臨床醫學專業實習生病例書寫問題分析論文

時間：2022-10-08 09:03:49 臨床醫學畢業論文我要投稿

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臨床醫學專業實習生病例書寫問題分析論文

　　【摘要】目的提高臨床醫學專業實習生病歷書寫質量，改善臨床教學效果。方法選擇2013年1至12月在我院實習的臨床醫學專業本科實習生60名，完全隨機分為教學改進組（30名）和對照組（30名），教學改進組實習生實習期間進行針對性病歷書寫輔導教學，兩組實習生分別于實習期第3個月、第6個月進行兩次病歷書寫質量評分，將兩組內兩次評分結果和兩組間第二次評分結果進行統計學分析。結果教學改進組實習生針對性教學后病歷書寫質量評分（81.80±5.01）顯著高于教學前（75.00±7.82），差異具有統計學意義（P=0.0002）。教學改進組（81.80±5.01）與對照組第二次評分結果比較，病歷書寫質量評分顯著高于對照組（79.07±4.65），差異具有統計學意義（P=0.0326）。結論病歷書寫輔導的針對性教學，對實習生病歷書寫質量的提高，整體診療思路的建立均有積極作用，顯著提高了臨床實習效果

臨床醫學專業實習生病例書寫問題分析論文

　　【關鍵詞】實習生；病歷；教學

　　臨床醫學專業的本科生其實習階段的重要性不言而喻。醫學生在實習階段剛剛開始接觸臨床，正處于將基礎理論與臨床實際相結合的嘗試階段。在實習過程中，只有不斷地通過書寫醫療文書和參加各種醫療技能的操作，并通過仔細觀察、思維分析、不斷地實踐、不斷地應用，才能獲得臨床實踐能力的不斷提高[1-2]。而利用實習階段，針對性地培養實習生臨床實際工作能力，讓實習生能夠熟悉甚至良好地完成臨床基本日常工作，是臨床教學的重要目標之一[3]。而在臨床工作中，病歷書寫無疑十分重要，但這也恰恰是實習生不重視甚至容易忽略的部分。我們從臨床實際應用出發，針對實習生病例書寫問題進行了細致的分析，并制定具有鮮明的有針對性的特色教學方案，為提高實習生臨床病例書寫質量進行了相關研究。

　　資料與方法

　　一、一般資料

　　選擇2013年1至12月在解放軍總醫院第一附屬醫院燒傷整形科實習的臨床醫學專業本科實習生60名，研究群體均為第二軍醫大學和第四軍醫大學臨床醫學專業本科第五年的實習生，且選擇已進入醫院臨床實習期已達半年及以上的實習同學作為研究對象。將60名實習生完全隨機分為教學改進組（30名）與對照組（30名），教學改進組采用病歷書寫針對性輔導教學方案，對照組不進行病歷書寫針對性教學。選擇解放軍總醫院第一附屬醫院2013年1至12月常見病、多發病住院患者120例，選擇入院當天為調研時間。要求患者年齡在12～70歲，性別不限，具有清楚表達溝通能力，并配合查體。

　　二、方法

　　1．調查內容：選擇常見病、多發病患者作為實習生收集病例資料的對象，詳細詢問病史和查體部分在實習生帶教老師指導下完成。大病歷書寫要求實習生獨立完成，對入院記錄進行評分，分為一般信息、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷9個方面給予評分，滿分為100分，具體評分規則如下：患者一般信息部分滿分為5分，以表述的準確性和完整性為評分參考因素；主訴部分滿分為10分，以表述的準確程度、精煉程度、用詞是否恰當作為評分參考因素；現病史、既往史部分滿分均為10分，以表述的準確程度、完整程度、用詞是否恰當作為評分參考因素；個人史、家族史部分滿分均為5分，以表述的準確程度和完整程度為評分參考因素；體格檢查部分滿分為30分，其中系統回顧部分20分，專科檢查部分10分，以對一般體征和陽性體征的表述準確程度和完整程度為評分參考因素；輔助檢查部分滿分5分；初步診斷部分滿分20分，以診斷表述的準確程度，完整程度為評分參考因素。要求兩組實習生在開始實習輪轉階段后3個月時，完成兩份手寫大病歷，對入院記錄部分按照上述標準進行評分，選擇兩份中評分高的那份病歷作為記錄成績，并分析失分原因。于實習開始后6個月時，進行第二次病歷評分，同樣每名實習生書寫兩份，取評分較高的那份病歷記錄成績。兩次評分均由同一名帶教老師進行評定。對先后兩次評分所采納的結果進行比較。2．教學內容：針對教學改進組，在實習開始后第4個月，組織第一次病歷書寫輔導教學，其主要內容為分析第一次病歷評分中學生主要的失分原因。以在第一次評分書寫的60份手寫病歷為實例，詳細列出其中比較集中的錯誤，以臨床實際工作中因為病歷書寫錯誤導致的一些不良后果為警示，讓實習生對病歷書寫錯誤可能導致嚴重的后果有充分的認識，從而提高實習生對病歷書寫工作的重視程度。在實習開始后第5個月，進行第二次病歷書寫輔導教學，本次教學的主題為如何將臨床診療思路反映在病歷書寫中。我們以書寫優秀的臨床病歷為例，逐句講解如何將書寫者清晰的臨床診療思路體現在病歷中，如何將病歷書寫與臨床思路密切結合。并細致講解在病歷書寫中更為專業的表述及書寫技巧。

　　三、統計學分析

　　采用SPSS18.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（xs）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

　　結果

　　一、失分原因分析

　　對兩組實習生第一次病歷評分進行失分原因分析，結果顯示，主訴、現病史、體格檢查及初步診斷部分，為實習生病歷書寫中容易失分的項目，這四部分所占比例分別為：現病史31%、主訴19%、體格檢查18%、初步診斷13%，此四項外的其他5項總計占失分的19%。

　　二、教學評分對比

　　將教學改進組30名實習生前后兩次病歷書寫評分結果進行統計學對比，教學組實習生教學前病歷書寫評分為75.00±7.82，教學后病歷書寫評分結果為81.80±5.01，兩者比較差異具有統計學意義（t=4.009，P=0.0002）。將對照組30名實習生前后兩次病歷書寫評分結果進行統計學對比，對照組實習生第一次病歷書寫評分為75.77±7.49，第二次病歷書寫評分為79.07±4.65，兩者比較差異具有統計學意義（t=2.051，P=0.0448）。教學改進組與對照組實習生的第二次評分結果進行統計學對比，兩組比較差異具有統計學意義（t=2.189，P=0.0326）。

　　討論

　　我們選擇實習生進入臨床實習后3個月作為調查時間點，組織第一次病歷書寫評分，主要是考慮到實習生在開始實習之前，能夠接觸臨床實際工作的機會很少，一旦開始實習，需要一定的時間適應臨床工作習慣，并開始學習如何將理論課程與臨床實際相結合，同時也具備完整書寫臨床病歷的能力[4]。因此，選擇3個月進行第一次調研能夠比較真實地反映實習生的病歷書寫能力。

　　而經過對病歷失分原因的分析，結合臨床實際，選擇第4個月和第5個月進行兩次臨床病歷書寫輔導授課，而在第6個月進行第二次測評，這既能反映出病歷書寫輔導授課的效果，也能讓實習生在之后的半年實習工作中不斷消化輔導內容，進一步改進病歷書寫能力且在臨床實際應用中進行提高。我們發現，在實習生書寫病歷評分中，很多失分的原因是一時的粗心或者選擇病例的難度較大[5]。據此，我們選擇在實習生所完成的兩份大病歷中，以其中評分較高的一份作為采納成績，這樣既可以一定程度上排除實習生因書寫時粗心所造成的失分，也能盡量減小病例難易選擇不當所導致的失分。我們力求能夠在評分中反映出實習生真實的病歷書寫水平，從而制定有針對性的教學計劃[6]。對實習生病歷書寫的評分結果進行分析，我們發現其主要失分項目在主訴、現病史、體格檢查及初步診斷這四方面。這一部分原因可以歸結為這四方面本身所占分數的權重就較大，但同時也能一定程度上反映出學生們病歷寫作的短板。主訴部分失分的原因多為語言不夠精練，學生們想盡量在主訴中將基本病情表達清楚，但往往造成主訴過長卻又表述模糊。而現病史部分失分則多為描述發病和就診過程部分缺失。入院記錄的體格檢查部分，多為指示語言，因此這部分失分的主要原因則為專科體檢抓不住重點。而初步診斷部分失分的主要原因則是遺漏診斷。

　　同時，我們分析發現，很多實習生病歷書寫質量不佳，其很大程度上是源于學生對病歷書寫不夠重視甚至當成一種負擔，且對臨床工作中病歷書寫的重要性認識不足。作為帶教老師，我們必須讓實習生認識到病歷書寫一定以客觀真實、準確、及時、完整、規范為前提條件，是每一個醫療工作人員必須嚴肅對待的工作[7]。因次，我們把第一次病歷書寫輔導的教學目標定位為如何引發實習生對病歷書寫的重視。在接觸臨床4個月后，實習生對臨床工作已經有了初步的認識，因此列舉臨床具體實例更能引起學生們的重視，將臨床實際工作中因為病歷書寫錯誤導致的一些不良后果作為警示，讓實習生能夠認識到病歷質量的重要性，并愿意投入部分精力去提高病歷書寫水平。這就完成了我們的第一階段目標。實習生的臨床實習階段，正是將書本上理論知識與臨床實際相結合的開始階段，也是醫學生診療思路形成的初級階段。重視診療思路的培養，是實習階段的教學工作中的一項重要任務。而一份優秀的病歷，也正是清晰診療思路的一種體現[8]。因此，我們將第二次病歷書寫輔導的教學目標著眼于如何在病歷書寫中體現清晰的診療思路。教學過程中，我們以書寫優秀的臨床病歷為例，逐句講解臨床病歷中是如何體現出書寫者清晰的臨床思路的。很多實習生對單純病歷書寫興趣不足，但對臨床思路的講解和建立就表現出比較濃厚的興趣，而我們這種病歷書寫體現臨床診療思路的方法，則能容易培養實習生對病歷書寫的興趣[9]。且當學生開始注重兩者的結合時，病歷書寫的技巧也同時獲得了一定的提高，且在書寫病歷過程中，也對其臨床診療思路的培養起到一定的正面作用，這種方法也被醫學教學工作者稱為實踐性教學[10]。

　　在針對病歷書寫輔導的兩次教學前后，對實習生所書寫的大病歷給予的兩次評分，針對性教學后評分明顯高于教學前，也客觀上證明了此種針對性較強的教學安排取得了一定的效果，一定程度上促進了實習生病歷書寫質量的提高。我們的研究結果也提示我們，對照組不經過病歷書寫的針對性教學，但其第二次病歷書寫的質量仍有明顯提高，這說明3個月的臨床實習工作中，日常的醫療工作對實習生整體醫療能力的提升不可否認。然而，實習生的實習時間畢竟有限，完成一年的實習工作后，畢業生就將走上工作崗位。我們亦希望在他們走上工作崗位之前，能夠具備獨立完成部分臨床基本醫療工作的能力，而病歷書寫的技巧也正是他們應該掌握的基本技能之一[11]。針對性的病歷書寫教學，使實習生病歷書寫的水平明顯提高，且本研究結果也證實這種教學方法能使實習生更快更好地掌握病歷書寫的基本技能和技巧，也讓我們堅定了進行針對性教學的決心。另外，研究發現病歷書寫針對性教學的有效性后，我們在研究結束后，對未接受過病歷書寫教學的對照組也進行了兩次針對性授課，使所有實習生都獲得了平等的提高病歷書寫能力的機會。綜上所述，為提高醫學生臨床病歷書寫質量，培養實習生臨床診療思路，開展針對性的病歷書寫輔導教學十分必要，我們也在不斷的教學實踐中摸索經驗，希望能為醫學事業培養出更多合格的醫療工作者。

　　參考文獻

　　[1]楊紅.臨床雙語教學制約因素及措施探討[J].現代醫藥衛生,2005,21:(14):1927-1928.

　　[2]何永濤,向焱彬,王云貴.醫學生臨床實踐能力培養研究[J].現代醫藥衛生,2005,21(3):372-373.

　　[3]劉小紅,周熙惠,史瑞明,等.臨床生產實習中雙語教學的應用模式及效果評價[J].西北醫學教育,2004,12(6):502-503.

　　[4]蔣小云,覃肇源,余慕雪,等.重視學生病歷書寫訓練提高兒科病歷書寫質量[J].中華醫學教育雜志,2009,29(1):88-90.

　　[5]龍福德.病歷書寫中存在的主要問題[J].中國病案,2007,8(12):18-19.

　　[6]王瑞.臨床教學中病歷書寫教學的重要性[J].西北醫學教育,2011,19(3):648-650.

　　[7]馬云波,劉懷戈.病歷書寫的臨床教學[J].中國病案,2011,12(9):60-61.

　　[8]王蕾.電子病歷在醫院實際應用中的探索與體會[J].中國醫院管理,2007,27(10):67-68.

　　[9]賈燕,易斌,陳雄,等.多種教學法在內科學見習中應用[J].實用預防醫學,2011,18(9):1800-1801.

　　[10]闞延靜.實踐性教學在病歷書寫臨床教學中的應用[J].南京醫科大學學報:社會科學版,2007,7(3):260-261.

　　[11]王珩,潘秀鶯,李念念,等．某三甲醫院病案書寫質量問題分析及對策建議[J].安徽醫學,2010(1):70-72.