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肺移植護理體會
下面是小編整理推薦的肺移植護理體會，歡迎各位護理學畢業的同學閱讀!
摘 要目的：探討雙肺肺移植術后圍病情監測與護理措施。方法：對我院4例肺移植術進行回顧分析,總結肺移植術后的臨床觀察要點和護理重點。結果：幫助患者度過監護期，協助醫師正確的監護處理，使患者能順利康復出院。結論：嚴密觀察病情及血流動力學變化、嚴格液體管理、加強呼吸道管理、保護性隔離等措施是肺移植術后護理的關鍵。開展肺移植至今已有40 多年, 1963 年美國Hardy率先開展人類第一例單肺移植[1]。由于肺移植涉及到社會、倫理、經濟、文化、心理、醫療等眾多問題,隨著肺移植手術數量的迅速增加,肺移植圍手術期護理日顯重要。肺移植是現代治療終末期肺病的一種有效方法之一我院至今已成功進行了多例非體外循環下序貫式雙側肺移植手術,經過精心療經過及重癥監護的背景資料,尤其是社會環境及患者對移植的感受,在患者術前和術的治療和護理,患者術后康復出院,現將術后護理報道如下。
關鍵詞肺移植;觀察;護理
1 術前準備
1.1評估
對于肺移植患者，術后總體情況復雜,而術前無并發癥的患者移植效果較好。肺移植受者的術前評價對手術的成敗到至關重要。除胸外科醫師對患者做出評價外,移植護理組也應全面了解患者的情況,包括患者年齡、疾病狀況、并發癥、診后與患者及時進行交流，幫助患者消除心里障礙與顧慮，提高患者的依從性，掌握肺移植的適應證和禁忌證、制定出有針對性的個性化的術前、術后護理計劃等。
1.2心理護理
接受肺移植患者因長期忍受疾病的痛苦,在突然得知肺移植能解決自己疾病和痛苦燃起的喜悅、希望與醫院醫護人員告訴自己將面對的手術風險和并發癥而產生的矛盾心情、顧慮、與恐懼交織的心理。同時每名患者因家庭背景、文化知識水平和思想的差異,會出現焦慮、自暴自棄等不同的心理問題。因此,醫護人員應善于和患者相處,了解他們的精神、心理狀況,對服務項目、入院后的常規檢查及手術治療的目的及術后早期有關問題進行解釋,使患者具備足夠的信心,積極主動配合。
1.3術前指導
術前應指導患者練習床上大小便,平臥位睡覺,以保證術后患者的適應。告戒患者禁煙禁酒,指導患者練習有效咳嗽、行深呼吸鍛煉,順位排痰,應用支氣管擴張劑和噴霧治療,注意保暖防止呼吸道感染。同時在嚴密監測下加強體力鍛煉,酌情給予全身支持治療。
1.4術前檢查
患者入院后進行相關血型鑒定與抽學檢查,多與患者及家屬交流，對患者進行心理檢查,排除心理障礙。注意患者全身皮膚情況，如口唇是否有皰疹，會陰皮膚是否異樣，幫助發現問題，及時報告移植組醫師，因為在術后使用免疫抑制劑時，一些術前容易忽視的小疾病會加快發展，避免因小失大。
2 術后護理
2.1循環系統的監護
肺移植術后護理內容基本與心胸手術相同。術后應密切監測患者心電、血壓、呼吸、血氧飽和度及肺動脈壓和肺毛嵌壓。移植術后由于淋巴管阻斷,再灌注損傷的影響,易發生肺水腫。術后應嚴格控制出入量,在中心靜脈壓的監測下,適當多輸膠體液而少輸晶體液，控制各路輸液滴速,酌情給予利尿劑。
2.2呼吸系統的監測
為防止氣道吻合處產生損傷,宜在合理使用呼氣末正壓的基礎上采用小潮氣量、低氣道壓的通氣方法。患者術后氣管插管的帶管時間應根據患者情況而定,原則上盡早拔除氣管插管,減少感染機會。移植肺由于失去神經支配,咳嗽反向消失,纖毛運動減弱,手術后因為傷口疼痛，患者常因害怕疼痛而減少或不能有效咳嗽,造成痰不能咳出,或形成肺不張,所以術后行纖支鏡檢查對于觀察吻合口愈合情況,保證呼吸道通暢有效,但應嚴格執行消毒隔離措施。
2.3體位與鎮痛
術后去枕平臥6 h ,全麻清醒后取斜坡臥位(30～45°),可將胃內容物誤吸降低到最低限度,使膈肌下降,增加肺活量,有利于肺通氣、肺復張及胸腔引流。由于手術創傷大,引流管刺激肋間神經引起疼痛,患者不能深呼吸進行咳嗽,易引起肺不張,因此術后協助患者舒適體位,適當應用止痛劑減輕患者疼痛,促進排痰。
2.4排斥反應的觀察與護理
術后嚴密的觀察,做到早發現,早鑒別,早診斷,早用藥。肺移植術后排斥反應發生率為50 %～81% ,常發生于術后3 個月內。大多數肺移植患者在3 個月內要經歷1～3 次明顯的排斥反應。首次通常在術后5～8d ,個別可提早至術后48h 。術畢即出現的急性排斥反應,屬超急性排斥,病死率頗高[2]。發生排斥反應時,在X線變化之前24～72 h 就有胸部緊縮感、壓迫感、煩躁乏力等癥狀出現,氣短、咳痰增加,并常有一過性體溫升高。肺移植6 個月后出現的排斥反應稱慢性排斥,是肺移植患者死亡的主要原因,表現為進行性氣道阻塞。主要表現為咳嗽,呼吸困難,肺功能減退而胸部X線清晰。因此,出院前,護士應告知患者出現何種癥狀和體征時需考慮是排斥和感染,教會患者測量體溫、體質量、肺活量并每天記錄,告訴患者出現不確定的情況時應及時就醫。
2.5免疫抑制劑的應用與護理
肺移植術后免疫抑制藥治療采用多種藥物聯合應用,目前在應用潑尼松龍+ 環孢素A + 硫唑嘌呤三聯免疫治療的基礎上,加用ALG,ATG 及KOT3。[3]這些藥物有與劑量相關的不良反應,因此護士要嚴格掌握藥物的劑量,準時服藥,及時發現副作用。環孢素A 的治療劑量的有效范圍很小,不良反應主要是肝腎毒性和引起糖尿病,故服藥期間嚴密監測環孢素A 的血藥濃度,定時監測肝腎功能和血糖,及時處理高血糖和電解質紊亂。
2.6術后感染的護理
感染是肺移植后受體發病和致死的主要原因,由于呼吸道與外界相通,手術本身對移植肺造成損害,移植肺去神經導致咳嗽反向及下呼吸道清除機制減弱,以及免疫抑制劑的應用,這些因素均增加了肺的易感性。防止肺移植術后肺部感染關鍵在于預防。因此,護理過程中應注意:加強消毒隔離,術后監護期內實行嚴密隔離,限制入室人數,入室人員應戴口罩、帽子、換專用鞋、穿隔離衣;加強生活護理,檢查皮膚有無破損及毛囊炎,定時翻身、拍背、霧化吸入,防止肺部墜積性肺炎、肺不張的發生;嚴密觀察體溫變化,定時測重、攝胸片,做血常規、尿常規及各種細菌培養檢查,從而可以及早了解病情的變化,針對性的進行用藥指導。
3 康復指導
患者術后康復期間,應在護士的指導、陪同下,多下床活動，逐漸增加運動量,改善肺功能。當心率超過靜息時30次/ min ;呼吸次數> 30 次/ min ;血氧飽和度< 90 %應暫時中止運動。同時向患者說明有關注意事項,減少焦慮,增強自信。在與患者建立深厚感情的同時，教會患者自己術后按時正確服藥，讓患者知道出現那些身體疾病問題應及時來醫院檢查并尋求幫助。
4 小結
肺移植為許多終末期肺病患者提供了一種有效的治療方法。肺移植工作是一個復雜的系統工程,需多學科的配合。在護理過程中必須樹立整體觀念;術前加強患者的心理護理,積極治療和控制感染;術后嚴密監測患者的全身各個系統功能變化,做出相應的護理診斷和執行護理措施,能有效地預防和減輕并發癥的發生,保證患者順利康復,提高患者生存質量。
參考文獻
[1] Blumenstock DA. T he first transplantation of the lung in a human revisited[J ] . Ann Thorac Surg ,1993 ,56
[2] 胡春曉、朱艷紅、陳靜瑜,等，機械通氣在肺移植術后的臨床應用，北京:北京大學醫學出版社,2003 :197 - 201.
[3] 劉長庭. 纖維支氣管鏡診斷治療學，中國急救醫學,2004 ,24 (6) :468.
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