市深化醫藥衛生體制改革工作情況調研報告

各位組成人員：

　　根據市人大常委會2014年工作要點安排，7月15—22日，市人大常委會派出深化醫藥衛生體制改革工作調研組，深入到XX區、XX縣、XX縣、XX縣，召開了座談會，與縣人大代表、縣人民醫院領導和醫護人員、鄉鎮衛生院領導和醫護人員、村醫、社區居民、農村居民等人員座談交流，了解情況，征求意見;召開了匯報會，聽取政府及有關部門匯報;還深入到縣醫改辦、縣人民醫院、部分鄉鎮衛生院和村衛生室進行實地查看等方式，對全市深化醫藥衛生體制改革工作(以下簡稱醫改)情況進行了調研�，F將調研情況報告如下：

　　一、全市醫改工作的基本情況及取得的成效

　　20XX年4月，國務院頒布《醫改近期重點實施方案(20XX—20XX 年)》，XX市按照中央、自治區部署，于2010年2月正式啟動醫改，這份被稱作“新醫改3年規劃”在20XX年底畫上了句號。到了2012年3月，國務院又頒布《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，這份被業界稱作“步入醫改深水區”的方案，明確“十二五”期間醫改主要聚焦在健全全民醫保體系、鞏固和完善基本藥物制度和基層運行新機制、積極推進公立醫院改革三個方面。根據上級要求，市人民政府結合百色實際，堅持“保基本、強基層、建機制”的原則，大力推進醫改各項工作，取得了階段性成效。

　　(一)領導重視，不斷完善醫改工作體制機制

　　一是根據黨中央國務院和自治區黨委政府關于醫改工作的統一部署，市委、市人民政府相繼出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》、《XX市人民政府關于實施基層醫藥衛生體制綜合改革試點的意見》、《XX市城鄉居民大病保險試點工作實施方案》等配套政策文件。二是市人民政府成立由市長任組長、常務副市長、分管副市長為副組長的醫改領導小組，市發改、衛生、財政、人社、編辦、食藥監、物價等組成的領導小組。各縣區參照市里的做法，成立了醫改領導小組，加強對本縣區醫改工作的領導。三是加強市、縣區醫改辦公室實體化建設。市醫改辦為正處級、縣區為正科級，屬財政全額撥款參公單位或事業單位;使全市醫改工作有領導、有組織、有人員去抓落實。四是密切配合，齊抓共管。市、縣區領導小組成員單位根據工作職責和任務分工，積極開展相關工作，確保我市醫改工作順利進行。

　　(二)著眼全覆蓋，建立健全了全民醫保體系

　　全民醫保體系建設是醫改的基礎。截至今年6月底，全市新農合參合人數 342.05萬人，參合率達99%以上，參合率連續五年超過自治區規定的95%以上要求;新農合人均籌資達到390元，(其中，XX區為：個人負擔70 元，國家220負擔元、自治區負擔65元，市本級財政負擔14元，XX區負擔21元;XX個縣為：個人負擔70元，國家負擔220元，自治區負擔79元，縣級財政負擔21元)，預計全年基金歸集為13.34億元。參加新農合后，農民受益擴大，基金使用大增。例如2013年全市新農合基金收入XX.56億元，總支出12.83億元，結存-1.27億元;全市城鎮居民和職工基本醫療保險參保人數55.24萬人，其中：職工26.58萬人，居民28.66萬人，完成全年任務47萬人的XX7.53%，參保率達100%。城鎮居民醫保人均籌資達到420元。住院最高補償額度調高到10萬元，大病補償最高提高到 20萬元。全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病等20種大病保障和救助試點，統籌基金支付比例為60%，最高支付限額達到10萬元。

　　(三)突出重點，進一步實施國家基本藥物制度工作

　　全市179個公辦的基層醫療衛生機構(175個鄉鎮衛生院、4個社區服務中心)全部實施國家基本藥物制度，品種達到737種，其中國家基本藥物522種，廣西增補的基本藥物215種;1740個村衛生室中，已有1005個實施國家基本藥物制度，占57.76%;所有藥品實施零差率銷售，基本藥物差價由國家財政補助，基層醫療衛生機構不再“以藥養醫”�；�本藥物采購藥品配送率穩定在90%以上，兩天到位率達93%以上，較好滿足了基層群眾的用藥需求。

　　(四)狠抓落實，基層醫療衛生機構運行新機制穩步進行

　　一是經費補償機制逐步完善。改革前，鄉鎮衛生院收入主要靠藥品加價，改革后藥品收益為零。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心在編人員經費、培訓經費、基本建設和設備購置經費，基本公共衛生服務經費，基本藥物零差率銷售補助費等由財政進行補償。二是落實一般診療費及醫保支付政策。將現有的掛號費、診查費、注射費以及藥事服務成本合并為一般診療費，并將一般診療費納入城鎮醫保和新農合報銷范圍并提高了報銷比例;全市175個鄉鎮衛生院已按要求執行，1740所村衛生室中，已有749個村衛生室按要求執行，達到43%。三是加快實施鄉村一體化管理。全市共有925個村衛生室實施鄉村一體化管理，實施率為53.16%。四是人事分配制度改革不斷深入。按照“定編定崗不定人”、競爭上崗、全員聘用、多勞多得、優績優酬的要求，全市175個鄉鎮衛生院和4個社區衛生服務中心重新核定編制4943名(其中衛生院4859名，社區衛生服務中心84 名)。實行領導職務聘任制和專業技術人員聘用制，全市簽訂合同4042人。12個縣(區)已全部推行基層醫療衛生事業單位績效工資和實施綜合量化考核，推行“拖低不限高”的績效工資制度。

　　(五)縣級公立醫院綜合改革試點初見成效

　　公立醫院改革就是以破除“以藥補醫”為關鍵環節，逐步建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制。

　　XX縣、XX縣是我市縣級公立醫院綜合改革試點縣，兩縣共6家縣級公立醫院按上級要求執行“一取消兩同步”，從平果來看，取得了初步成效�！耙蝗∠�”，取消藥品加成(中藥飲片除外)，執行零差率銷售，醫院由此減少的合理藥品加成收入，通過調整醫療服務價格和安排財政資金等途徑予以補償，其中調整醫療服務價格補償80%，財政補償20%，藥品統一按要求參加自治區醫療機構藥品集中招標采購�！皟赏�步”，即同步調整醫療服務價格，提高10項診查項目價格和20項護理項目價格，降低17項大型設備檢查項目價格。同步調整醫保報銷政策，將原17項自費項目調整為醫保報銷項目，其中3項調整為甲類，14項調整為乙類，調整后提高價格的門診醫療服務項目納入新農合支付范圍，按調整后的價格由新農合基金報銷70%，住院的醫療服務項目按新農合報銷政策執行。初步成效體現在六個方面：一是建立財政補償機制，保障醫院正常運行。二是完善費用控制機制，減輕患者就醫負擔。三是改革人事制度，科學核定人員編制。四是推行績效工資制度，調動醫務人員積極性。五是推進醫院精細管理，提高了醫療服務水平。六是進行支付方式改革，就診病人報銷即時結報。其余10個縣區公立醫院改革正在按照上級安排進行。

　　(六)反響良好：醫院得發展、醫務人員待遇得提高、群眾看病治病少花錢

　　1.醫院得發展。一是推進一批項目的建設。20XX年至2014年全市共獲得中央預算內衛生投資項目336個，總建筑面積33萬多平方米，總投資8.8億元;涵蓋了市、縣、鄉、村四級衛生服務體系。同時，為各村衛生室配備醫用冰箱、電腦、急救包、小型針頭等診療設備和辦公設施，使全市村級衛生服務體系的服務能力得到進一步提高。二是醫改后編制得到增加。醫改后核定鄉鎮衛生院人員編制4943名，比原來編制數增加1919名，增長38.82%。

　　2.醫務人員待遇得提高。一是鄉鎮衛生院人員工資收入方面，以“托低不限高”、和各縣(區)事業單位工作人員平均工資水平相銜接、不低于改革前醫務人員收入水平的原則，每個縣(區)各自合理設定財政托低線，對低于財政托低水平線的鄉鎮衛生院，由財政補助提高到財政托低水平線，高出托低線部分和當年收入結余的一部分則納入獎勵性績效工資，不受績效工資結構比例限制。2012年公務員津貼補貼標準調整提高后，鄉鎮衛生院績效工資也跟著調整提高，其中：XX區的托低線由2萬元調整到3萬元;XX縣和XX縣的托低線由2.3萬元和 1.5萬元分別調整到了2.7萬元;XX縣和XX縣的托低線由1.25萬元調整到了2萬元;隆林縣的托低線由1.36萬元調整到1.8萬元;XX縣、XX縣、XX縣、XX縣、XX縣、XX縣的托低線由1.25萬元調整到了1.8萬元。醫改后醫務人員收入水平普遍高于改革前，激發了醫務人員的積極性和主動性。如較低的XX縣鄉鎮衛生院人員工資月平均增加150元∕人;中等的XX縣月平均增加580元∕人;較高的XX區月平均增加1700元∕人。二是XX縣級公立醫院改革后，人均增資10%。三是建設鄉鎮衛生院職工周轉房，解決了部分職工住房困難。四是村醫待遇進一步提高。從基本公共衛生服務補助、基本藥物制度補助、一般診療費、村醫工資補助等渠道解決村醫的工資收入。目前，村醫月收入在1200—3000元左右。

　　3.群眾看病治病少花錢。一是全面實施國家基本藥物制度，基本藥物零差率銷售，群眾享受到了質優廉價的藥品，同時，群眾使用基本藥物，新農合報銷比例又有所提高，減輕了群眾藥費負擔。二是實施一般診療費政策。鄉(鎮)衛生院和一體化村衛生室按照政策開展一般診療費補償，分別按照10元/人次，3.5元/人次的一般診療費標準，其中新農合補償8.5元/人次，門診病人支付1.5元 /人次和2.5元/人次，門診病人支付1元/人次。三是新農合和醫保政策范圍內統籌基金最高支付限額、住院最高補償額大病補償額度在10-20萬元，有效緩解群眾“因病致貧、因病返貧”問題，人民群眾得到了實惠。

　　二、存在的困難和問題

　　(一)國家基本藥物品種有限，不能滿足基層衛生機構和群眾需求。由于實施國家基本藥物制度，自治區網購平臺上規定的基本藥物品種有限，一些常見的、價廉物美的、群眾習慣用的藥品，特別是一些慢性病用藥嚴重缺乏;基本藥物兩天配送到位率不達到100%，影響鄉鎮衛生院、村衛生室的臨床用藥，基層醫務人員和群眾對此意見較大。

　　(二)待遇落實不夠到位，醫務人員積極性調動不起來。各縣區財力不同，有的縣補償經費落實不及時。部分鄉鎮衛生院績效工資分配未完全落實到位，沒有體現“多勞多得、優績優酬”的分配原則，醫務人員對此意見較大。

　　(三)鄉鎮衛生院人才招不來、留不住。醫改后采取“定編定崗不定人”新機制，編制不屬于個人，要調動不能調，想招人沒人來;加上鄉鎮衛生院條件艱苦，工作繁重，招來的人不安心工作，寧愿辭職到縣以上醫院做臨工或到私立醫院打工等。各縣區鄉鎮衛生院都有空閑編制，少的幾十人，多的百多人。特別是XX縣，存在醫改招聘較多過渡人員身份無法界定，安置問題無法得到解決的情況。

　　(四)醫療衛生機構歷史債務沉重。醫改前基層醫療衛生機構靠自籌資金或舉債進行一些基礎設施建設、藥品采購等，產生了很多債務，自治區下達資金要求在2012年底全部清理化解。但目前，全市僅有XX區、XX縣、XX縣、XX縣完成化債，其他縣基層醫療衛生機構的歷史債務高達5459萬元。

　　(五)信息化建設比較難。隆林反映，全縣175個村衛生室，通網絡的不到20個，網絡不通在兩翼山區縣很普遍。網絡不通，醫療機構管理系統、新農合管理系統、健康檔案管理系統無法進行對接，同時也影響鄉村一體化普及和管理工作的開展。

　　(六)村醫隊伍薄弱，待遇低，養老沒保障。一是老化嚴重。50歲以上的村醫占了大部分。二是學歷低，電腦操作困難，影響村級衛生信息化工作。三是大部分未取得執業資格證，是醫患糾紛的隱患。四是部分村醫收入低，如村醫工資財政每月發300元，有的縣只發100元而且還拖欠，挫傷了村醫的積極性。五是大部分沒有養老保障。

　　(七)醫改辦實體化建設有待加強。有的縣醫改辦實體化建設不夠完善，有的是領導不到位，有的是工作人員配備不夠強，有的縣雖配有領導和專職工作人員，但實際上不做醫改工作，而是做發改工作，醫改辦人員有名無實，沒有真正發揮協調、督查、落實的責任，使全市醫改工作推進不平衡。

　　(八)縣級公立醫院改革動力不足。縣級公立醫院正處于迎接改革的浪尖上，但部分職工存在觀望態度，上級要怎么改就怎么改，改革的主動性和內在壓力不夠。

　　三、意見建議

　　(一)繼續加強對醫改工作的領導，形成推進醫改的強大合力

　　各級人民政府要進一步加強領導，增強醫改工作責任感和使命感。要加強各縣區醫改辦實體化建設，要落實到人專抓醫改工作，注重發揮縣區醫改辦的牽頭抓總職能，扎實有序地推進醫改工作。要進一步細化各職能部門醫改職責，衛生部門要對實施中的重點、難點問題深入調研，當好政府的參謀助手;財政、人社、編制、物價等部門要各負其責，積極配合，全力以赴做好工作。要建立醫改聯席會議制度，定期研究和解決改革中存在的困難和問題。要加強督查工作，醫改是一項系統而又龐大的重要民生工程，涉及面廣，政策性強，要推進醫改工作全面開展，必須在督查落實上下功夫，持續不斷地把醫改推向深入。

　　(二)進一步加大宣傳力度，使醫改工作得到廣大群眾與醫務工作者的參與和支持

　　繼續利用網絡、新聞媒體、節慶、醫療衛生點等多種渠道，宣傳醫改工作的重大意義、主要內容、政策措施、醫療報銷機制、額度調整等情況，引導廣大群眾和醫務工作者的合理預期，回應社會關切，為順利推進醫改營造良好氛圍，使黨和政府這一惠民政策深入民心。

　　(三)加強請示匯報，努力解決基層反映的一些強烈問題

　　調研中，基層反映比較強烈的屬于上級層面解決問題主要有：一是基本藥品配送滿足不了鄉鎮衛生院、村衛生室和群眾需要的問題，建議市政府要與上級衛生行政主管部門匯報溝通，努力擴大臨床需求的基本藥物目錄范圍，確保基層醫療機構的臨床用藥需求和百姓用藥需求;對競標的藥品生產廠家、藥品配送商嚴格準入制度和監管力度，完善藥品采購和配送，保證基層用藥及時配送到位，消除基層群眾的怨氣。二是執行“定編定崗不定人”招不到人才、留不住人才的問題，建議市政府要向自治區政府專題請示匯報，建議在實行“定編定崗不定人”用人機制的同時，自治區有關部門出臺相關政策，允許新聘用的衛技人員入編并在本縣本系統內合理流動，解決衛技人員工作、生活中的實際問題，從而穩定基層醫療衛生機構的衛技人才隊伍。同時，通過自治區、全市統一公開招聘衛技人員和自治區為鄉鎮衛生院培養定向醫學本科生等方式力爭2015年用足核定的編制，以及通過鄉鎮衛生院內部自主招聘衛技人員解決因業務逐年發展而衛技人員不足的問題�？傊�，碰到問題要多向上級反映，爭取上級支持，幫助解決基層的實際問題。

　　(四)進一步完善鄉鎮衛生院績效工資實施辦法，調動醫務人員的積極性

　　能否充分調動醫務人員的積極性，事關醫改的成敗。建議重新修訂全市鄉鎮衛生院績效工資實施辦法，進一步完善體現效率、兼顧公平的績效工資制度;適當提高激勵性工資所占比例，建立健全按崗定酬、按工作業績取酬的內部分配機制，及時兌現績效工資，提高醫務人員參與和支持醫改的積極性。同時，爭取周轉房建設項目，改善鄉(鎮)衛生院人員住房，穩定基層衛生機構人才隊伍。

　　(五)努力化解歷史債務，使鄉鎮衛生院輕裝上陣

　　依法、合理地界定醫療衛生機構的歷史債務，一是努力爭取自治區下達化債資金，二是縣區政府做出化債計劃，三是引導鄉(鎮)醫療衛生機構加強醫療服務質量管理，促進良性業務收入，提高自身化解債務能力，多元式化解債務。

　　(六)進一步加大信息化建設，為群眾看病治病提供快捷服務

　　努力建立健全健康檔案信息管理系統、新農合聯網即時報銷系統、基本藥物采購系統、收費系統、電子病歷系統等，不斷完善新農合信息管理平臺建設，努力實現“一卡通”，使新農合村、鄉鎮(街道)、縣(區)、市(自治區)四級網絡現結現報。

　　(七)進一步做好村醫的培養工作，確保網底不破

　　一是與大中專醫學院開展“縣校合作”，招收培養全科醫生，為基層衛生機構人才隊伍建設打下基礎。二是加快鄉村衛生一體化管理，建立單獨的鄉村醫生職稱晉升系列和評價標準，使其能夠得到社會的認可，提升鄉村醫生職業的吸引力。三是落實村醫工資收入。在保證村醫每人每月300元補助的基礎上，及時兌現鄉村醫生承擔公共衛生服務的補助、實施國家基本藥物制度補助和一般診療費補助，保障村醫的合理收入。四是強化村醫執業資格考試，持證上崗。五是出臺全市鄉村醫生養老政策，為鄉村醫生養老提供可操作性政策。

　　(八)努力推進縣級公立醫院改革，把我市醫改工作引向深入

　　一是注重、跟蹤XX縣上報到自治區的人事方案，爭取得到盡快批復，推進縣級公立醫院改革各項工作。二是加快推進縣級公立醫院的基礎設施建設，為公立醫院改革打下基礎。三是認真總結田東、平果兩縣公立醫院改革的成功經驗、存在問題，為下步10個縣區公立醫院改革提供借鑒。

　　名詞解釋：“�；�本、強基層、建機制”基本原則——從基本入手，從基層做起，重新構建醫療衛生機構新機制，使廣大人民群眾基本醫療保障水平進一步提高，基層醫療衛生服務體系在國家整個醫療衛生服務體系中的薄弱環節得到加強和改善，農村三級醫療衛生服務網絡逐步健全，初步建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的基層運行新機制，人民群眾看病就醫方便、可及程度得到明顯改善，逐步實現全體人民“病有所醫”的目標。實踐證明，“�；�本、強基層、建機制”基本原則，符合中國國情，符合廣大人民群眾的愿望和要求，符合醫療衛生事業發展規律，是持續深化醫藥衛生體制改革的指導方針。

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