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醫學圖書館嵌入臨床循證醫學信息服務模式構建論文
循證醫學信息服務是指作為服務主體的醫學圖書館臨床醫學館員面向臨床醫師循證醫學實踐而提供所需信息的服務。“模式”意指某種事物的標準形式或可以使人照著做的標準，實質是指解決某類問題的方法論，是對過去的經驗總結或規律揭示，是動態發展而非僵化不變的。目前的循證醫學信息服務模式尚不能有效指導館員為臨床醫師提供系統化的循證醫學信息服務。本文擬在分析循證醫學信息服務現狀的基礎上，找到現有模式存在的問題，進而構建新型模式，以有效指導臨床醫學館員開展循證醫學信息服務，輔助臨床醫師科學地進行臨床決策。
1 循證醫學信息服務模式
1. 1 國外模式
醫學圖書館發揮“連接研究到實踐”的中介作用，臨床醫學館員以臨床信息專家的角色提供循證咨詢服務，包括證據的檢索與評價、參與臨床查房和會議、教授證據檢索技巧等，服務方式有基于Web 的郵箱傳遞文獻信息和高級的文獻服務系統或循證醫學實踐網。
1. 2 國內模式
開展循證醫學信息服務可采用“完善設施、優化資源、設立臨床醫學館員、培訓臨床醫師擔當臨床情報專家、建循證信息網頁導航及數據庫、基于知識服務”的模式，也可采用以“循證醫學證據咨詢小組”為基礎，以“專職小組成員進入病房主動參與臨床實踐”為手段的模式，加強用戶培訓，主動參與循證醫學實踐，跟蹤臨床學科尤其是重點學科的科研課題，及時主動提供最新的臨床醫療和科研信息。圖書館應轉變為以用戶為中心的“參考咨詢服務”模式，包括協助用戶提煉問題，選擇有效途徑及時搜集相關信息/證據，并以用戶的問題環境為依據嚴格評價信息/證據的真實性、可靠性及實用性，然后進行信息/證據的提煉和重組，最后形成解決問題的方案。
2 循證醫學信息服務模式的不足
2. 1 視角不夠科學
從國內外循證醫學信息服務模式看，均突出服務的主動性、參與性、參考咨詢性，強調基于知識服務，可以說當前的模式就是“主動參與參考咨詢服務”的模式，其過程為: 提出問題→檢索文獻→系統評價→提供最佳證據，其中“主動”代表的是一種積極、樂意的服務態度，參與內容包括臨床循證實踐、用戶培訓、臨床查房和會議，參考咨詢的目的是要為臨床醫師形成解決問題的方案。當前服務模式主要是站在臨床醫學館員的視角，容易讓人混淆信息、證據、知識的關系，可能會把三者等同而忽略它們之間的客觀區別。參考咨詢缺乏強烈的決策功能，為了發揮決策建議功能，采用“決策咨詢”一詞更妥。如果站在臨床醫師的角度審視循證醫學信息服務工作，容易判別該服務的核心目的是輔助臨床醫師循證決策，然后以此為邏輯起點分析形成決策建議，進而找到過程中各環節對應的“原材料”及“結果”，為解決信息、證據、知識間的混淆關系提供可能。
2. 2 內容不夠系統化
內容的系統化是指將循證醫學信息過程中的關鍵要素有機組合形成一個整體。雖然有學者提出，循證醫學信息服務需要完善設施、優化資源、循證理念宣傳、檢索證據、評價證據、整合與重組證據，但是從臨床醫師的角度而言，可能還需要與臨床醫學館員保持相同的理論視角以便于溝通交流，需要對Meta分析相關軟件進行操作講演，需要有關臨床決策后續跟蹤評價的服務等。將服務內容有機組合起來，才能有效輔助臨床醫師科學決策，科學解決臨床醫療問題。現有模式內容不夠系統化的根本原因，還是由于現有視角不科學，不能以臨床醫師的臨床決策需求為邏輯起點去思考服務的系統過程，因而發現不了與系統過程對應的系統內容。
3新型循證醫學信息服務模式的構建
3. 1 目的思路
3. 1. 1 目的
理論上通過構建循證醫學信息服務模式，把證據、信息、知識間原本混淆的關系理清，揭示出循證醫學信息服務的系統內容; 實踐上，通過構建模式，探尋作為循證醫學信息服務的臨床醫學館員、臨床醫師“需要做什么”以及“如何科學地做”，為二者在臨床循證決策實踐中提供理論指導。
3. 1. 2 思路
以臨床醫師臨床決策需求為邏輯起點，以我國著名信息學家鐘義信教授所提出的“信息-知識-智能”轉化律為視角，將臨床醫師循證過程的主要步驟 “提出問題→系統檢索→嚴格評價→臨床決策→后效評價”和“信息-知識-智能”轉化關鍵步驟 “提出問題→信息獲取→信息認知→策略生成→策略執行”進行比較分析，面向臨床決策，探尋循證醫學信息服務提供者( 即臨床醫學館員) 、循證醫學信息服務接受者( 即臨床醫師) 在臨床循證決策實踐中各自“需要做什么”以及“如何科學地做”，經綜合分析、歸納總結而構建出較為科學的循證醫學信息服務模式。
3. 2 構建內容
循證醫學過程的核心步驟是臨床循證決策，“信息-知識-智能”轉化過程的核心步驟是策略生成。策略生成是以信息認知為基礎，針對具體問題、環境及目標把知識轉化為智能策略，其實質核心是科學決策，包含了臨床循證決策。因此循證醫學信息服務提供者和臨床循證決策者均可以“信息-知識-智能”轉化律為科學的理論視角。在此視角下，循證醫學信息服務需從理論指導、理念宣傳、資源建設、檢索培訓、Meta 分析軟件講演、證據評價、決策建議、跟蹤評價等八方面綜合施力，構建“綜合八力服務循證決策”模式，有效服務于臨床醫師循證決策。
3. 2. 1 理論指導與理念宣傳并重
與“信息-知識-智能”轉化過程相比較，循證過程是“信息-知識-智能”轉化過程的具體應用。但以前的“主動參與參考咨詢服務”式的循證信息服務聚焦于“證據”，未能聚焦于臨床循證決策，并以臨床循證決策為邏輯起點反推循證信息服務過程及內容，導致人們混淆了信息、證據、知識三者的關系。為此，有必要把“信息-知識-智能”轉化律作為臨床醫學館員和臨床醫師開展臨床循證決策的指導理論，使雙方在統一的視角下思考“需要做什么”以及“如何科學地做”。在醫院范圍內，主要面向臨床醫師、臨床醫學館員、相關管理人員進行循證醫學理念宣傳，使他們更加知全面知曉循證醫學是什么、怎么做、有何利弊等。通過宣傳讓循證醫學理念深入人心，最終影響人們的臨床決策行為。
3. 2. 2 資源建設與檢索培訓并舉
循證醫學需要依托證據資源。證據資源按研究方法不同區分為原始研究(如隨機對照實驗)、二次研究(如系統評價)、轉化研究類證據(如臨床指南)，按解決的問題不同分為病因、診斷、治療、不良反應、預后證據等。證據資源可以分為6 個等級，層次由低到高依次為原始研究類(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、萬方、維普等數據庫)、研究摘要類(如CBMdisc等)、系統評價類(如Corchrane Library -CDSR等)、系統評價摘要類、證據綜合類(如UptoDate、BestPractice 等)。對于計算機決策支持系統，根據臨床醫師循證決策的實際情況以及圖書館的經費情況，優先考慮購置原始研究類數據庫，爭取購置Uptodate數據庫，其余視需求與經費情況而定，同時要在圖書館主頁建立免費循證資源的分類導航以便臨床醫師查找。
臨床醫師的信息檢索技能及熟練程度達不到臨床醫學館員的水平。因此圖書館要采取館內專題講座、深入臨床一對一、在線咨詢等方式對臨床醫師進行循證資源數據庫或平臺檢索技巧的培訓，使臨床醫師在進行臨床決策時知道自己需要什么證據、到哪里才能找到證據、如何才能找到證據。
3. 2. 3 軟件講演與證據評價并施
臨床醫師檢索到與臨床問題相關的文獻少則1～2篇，多則成百上千篇。要從中尋找到臨床決策所需的證據，就需要對文獻證據進行嚴格評價，評價內容宏觀上須具備真實性、重要性、適用性，但微觀內容的病因、診斷、治療、不良反應、預后又不盡相同。因此有必要針對不同類型問題的證據評價參考指標進行實例培訓。面對成百上千篇需要進行系統評價/Meta分析的文獻，臨床醫學館員需對有需求的臨床醫師進行Meta 分析軟件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作講演培訓，同時還需要把證據真實性、重要性和適用性評價融入其中，幫助臨床醫師形成高質量的系統評價/Meta 分析結果，為后續臨床決策奠定基礎。
3. 2. 4 決策建議與跟蹤評價并行
“主動參與參考咨詢”的模式主要提供決策所需證據，但在“信息-知識-智能”轉化過程中，臨床醫學館員必須要成為“臨床信息專家”。主要體現在基于嚴格評價證據的基礎上，結合臨床問題，提出穩妥的決策建議，同時給出建議的推薦強度。基于病因、診斷、治療、不良反應、預后等證據的臨床決策在執行之后需要進行效果評價，但是其各自的評價指標不同，作為“臨床信息專家”的臨床醫學館員應輔助臨床醫師對各類臨床循證決策進行后效評價。
3. 3 人才保障
在“信息-知識-智能”轉化過程中，影響循證醫學信息服務工作成敗的關鍵是“人”，包括臨床醫師、臨床醫學館員、相關管理人員。
臨床醫師的循證醫學理念是否堅定，將決定他們是否施行循證醫學實踐、是否需要循證醫學信息服務，以及如何有效接受循證醫學信息服務。因此，臨床醫師必須自覺學習循證醫學理論，在學習中堅定循證醫學理念，在理念推動下切實施行臨床循證實踐; 在臨床循證實踐中以問題為導向，主動學習信息檢索技能，進而提高信息素養，增強證據檢索、評估能力; 自覺堅持“信息-知識-智能”轉化律對臨床循證決策的指導，全面思考如何科學施行臨床循證決策。
臨床醫學館員需要深入學習信息檢索理論、醫學英語，才能更好地為臨床醫師提供信息檢索技巧培訓; 需要自覺研讀循證醫學理論、Meta分析軟件操作，自覺地以“信息-知識-智能”轉化律為指導，才能更好地講演軟件操作、開展證據評價、提供決策建議和后效跟蹤評價; 需要自覺地系統學習醫學理論知識，才能在臨床循證決策中扮演好“臨床信息專家”角色，發揮智囊參謀作用。
相關管理人員主要包括醫院領導、臨床科室主任、圖書館長等。其中醫院領導需要營造一種激勵各臨床醫師積極開展循證醫學實踐的氛圍，通過表彰典型、宣傳榜樣，促進循證醫學理念深入人心; 臨床科室主任對于開展循證醫學實踐的醫師，應給予適當的物質獎勵，爭取形成正面引導的效應; 圖書館長需要引進相關的高學歷人才，鼓勵參與臨床循證醫學信息服務的館員自覺學習和研究相關理論，合理安排臨床醫學館員的其他任務，讓館員有更多時間和精力地投入到循證醫學信息服務工作中。
3. 4 循證醫學信息服務模式實踐
近年隨著學科化服務的深入開展，重慶醫科大學附屬第一醫院圖書館在積極推進循證醫學信息服務方面獲得以下實踐經驗。
3. 4. 1 資源建設
購買了CHKD等原始研究類證據資源，Upto-Date 臨床顧問、循證醫學教科書等證據綜合類資源，還在館內訂購的期刊中尋找指南、標準、專家共識類文章，經掃描制成PDF 文檔后，按中圖法分類并上傳至OA 系統，以便相應臨床科室下載。
3. 4. 2 檢索培訓
主要方式包括館內現場講演，深入臨床或在館內開展專題講座，主要內容包括“PubMed 檢索技巧”“UptoDate 臨床顧問資源檢索及利用”“CNKI 資源檢索及利用”等。
3. 4. 3 證據檢索
主要是在圖書館內經臨床醫師口述病人疾病或癥狀、檢索內容點，臨床醫學館員詢問或查找相應的中英文檢索詞，然后選擇UptoDate 臨床顧問、PubMed、CNKI 等數據庫或平臺進行文獻檢索，并幫助臨床醫師初篩文獻。對“綜合八力服務循證決策”的模式而言，目前的循證醫學信息服務的內容還有待拓展。鑒于圖書館現有能力，短期內將推進證據評價、軟件操作講演方面的服務，遠期要推行循證決策建議及后效跟蹤評價服務。
4 結語
鑒于從前循證醫學信息服務采用“主動參與參考咨詢”式模式，其視角不夠科學、內容不夠系統。因此，以臨床醫師循證決策需求為邏輯起點，堅持以“用戶需求為導向”，引入“信息-知識-智能”轉化律，通過比較循證過程及“信息-知識-智能”轉化過程，探尋構建了“綜合八力服務循證決策”的循證醫學信息服務新型模式。其理論視角為臨床醫學館員和臨床醫師思考“需要做什么”以及“如何科學地做”提供了統一理論; 其服務內容較為系統，不僅聚焦證據，更聚焦于決策，區別于早期模式聚焦于證據的檢索、評價和系統分析。該模式需要臨床醫師、臨床醫學館員、相關管理人員提供人力資源方面的保障。
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