事故分析報告

時間：2024-11-14 07:59:53 報告我要投稿

事故分析報告15篇（優(yōu)選）

　　隨著個人素質(zhì)的提升，越來越多的事務(wù)都會使用到報告，報告根據(jù)用途的不同也有著不同的類型。那么，報告到底怎么寫才合適呢？下面是小編收集整理的事故分析報告，希望對大家有所幫助。

事故分析報告15篇（優(yōu)選）

事故分析報告1

　　隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)高速發(fā)展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達(dá)的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上，加油站具有作業(yè)頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復(fù)雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業(yè)過程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。

　　由于加油站火災(zāi)事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生，是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化，火情不斷擴大，而在火災(zāi)初期只能依靠站內(nèi)自救，撲救十分困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟損失。是地處繁華市區(qū)的加油站，發(fā)生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創(chuàng)傷。所以，加強對加油站的安全防范迫在眉睫。

　　一、加油站火災(zāi)事故的成因分析

　　1.加油站的建設(shè)存在先天性隱患。

　　加油站建設(shè)不按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行建設(shè)，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。

　　2.操作人員文化素質(zhì)低。

　　加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，是辨識危險、防范火災(zāi)事故的潛力。

　　3.從業(yè)人員安全技能差。

　　加油站的負(fù)責(zé)人只要求其員工能夠進(jìn)行基本的加油操作，而不能對其進(jìn)行系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，使得職工安全知識嚴(yán)重不足，對設(shè)備往往知其然而不知其所以然，對許多動態(tài)變化的狀況不能及時覺察其中的危險，不能將火災(zāi)事故消滅在萌芽當(dāng)中，發(fā)生了火災(zāi)事故，又不能及時準(zhǔn)確地控制，從而造成初期火災(zāi)事故的惡化。

　　4.安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重。

　　許多加油站地處偏遠(yuǎn)，在日常的生產(chǎn)經(jīng)營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便構(gòu)成了管理上的粗放。還有一些加油站負(fù)責(zé)人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的.管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒有建立，本應(yīng)落實的制度得不到落實，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。

　　5.汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格。

　　按照規(guī)定，加油站卸油作業(yè)務(wù)必采用密閉卸油系統(tǒng)；以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站為了節(jié)省資金，仍冒險采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)了火災(zāi)事故。

　　6.防雷、防靜電措施不到位。

　　《汽車加油加氣站設(shè)計與施工規(guī)范》50156—20xx第10條規(guī)定：“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組務(wù)必進(jìn)行防雷接地，接地點不應(yīng)少于兩處。”，防雷接地電阻不應(yīng)大于10ω；第10條規(guī)定：“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應(yīng)設(shè)罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因為經(jīng)費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置可是沒有經(jīng)過資質(zhì)部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。

　　7.油罐防腐處理不合格。

　　加油站油罐外表面的防腐設(shè)計不貼合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)《鋼質(zhì)管道及儲罐腐蝕控制工程設(shè)計規(guī)范》sy0007的規(guī)定，沒有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。

　　8.儲油罐沒有設(shè)帶有高液位報警功能的液位計。

　　由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現(xiàn)場監(jiān)視，經(jīng)常會造成冒油，使油蒸氣與空氣構(gòu)成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。

　　9.違章操作。

　　操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業(yè)常常需要動火，油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。

　　10.電氣設(shè)備不貼合安全要求。

　　很多加油站的營業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。

　　二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對策；針對上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手：

　　1.加強對從業(yè)人員的安全意識教育。

　　良好的安全意識是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識低，就不會主動地去學(xué)習(xí)安全知識，提高安全技能，履行安全職責(zé)，并且，有些人還會錯誤地把對安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)職責(zé)制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實，事故的發(fā)生自然成為必然。所以，務(wù)必透過事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。

　　2.加強從業(yè)人員的安全技能教育；

　　良好的安全操作和防范事故的技能，是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，僅有操作人員對相關(guān)安全基礎(chǔ)知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對作業(yè)過程中出現(xiàn)的事故險兆能夠及時發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會有效避免事故的發(fā)生。對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專業(yè)性教育的同時，務(wù)必注重系統(tǒng)性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅僅有利于他們更扎實地掌握操作規(guī)程，并且，個性有利于他們處理一些突發(fā)異常問題，及時化解險情；有利于他們進(jìn)行創(chuàng)造性地改善作業(yè)。

　　3.加強工藝系統(tǒng)改造和硬件配置；

　　先進(jìn)的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。可是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃?xì)怏w報警等安全裝置，是用科技手段來預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動態(tài)檢測，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發(fā)生。所以，嚴(yán)格按照國家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。

　　4.加強消防安全監(jiān)督管理；

　　建立健全了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的是要落到實處。規(guī)章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，構(gòu)成良好的操作習(xí)慣；其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門采取不一樣的獎懲激勵形式，保障各項安全規(guī)章制度的落實。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員職責(zé)意識差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項安全規(guī)章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，務(wù)必嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。

　　總之，隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)快速發(fā)展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經(jīng)濟建設(shè)中發(fā)揮愈來愈重要的作用。這就要求務(wù)必確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟建設(shè)的健康發(fā)展帶給強有力的保障。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

事故分析報告2

　　按全年度的監(jiān)督抽查方案，結(jié)合產(chǎn)品質(zhì)量和食品安全專項整治的工作部署，08年下半年，我局對全區(qū)機電、建材、化工、輕工、食品等5大類產(chǎn)品進(jìn)行了產(chǎn)品質(zhì)量定期監(jiān)督抽查，現(xiàn)將抽查狀況報告如下:

　　基本狀況

　　下半年，共對全區(qū)130家原材料檢驗檢驗總批次為13，合格率為100%；

　　b)過程檢驗生產(chǎn)總數(shù)為33496，不良數(shù)為77，合格率為99.77%；c)出廠檢驗出廠產(chǎn)品合格率100%，顧客滿足度＞85分。

　　由此可見，我司所建立的對過程掌握的方法是有效的，也是適合我司運作的。

　　總之，通過TS-16949質(zhì)量體系的推行，規(guī)范了質(zhì)量管理，提高了全員的質(zhì)量意識，增加了產(chǎn)品的市場競爭力量，提高了企業(yè)的經(jīng)濟效益。但是，很多方面還存在著諸多不足之處，如部分訂正措施和預(yù)防措施在實施過程中，未能對實施部門和相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行有效的跟進(jìn)；原材料檢驗只能通過目測及驗證法，缺少先進(jìn)的儀器設(shè)備；持續(xù)改進(jìn)的措施落實不到位；事先預(yù)防的意識不強；防錯措施做得還不夠到位等。后續(xù)我們將更加努力，首先要組織

　　各部門管理人員對TS-16949標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量手冊及相關(guān)體系文件進(jìn)行再學(xué)習(xí)，再培訓(xùn)，深刻領(lǐng)悟其思想和精神。其次，要仔細(xì)貫徹其“事先預(yù)防、持續(xù)改進(jìn)”的思想，做到“一切行動按程序”；再次，我們要購買先進(jìn)的檢測儀器設(shè)備，強化質(zhì)量掌握的各個環(huán)節(jié)；最終我們要強化生產(chǎn)現(xiàn)場的管理，做好“5S”工作，嚴(yán)格執(zhí)行各項管理的程序文件，努力提高產(chǎn)品質(zhì)量。

　　X年第三季度，在省局和州委、州政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我局結(jié)合本地經(jīng)濟進(jìn)展?fàn)顩r和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)狀況，切實加強產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)管，提高企業(yè)質(zhì)量管理水平和產(chǎn)品質(zhì)量水平，實行監(jiān)督抽查的方式，重點對建材、農(nóng)資、日用消費品等工業(yè)產(chǎn)品進(jìn)

　　行監(jiān)督檢查，促進(jìn)了全州產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)步提高。現(xiàn)將我州產(chǎn)品質(zhì)量狀況分析報告如下。

　　一、產(chǎn)品質(zhì)量安全狀況

　　第三季度，工業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量狀況穩(wěn)中向好，沒有消失區(qū)域性、行業(yè)性和系統(tǒng)性的重大產(chǎn)品質(zhì)量安全問題。全州工業(yè)企業(yè)1000多家，全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證企業(yè)39家40張證書（其中，水泥7家7張證書，人造板6家6張證書，溶解乙炔3家3張證書，復(fù)混肥4家4張證書，磷肥3家3張證書，碳化鈣2家2張證書，鈦及鈦合金加工1家1張證書，鋼筋混凝土排水管7家7張證書，鋼筋1家1張證書，食品包裝容器工具等制品5家6張證書）。第三季度，我州開展了對非金屬礦物制品、橡膠和塑料制品、化學(xué)原料和化學(xué)制品制造等3大類11種產(chǎn)品的監(jiān)督抽查，涉及101家企業(yè)109批次產(chǎn)品，合格91家99批次產(chǎn)品，批次合格率為9008%。

　　二、主要問題及緣由分析

　　（一）工業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督抽查狀況

　　1、省級監(jiān)督抽查第三季度對我州葷腥混凝土電配裝眼鏡2大類2種產(chǎn)品進(jìn)行省級監(jiān)督抽查，其中合格產(chǎn)品2種，占抽查產(chǎn)品種數(shù)100%。

　　2、州級監(jiān)督抽查第三季度，完成了對水泥包裝袋、混凝土一般磚、燒結(jié)一般磚、燒結(jié)多孔磚等3大類9種產(chǎn)品的監(jiān)督抽查，共抽查了92家企業(yè)100批次產(chǎn)品，合格82家企業(yè)90批次產(chǎn)品，合格率為90%。

　　（二）工業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量不合格緣由分析第三季度不合格產(chǎn)品主要出此刻州級監(jiān)督抽查中，不合格緣由分析如下：

　　1、1個批次的燒結(jié)多孔磚不合格。不合格指標(biāo)是抗壓強度和密度等級。不合格緣由：

　　一是使用的粘土雜質(zhì)較多，質(zhì)量不高；

　　二是煤炭價格上漲，生產(chǎn)者為節(jié)約成本，縮短燒制時間；

　　三是工人素養(yǎng)不高，無專人負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作，未嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，對原料的屬性未進(jìn)行分析，致使磚機出口尺寸掌握無法滿意最終產(chǎn)品的尺寸偏差要求，加上憑閱歷對產(chǎn)品進(jìn)行打算，無科學(xué)的方法解決產(chǎn)品尺寸就應(yīng)掌握的允許偏差范圍。四是生產(chǎn)設(shè)備比較落后，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求。

　　2、7個批次的混凝土一般磚不合格。不合格指標(biāo)是抗凍性和強度等級。不合格緣由：生產(chǎn)企業(yè)基本屬于小作坊，生產(chǎn)設(shè)備落后，生產(chǎn)工藝大多是仿照操作過程而不是學(xué)習(xí)方法，以致混凝土一般磚達(dá)不到質(zhì)量要求。

　　3、2個批次的水泥包裝袋不合格。不合格指標(biāo)是物理力學(xué)性能（經(jīng)向、緯向），不合格緣由：企業(yè)為降低生產(chǎn)成本，在原材料進(jìn)口上把關(guān)不嚴(yán)，工藝過程掌握不到位，出廠檢驗潛力差，造成水泥包裝袋拉力不夠。

　　三、實行的工作措施和成效

　　（一）實行的工作措施

　　產(chǎn)品質(zhì)量不合格后處理工作是質(zhì)量監(jiān)督工作中的一個重要環(huán)節(jié)。針對20xx年第三季度州級產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督抽查中消失不合格的狀況，我局高度重視，實行四項有力措施，督促幫忙抽查不合格企業(yè)解決監(jiān)督抽查中發(fā)覺的產(chǎn)品質(zhì)量問題，有效消退質(zhì)量安全隱患。

　　一是準(zhǔn)時向抽查不合格企業(yè)通報狀況，提高其質(zhì)量主體職責(zé)意識。針對每一份涉及不合格企業(yè)的監(jiān)督抽查報告，在第一時間向企業(yè)發(fā)出《產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督抽查不合格后處理通知書》，告知企業(yè)監(jiān)督抽查不合格的項目、整改復(fù)查的時限和工作要求，使企業(yè)對整改工作做到心中有數(shù)。

　　二是幫扶企業(yè)整改落實。充分發(fā)揮機關(guān)科室、技術(shù)機構(gòu)的力氣，幫忙企業(yè)分析緣由，制定行之有效的整改措施，并嚴(yán)格落實，指導(dǎo)企業(yè)嚴(yán)把生產(chǎn)各環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，建立健全質(zhì)量管理體系，努力提高質(zhì)量管理水平，避開發(fā)生不合格的問題。

　　三是仔細(xì)組織復(fù)查驗收。企業(yè)整改完成后，依據(jù)申請對抽查不合格企業(yè)的整改工作進(jìn)行現(xiàn)場核查和產(chǎn)品復(fù)查檢驗，使復(fù)查工作做到規(guī)范、有序。四是建立后處理工作檔案。將企業(yè)整改通知書、企業(yè)整改報告和復(fù)查申請、企業(yè)整改狀況驗證記錄、整改工作現(xiàn)場核查表、企業(yè)產(chǎn)品監(jiān)督抽查不合格報告及復(fù)查報告等相關(guān)文書和記錄進(jìn)行歸檔，做到一企一檔。

　　（二）取得的成效

　　目前，我州已經(jīng)完成對監(jiān)督抽查不合格的10家企業(yè)的后處理。透過后處理整改工作有效有序的開展，提高了企業(yè)的質(zhì)量管理水平和產(chǎn)品質(zhì)量意識，促進(jìn)了企業(yè)的健康進(jìn)展。

　　四、質(zhì)量安全隱患和預(yù)警分析

　　從抽查狀況看，有少部分企業(yè)質(zhì)量主體職責(zé)落實不夠。主要表此刻：

　　一是部分企業(yè)質(zhì)量管理薄弱，沒有建立完善的質(zhì)量管理制度，過程掌握記錄和出廠檢驗等落實不夠。

　　二是從業(yè)人員素養(yǎng)較低，在工藝操作過程中不嚴(yán)格根據(jù)作業(yè)指導(dǎo)書和安全技術(shù)規(guī)范要求執(zhí)行的狀況時有發(fā)生。

　　三是原材料把關(guān)不嚴(yán)，對原材料查驗工作落實不到位，致使其他物質(zhì)帶入到成品，導(dǎo)致企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量不合格。

　　針對企業(yè)質(zhì)量主體職責(zé)落實不到位的狀況，我局?jǐn)M實行以下措施：

　　一是成立產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組，責(zé)成相關(guān)部門加強業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)協(xié)作，加大對重點產(chǎn)品的監(jiān)督力度，變事后監(jiān)督為事前防范。

　　二是加大對不合格企業(yè)的后處理力度，對量大面廣的企業(yè)要進(jìn)行適時跟蹤，增加監(jiān)督抽查頻次，嚴(yán)峻打擊偷工減料、無證生產(chǎn)狀況。

　　三是加大對企業(yè)的`幫扶，充分發(fā)揮質(zhì)監(jiān)職能和技術(shù)機構(gòu)技術(shù)潛力，幫忙企業(yè)完善產(chǎn)品出廠檢驗制度和質(zhì)量體系建設(shè)。

　　五、下一步措施和推舉

　　（一）加強《質(zhì)量進(jìn)展綱要》和相關(guān)法律法規(guī)的宣貫培訓(xùn)。構(gòu)建新聞宣揚平臺，專心宣揚質(zhì)量法律法規(guī)、名牌進(jìn)展戰(zhàn)略和質(zhì)量安全學(xué)問。分批對企業(yè)法定代表人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人逐次開展《質(zhì)量進(jìn)展綱要》和質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，強化企業(yè)質(zhì)量主體意識。以“進(jìn)學(xué)校、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)市場”等多種形式對廣闊群眾進(jìn)行質(zhì)量普及訓(xùn)練，提高全社會質(zhì)量意識，使“轉(zhuǎn)變經(jīng)濟進(jìn)展方式，走質(zhì)量效益型道路”的思想意識深化人心。

　　（二）深化質(zhì)量誠信體系建設(shè)。建立獲證生產(chǎn)企業(yè)不良行為記錄卡，對巡查和監(jiān)督檢驗不合格的企業(yè)記入企業(yè)不良行為檔案，作為制定巡查、監(jiān)督檢驗頻次和企業(yè)年審的重要依據(jù)，增加工業(yè)生產(chǎn)企業(yè)的自律意識；加強對獲得質(zhì)量信用等級企業(yè)的巡查回訪，督查企業(yè)在原材料把關(guān)、生產(chǎn)工藝過程關(guān)鍵點掌握、出廠檢驗等方面的自律行為，促進(jìn)企業(yè)質(zhì)量信用的持續(xù)性和有效性。

　　（三）著力提高工業(yè)產(chǎn)品安全監(jiān)管的有效性。

　　一是圍繞打擊無證生產(chǎn)、假冒偽劣生產(chǎn)的行為，加強與各部門聯(lián)合執(zhí)法，加大懲戒力度；

　　二是加大對重點產(chǎn)品、重點企業(yè)、重點區(qū)域的整治力度，對安全風(fēng)險性行業(yè)和人們生活親密相關(guān)的產(chǎn)品開展重點整治；

　　三是充分發(fā)揮產(chǎn)品質(zhì)量安全特邀員和高校生志愿者的作用，注意聯(lián)合檢查、定期溝通和信息共享，動態(tài)把握區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)運行狀況，準(zhǔn)時發(fā)覺安全風(fēng)險隱患，預(yù)防安全職責(zé)事故的發(fā)生。

事故分析報告3

　　20xx年8月12日上午船山供電分公司配電班在搶修過程中發(fā)生了一起高處作業(yè)意外墜落的人身重傷事故，事故發(fā)生后分公司高度重視，立即開展事故救援和傷員的救治，成立了事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查，現(xiàn)將事故原因、事故經(jīng)過、原因分析、防范措施報告如下：

　　1.事故發(fā)生時間：20xx年8月12日8時左右。

　　2.事故發(fā)生地點：船山區(qū)廣德社區(qū)尚寧美景。

　　3.事故類別：人身事故。

　　4.事故性質(zhì)：一般人身事故（一人重傷）。

　　8月11日22時17分，配網(wǎng)班值班電話接到用戶打來的報修電話，稱尚寧美景一個單元（該小區(qū)在搭接在10kv北冷線上用電）無電。接到報修電話后，搶修值班員梅星、澎湃立即到現(xiàn)場進(jìn)行查看后，經(jīng)檢查后初步判斷是零線燒斷導(dǎo)致的斷電，由于當(dāng)時時間太晚已是深夜12點多了，無法查出具體的故障點，配網(wǎng)班決定明日組織人員再行處理。8月12日6時30分，由配網(wǎng)班王兵、梅星及技工賀勇剛組成了搶修小組到現(xiàn)場處理故障。到達(dá)現(xiàn)場后，由王兵任搶修工作負(fù)責(zé)人，向調(diào)度室掛號，對尚寧美景的變壓器停電，進(jìn)行故障查找。經(jīng)過仔細(xì)的檢查發(fā)現(xiàn)原冷凍廠大門口的電桿上的低壓主干線零線被燒斷。現(xiàn)有的低壓供電線路的線徑太小、為30m㎡，為及時恢復(fù)供電，搶修小組決定采取對零線臨時綁接的處理方案。待高溫天氣過后更換線徑較大的電纜。搶修工作開始后由賀勇剛上桿進(jìn)行操作，梅星站在竹梯上傳遞搶修材料，王兵站在地面扶住竹梯和對作業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)護。8時許，當(dāng)梅星站在5米高的竹梯距地面3.5米高處向上遞一根50m㎡單芯塑料絕緣導(dǎo)線時，身體失去重心，向后仰跌落至地面。梅星當(dāng)即受傷，在場人員立即撥打120急救電話，送往遂寧市中心醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　梅星，男，現(xiàn)年29歲，大專學(xué)歷，20xx年12月到明星公司工作，現(xiàn)在船山供電分公司配網(wǎng)班任配網(wǎng)運行維護、檢修工。胸椎、肋骨骨折并伴有胸腔出血及氣胸等癥狀，至今下肢無知覺。

　　1、配電班職工梅星違反《電力安全工作規(guī)程》（線路部分）7.1條“凡在墜落高度基準(zhǔn)面2m及以上的高處進(jìn)行的作業(yè)，都應(yīng)視作高處作業(yè)”、7.2條“高處作業(yè)應(yīng)先搭設(shè)腳手架、使用高考作業(yè)車、升降平臺或采取其他防止墜落措施，方可進(jìn)行”的規(guī)定，竹梯距地面3米高的工作，未使用保險帶是造成此次事故的直接原因之一。

　　2、配電班職工梅星違反《電力安全工作規(guī)程》（線路部分）6.2.5條“上下傳遞物件應(yīng)用繩索栓牢傳遞，禁止上下拋擲。”的規(guī)定，在傳遞單芯塑料絕緣導(dǎo)線給桿上作業(yè)人員時，未使用油繩，而是從竹梯上下傳遞材料，是造成此次事故的直接原因之二。

　　3、配電班職工王兵作為此次搶修的工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護人），未盡到《電力安全工作規(guī)程》（線路部分）2.3.11.2中工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護人）“督促、監(jiān)護工作班成員遵守本規(guī)程、正確使用勞動防護用品和執(zhí)行現(xiàn)場安全措施”的職責(zé)。明知梅星傳遞材料未使用繩索是違反安規(guī)的行為未及時制止，當(dāng)梅星已經(jīng)違規(guī)使用竹梯登高到2米高以上時，也未及時提醒梅星注意安全和使用安全帶，是造成此次事故的直接原因之三。

　　4、分公司在職工業(yè)務(wù)技能和安全規(guī)程的培訓(xùn)力度不夠，職工安全意識淡薄，甚至可以說是安全意識全無，工作責(zé)任心不強，工作作風(fēng)不踏實，安全生產(chǎn)抱有僥幸心理，習(xí)慣性違章時有發(fā)生，是造成此次事故的間接原因之一。

　　5、分公司對迎峰度夏工作估計不足，應(yīng)急搶修、搶險人員安排不合理、不全面，是造成此次事故的間接原因之二。

　　6、分公司對班組員工的考核力度不夠，反“三違”工作力度不夠，對于一般違章只進(jìn)行了現(xiàn)場教育和指正，沒有進(jìn)嚴(yán)厲的考核，存在心慈手軟的情況，人情化管理較重，員工在出現(xiàn)違章后，沒有得到深刻的教訓(xùn)，導(dǎo)致在工作中反復(fù)出現(xiàn)違章行為，是導(dǎo)致事故的間接原因之三。

　　7、對班組存在的困難了解不充分，人員結(jié)構(gòu)不合理，分析不到位，工作量較大，員工超負(fù)荷工作，疲勞工作是造成此次事故的又一間接原因。

　　8、搶修、搶險直接面對用戶，沒有為員工創(chuàng)造一個良好的外部工作環(huán)境。是造成此次事故的又一間接原因。

　　9、加強工作負(fù)責(zé)人及員工對《安規(guī)》的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和責(zé)任心的教育，特別是一線員工的培訓(xùn)和教育，督促他們嚴(yán)格遵守安規(guī)，嚴(yán)格遵守安全規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)程和勞動紀(jì)律，對自己在工作中的行為負(fù)責(zé)，互相關(guān)心工作安全，并監(jiān)督本規(guī)程的執(zhí)行和現(xiàn)場安全措施的'實施。

　　10、搶修工作負(fù)責(zé)人要認(rèn)真組織召開班前、班后會。會前工作負(fù)責(zé)人必須了解有關(guān)的安全事項，對即將搶修的現(xiàn)場進(jìn)行實地查勘。班前會的內(nèi)容重點在于交待搶修任務(wù)，明確人員分工，指定專職監(jiān)護人；交待作業(yè)環(huán)境的情況，提醒員工作業(yè)應(yīng)注意事項；做好危險點分析，對距地面2米以上的高處作業(yè)，必須采取有效的防墜落措施，傳遞材料時必須使用繩索。

　　11、規(guī)范迎峰度夏搶修、搶險現(xiàn)場的管理，無論情況有多緊急，必須堅持現(xiàn)場查勘制度，遵循“搶險不冒險“的原則，制定切實可行的搶險方案，同時要加強搶修現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲查處現(xiàn)場的“三違”行為，堅持用“三鐵”反“三違”，嚴(yán)肅查處不執(zhí)行安全措施的行為，不斷提高安全生產(chǎn)管理水平。

　　12、在迎峰度夏期間，合理安排員工的工作時間，堅決防止員工疲勞、身體帶病作業(yè)，注意員工的情緒變化，配備足夠的勞動防護用品安全工器具和防暑降溫藥品。

　　13、注重人力資源與工作的合理匹配。在迎峰度夏，搶修搶險中，對于工作任務(wù)較重的班組，應(yīng)及時掌握搶修工作動態(tài)，人員的工作狀態(tài)等情況，從工作相對較輕的班組抽調(diào)人員進(jìn)行支援，科學(xué)安排、合理調(diào)配，確保迎峰度夏工作期間員工的人身安全。

　　14、注重班組“每周安全日”活動開展的實效。嚴(yán)格執(zhí)行公司《關(guān)于開展每周安全活動日的通知》（川明電辦〔20xx〕104號）的要求，認(rèn)真組織全體班組成員開展安全日活動。安全活動的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)滿足安全生產(chǎn)的需要，一方面要學(xué)習(xí)規(guī)章制度，加強對公司的安全工作規(guī)程及各級人員的安全生產(chǎn)職責(zé)、安全生產(chǎn)獎懲辦法、安全簡報、安全會議內(nèi)容、安全生產(chǎn)監(jiān)控預(yù)警等的學(xué)習(xí)、探討；另一方面要以事故案例為教材，分析近期生產(chǎn)中的不安全現(xiàn)象及設(shè)備存在的隱患，加強不安全行為的教育，制定相應(yīng)的防范措施并落實。

事故分析報告4

　　一、事故概況

　　1、事故工程概況

　　①事故項目名稱：

　　②施工：主體結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等

　　③項目概況：建筑面積㎡，地下二層局部地下一層，地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。

　　2、事故再現(xiàn)描述

　　經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、現(xiàn)場證人證言得出事故發(fā)展概況：20xx年xx月xx日上午x點x分，項目部管理人員xxx發(fā)現(xiàn)鳳凰美地xxx班組倉庫發(fā)生火災(zāi)，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個倉庫，xxx發(fā)現(xiàn)倉庫起火后第一時間通知項目部總指揮xxx，xxx立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進(jìn)行滅火，另一組立即啟動xxxx路消防栓進(jìn)行滅火。與此同時，項目部相關(guān)人員在第一時間撥打了火警電話，經(jīng)項目部全體管理人員及消防部門全力進(jìn)行撲救，火災(zāi)持續(xù)，至7：30分火災(zāi)全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡，過火面積約xxx，直接經(jīng)濟損失約xxx元。

　　二、事故原因分析

　　1、直接原因

　　Xxx（木工）早上七點進(jìn)入倉庫取工具準(zhǔn)備去上班，進(jìn)入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，xxx在不知情的情況下離開倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導(dǎo)致倉庫起火。

　　2、間接原因

　　①xxx作為班組長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。

　　②項目部安全管理人員疏于對班組的`管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴(yán)禁攜帶火種。

　　三、事故教訓(xùn)及整改措施

　　①盡管本次火災(zāi)得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，始終堅持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針

　　②立即組織項目管理人員、施工班組全體施工人員進(jìn)行消防安全教育，堅持事故“四不放過原則”。

　　③由項目經(jīng)理組織全體管理人員對施工現(xiàn)場安全施工管理進(jìn)行專項檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。④對生活區(qū)宿舍及庫房進(jìn)行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。

　　四、事故處理建議

　　為了避免類似事故的再次發(fā)生，同時對其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對事故直接責(zé)任人xxxx罰款壹萬元整（10000.00元），以儆效尤。

事故分析報告5

　　一、基本情況

　　佳木斯市區(qū)現(xiàn)有7家燃?xì)馄髽I(yè)，天然氣門站兩座，液化石油氣儲配站三座，液化石油氣加氣站5座，天然氣加氣站四座在用（另有兩座歇業(yè)）。現(xiàn)有天然氣管線總長度815公里，居民用戶250025戶，工商服用戶2957戶，現(xiàn)有天然氣管線總長度815公里，居民用戶250025戶，工商服用戶2957戶

　　二、安全風(fēng)險分析

　　燃?xì)庑袠I(yè)安全風(fēng)險主要有三個方面：

　　1、燃?xì)鈭稣驹O(shè)施安全運行風(fēng)險。主要由于燃?xì)庠O(shè)施失查、失修、失測，違反安全操作規(guī)程，站內(nèi)安全管理不到位等因素引發(fā)。

　　2、燃?xì)夤艿佬孤╋L(fēng)險。主要由于管道腐蝕、老化，存在質(zhì)量缺陷，外力破壞等因素引發(fā)。

　　3、燃?xì)庥脩舭踩褂蔑L(fēng)險。主要由于燃?xì)庥脩羧細(xì)饩卟环蠂覙?biāo)準(zhǔn)，膠管質(zhì)量不合格，膠管連接不緊密，未按安全規(guī)定程序操作，私自改動燃?xì)庠O(shè)施，報警器和切斷閥缺失或失效等因素引發(fā)。

　　三、事故防范對策措施及應(yīng)急處置

　　為切實做好國慶期間燃?xì)庑袠I(yè)安全生產(chǎn)工作，督促落實各燃?xì)馄髽I(yè)落實安全主體責(zé)任，針對國慶期間安全生產(chǎn)工作的特點，加強安全生產(chǎn)工作監(jiān)管，各燃?xì)馄髽I(yè)要建立隱患排查治理工作臺賬，對可能存在安全生產(chǎn)隱患進(jìn)行逐項排查、逐項整治，不放過一個隱患；增強全員的安全意識，消除各類不安全因素和風(fēng)險，并制定有效的'應(yīng)急處理措施，防范杜絕各類事故發(fā)生。現(xiàn)從以下幾方面作出安排部署。

　　1、進(jìn)一步強化燃?xì)鈭稣景踩芾砉ぷ鳎?jié)前開展一次全面安全生產(chǎn)大檢查（已完成），節(jié)日期間再進(jìn)行一輪安全檢查，確保燃?xì)鈭稣緡鴳c節(jié)期間不發(fā)生任何問題。

　　2、監(jiān)督督促管道燃?xì)馄髽I(yè)認(rèn)真做好燃?xì)夤芫€巡檢、巡查工作，每日一次全覆蓋巡檢到位，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

事故分析報告6

　　20xx年7月11日，xx公司第一項目部在建設(shè)過程中，因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情景報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　事故發(fā)生單位是xx公司，位于南京市鼓樓區(qū)徐州路，是私有制生產(chǎn)經(jīng)營形式，規(guī)模150到200人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　20xx年7月11日午時4：50，第一項目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè)，因作業(yè)需要，在移動腳手架的過程中，因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩(wěn)，發(fā)生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。

　　三、事故的應(yīng)急救援和善后處理

　　1、事故發(fā)生后，第一項目部門經(jīng)理第一時間趕到現(xiàn)場，并將受傷工人送至醫(yī)院急救，同時對事故發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行了解，并及時向公司領(lǐng)導(dǎo)、人事部進(jìn)行報告，并等待進(jìn)一步的指示。

　　2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領(lǐng)導(dǎo)主持召開公司內(nèi)部所有在建項目安全協(xié)調(diào)會，對受傷工人安置工作進(jìn)行落實。對今后在建項目安全管理工作進(jìn)行如下安排：

　　(1)在建項目每周必須進(jìn)行至少一次班前教育，加強工人安全意識。

　　(2)在建項目至少配備一名安全員進(jìn)行現(xiàn)場巡視。

　　(3)工人進(jìn)行有較大危險源的施工作業(yè)時，必須有專人進(jìn)行旁站安全管理。

　　(4)各在建項目需進(jìn)一步加強獎懲制度的管理力度。

　　(5)對發(fā)生事故的項目，項目經(jīng)理必須做出書面檢討。

　　四、事故傷亡人數(shù)及初步估計的直接經(jīng)濟損失

　　該事故中一個工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的'死亡。

　　初步估計這次的事故的直接經(jīng)濟損失為3000元.。

　　五、事故發(fā)生的原因

　　1、事故的直接原因：工人違規(guī)操作，未按照安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，工人安全意識較薄弱。

　　2、事故的間接原因：現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱，工人安全教育不到位，無現(xiàn)場專職安全監(jiān)管人員。

　　六、事故的性質(zhì)

　　經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認(rèn)定，該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全職責(zé)事故。

　　七、事故職責(zé)劃分

　　1、事故直接職責(zé)人——...及其配合工友

　　...及其配合工友在移動腳手架作業(yè)時，違反安全操作規(guī)程，不按要求移動腳手架，是發(fā)生事故的直接原因，應(yīng)承擔(dān)事故發(fā)生的直接職責(zé)。

　　2、事故主要職責(zé)人——公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人

　　公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，沒有履行好在建項目安全管理職責(zé)，進(jìn)行安全教育，加強工人安全意識，造成人員受傷，屬失職。公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)事故的主要職責(zé)。

　　八、整改措施

　　該事故發(fā)生后，公司內(nèi)部高度重視，舉一反三，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，在公司所有在建工程安全生產(chǎn)進(jìn)行專項整治，做到防微杜漸，以避免類似事故再次發(fā)生。

事故分析報告7

　　一、事故基本情況

　　1、企業(yè)詳細(xì)名稱：xx單位地址：xx市xx區(qū)。

　　2、經(jīng)濟類型：股份有限公司國民經(jīng)濟行業(yè)：機械制造。

　　3、隸屬關(guān)系：xx事故發(fā)生時間：x年xx月xx日x時x分

　　4、事故地點：xx廠房內(nèi)

　　5、事故類別：

　　6、事故原因：x年xx月xx日x時x分xx單位維修xxx在廠房內(nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。

　　7、事故嚴(yán)重級別：

　　8、本次事故損失工作日總數(shù)：2500。

　　9、本次事故經(jīng)濟損失：5萬元其中：直接經(jīng)濟損失：3萬元。

　　二、事故詳細(xì)經(jīng)過

　　x月x日8時30分，xx機械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔xx、王xx，按工場下達(dá)的工作票要求，來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2。8米、寬1。25米、高1。97米的金屬支架，在其上部固定三塊金屬跳板，并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上，竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時許，王xx未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。

　　大約10時30分，王xx從上往下維修到5。5米高度時，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時死亡；崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因：崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，

　　垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。

　　（二）間接原因：

　　1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險性較大的`沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業(yè)時本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。

　　2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。

　　3、混亂。該維修班未設(shè)班長，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。

　　4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。

　　四、對事故責(zé)任者的處理意見

　　1、xxx，xx有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督，對此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。

　　2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。

　　3、xxx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對其給予x仟元罰款。

　　4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。

　　5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

　　1、xx有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。

　　2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。

　　3、xx有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。

　　附件：

　　1、調(diào)查人員名單（簽字）

　　2、事故有關(guān)材料

　　3、現(xiàn)場照片事故調(diào)查組x年xx月xx日

事故分析報告8

　　一、鉆孔灌注樁事故原因分析

　　鉆孔灌注樁事故：一是發(fā)生在施工(鉆孔、灌注砼)過程中；二是成樁后試驗檢測發(fā)現(xiàn)缺陷樁(離析、蜂窩、孔洞、夾泥)、斷樁(全斷面夾泥、孔洞)。在施工過程中發(fā)生的事故是多種多樣的，分析其原因，除地質(zhì)條件、施工技術(shù)水平外，主要是施工準(zhǔn)備工作沒有做好，因為準(zhǔn)備工作的好壞，直接影響鉆孔灌注樁的成敗。

　　(一)鉆孔施工中的事故

　　橋梁工程中的地質(zhì)條件比較復(fù)雜，對不同的地質(zhì)應(yīng)選擇相應(yīng)的鉆機。對第四紀(jì)河床沖擊層(砂土、黏性土、黃土、淤泥)，一般采用回旋鉆機；對坡積層。河床砂礫石層一般采用沖擊(或沖抓)鉆機；對復(fù)雜的地質(zhì)條件(砂礫石膠結(jié)堅硬)，含大塊孤石的砂土層互層，采用沖擊鉆與回旋鉆配合鉆孔，或采用地質(zhì)巖芯鉆機。

　　鉆孔過程中的停鉆事故，通常是選用的鉆機不適應(yīng)復(fù)雜的地層所致：(1)某大橋河床上層為淤積土及細(xì)砂層，下層為砂礫石層，且膠結(jié)堅硬，進(jìn)場的工程潛水鉆機(回旋鉆)，鉆進(jìn)淤積土、細(xì)砂層后，對膠結(jié)堅硬的砂礫石層鉆進(jìn)困難。每班8h只能鉆進(jìn)20－30cm，遇到大塊孤石，回旋鉆更是無能為力，導(dǎo)致停鉆。停鉆一個月后，才引進(jìn)沖擊鉆機配合沖抓錐進(jìn)行鉆孔，但鉆進(jìn)速度很慢，經(jīng)常損壞鉆頭、修補，每班進(jìn)尺不超過1m。(2)在河床砂礫石地層中采用沖抓鉆鉆孔時，雖然錐抓出比鉆孔半徑大的孤石，但大孤石不一定正處于孔中心位置，有時大孤石一部分嵌在孔壁內(nèi)，沖抓鉆就無能為力了。只能改用十字頭沖擊錐將大孤石打碎，再用沖抓錐鉆。

　　采用沖擊、沖抓錐鉆孔常見的事故及處理辦法有：

　　(1)在沖抓錐鉆孔過程中，當(dāng)砂卵石、碎石掉進(jìn)沖抓錐身內(nèi)，將內(nèi)外套或滑輪卡住，使錐頭不能閉合、張開而停鉆，修理抓錐頭繼續(xù)鉆孔。

　　(2)用沖擊錐抓沖孔時，由于鋼絲繩斷裂、沖擊錐頭掉進(jìn)孔底，如沒有塌孔，用鐵鉤進(jìn)行打撈，更換鋼絲繩后，再進(jìn)行沖擊鉆孔。

　　(3)在沖孔過程中，當(dāng)發(fā)生塌孔時，泥土將錐頭掩埋，不能提升錐頭，如果塌孔不嚴(yán)重，先用高壓射水法將孔內(nèi)泥漿沖出，或用清水循環(huán)將泥漿抽出，再用鋼絲繩起吊錐頭，可以繼續(xù)進(jìn)行沖擊鉆孔。

　　(二)灌注水下砼施工中的事故

　　灌注水下砼是鉆孔灌注樁施工中的關(guān)鍵工序，必須做好灌注砼前的`準(zhǔn)備工作；灌注水下砼要求必須連續(xù)、迅速在砼初凝之前的限定時間內(nèi)一次灌成。

　　在灌注砼的過程中發(fā)生停灌，造成“缺陷樁”、“斷樁”事故的原因有：

　　1.孔底沉淤厚度大。

　　(1)在施工中，由于缺少清淤設(shè)備，特別是采用沖擊(抓)鉆機成孔，經(jīng)常發(fā)生清孔不徹底，沉淤厚度大于允許值。某大橋鉆孔灌注樁為摩擦嵌巖樁(承受樁底反力)，樁長16m，樁徑1.5m，沉淤厚度最大達(dá)70cm，成樁后經(jīng)超聲波檢測不合格，需進(jìn)行加固處理。

　　(2)如果清孔不徹底(未用清水換泥漿循環(huán))，不公沉淤厚度大，而且鉆孔內(nèi)泥漿太稠，在灌注砼時，展管外的反壓力增大，當(dāng)導(dǎo)管偏離中心靠了孔壁一側(cè)，灌注的砼上翻過程中可能有稠泥漿卷入砼中，造成夾泥層，發(fā)生“缺陷樁”或“斷樁”事故。

　　(3)孔底沉淤厚度太厚(>20cm)，在灌注第一盤1：2的水泥砂漿時，由于泥漿反壓力大，泥漿卷放砂漿，孔底灌注砼質(zhì)量差。對摩擦嵌巖樁將導(dǎo)致“缺陷樁”事故。

　　2.導(dǎo)管不能“封口”(閉氣)。

　　3.導(dǎo)管漏水。

　　4.導(dǎo)管人砼的深度問題。在砼灌注過程中，應(yīng)定時測量孔內(nèi)砼頂面高程，以控制導(dǎo)管在砼中的埋深，一般要求導(dǎo)管埋深2～6m，對于長樁(>30m)，在灌注樁的下部時，導(dǎo)管埋深大些(4～5m，不超過6m)，還要考慮到起吊能力；在灌注樁的上部時，逐漸減小埋管深度，但埋深不得小于2m。

　　(1)導(dǎo)管埋深過大問題。當(dāng)導(dǎo)管埋深過大(>6m)，達(dá)到8～10米，導(dǎo)管提升困難，甚至不能提升導(dǎo)管(導(dǎo)管外埋深的砼將導(dǎo)管卡死)，導(dǎo)致砼停灌(斷樁)事故。某大橋鉆孔灌注樁長49m，在灌注樁的下部(約30m)時，砼灌注很順利，由于施工技術(shù)人員思想麻痹，擅離工作崗位(無人測量導(dǎo)管深度)，當(dāng)導(dǎo)管埋深約9m，現(xiàn)場只有5噸電動葫蘆不能起吊導(dǎo)管(備用的16噸汽車吊不能進(jìn)場)。待手忙腳亂想法仍不能提升導(dǎo)管，耽誤灌注砼半個小時后，工人繼續(xù)灌注砼至導(dǎo)管埋深約xx米時，部分砼已發(fā)生初凝或終凝，不得不停灌，導(dǎo)至斷樁事故。采用旋噴防滲帷幕樁，人工開挖至斷樁部位，漿水抽干，人工澆筑砼，振動器搗密實，完成接樁。

　　(2)導(dǎo)管埋深過小問題。在灌注砼過程中，砼灌注不順暢，當(dāng)砼充滿導(dǎo)管和漏斗而不能灌注時，需要提升導(dǎo)管，并將導(dǎo)管上下蠕動，砼才能灌入(孔口能水)，有時不小心將導(dǎo)管提升過大，使導(dǎo)管埋深小于2米，如果導(dǎo)管傾斜，孔內(nèi)砼面以上的泥漿水可能反壓或卷入砼中，形成夾泥層，導(dǎo)致“缺陷樁”的質(zhì)量事故。

　　(3)導(dǎo)管提高砼表面問題。某特大橋采用沖擊鉆成孔，在灌注砼3米深時，由于灌注砼不順暢，在提升導(dǎo)管時不小心，將導(dǎo)管提升砼表面，導(dǎo)致砼停灌，提出鋼筋籠，重新沖擊已灌砼(3米深)至樁底，再灌注砼成樁。

　　5.鋼筋籠上浮問題。在灌注砼時(通常砼灌注不久)，有時會發(fā)生鋼筋籠上浮現(xiàn)象，有兩種情況：

　　(1)由于導(dǎo)管不居中或?qū)Ч軆A斜，法蘭盤或吊導(dǎo)管的鋼絲繩沒有扎好，掛住鋼筋籠，當(dāng)提升導(dǎo)管時把鋼筋籠提起。此時，可將導(dǎo)管下落一點，晃動導(dǎo)管，并將導(dǎo)管移向中心位置，使掛住的鋼筋籠脫開，繼續(xù)灌注砼。

　　(2)對于摩擦嵌巖樁，由于樁長較短(3米)，可以將導(dǎo)管提升，使導(dǎo)管埋深在1.5～2米，以減小砼上翻時的上浮力。

　　6.砼的配合比及運輸問題。鉆孔灌注樁大多數(shù)是在水下進(jìn)行砼灌注，砼配合比要求有良好的級配，水灰比大(塌落度18～22cm)，砂率高，水泥用量多，保證灌注的砼有良好的和易性，足夠的流動性。

　　某大橋在灌注砼時，沒有按設(shè)計配合比拌和砼，進(jìn)場的粗骨料級配很差，粗骨料未按0.5～2cm、2～4cm分級，混合料以3～4cm為主(約占80％)，且超粒徑(>5cm)較多(>5％)，砼拌和料采用機動小翻斗運輸，河床砂石路不平，使砼離析嚴(yán)重，造成砼灌注不順暢，經(jīng)常要提升導(dǎo)管并使導(dǎo)管上下蠕動，才能灌注砼。一旦離析的砼進(jìn)入導(dǎo)管，由于粗骨料堆積在一起而堵塞導(dǎo)管，導(dǎo)致停灌斷樁的嚴(yán)重事故。

　　7.灌注設(shè)備發(fā)生故障。灌注水下砼要求連續(xù)，快速在一定的時間內(nèi)完成。在施工中，如果施工準(zhǔn)備工作較差，機械設(shè)備不配套，完成率低，又無備用設(shè)備，有可能因機械設(shè)備發(fā)生故障，延誤砼灌注時間而導(dǎo)致停灌事故，常常有以下幾種：

　　(1)砼拌和機突然停轉(zhuǎn)，又無備用拌和機及時代替，使砼拌和中斷。某大橋準(zhǔn)備2臺拌和機，一臺工作，一臺備用，當(dāng)開灌不久，工作的拌和機故障而停止砼拌和，啟動備用拌和機2個小時，在第一臺故障拌和機未搶修好時，第二臺拌和機又發(fā)生故障，砼拌和停止，導(dǎo)致砼停灌事故。

　　(2)外線電路停電，又無備用發(fā)電機及時發(fā)電或者自備一臺發(fā)電機而發(fā)生故障停電或者工地配電裝置(盤)功率小，保險絲燒斷造成斷電，使砼拌和機、電動起吊設(shè)備停止工作。

　　(3)吊車、卷揚機、電動葫蘆等起吊設(shè)備突然發(fā)生故障，不能起吊砼料罐，和提升導(dǎo)管，某特大橋灌注鉆孔樁水下砼一個小時，汽車吊突然發(fā)生故障，搶修2小時也未修好，導(dǎo)致砼停灌，拔出鋼筋籠，重新沖擊已灌砼(2米)至樁底，再灌注砼成樁。

　　(4)起吊導(dǎo)管和砼料斗的鋼絲繩斷裂，工地現(xiàn)場又無備用的鋼絲繩替換，導(dǎo)致砼停灌事故。

　　(5)砼運輸設(shè)備損壞，如砼輸送泵阻塞，或機動翻斗發(fā)生故障，又無備用的運輸設(shè)備代替，導(dǎo)致砼停灌事故。

　　以上機械設(shè)備發(fā)生故障而停止工作，待搶修、排除故障后，已延誤(中斷)砼連續(xù)灌注的時間，當(dāng)砼停灌超過2小時，砼已發(fā)生初凝或終凝，不能繼續(xù)進(jìn)行砼灌注而造成停灌事故。

　　8.斷頭樁及樁頭砼不密實。水下灌注砼是依靠砼的灌注壓力，從下到上自行灌滿樁孔，使灌注的砼達(dá)到密實的質(zhì)量要求。在灌注的砼接近樁頭部位

　　當(dāng)灌注的砼面接近樁頭

　　發(fā)生“斷頭樁”或“樁頭砼不密實”的質(zhì)量事故，都需要進(jìn)行開挖清理、鑿除，采用人工立模澆筑砼“接樁”的處理方案，如果“接樁”在地下水位以上進(jìn)行比較容易，如果處于地下水位以下接樁，由于抽(排)水問題將給人工接樁帶來極大的困難。

　　二、結(jié)論

　　從以上鉆孔灌注樁在施工過程中發(fā)生的質(zhì)量事故原因，可以得出結(jié)論：

　　1.在施工中應(yīng)遵循“嚴(yán)格工藝、精心施工，防檢結(jié)合，以防為主”的原則。

　　2.做好鉆孔灌注樁施工的準(zhǔn)備工作，既有完善的施工方案，又有完備的應(yīng)急措施。

　　3.施工中要保證機具設(shè)備完好，并有備用。

　　4.施工組織嚴(yán)密，要求人員配齊，分工明確，各盡其職；做到分工合作、統(tǒng)一指揮、緊張有序、忙而不亂；還要責(zé)任到人，獎罰兌現(xiàn)。

事故分析報告9

　　20xx年4月25日上午7時20分左右，河北衡水市翡翠華庭項目1#樓建筑工地，發(fā)生一起施工升降機轎廂（吊籠）墜落的重大事故，造成11人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失約1800萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，4月26日，河北省人民政府成立了衡水市翡翠華庭“4·25”施工升降機轎廂（吊籠）墜落重大事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由省應(yīng)急管理廳牽頭，省住建廳、省公安廳、省總工會和衡水市人民政府派員參加，聘請國內(nèi)建筑行業(yè)6名專家組成專家組，對事故展開全面調(diào)查。同時，河北省紀(jì)委監(jiān)委依規(guī)依紀(jì)依法對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人同步開展調(diào)查。

　　1、事故經(jīng)過

　　根據(jù)監(jiān)控錄像顯示（已校準(zhǔn)為北京時間），20xx年4月25日6時36分，廣廈建筑公司施工人員陸續(xù)到達(dá)翡翠華庭項目工地，做上班前的準(zhǔn)備工作。步建民等11人陸續(xù)進(jìn)入施工升降機東側(cè)轎廂（吊籠），準(zhǔn)備到1#樓16層搭設(shè)腳手架。

　　6時59分，施工升降機操作人員解俊玉啟動轎廂，升至2層時添載1名施工人員后繼續(xù)上升。7時06分，轎廂（吊籠）上升到9層卸料平臺（高度24米）時，施工升降機導(dǎo)軌架第16、17標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接處斷裂、第3道附墻架斷裂，轎廂（吊籠）連同頂部第17至第22節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)墜落在施工升降機地面圍欄東北側(cè)地下室頂板（地面）碼放的砌塊上，造成11人死亡、2人受傷。

　　經(jīng)查，事故發(fā)生時，施工升降機墜落的東側(cè)轎廂（吊籠）操作人員為解俊玉。解俊玉未取得建筑施工特種作業(yè)資格證（施工升降機司機），為無證上崗作業(yè)。

　　2、事故現(xiàn)場勘查

　　現(xiàn)場勘查

　　施工升降機事故前安裝狀態(tài)為22個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)（1.508米/節(jié)×22節(jié)=33.176米，第22節(jié)無齒條），共安裝有3道附墻架，其中第一道連接第6節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)下框上和建筑主體3層地面、第二道連接第12節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上框下和建筑主體6層地面、第三道連接第17節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)中框上和建筑主體9層地面（下圖）。事故發(fā)生后，現(xiàn)場情況如下：

　　事故現(xiàn)場地面情況

　　東側(cè)吊籠連同頂部6個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)（第17至22節(jié)）墜落在施工升降機地面圍欄東北側(cè)地下室頂板（地面）碼放的砌塊上，吊籠與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)未解體分離，第17節(jié)下端向北，第22節(jié)上端向南，吊籠位于標(biāo)準(zhǔn)節(jié)東側(cè)。司機室與轎廂（吊籠）分離，墜落在轎廂（吊籠）東南側(cè)，轎廂（吊籠）入口門與轎廂（吊籠）分離，墜落在轎廂（吊籠）東南側(cè)（如下圖）。

　　3、事故原因及性質(zhì)

　　直接原因

　　調(diào)查認(rèn)定，事故施工升降機第16、17節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接位置西側(cè)的兩條螺栓未安裝、加節(jié)與附著后未按規(guī)定進(jìn)行自檢、未進(jìn)行驗收即違規(guī)使用，是造成事故的.直接原因。

　　事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，衡水市翡翠華庭“4·25”施工升降機轎廂（吊籠）墜落事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　4、相關(guān)處罰及建議

　　（一）免予追責(zé)人員：解俊玉，女，廣廈建筑公司翡翠華庭項目工地事故施工升降機操作人員，無證操作事故施工升降機。鑒于在該起事故中遇難，免予追究其法律責(zé)任。

　　（二）已移送司法機關(guān)采取刑事強制措施人員（13人）：廣廈建筑公司（6人）、恒遠(yuǎn)管理公司（1人）、老程塔機公司（5人）、衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局節(jié)能辦（1人）

　　（三）建議企業(yè)內(nèi)部處理人員（2人）

　　（四）建議給予地方政府及相關(guān)監(jiān)管部門黨政紀(jì)處分人員（9人）

　　（五）對事故相關(guān)企業(yè)的行政處罰：廣廈建筑公司、老程塔機公司、恒遠(yuǎn)管理公司、友和地產(chǎn)公司

　　（六）對事故企業(yè)相關(guān)責(zé)任人行政處罰

　　（1）車振峰，群眾，廣廈建筑公司法定代表人、總經(jīng)理。

　　（2）張來旺，中共黨員，廣廈建筑公司副總經(jīng)理。

　　（3）趙學(xué)軍，群眾，廣廈建筑公司安全科長。

　　（4）于桂森，群眾，廣廈建筑公司翡翠華庭項目經(jīng)理。

　　（5）張松，群眾，廣廈建筑公司翡翠華庭項目專職安全生產(chǎn)管理人員。

　　（6）程義，群眾，老程塔機公司法定代表人、總經(jīng)理。

　　（7）程治，群眾，老程塔機公司安全員、安拆工。

　　（8）王延?xùn)|，群眾，老程塔機公司安拆工。

　　（9）胡士倉，群眾，老程塔機公司安拆工。

　　（10）王向陽，中共黨員，恒遠(yuǎn)管理公司法定代表人、總經(jīng)理。

　　（11）孫熠，群眾，衡水友和地產(chǎn)公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理。

　　（七）對當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)監(jiān)管部門的處理建議

　　（1）建議衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向衡水市委、市政府作出深刻書面檢查。

　　（2）建議衡水市委、市政府向河北省委、省政府作出深刻書面檢查。

　　5、防范措施建議

　　（1）進(jìn)一步筑牢安全發(fā)展理念

　　（2）深入開展建筑領(lǐng)域?qū)ｍ椪?/p>

　　（3）嚴(yán)格落實建設(shè)單位安全責(zé)任

　　（4）嚴(yán)格落實總承包單位施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)總責(zé)

　　（5）切實落實監(jiān)理單位安全監(jiān)理責(zé)任

　　（6）切實加強建筑起重機械安全管控

　　（7）切實抓好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)

　　（8）夯實政府及部門監(jiān)管責(zé)任

事故分析報告10

　　一、事故經(jīng)過

　　6月8日午時2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其僅有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊僅有5mm的間隙。

　　鋼絲繩無法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王xx(現(xiàn)場指揮)、馬xx、王xx(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁xx、孟xx(現(xiàn)場檢修輔助人員)。午時14:15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩(wěn)著物件。

　　隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度到達(dá)0.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否能夠插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。

　　王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王xx立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報情景，公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院提議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院提議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王xx趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

　　二、安全生產(chǎn)事故分析：

　　6月8日午時2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一齊安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王xx所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王xx立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。

　　事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現(xiàn)場了解情景。還原現(xiàn)場情景同王xx所寫經(jīng)過一樣，王xx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓僅有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情景確定不準(zhǔn)，沒有充分研究到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動調(diào)平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。

　　5、王xx為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。

　　7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術(shù)部經(jīng)理于xx、機電維修車間主任王xx負(fù)有不可推卸的職責(zé)。

　　三、教訓(xùn)

　　本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，經(jīng)過對本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當(dāng)中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的.培訓(xùn)。

　　3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具必須要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。

　　5、任何工程不能因為節(jié)儉成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴(yán)重不足。

　　四、整改措施

　　1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓(xùn)后經(jīng)過考試和技能測試合格后，方可上崗。現(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時。

　　2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計劃，安全措施，保護措施，構(gòu)成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳到達(dá)每一個參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。

　　4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情景時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。

事故分析報告11

　　20xx年xx月=日中午12：00時左右在二區(qū)民工宿舍第二幢板房二樓走廊的工人（37座外架班）發(fā)現(xiàn)對面203房電線冒濃煙，班長馬上跑下樓拉電閘，同時打電話通知項目部。此時203、202房電線已噴出火球，板房上部迅速燃燒起來。項目管理人員及保安員接到呼叫后，馬上奔赴現(xiàn)場進(jìn)行搶救，同時拔119求救。由于水源不足，加上風(fēng)力較大，沒多久第二幢板房也燒起來了。幾分鐘后消防隊趕到，并立即投入搶救，經(jīng)過半個多小時的撲救，大火終于被撲滅。

　　在此次火災(zāi)事故中，由于管理人員及時趕到，并迅速撤離所有人員，沒有造成人員傷亡（注：只有一人從二樓窗口跳下，腿部骨折，傷勢不是很嚴(yán)重）。事故中有兩幢活動板房（一幢3k*9k、一幢3k*15k）被燒掉，還有部分工人的衣物、工具及生活用品；部分工人的'手機、身份證、銀行卡、摩托車（一輛）等也被燒掉，約計經(jīng)濟損失三十多萬。

　　初步確定為用電量過大電線起火，而導(dǎo)致火災(zāi)的發(fā)生。

　　1、受災(zāi)工人均已轉(zhuǎn)移到項目部內(nèi)的生活區(qū)安置，住宿、吃飯等生活問題已解決。并且已按公司規(guī)定每人暫時發(fā)放500元生活費，給工人購買衣物及生活用品，最終處理方案正在商議中。

　　2、火災(zāi)現(xiàn)場屋架已用機械拆除，并且安排了人員進(jìn)行清理，清理工作基本完成。

　　3、事故發(fā)生后項目部已及時向甲方、監(jiān)理，以及我公司電話報告了事故發(fā)生的大體情況。在搶救過程中甲方、監(jiān)理都到現(xiàn)場參與指揮，事后我公司領(lǐng)導(dǎo)也到現(xiàn)場了解情況，并主持召開現(xiàn)場會，商議了人員安置及賠償問題。

　　4、增強安全管理是保證職工生命、財產(chǎn)安全的重要措施。

　　5、由于第二生活區(qū)離飯?zhí)幂^遠(yuǎn)，工人吃飯不方便，以至在宿舍煮飯人員較多，用電量過大，導(dǎo)致電線起火發(fā)生火災(zāi)。

　　6、安全管理不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)情況以預(yù)防隱患，防止事故發(fā)生。

　　7、臨電安裝不規(guī)范，保險絲沒有發(fā)揮作用。

　　8、消防安全不到位，現(xiàn)場沒有消防用水，只有生活用水。火災(zāi)剛發(fā)生時火勢不大，如有消防水可以撲滅，損失不大。

　　9、吸取事故教訓(xùn)，項目部對生活區(qū)進(jìn)行了大檢查，對不合格、不規(guī)范的進(jìn)行大整改。明確生活區(qū)的專職管理人員，落實宿舍的各項管理制度，每周、每月對宿舍進(jìn)行定期檢查，保證管理出一個安全、舒適的生活區(qū)。

事故分析報告12

　　事故發(fā)生后，當(dāng)事人或者事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)及時采取自救措施，保護事故現(xiàn)場，并立即報告本單位負(fù)責(zé)人；事故單位負(fù)責(zé)人接到事故報告后，應(yīng)迅速啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案，采取有效措施組織搶救，防止事故擴大或者發(fā)生次生事故，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。

　　一、重要證據(jù)應(yīng)妥善保護：發(fā)生一般、重大、特大、特別重大安全事故的生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員應(yīng)立即趕赴事故現(xiàn)場，不得在事故搶救期間和調(diào)查處理期間擅離職守或逃匿；不在單位的應(yīng)立即返回。

　　事故現(xiàn)場的.重要證據(jù)應(yīng)當(dāng)妥善保護，任何單位和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)。由于搶救、防止事故擴大需要移動現(xiàn)場物體時，應(yīng)當(dāng)作出標(biāo)志、繪制現(xiàn)場簡圖、拍攝現(xiàn)場照片，事故搶救完成后，事故現(xiàn)場能夠恢復(fù)原狀的應(yīng)當(dāng)恢復(fù)原狀。一般、重大、特大、特別重大事故現(xiàn)場需經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門和有關(guān)部門同意，方可撤除和清理。

　　二、重特大事故2小時內(nèi)報告：安全事故發(fā)生后，有關(guān)部門的負(fù)責(zé)人應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查和處理。事故報告工作應(yīng)符合下列規(guī)定：發(fā)生安全事故，由事故所屬車輛駕駛員在事故發(fā)生后立即向分公司報告。

　　三、60日內(nèi)完成事故調(diào)查：事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)完成事故調(diào)查工作、寫出事故調(diào)查報告并報有權(quán)作出事故批

　　復(fù)結(jié)案的安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，特殊情況一般不得超過90日。

　　輕傷事故由事故單位根據(jù)事故調(diào)查報告批復(fù)結(jié)案。事故單位自作出批復(fù)結(jié)案之日起10日內(nèi)，報所在地安全生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。

　　安全生產(chǎn)監(jiān)管部門應(yīng)在接到事故調(diào)查報告30日內(nèi)對事故進(jìn)行批復(fù)結(jié)案，特殊情況不得超過60日。自作出結(jié)案批復(fù)之日起10日內(nèi)，報上一級安全生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。生產(chǎn)安全事故等級分六類：

　　輕傷事故：指只有輕傷但沒有重傷和死亡的事故；

　　重傷事故：指一次重傷（含急性中毒，下同）3人以下、沒有死亡的事故（本辦法所稱“以上”，包含本數(shù)；所稱“以下”，不包含本數(shù)，下同）；

　　一般安全事故：指一次死亡3人以下，或重傷3人以上10人以下，或直接經(jīng)濟損失50萬元以上100萬元以下的事故；

　　重大安全事故：指一次死亡3人以上10人以下，或重傷10人以上50人以下，或直接經(jīng)濟損失100萬元以上500萬元以下的事故；

　　特大安全事故：指一次死亡10人以上30人以下，或重傷50人以上100人以下，或直接經(jīng)濟損失500萬元以上1000萬元以下的事故；

　　特別重大安全事故：指一次死亡30人以上，或重傷100人以上，或直接經(jīng)濟損失1000萬元以上的事故。安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理制度

　　一、事故發(fā)生后，街道領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員應(yīng)在第一時間趕赴事故現(xiàn)場，采取有效措施組織搶救，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。

　　二、事故發(fā)生后，街道安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員應(yīng)在時限內(nèi)，及時、準(zhǔn)確、完整地報告事故情況，做到不遲報、不漏報、不謊報、不瞞報。

　　三、認(rèn)真做好地區(qū)安全穩(wěn)定工作，積極配合有關(guān)部門、事故單位做好事故傷亡人員（親屬）的善后工作，積極配合事故調(diào)查組的各項工作。

　　四、監(jiān)督事故發(fā)生單位嚴(yán)格落實防范和整改措施，防止事故事態(tài)擴大和再次發(fā)生。

事故分析報告13

　　一、事故經(jīng)過

　　20xx年6月16日中班10時30分左右，包裝班李明等三人在成品區(qū)稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機劉偉起吊，當(dāng)起吊高度30—40公分時，行車司機停頓，李明略看一下后認(rèn)為沒問題指揮行車?yán)^續(xù)起吊，當(dāng)鋼板經(jīng)過1#打包機上方時鋼板突然滑落，將1#打包機橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個軸承座打壞，機電作業(yè)區(qū)進(jìn)行緊急更換處理。

　　二、事故原因分析

　　1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30—40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊，至使鋼板在吊運過程中滑落，是本次事故的主要原因。

　　2、吊具使用不當(dāng)，在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。

　　3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經(jīng)過起重知識培訓(xùn)，人員流動較頻繁，業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。

　　三、吸取教訓(xùn)及整改措施

　　1、由機電作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)將1打包機橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包，避免輥道運輸產(chǎn)生的.不齊頭現(xiàn)象，從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。

　　2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。

　　3、由成品作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議，并對外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。

　　四、責(zé)任分析及考核

　　本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機立柱和橫梁需進(jìn)一步修復(fù)，經(jīng)濟損失約5000元，為設(shè)備小事故。

　　1、金屬制品廠包裝班負(fù)主要責(zé)任，考核200元；

　　2、成品作業(yè)負(fù)連帶管理責(zé)任考核50元

　　一、事故概況

　　12月2日上午8：20分左右，有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業(yè)時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業(yè)時火星掉進(jìn)油漆桶致使油漆桶著火。

二、事故原因分析

　　1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細(xì)認(rèn)真對周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

　　2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴(yán)，執(zhí)行措施不嚴(yán)，工作不細(xì)，造成施工現(xiàn)場作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人孫波沒有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。

　　三、事故責(zé)任劃分

　　1、電焊工陳明建杜忠軍作業(yè)前沒有嚴(yán)格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

　　2、安全負(fù)責(zé)人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

　　3、項目部對員工管理不嚴(yán)，教育不夠，沒有嚴(yán)格按照措施施工，現(xiàn)場管理不到位，安全防范意識淡薄，負(fù)有教育管理不到位的責(zé)任。

　　四、事故防范措施

　　1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點及其附近的易燃易爆物品。

　　2、施工現(xiàn)場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的其他條款。

　　4、加強對措施的學(xué)習(xí)貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發(fā)生。

　　五、事故體會與感想

　　通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴大釀成火災(zāi)，后果真是難以想象。火災(zāi)后將產(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產(chǎn)及職工的生命財產(chǎn)帶來巨大的損失。所以必須嚴(yán)格按照措施，進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)抓現(xiàn)場管理，加強互保聯(lián)保，杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。

　　報告人：xxx

　　20xx年xx月xx日

事故分析報告14

××：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　企業(yè)詳細(xì)名稱：ABC有限公司

　　地址：××市××區(qū)××路×號

　　經(jīng)濟類型：×××行業(yè)分類：參考GB/T4754-20××

　　隸屬關(guān)系：直接主管部門：

　　組織機構(gòu)代碼：××××××-×法定代表人：××

　　從業(yè)人員總數(shù)：××人企業(yè)規(guī)模：××

　　聯(lián)系人：××聯(lián)系電話：××××××

　　二、事故概況

　　事故地點：ABC有限公司××廠房××生產(chǎn)線××機械

　　事故發(fā)生時間：20××年×月××日××?xí)r××分

　　事故類別：×××

　　事故嚴(yán)重級別：一般事故

　　事故損失工作日總數(shù)：××天

　　事故原因：××××××

　　三、人員傷亡情況：死亡人、重傷×人、輕傷人

　　××男/女××高中合同××××××年××

　　傷害部位受傷性質(zhì)損失工作日傷害程度備注

　　××××日身體某部分受傷情況籍貫

　　四、本次事故經(jīng)濟損失(萬元)：××萬元

　　(1)直接經(jīng)濟損失(萬元)：××萬元

　　①人員傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;

　　②善后處理費用：包括處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款及賠償費用;

　　③財產(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。

　　(2)間接經(jīng)濟損失(萬元)：××萬元

　　①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：

　　②工作損失價值：

　　③源損失價值：

　　④治理環(huán)境污染的費用：

　　⑤補充新員工的培訓(xùn)費用：

　　⑥其他損失費用：

　　五、事故詳細(xì)經(jīng)過

　　事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：

　　(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

　　(2)事故發(fā)生的'具體時間、地點;

　　(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況;

　　(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況。

　　××

　　20××年×月××日

事故分析報告15

　　一、事故發(fā)生時間：

　　20xx年11月5日17時17分。

　　二、事故前工況：

　　qb電廠#1、#2、#3、#4機組運行，由沁5011開關(guān)，5021、5022開關(guān)，5031開關(guān)，5041、5042開關(guān)給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關(guān)送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關(guān)送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關(guān)送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關(guān)送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計劃正在進(jìn)行由運行轉(zhuǎn)檢修的操作。

　　#3機組負(fù)荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調(diào)方式運行。

　　#4機組負(fù)荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調(diào)方式運行。

　　三、事故發(fā)生和處理情況：

　　11月5日15時02分，網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475），操作任務(wù)：“qb電廠500 kVⅡ母由運行轉(zhuǎn)檢修”，相關(guān)方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關(guān)由運行轉(zhuǎn)檢修”。

　　11月5日15時45分，運行三值（當(dāng)班值）按照網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500 kVⅡ母由運行轉(zhuǎn)檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項目共計198項），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護人：桑秀軍（值長），批準(zhǔn)人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（20xx年入廠員工，具備電氣監(jiān)護人資格）負(fù)責(zé)檢查就地開關(guān)、刀閘位置；新員工張凱（20xx年新員工）跟師傅周志忠學(xué)習(xí)；運行部電氣專工王東振現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)；到現(xiàn)場監(jiān)督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。

　　運行三值操作人員在進(jìn)行500 kVⅡ母線由運行轉(zhuǎn)檢修的操作時，執(zhí)行到操作票第186項“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時，為培訓(xùn)新員工，運行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時17分，周志忠?guī)ьI(lǐng)張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應(yīng)急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進(jìn)行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進(jìn)過程中導(dǎo)致50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關(guān)跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當(dāng)時500kV Ⅱ母線已停電，導(dǎo)致qb#3、#4主變失電，#3、#4機組甩負(fù)荷，機組聯(lián)鎖保護動作、鍋爐MFT、發(fā)電機跳閘，機組保護動作正常。

　　經(jīng)檢查，事故沒有造成人身傷害和設(shè)備損壞。

　　19時02分500 kV沁5021開關(guān)轉(zhuǎn)冷備，故障點與系統(tǒng)隔離。

　　19時22分經(jīng)網(wǎng)、省調(diào)同意，500kVⅠ母線充電正常。

　　20時10分#4主變充電正常。20時56分#3主變充電正常。22時03分#4爐點火，00時05分并網(wǎng)。00時17分 #3爐點火，02時08分并網(wǎng)。

　　四、原因分析：

　　1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護張凱完成了操作，使其在潛意識上進(jìn)入了監(jiān)護人的角色。當(dāng)聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認(rèn)為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認(rèn)張凱操作。周志忠關(guān)注的只是張凱的操作動作，并沒有核對設(shè)備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當(dāng)張凱操作502117 B相接地刀閘時，該接地刀閘行進(jìn)過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500kVⅠ母失電，#3、#4機組跳閘。

　　事后檢查發(fā)現(xiàn)502117 接地刀閘的機械閉鎖機構(gòu)聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊點，已在操作過程中開裂，接地刀閘機構(gòu)閉鎖凸輪發(fā)生位移（標(biāo)記線已錯位見附圖2），刀閘與地刀機械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。

　　2、間接原因：

　　（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學(xué)習(xí)練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實習(xí)人員代替，事實上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護人，為走錯間隔、違章操作埋下了隱患。

　　（2）電氣重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責(zé)不清，隨意改變操作進(jìn)程，給操作帶來巨大的風(fēng)險。管理人員越權(quán)指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現(xiàn)場管理無序，削弱了簽字監(jiān)護人桑秀軍的監(jiān)護效能。

　　（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機構(gòu)閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉(zhuǎn)軸為點焊，不牢固。

　　（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳?yīng)急鑰匙備用，此次誤操作就是用應(yīng)急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。

　　3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團公司、股份公司的規(guī)章制度相結(jié)合，對規(guī)章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴(yán)格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位；人員安全意識和認(rèn)識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。

　　五、暴露的問題：

　　1、安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。在操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行集團和股份及廠部對操作票的'管理規(guī)定。暴露出電廠人員對安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)肅，生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)沒有合理安排、組織好本次操作。

　　2、應(yīng)急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認(rèn)真落實防止《電力生產(chǎn)事故重點要求》和運行規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。

　　3、運行生產(chǎn)培訓(xùn)管理不扎實。在新員工培訓(xùn)過程中沒能做到“四懂三會”（即懂裝置的原理，性能、結(jié)構(gòu)和操作程序，會操作、會安裝、會維護），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進(jìn)行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓(xùn)新員工，致使新員工在進(jìn)行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產(chǎn)培訓(xùn)存在不規(guī)范和隨意性。

　　4、運行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進(jìn)行了危險點分析，但對于人員操作的危險因素沒有進(jìn)行分析和預(yù)控，暴露出運行作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。

　　5、人員安全知識培訓(xùn)不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴(yán)肅性沒有充分認(rèn)識，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對照（受令復(fù)誦關(guān)、簽字審核關(guān)、模擬對照關(guān)、操作監(jiān)護關(guān)。對照設(shè)備名稱、設(shè)備編號、設(shè)備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓(xùn)方面不到位。

　　六、防范措施：

　　1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

　　2、提高認(rèn)識，進(jìn)一步強化保電網(wǎng)、保人身、保設(shè)備的意識，嚴(yán)格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項安全生產(chǎn)管理制度，落實各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，踏踏實實開展本質(zhì)安全管理工作。從人的不安全因素，設(shè)備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內(nèi)進(jìn)行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確保“零事故”，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。

　　3、提高各級人員的管理能力，認(rèn)真履行各級人員崗位責(zé)任制，按照股份公司本質(zhì)安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產(chǎn)管理制度，形成切合電廠實際的本質(zhì)安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實，并嚴(yán)格執(zhí)行。（安監(jiān)部）

　　4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動，要求全廠員工時刻牢記“11.5”事故的深刻教訓(xùn)。在500kV開關(guān)場內(nèi)設(shè)立安全警示牌，注明事故的原因和教訓(xùn)，時刻警醒操作人員，以此為鑒。

　　5、在全廠范圍內(nèi)開展全員本質(zhì)安全再教育，認(rèn)真履職，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產(chǎn)、基建、多經(jīng)、外包范圍內(nèi)開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動。全體人員認(rèn)真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產(chǎn)人員重新學(xué)習(xí)集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》。此次事故相關(guān)責(zé)任人認(rèn)真反思、深刻檢討。（安監(jiān)部）。

　　6、堅持“以人為本，安全生產(chǎn)”的原則，切實抓好培訓(xùn)管理工作，加強生產(chǎn)人員的安全技能和專業(yè)技能培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。按照本質(zhì)安全體系和公司管理的要求修訂生產(chǎn)系統(tǒng)各崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)使之系統(tǒng)化、實用化，將安全培訓(xùn)做為崗位技能培訓(xùn)的一部分。（人資部）

　　7、運行部立即將20xx年新員工召回部門重新安全培訓(xùn)，使生產(chǎn)作業(yè)人員真正達(dá)到“四懂三會”，全面提高運行人員的安全技能和專業(yè)技術(shù)水平，把本質(zhì)安全思想理念灌輸?shù)轿弧＃ㄟ\行部）

　　8、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)股份公司《SHEO S-021操作票管理規(guī)范》（R1.0)，全面規(guī)范操作票管理。全面細(xì)致地開展作業(yè)危害分析，把各項操作中人的不安全因素、設(shè)備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認(rèn)真執(zhí)行，真正做到事前預(yù)控。（生產(chǎn)各部門）

　　9、明確外圍與機組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護人職責(zé)，組建專職電氣操作隊，平時在值內(nèi)跟班操作，遇有機組檢修和大型操作時抽出，專門進(jìn)行電氣操作。（運行部）

　　10、大型或復(fù)雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運行專工認(rèn)真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護人、值班負(fù)責(zé)人審核無誤，并結(jié)合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時嚴(yán)格執(zhí)行各級崗位人員到位職責(zé)。

　　11、規(guī)范電氣防誤裝置管理。按照集團公司《防止電力生產(chǎn)事故重點要求》和《電力安全作業(yè)規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定，重新修訂電氣防誤裝置管理規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場應(yīng)急鑰匙和備用應(yīng)急鑰匙管理。（安監(jiān)部、運行部）

　　12、完善500kV“五防”系統(tǒng)使用的電子記錄，記錄時間不允許低于三個月。（檢修部）

　　13、加強500kV開關(guān)場的管理，將500kV系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標(biāo)記，并標(biāo)清設(shè)備名稱，防止走錯間隔。將500kV開關(guān)場內(nèi)所有開關(guān)、刀閘、接地刀閘的設(shè)備標(biāo)識重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標(biāo)識隔開，并在每串間隔的前、中、后三個部位分別設(shè)立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯間隔。制定防腐計劃對開關(guān)場內(nèi)設(shè)備腐蝕情況全面排查處理，完善開關(guān)場的管理（運行部、檢修部）

　　14、500kV刀閘與地刀機構(gòu)閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時，應(yīng)檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調(diào)整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊牢，500kVⅡ母線設(shè)備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設(shè)備利用檢修機會完成。（檢修部）

　　七、事故定性及處理：

　　依照華能集團《電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》附則第十條第五款規(guī)定，本次事故定性為走錯間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。

　　根據(jù)股份公司《安全生產(chǎn)考核管理規(guī)范》及qb電廠《安全生產(chǎn)經(jīng)濟責(zé)任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對事故相關(guān)責(zé)任人處理如下：

　　廠長李紀(jì)元，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核20xx元。

　　生產(chǎn)副廠長陳國軍，負(fù)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核5000元。總工丁峰，負(fù)技術(shù)管理責(zé)任，考核5000元。

　　相關(guān)人員：

　　1）值班員周志忠，是本次事故主要責(zé)任者，下崗進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，重新從基礎(chǔ)崗位逐步上崗，考核10000元。

　　2）運行部電氣專工王東振違章指揮、現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。

　　3）監(jiān)護人值長桑秀軍監(jiān)護不到位，管理失職，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。

　　5）當(dāng)班值長周永春，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。

　　6）運行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，考核5000元。

　　7）運行部副主任（主抓生產(chǎn)）陳學(xué)兵，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。