合基金預(yù)警監(jiān)控方案

　　為保證新農(nóng)合基金運行平穩(wěn)安全，防止基金風(fēng)險，通過加強對基金運行日常監(jiān)管和資金風(fēng)險預(yù)警，及時采取有效的基金監(jiān)管措施，保證實現(xiàn)合作醫(yī)療基金收支平衡，略有節(jié)余的目標(biāo)，特制定本方案。

　　一、加強基金運行日常監(jiān)管

　　（一）發(fā)揮農(nóng)合駐院代表在基金監(jiān)管的作用。駐院代表每天要監(jiān)控住院病人情況，核對住院信息、審核住院費用清單，巡查病人。發(fā)現(xiàn)異常情況的，要及時與醫(yī)院經(jīng)管科室和醫(yī)務(wù)人員核實情況，并做好核實結(jié)果記錄。發(fā)現(xiàn)不符合指征住院、掛床和不合理檢查、不合理用藥情況的，及時向醫(yī)院反饋，及時整改。農(nóng)合管理中心要統(tǒng)一駐院代表工作規(guī)范，加強對駐院代表工作的監(jiān)管和指導(dǎo)，每周向區(qū)農(nóng)合辦報送異常情況匯總表。

　　（二）建立病歷抽查制度。農(nóng)合管理中心每個季度抽查各定點醫(yī)院病歷10—20份，組織醫(yī)療專家集中評閱，通報檢查結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)藥費用，按照合作醫(yī)療定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議規(guī)定處理。

　　（三）建立醫(yī)藥費用通報制度。每月定期向定點醫(yī)院發(fā)布醫(yī)藥費用和補償情況，預(yù)警超支情況，及時為醫(yī)院自我調(diào)整提供參考。

　　二、建立基金風(fēng)險預(yù)測預(yù)警機制

　　農(nóng)合管理中心根據(jù)農(nóng)合基金收支計劃和各定點醫(yī)院以往醫(yī)療費用情況，設(shè)置全區(qū)和各定點醫(yī)院每個月基金風(fēng)險預(yù)警參考指標(biāo)（警戒線），每個月基金運行情況與預(yù)警參考指標(biāo)對比，提前了解并預(yù)測農(nóng)合基金運行風(fēng)險情況，并根據(jù)預(yù)測情況做出及時應(yīng)對措施，以保證基金的安全。

　　各項指標(biāo)在警戒線以內(nèi)的，基金運行安全；各項指標(biāo)超出警戒線4％以內(nèi)的，要采取適當(dāng)?shù)目刂拼胧�；各項指�?biāo)超出警戒線4％以上的，要采取嚴厲的控制措施。

　　（一）超過月度警戒線4％以內(nèi)：具體分析各醫(yī)院基金使用情況，分析異常數(shù)據(jù)產(chǎn)生原因，及時向有關(guān)醫(yī)院反饋情況，要求定點醫(yī)院采取措施嚴格控制農(nóng)合醫(yī)療費用的不合理增長，加大日常監(jiān)管力度；

　　（二）超過月度預(yù)警線4％以上：對具體超支醫(yī)院加大病歷抽查和日常監(jiān)管力度，組織專家到醫(yī)院進行檢查，抽查當(dāng)月病歷50％以上，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)或不合理診療行為的，嚴肅處理，按照“協(xié)議”扣減相關(guān)費用，并通報批評。

　　三、建立風(fēng)險金啟動機制

　　第三季度對全年的基金運行總體情況進行評估和年度風(fēng)險預(yù)測。如果通過預(yù)測，發(fā)現(xiàn)基金存在超支的可能性，向區(qū)財政局和區(qū)政府申請啟用風(fēng)險金，并加強基金使用的監(jiān)控，每月都要抽查10％以上的病歷進行分析，將基金控制效果不明顯的定點醫(yī)院列為重點整改單位，并通報批評。

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