還需要加強。住院92分，亮點在于入院宣教和信息的清晰度高，住院期間醫護人員耐心、細致、能及時解決病人問題和提供及時必要的幫助，醫療技術水平好，治療效果好，出院時康復指導完善。不足之處在于個別醫務人員巡視病房較為簡單，病區提供更多便民措施。

　　（三）醫德醫風教育成果顯著，培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰力度。結合衛生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，全年收到各類感謝信、錦旗50余人次，退還、拒收紅包20余人次，表演表彰先進40余人次，無商業賄賂情況發生。不足之處在于未建立個人檔案，建議應對受表彰表演的先進事跡歸入個人檔案中。

　　經過各小組討論匯總，檢查組一致認為XXXX醫院在三好一滿意活動開展過程中，除在抗生素相關指標控制上問題較突出外其余均能較好的完成各項指標任務，督查結果最后評分89.5分。

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